Création d'une unité de nutrition clinique transversale

1. CREATION D'UNE UNITE DE NUTRITION EN
HOSPITALISATION DE JOUR
Dr François HELLEISEN
Praticien Hospitalier
CH Bouillante
2010-2011

2. INTRODUCTION :
 Pourquoi créer une unité de nutrition en Guadeloupe ?
La population guadeloupéenne est massivement touchée par les pathologies
nutritionnelles et les troubles du comportement alimentaire. La très récente
enquête « Podium » de l’association AGRUM le confirme.
 Quelques rappels épidémiologiques :
 Surpoids et obésité
La prévalence du surpoids et de l’obésité est très importante en Guadeloupe :
51 % des hommes et 65 % des femmes sont concernés.
(surpoids : 37 % chez les hommes et 34 % chez les femmes ; obésité : 14 % chez
les hommes et 31 % chez les femmes)
source : Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique Volume 56, numéro 5S page 311 (septembre 2008)
 Diabète
Prévalence du diabète en Guadeloupe : 9% (estimation)
 Hypertension artérielle (HTA) :
La fréquence de l’HTA en Guadeloupe est de 33 % chez les hommes et 37 % chez
les femmes. Elle augmente en fonction de l’âge et atteint respectivement 61 et
74 % chez les hommes et femmes de 65–74 ans. L’obésité est le facteur de risque
le plus fortement associé à l’hypertension.
Source : Revue d'Epidémiologie et de Santé Publique - Volume 56, numéro 5S – p.302 (septembre 2008)
 Maladies cardio-vasculaires
 1ère
cause de mortalité en Guadeloupe
 Surmortalité en Guadeloupe pour les affections cardio-vasculaires par
rapport à la métropole
 Surmortalité prématurée aussi bien pour les hommes que pour les femmes
 Rôle majeur et néfaste de l’hypercholestérolémie, obésité, hypertension
artérielle, diabète, tabagisme, sédentarité
 Diversification des activités et rayonnement d'un établissement
accueillant une unité de nutrition :
Alors que les besoins sont énormes, il n' existe actuellement qu'une seule
structure privée traitant globalement la problématique nutritionnelle sur l’île: la
clinique "Les nouvelles eaux vives" à Saint-Claude: hospitalisation classique de
trois semaines.
Le service de diabétologie-endocrinologie-nutrition du CHU de Pointe à Pitre prend
en charge les pathologies en phase aigüe ainsi que la problématique du pied
diabétique.
La création d'une unité de nutrition avec hospitalisation de jour permettrait :

3. - d’initier la prise en charge des troubles nutritionnels.
- de diversifier les activités de l'établissement
- de créer un dynamisme qui serait un signal fort à destination des autorités de
tutelle.
- l’utilisation de ressources humaines existantes.
- l’utilisation de locaux existants.
- un fonctionnement avec un coût maîtrisé (faible investissement en matériel en
particulier).
Les Objectifs qualitatifs et quantitatifs
L’Unité de Diététique qui accueillera plus de 1.000 patients par an, fondera la qualité de son service sur :
La pluridisciplinarité de la prise en charge et le support d’un plateau technique de réadaptation
nutritionnelle et physique diversifié : bassin de rééducation, salle de rééducation physique, cuisines
éducatives, salle d’éducation de groupe.
Des services à taille humaine gérés par des équipes compétentes et dévouées.
L’hospitalisation de jour est une alternative de prise en charge particulièrement adaptée à la plupart des
troubles nutritionnels. Sa pertinence a d’ailleurs été mise en exergue par de nombreuses enquêtes de
satisfaction d'établissements la pratiquant (qualité du service, régularité dans le suivi, poursuite de la vie
sociale, approfondissement du travail fait en consultation, …).
Le partenariat avec les hôpitaux environnants publics et privés (services d’endocrinologie-diabétologie, de
médecine, chirurgie et soins de suite) ainsi que la disponibilité de ressources d’aval de proximité
constituent des atouts majeurs pour assurer la continuité de la prise en charge.
Une culture qualité et gestion des risques.
Une démarche d'amélioration continue de nos pratiques professionnelles.
Les Objectifs médicaux:
- diagnostic, prise en charge curative (traitement) des maladies liées à une mauvaise
alimentation.
- prévention primaire ou secondaire
- éducation sanitaire sous forme d’informations.
Ces actions seraient menées au sein de l'établissement sous forme d'hospitalisation de jour et par un
suivi en consultations externes.

