Pathologie tumorale de la thyroide classification OMS 2022

1. Pathologie Tumorale De
La Thyroïde
CHU SIDI BELABBES
DR.MOUTASSEM

2. Plan du cours
 Introduction
 Rappel anatomique
 Rappel histologique
 Immunohistochimie
 Classification OMS :
 Néoplasies dérivant des cellules folliculaire
 Tumeurs Bénignes
• Maladie folliculaire nodulaire de la thyroide
• Adénome folliculaire
• Adénome folliculaire avec architecture papillaire
• Adénome oncocytaire de la thyroide
 Néoplasies à faible risque
• Néoplasie folliculaire thyroïdienne non invasive avec caractéristiques nucléaires papillaire-like
• Tumeur thyroïdienne avec potentiel de malignité incertain
• Tumeur trabéculaire hyalinisante

3.  Tumeurs malignes:
• Carcinome folliculaire
• Variante folliculaire encapsulée invasive du carcinome papillaire
• Carcinome papillaire
• Carcinome oncocytaire
• Carcinome d’origine folliculaire; haut grade
• Carcinome thyroidien de haut grade différencié
• Carcinome thyroidien peu différencié
• Carcinome anaplasique d’origine folliculaire
 Néoplasies dérivant des cellules C
 Carcinome médullaire

4. Introduction
 Les nodules thyroïdiens sont des lésions très fréquentes (60% de la population adulte
avec prédominance féminine)
 La majorité sont bénin (8% à 16% sont malins)
 Selon l’OMS, le cancer de la thyroïde est le neuvième cancer le plus fréquent dans
le monde (carcinome papillaire 85%, carcinome folliculaire 10%).
 la mortalité spécifique au cancer de la thyroïde est très faible et reste stable.
 L’aspiration à l’aiguille fine (BAF) reste la méthode la plus précise et la plus rentable
pour l’évaluation des nodules thyroïdien avec une très grande sensibilité et
spécificité diagnostique (Bethesda 2023)

5. Rappel anatomique
 La glande thyroïde a une
anatomie relativement simple. Elle
ressemble à un papillon aux ailes
ouvertes : 2 lobes latéraux reliés
par un isthme situé dans la moitié
inférieure de l’organe.
 Certains spécimens (40% des cas)
comportent en plus un lobe
médian : le lobe pyramidal ou
pyramide de Lalouette. Ce lobe
est triangulaire et développé à la
partie supérieure de l’isthme.
 La glande est située à la face
antérieure du cou, l’isthme est en
avant des premiers anneaux de la
trachée.

6. Rappel Histologique
 La structure de base du parenchyme
thyroïdien est la vésicule (ou follicule).
 Ces vésicules sont regroupées en lobules (20
à 40 vésicules par lobules)
 Les lobules sont séparés par des septa fibreux
peu épais où cheminent des vaisseaux
sanguins et lymphatiques
 Les cellules C sont peu nombreuses, situées
dans certaines vésicules, classiquement entre
les cellules folliculaires et la lame basale. Elles
ne sont pas visibles à l’HES dans les conditions
normales et sont retrouvées en
immunohistochimie dans des zones
préférentielles : à la jonction du 1/3 supérieur
et du 1/3 moyen de chaque lobe.
 Solid cell nest : reliquats embryonnaires sous
forme d’îlots cellulaires denses ou kystiques

7. Immunohistochimie
 Les marqueurs de la lignée folliculaire : thyroglobuline, TTF1, PAX8, les cytokératines
 Les marqueurs de la lignée parafolliculaire / cellules C : Calcitonine, L’ACE
monoclonal, Les cytokératines
 différentiation bénin / malin : HBME1 (membranaire et cytoplasmique), Galectine 3
(cytoplasmique) et CK19 (cytoplasmique)

8. Examen Macroscopique
 Orientation: l’isthme est en position médiane et inférieure ; la partie postérieure,
moulée sur la trachée, est concave et souvent moins lisse que la face antérieure.
 Description, pesée et mesure de la pièce opératoire
 Palpation: pour localiser les lésions
 Dissection:
• - en cas de lobectomie, isoler la tranche isthmique (limite)
• - en cas de thyroïdectomie totale, séparer les 2 lobes en tranchant au milieu de
l’isthme. Isoler l’isthme s’il existe une pyramide de Lalouette.
• - débiter chaque lobe en tranches parallèles de 2 à 3 mm. Les coupes horizontales
sont préférables
 Inspection soigneuse de chaque tranche de section

9.  tranches à inclure:
• limite isthmique (lobo-isthmectomie)
• Les composants de la lésion (interfaces tumeur / thyroïde péri-tumorale (capsule
+++), tumeur / tissus péri-thyroïdiens)
• parenchyme thyroïdien non lésionnel (la zone des cellules C)
• les nodules satellites
 Comment optimiser l’analyse de la capsule d’un nodule ?:
• Technique du gâteau : on pose chaque pôle décapité sur sa partie plate pour
réaliser des tranches perpendiculaires à la capsule, comme si l’on partageait un
gâteau en parts égales

11. WHO classification scheme of thyroid
neoplasms, 5th edition
 Developmental abnormalities
• 1. Thyroglossal duct cyst
• 2. Other congenital thyroid abnormalities
 Follicular cell–derived neoplasms
• 1. Benign tumors:
a. Thyroid follicular nodular disease
b. Follicular adenoma
c. Follicular adenoma with papillary
architecture
d. Oncocytic adenoma of the thyroid
• 2. Low-risk neoplasms :
a. Non-invasive follicular thyroid neoplasm
with papillary-like nuclear features
b. Thyroid tumors of uncertain malignant
potential
c. Hyalinizing trabecular tumor
• 3. Malignant neoplasms:
a. Follicular thyroid carcinoma
b. Invasive encapsulated follicular variant
papillary carcinoma
c. Papillary thyroid carcinoma
d. Oncocytic carcinoma of the thyroid
e. Follicular-derived carcinomas, high-grade
i. Diferentiated high-grade thyroid
carcinoma
ii. Poorly diferentiated thyroid carcinoma
f. Anaplastic follicular cell–derived thyroid
carcinoma

12.  Thyroid C-cell–derived carcinoma
• 1. Medullary thyroid carcinoma
 Mixed medullary and follicular cell–
derived carcinomas
 Salivary gland–type carcinomas of the
thyroid
• 1. Mucoepidermoid carcinoma of the
thyroid
• 2. Secretory carcinoma of salivary gland
type
 Thyroid tumors of uncertain histogenesis
• 1. Sclerosing mucoepidermoid
carcinoma with eosinophilia
• 2. Cribriform morular thyroid carcinoma
 Thymic tumors within the thyroid
• 1. Thymoma family
• 2. Spindle epithelial tumor with thymus-
like elements
• 3. Thymic carcinoma family
 Embryonal thyroid neoplasms
• 1. Thyroblastoma
Type histologique : OMS 2022. Overview of the 2022 WHO
Classification of Thyroid Neoplasms.

13. Néoplasies dérivant des cellules
folliculaire

14. Tumeurs Bénignes
 Maladie folliculaire nodulaire de la thyroide
 Adénome folliculaire
 Adénome folliculaire avec architecture papillaire
 Adénome oncocytaire de la thyroide

15. Maladie folliculaire nodulaire de la
thyroïde
 Maladie la plus fréquente de la glande thyroïde
 Hypertrophie diffuse ou nodulaire avec surface externe déformée
 90 % des personnes touchées sont des femmes (F > > > M)
 Étiologie: L’augmentation de la sécrétion de TSH , la thyroïdite auto-immune
(Hashimoto)
 Clinique: hypertrophie de la thyroide (goitre)
 Microscopie:
• Follicules dilatés de taille variable avec épithélium aplati à hyperplasique
• nodules
• Remaniement: hémorragiques, calcifications, métaplasie osseuse, fibrose, réaction
granulomateuse