4. LES VALEURS
En liaison avec ses missions d’établissement de santé et à travers son Projet d’Etablissement et sa Charte
Qualité, l’Unité de Diététique s’ engage à encourager des valeurs comme :
 l’éthique et le respect de la déontologie,
 le respect des droits du patient,
 le professionnalisme,
 la recherche permanente de la qualité des soins et de service pour tous,
 la valorisation du potentiel humain et du travail en équipe basée sur la tolérance, la solidarité
et la coopération,
 la satisfaction des patients
MODALITES PRATIQUES DE LA CONSULTATION DE NUTRITION :
Secteur de soins de suite et de réadaptation nutritionnelle spécialisé dans la prise
en charge de l’Obésité et du Diabète
Le secteur Nutrition offre une prise en charge spécifique aux pathologies chroniques que sont le Diabète,
l’Obésité et leurs complications.
Il s’agit d’une prise en charge basée sur une réadaptation nutritionnelle et physique dans le cadre d’un
programme d’Education Thérapeutique élaboré par une équipe multidisciplinaire.
Chaque programme est personnalisé et vous permettra d’être mieux à même de gérer votre pathologie lors
du retour à domicile, en lien avec votre médecin traitant.
Vous pourrez bénéficier d’un apport multidisciplinaire alliant :
 Une prise en charge médicale
 Une prise en charge diététique
 Une prise en charge psychologique
 Un ré entraînement à l’effort
L’ensemble des collaborateurs dispose d’un plateau technique complet adapté aux pathologies traitées au
sein de l’établissement et d'une cellule d'éducation thérapeutique.
Le projet éducatif thérapeutique est réalisé sous forme d’ateliers théoriques et pratiques, de manière
collective et individuelle avec :
 Des ateliers théoriques sur l’obésité et le diabète dispensés par un médecin endocrinologue, une
infirmière d’éducation et une diététicienne (origine de la maladie, conséquences, prise en charge)
 Des ateliers pratiques de cuisine permettant de mettre en application les apports théoriques
(réalisation de menus sous l’encadrement d’une diététicienne)
 Réadaptation et réentraînement à l’effort en salle et en bassin de rééducation sous l’encadrement
d’un rééducateur physique et sportif
 Groupes de parole animés par la psychologue
 Prise en charge individuelle avec chaque professionnel en fonction du programme établi
En fonction de votre état de santé, de vos besoins et de vos contraintes familiales et
professionnelles, vous avez la possibilité de recourir à :