18. Adénome folliculaire
 Tumeur bénigne de la thyroïde, dépourvue de propriétés infiltrantes et présentant
généralement une architecture folliculaire
 Incidence : 3 - 5 %
 Adultes, large tranche d’âge ; généralement entre la cinquième et la sixième
décennie
 Prépondérance féminine
 Étiologie: sporadique, rayonnements, carence en iode…
 clinique: nodule indolore
 Macroscopie: Nodule solitaire encapsulé ;Taille variable (1 - 10 cm), Solide, gris-
blanc, beige à brun clair, remaniements secondaires
 Microscopie: nodule Encapsulé, architectures folliculaire; cellules cubiques; Petits
noyaux ronds, limite nucléaire lisse, chromatine dense, absence de caractéristiques
nucléaires du carcinome papillaire de la thyroïde, (score nucléaire 0 ou 1); mitoses
rares; Pas d’envahissement capsulaire ou vasculaire après un échantillonnage
approfondi (au moins 10 blocs)

22. Adénome folliculaire avec architecture
papillaire
 Même architecture que l’adénome folliculaire avec présence des
prolongements papillaires, sans caractéristiques nucléaires papillaire

24. Adénome oncocytaire de la thyroide
 Lésion encapsulée bien limitée sans signes d’invasion capsulaire ou
vasculaire avec composante oncocytaire plus de 75%
 Architecture folliculaire, papillaire, solide ou trabéculaire
 Cellules oncocytaires: des grandes cellule à cytoplasme abandant
éosinophile et granuleux, aux limites nettes et quadrangulaires,. Le noyau
est gros, pléomorphe et parfois pseudo-nucléolé. Le nucléole peut être
proéminent.

26. Néoplasies à faible risque
a. Néoplasie folliculaire thyroïdienne non invasive avec caractéristiques
nucléaires papillaire-like
b. Tumeur thyroïdienne avec potentiel de malignité incertain
c. Tumeur trabéculaire hyalinisante

27. Néoplasie folliculaire thyroïdienne non invasive
avec caractéristiques nucléaires papillaire-like
(NIFTP)
 « tumeur Thyroïdienne Folliculaire Non Invasive avec des noyaux de type Papillaire »
(score 2-3)
 le mot de NIFTP remplace celui de carcinome papillaire d’architecture folliculaire
non invasif et il suppose que la capsule a été incluse en totalité
 Critères de diagnostique:
 tumeurs bien limitées avec ou sans capsule
 pas d’invasion capsulaire ou vasculaire
 architecture folliculaire avec moins de 30% de la surface d’architecture trabéculaire ou
solide
 moins de 1% de papille
 pas de psammome
 pas de nécrose tumorale
 pas d’activité mitotique élevée (>3/10 champs)
 pas de composant “spécifique” (tall cells,...).

28.  L’architecture des follicules: macro, normo, microfolliculaire
 Pronostic excellent
 Des efforts ont été faits pour améliorer la reproductibilité du diagnostic de noyaux
papillaires, Le dernier (visual guide for scoring nuclear features)
 Il repose sur 3 critères nucléaires : -Taille et forme - irrégularité de la membrane -
chromatine.
 Un point est attribué par critère s’il est présent; sinon 0 point. En additionnant ces
points on obtient un score de 0 à 3.
 - Score 0 ou 1 = pas assez
 -Score 2 ou 3 = assez (CP-F ou NIFTP

32. Tumeurs thyroïdienne à potentiel de
malignité incertain
 Tumeurs bien différenciées bien limitée encapsulée avec invasion douteuse ou
caractéristiques nucléaires papillaires insuffisantes

33. Tumeuradénome trabéculaire
hyalinisante
 lésion circonscrite ou encapsulée , de 5 mm à 7,5 cm, généralement bénigne, avec
architecture trabéculaire et stroma hyalin
 Au microscope:
• les cellules sont de grande taille, allongées avec cytoplasme éosinophile volumineux,
donnant un aspect trabéculaire
• Les noyaux sont élargis et allongés ou ovales.
• > 50 % des cas présentent des inclusions périnucléaires jaunes intracytoplasmiques
(corps jaunes) avec un halo clair environnant ; (lysosomes géants)
• Des sillons nucléaires et des inclusions intranucléaires sont observés dans tous les cas
• Stroma hyalin
• Calcifications fréquentes
• Pas d’invasion capsulaire ou vasculaire

37. Tumeurs malignes
 Carcinome folliculaire
 Variante folliculaire encapsulée invasive du carcinome papillaire
 Carcinome papillaire
 Carcinome oncocytaire
 Carcinome d’origine folliculaire; haut grade
o Carcinome thyroidien de haut grade différencié
o Carcinome thyroidien peu différencié
 Carcinome anaplasique d’origine folliculaire

38. Carcinome folliculaire
 La seule différence entre adénome et carcinome folliculaire est la présence
d’invasion
 Un CF est une « tumeur épithéliale maligne présentant des caractères évidents de
différentiation folliculaire mais sans les critères du CP » (OMS).
 Ces tumeurs sont faites de vésicules tapissées d’un épithélium d'aspect banal,
plus ou moins oncocytaire, clair,… et les noyaux sont souvent un peu gros, parfois
dystrophiques mais dépourvus, d’atypie papillaire. Le diagnostic de malignité
repose sur la mise en évidence de signes d’invasion. La capsule d'un carcinome
folliculaire est plus épaisse et plus irrégulière que celle d'un adénome
 3 degrés d’invasion: CF avec invasion massive, CF encapsulé avec invasion
minime (= sans angio-invasion), CF encapsulé avec angio-invasion

39.  Signes d’invasion:
 métastases ou extension péri-thyroïdienne ,
 invasion capsulaire: interruption brutale et totale de la capsule tumorale, en
bouton de chemise ou en doigt ,avec des cellules tumorales au contact du tissu
thyroïdien adjacent.
 invasion vasculaire: est un bourgeon tumoral cohésif, situé dans un vaisseau de
la capsule ou au-delà. Ce bourgeon doit être endothélialisé et idéalement,
adhérer à la paroi vasculaire.
• Un bourgeon tumoral intravasculaire, non endothélialisé, cerné de fibrine correspond à
une embolie récente.

40.  Invasions capsulaires (Chan JK. The
thyroid gland. In Fletcher 2007:1018):
 Yes =: tout le monde est d’accord!
C, D, H - invasion complète parfois ré-
encapsulée ou en champignon
E - nodule tumoral satellite
 No = tout le monde est d’accord!
A- Intérieur bosselé
G- vésicules parallèles à la capsule J -
vésicules associées à inflammation
(post- ponction)
 Not yet = ça dépend des experts...
B – invasion nette mais incomplète ➔
recoupes
F- vésicules perpendiculaires à la
capsule ➔ recoupes
I- en champignon mais incomplète ➔
recoupes

41.  Définition classique des embolies : Chan JK. The thyroid gland. In Fletcher
2007:1018) -fausses invasions : A/ bombement au contact d’un vaisseau et
F/ déplacement artéfactiel - invasions certaines : B, C, D ou E/ bourgeon
tumoral couvert par un endothélium attaché ou non à la paroi, associé ou
non à un thrombus fibrineux (D).

45. Carcinome papillaire
 « tumeur épithéliale maligne présentant une différenciation folliculaire et
comportant dans sa forme typique, des papilles et des vésicules, ainsi que des
anomalies nucléaires caractéristiques » (OMS)
 Les carcinomes papillaires constituent 65 à 80 % des cancers thyroïdiens.
 L'âge moyen au moment du diagnostic se situe entre 20 et 50 ans.
 Le CP est découvert généralement devant un nodule thyroïdien indolore, froid à la
scintigraphie ou, plus rarement, un ganglion cervical métastatique.
 Le carcinome papillaire tend à envahir localement et à disséminer par voie
lymphatique donnant des métastases ganglionnaires régionales parfois présentes
au diagnostic.
 Le pronostic est excellent (plus de 90 % de survie globale à 20 ans, surtout avant 45
ans)