5. une hospitalisation de jour de 8H 30 à 18H. Le service d’hospitalisation de jour est ouvert du lundi au
samedi de 8H30 à 18H00 Il offre une prise en charge
éducative thérapeutique pluridisciplinaire des troubles nutritionnels avec ou sans pathologie associée.
Le projet thérapeutique se déroule généralement sur trois semaines à raison de trois jours par semaine,
soit neuf jours par patient. La fréquence des journées peut être modulée sur une période plus longue ou
plus courte en fonction des impératifs personnels de chaque patient.
 Le médecin nutritionniste: son champ de compétences:
Docteur en médecine, diplômé en nutrition, assurant la prise en charge éducative,
préventive et/ou curative des patients présentant des facteurs de risques ou des
pathologies liés à la nutrition.
C’est grâce à ses compétences médicales que le médecin nutritionniste peut assurer à son patient une
prise en charge globale à la fois diagnostique et thérapeutique.
Sa démarche diagnostique (positif, différentiel et étiologique) utilise les différents moyens cliniques et
para cliniques à la disposition de tout médecin, enrichie de la clinique nutritionnelle.
C’est la précision de ce diagnostic qui seule permet de poser l’indication de la prise en charge
thérapeutique nutritionnelle et conditionne la sélection des techniques indiquées et contre indiquées.
Face à une contre indication, le médecin nutritionniste utilise les autres moyens thérapeutiques médicaux
à sa disposition où oriente son patient vers un autre thérapeute compétent.
En complément de la prise en charge thérapeutique à visée curative d’un grand nombre de pathologies,
la compétence du médecin nutritionniste réside également dans la prévention, le dépistage et le suivi
thérapeutique, visant à préserver l’intégrité fonctionnelle de son patient dans le respect de l’éthique
médicale et dans un souci d’économie de santé.
Le médecin nutritionniste:
donne toutes les informations sur les honoraires demandés.
tient compte des réclamations des patients.
évalue régulièrement le niveau de satisfaction des patients.
informe le patient sur les méthodes et traitements qu_il utilise.
informe le patient sur tous les aléas pouvant survenir au décours du traitement proposé.
doit obtenir l_accord éclairé de son patient avant de le traiter.
fournit une explication ou un document détaillé au patient avant la réalisation de l’acte thérapeutique,
comportant:
* La présentation de la nutrition.
* La présentation de l’acte thérapeutique.
* La présentation exhaustive des aléas
doit être à même d_assurer un suivi de son patient.
répond par courrier ou téléphone au médecin traitant ou à tout autre praticien qui lui a adressé un
patient : il l’informe de l’acte médical qu’il vient de réaliser et du suivi à venir.
Plateau technique
Pour votre rééducation, l’établissement dispose d’un plateau technique diversifié qui sera mis à profit selon
vos besoins. Pour le secteur Nutrition : bassin de rééducation, salle de rééducation physique, cuisines
éducatives, salle d’ateliers théoriques, salle de kinésithérapie.

6. le médecin nutritionniste dispose des équipements nécessaires pour effectuer les examens cliniques :
 Examen médical classique et orienté
- tensiomètre
- stéthoscope
- pèse-personne
- toise
- mètre ruban
- réglette IMC
- courbe de croissance et d’IMC
- …
Supports spécifiques :
visuel des portions alimentaires.
table de composition des aliments.
Les règles d’hygiène du bureau médical sont formalisées et appliquées :
 les consommables à usage unique sont utilisés.
 il existe un dispositif, adéquat et accessible, de séparation des déchets à risque.
- un container pour les déchets médicaux à risque.
- un container pour les autres déchets.
- il existe un dispositif adéquat d’élimination des déchets à risque.
 L’acte médical :
 Dossier médical électronique ou non :
il existe un dossier médical par patient, aisément accessible et systématiquement conservé.
le dossier médical est à disposition du patient.
le dossier médical est mis à jour à chaque consultation.
les courriers et les résultats des examens complémentaires sont conservés.
Le respect du secret médical déontologiquement obligatoire est un objectif essentiel.
Le nombre d’interventions extérieures interrompant la consultation en cours et sans rapport avec elle
doit être limité.
 L’acte diagnostique et thérapeutique du nutritionniste doit respecter les guides de bonne
pratique définis et adoptés par la profession.
 Conseils de prévention
Le médecin nutritionniste apporte systématiquement au patient une aide et des conseils
sur :
- l’organisation de ses prises alimentaires dans son activité professionnelle et ses loisirs.
- les activités physiques nécessaires.
- l’équilibre alimentaire.
- la gestion du stress.
 L’ordonnance :
le médecin nutritionniste explique l’ordonnance au patient de façon compréhensible.
il conserve une trace de chaque prescription dans le dossier patient.