46.  Macroscopie:
• tumeurs infiltrantes, mal limitées, blanchâtres, fermes ou dures,, parfois calcifiées,
rarement kystiques. Leur taille est très variable, 2 à 3 cm en moyenne.
 Microscopie:
• Papilles : à axe conjonctivo-vasculaire. Elles sont très évocatrices de carcinome
papillaire mais ne sont ni nécessaires au diagnostic, ni spécifiques.
• Noyaux : seul critère nécessaire et suffisant, Ils sont toujours plus volumineux que
les noyaux des cellules normales , pâles, vides, clairs, eau de roche, en verre
dépoli, arrondis ou ovoïdes; Des rainures ou plicatures ou incisures profondes sont
constamment retrouvées associées très fréquemment à quelques images de
pseudo-inclusions caractéristiques qui sont des invaginations cytoplasmiques
intra-nucléaires.

47. Leur membrane nucléaire est épaisse, irrégulière, crénelée ; Les mitoses sont très
rares. Enfin, les noyaux sont nombreux, superposés, donnant des images de
chevauchement, d'empilement.
• Calcosphérites ou psammomes: ce sont des calcifications arrondies,
concentriques, lamellaires, presque pathognomoniques du cancer papillaire de
la thyroïde.
• Sclérose: stroma fibreux, abondant est fréquent dans les carcinomes papillaires.
• Infiltrat lymphoïde: 1/3 des carcinomes papillaires contiennent un infiltrat
lymphoïde qui est plus net en périphérie de la tumeur et/ou dans l'axe des
papilles.
• Cytoplasme: L’aspect des cytoplasmes est variable (banal, oncocytaire, clair,
"tall", cylindrique...) et définit différentes variantes.

54.  Sous-types ou variantes du carcinome papillaire:
80 % des carcinomes papillaires présentent l’aspect classique
plusieurs pouvant coexister dans une même tumeur.
• Sous-type folliculaire: Par définition, le sous-type folliculaire est entièrement
constitué de vésicules de taille petite ou moyenne, et ressemble à une tumeur
vésiculaire mais les noyaux sont typiquement de type papillaire.
• Sous-type oncocytaire: cellules oncocytaires dans plus de 75% de la tumeur :
cytoplasme abondant, granuleux, oxyphile ou éosinophile, de forme polygonale ou
cubique haute
• Sous-type à cellules hautes ou « tall cell »: cellules cylindriques dont la hauteur est le
triple de la largeur (OMS) et le nombre supérieur à 50%
• Sous-type à cellules cylindriques ou « columnar cells »: cellules cylindriques
allongées au cytoplasme peu abondant, clair avec vacuole supranucléaire
évoquant un endomètre sécrétoire

55. • Sous-type à cellules claires: cellules au cytoplasme clair
• Sous-type sclérosant diffuse
• Sous-type à cellules fusiformes
• Sous-type kystique
• Sous-type cribriforme n'est plus avec les carcinomes papillaires dans le dernier OMS
où il a été classé dans les tumeurs d'origine incertaine.
CP avec aspect en « clou de tapissier » (hobnail)

57. Variante folliculaire encapsulée invasive du
carcinome papillaire
 Mêmes caractéristiques nucléaires et architecture folliculaire que le NIFTP mais
avec une invasion vasculaire ou de la capsule tumorale
 (Caractéristiques nucléaires du carcinome papillaire de la thyroïde)

59. Carcinome oncocytaire
 Cellules oncocytaires plus de 75%
 Invasion capsulaire ou vasculaire

61. Carcinome différencié de haut grade
 Nouvelle entitée
 Rare, mais agressive
 Carcinome bien différencié (carcinome papillaire, folliculaire ou oncocytaire)
avec ≥5 mitose par 2mm² et ou nécrose

65. Carcinome thyroïdien peu différencié
 constituent un groupe de tumeur de pronostic intermédiaire entre les cancers
thyroïdiens bien différenciés et les cancers anaplasiques.
 Critères de Turin:
1. architecture insulaire, trabéculaire, ou solide
2. Absence de caractéristiques nucléaires papillaire
3. Présence d’au moins d’une des critères suivantes: noyaux convolutés ,mitose >3 par 2mm²
, nécrose tissulaire
 Convoluté: petite taille, hyperchromatiques ,une enveloppe nucléaire convolutée ou irrégulière et quelques
incisures.

66.  Architecture insulaire: cellules organisée en nids ou en en îlots aux contours nets,
limités par un fin réseau fibro-vasculaire, avec présence de fentes de rétraction. Les
massifs sont pleins ou parfois cribriformes avec ébauches microfolliculaires. Des
zones de nécrose sont souvent visibles, focales au centre des amas cellulaires, ou
plus étendues avec persistance des cellules tumorales vivaces autour des
vaisseaux.
 L’architecture trabéculaire :cellules organisées en cordons ou en rubans.
 L’architecture solide est constituée de plages de cellules tumorales
 Les cellules tumorales sont monotones relativement petites et régulières. Les
cytoplasmes ont des limites mal visibles. Les noyaux sont petits, ovalaires réguliers,
peu nucléolés. La chromatine est fine.
 Les mitoses sont le plus souvent présentes, parfois nombreuses.
 IHC: confirme la nature folliculaire des cellules : PAX8 + ; TTF1, thyroglobuline et
cytokératine positives , ACE –, chromogranine et calcitonine – ; la somatostatine
pourrait être focalement positive.

69. Carcinome anaplasique (ou indifférencié)
 Le carcinome anaplasique (ou indifférencié) de la thyroïde représente moins de 5%
des cancers de la thyroïde et survient chez le sujet agé.
 Cliniquement il s’agit d’une masse cervicale qui augmente rapidement de volume
accompagnée de signes de compression
 Macroscopie: Tumeur volumineuse, largement infiltrante, d’aspect très variable
 Microscopie: cellules indifférenciées, avec pléomorphisme cellulaire marqué,
présentant une différenciation épithéliale immunohistochimique, une activité
mitotique marquée, une nécrose tumorale, et une invasion vasculaire .
 les principales formes histologiques : malpighienne (épithélioide ou squameuse),
sarcomatoïde (cellules fusiformes) et pléomorphe (cellules géantes).
 pronostic le plus sombre

73. Tumeurs dérivant des cellules c
• Carcinome médullaire

74.  Tumeur neuroendocrine qui dérive des cellules c (parafolliculaire) qui sécrétent la
calcitonine
 1% à 2% des carcinomes thyroïdiens
 Sporadique ou familial
 Macroscopie: Nodule ferme blanchâtre (parfois jaune) , Sa localisation, lorqu’il n’est
pas trop volumineux, est caractéristique, à la jonction des 1/3 sup-1/3 moyen des
lobes thyroïdiens. Le terme de microcarcinome concerne des tumeurs < à 1 cm
 Microscopie: Grande variété de morphologie, peut imiter n’importe quelle autre
tumeur maligne de la thyroïde
 Cellules rondes, plasmacytoïdes, polygonales ou fusiformes dans les nids, les cordons
ou les follicules ; souvent des mélanges de ces cellules
 Activitée mitotique généralement faible
 Le stroma présente des dépôts amyloïdes provenant de la calcitonine, une
vascularisation proéminente

75.  CMT de haut grade : Au moins 1 des 3 critères :
 • Nécrose tumorale
 • Compte mitotique ≥ 5 per 2 mm2
 • Index de proliferation Ki67 ≥ 5%
 IHC: Calcitonine + dans la grande majorité des cas
 TTF1 +, PAX 8 - ACE +, Chromogranine A +, Kératine +
 Carcinome mixte médullaire et à cellules folliculaires: Lésion très rare qui présente
une double différentiation : médullaire (calcitonine) et folliculaire ou papillaire
(thyroglobuline). La composante médullaire est prédominante.