7. à l_instauration d_un traitement, il décrit les objectifs thérapeutiques et les étapes de celui-ci.
il associe le patient au choix du traitement (prescription nutritionnelle, traitements médicamenteux
complémentaires, hygiène de vie, …).
pour vérifier l_absence d_interférence médicamenteuses, le médecin nutritionniste dispose d’un
outil actualisé et exhaustif (Vidal, …).
en cas d_urgence, le numéro à appeler est inscrit sur l_ordonnance.
 Hospitalisation éventuelle.
En cas de transfert du patient (vers un autre médecin, vers un service d’hospitalisation, …), les
informations médicales pertinentes suivantes sont systématiquement transmises par le médecin
nutritionniste de façon écrite :
- le résumé d’observation et traitements en cours
- l’état physique et mental du patient.
Les informations communiquées au patient et / ou à ses proches.
 La formation :
 Formation Médicale Initiale (FMI)
 Diplôme de docteur en médecine
 DU ou DIU de nutrition
 Formation Médicale Continue (FMC)
Le médecin nutritionniste actualise régulièrement ses connaissances en médecine comme en nutrition.
De nombreuses solutions sont disponibles sur le plan théorique et pratique :
- associations de FMC
- revues
- Internet
- E.P.U.
- séminaires
- congrès avec ateliers pratiques.
- les groupes de formation professionnels.
Le médecin nutritionniste participe à des travaux de recherche information, éducation, communication,
prévention dans le respect de l’éthique scientifique.
L’ETHIQUE :
Le médecin nutritionniste est un interlocuteur privilégié pour une consultation de référence en
alimentation humaine.
Il exerce ses compétences en se référant aux :
 Recommandations nutritionnelles établies par l’ANAES dans les domaines de :
- la surcharge pondérale
- l’obésité
- le diabète
- les dyslipidémies

8. - l’insuffisance rénale
- la dénutrition (personnes âgées, cancéreux, SIDA)
 Bonnes pratiques de la profession :
Le médecin nutritionniste développe un esprit objectif et critique à l’égard des méthodes n’ayant pas
scientifiquement prouvés qu’elles pouvaient apporter un mieux-être pour le patient et sa priorité
demeure le bénéfice à long terme pour la santé du patient.
dans le cas de la surcharge pondérale ou de l_obésité, il se refuse à employer systématiquement, une
méthode unique et stéréotypée visant un résultat rapide quels que soient les effets secondaires possibles.
l_emploi de thérapeutiques à effet central est limité aux échecs de la prise en charge conventionnelle
multidisciplinaire.
le médecin nutritionniste donne un avis éclairé, lors des consultations obligatoires préopératoires de
chirurgie gastrique de l’obésité.
Il prend en charge d’autres pathologies comme :
les troubles du comportement alimentaire
la nutrition adaptée aux maladies de l_appareil digestif (inflammatoires ou fonctionnelles, hépatiques
et/ou vésiculaires)
les suites d_interventions chirurgicales, en particulier, digestives.
autres troubles métaboliques
les lithiases rénales,…
Et prodigue ses conseils en matière :
d_hygiène alimentaire
de nutrition du sportif
de nutrition pendant la grossesse
de nutrition de l_enfant ou de l_adolescent (sous réserves)
de nutrition de la personne âgée
de prévention des maladies cardio-vasculaires et de certains cancers
il se réfère systématiquement au respect des connaissances acquises pendant ses études, régulièrement
remises à jour pendant sa carrière (cf. « la formation ») et en coordination étroite avec les différents
spécialistes concernés par l’état du patient.
sa consultation débouche sur une prescription nutritionnelle individualisée.
dans sa pratique à l’hôpital, il dispense ses conseils dans le respect du code de fonctionnement de
l’établissement dans lequel il intervient.
LES PARTENARIATS ET RESEAUX :
La consultation nutritionnelle devrait idéalement se situer au cœur d’un réseau de santé
« nutrition ».
Ce réseau aurait pour objet de favoriser l’accès aux soins, la coordination, l’interdisciplinarité
des prises en charge. Cette organisation réunirait autour du patient les multiples compétences
professionnelles des acteurs concernés : médecins, psychologues, diététiciens, ...
 Il existe déjà en Guadeloupe un réseau de santé pédiatrique (enfants et
adolescents) à statut associatif pluri-thématique: le réseau GRANDIR,

9. créé en fin d’année 2007 par la Société Guadeloupéenne de Pédiatrie.
Son champ d’intervention est triple :
¢Handicap
¢Souffrance de l’adolescent
¢Obésité
 L’association AGRUM : « Action du Groupe de Recherche Ultra-Marine »,
basée en Martinique, est très impliquée dans la problématique de
l’obésité. Elle comporte une antenne guadeloupéenne où collaborent des
praticiens influents comme le Dr Dr P.Kangambega-Nouvier,
diabétologue au CHU de Pointe-à-Pitre.
 L’association FEODEN « Formation Euro-Outremer en Diabétologie,
Endocrinologie et Nutrition », présidée par le Docteur Jean-Paul DONNET
(CHU Pointe-à-Pitre), œuvre dans le domaine de la formation continue
des professionnels de santé.
 Les services de médecine du Centre Hospitalier de Basse Terre sont des
partenaires incontournables.
LES BESOINS :
 Humains :
1 médecin nutritionniste (initialement)
1 secrétariat (pouvant être partagé)
 Locaux :
1 bureau de consultation (par exemple chambre double inusitée du 3è étage)
1 lieu d’attente avec chaises et table basse
 Matériel :
Tensiomètre (avec brassards adulte, obèse, et enfant)
Stéthoscope
Pèse-personne adapté
Toise
Mètre ruban
Impédancemètre (mesure la masse maigre et la masse grasse)
Bureau avec téléphone-fax
Table d’examen
Informatique avec imprimante, connexion réseau
Consommables de bureau

10. Annexe : LA CONSULTATION D’UN PATIENT OBESE
Première consultation :
 Evaluer l’obésité : taille, poids, IMC ou BMI
 Situer la demande : rechercher les raisons de la demande
 Physiques
 Médicales
 Psychologiques
 Esthétiques
 Préventives
 Professionnelles, sportives
 Histoire de la maladie
 Terrain (famille)
 Poids de naissance
 Circonstances d’apparition
 Traitements antérieurs
 Quel régime ? Résultats
 Médicaments à visée amaigrissante
 Autres modalités de traitement
 Examen psychologique
 Comportement alimentaire
 Stabilité émotionnelle
 Comportement sexuel et ses rapports avec l’alimentation
 Goût de l’effort physique
 Examen somatique
 Caractères de l’obésité (androïde, gynoïde, mixte,…)
 Appareils rendus vulnérables par la surcharge : cardio-vasculaire,
pulmonaire, locomoteur
 Autres appareils dont certaines expressions pathologiques sont
associées : digestif, urinaire, cutané
 Recherche de signes endocriniens
 Examens biologiques
 Systématiques :
 Numération formule, vitesse de sédimentation, ionogramme
 Explorations glucidiques
 Série protidique (azote, urée, créatinine)

11.  Série lipidique : cholestérol total, HDL, LDL, apoprotéines A et
B, triglycérides
 Sucre et albumine urinaire
 Non systématiques : dosages hormonaux
 TSH et T4 libre
 Cortisol urinaire
 Aldostérone
 Radiographie de la selle turcique +-scanner
 Enquête diététique
 Niveau calorique de la ration quotidienne moyenne
 Déséquilibres qualitatifs ?
 Apport vitaminique (C, B, A, D), minéral (Ca, Mg, Na, Fe) et
hydrique
 Rythmes alimentaires (fréquence des repas)
 Mode d’alimentation (familial, cantine, restaurant,…)
 Consommation d’alcool
Deuxième consultation :
 Le régime :
En partant de six régimes (selon le sexe et le poids à perdre),
personnalisation de la diététique en fonction de neuf paramètres :
 Le coefficient d’obésité ou degré de surcharge pondérale
 Les résultats du bilan biologique
 Les pathologies associées
 Le degré de dépense physique
 L’aspect socioculturel
 La « gastronomisation » de la diététique : le « plaisir de
manger »
 Les rythmes alimentaires
 Le semainier
 La courbe de poids
 L’abstention de médicaments à visée amaigrissante :
 Diurétiques, anorexigènes,…
 Prescriptions parfois utiles :
 En cas de constipation : certains diurétiques
 En cas de fatigue : polyvitamines
 Selon les cas : sels minéraux, sédatifs légers,…
 L’activité physique:
 Complément thérapeutique indispensable et irremplaçable

12.  Le soutien moral:
 Une cure d’amaigrissement sans soutien moral est vouée à l’échec
 Orientation vers des associations, des techniques d’expression, de
relaxation
Surveillance de la cure d’amaigrissement :
 Le rythme des consultations : mensuel
 Appréciation :
 Pesée
 Mensurations
 Vitesse de l’amaigrissement
 Changement de phase:
 Passage au régime de stabilisation, puis consolidation
Dr François HELLEISEN