Une évaluation de la trajectoire de la réforme de la santé au Portugal
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André Biscaia, le 18 octobre 2013 Semaine de la luso-francophonie en santé, conférence « Les soins primaires et la participation citoyenne : des soins avant la maladie. » Panel « De la prévention aux soins primaires de santé : prendre en charge et responsabiliser le citoyen. »
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- 1. ( LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES )) ( Semaine de la Luso-Francophonie en Santé Montréal
- 2. Une évaluation de la trajectoire de la réforme de la santé au Portuga Le modèle USF, dans l'Histoire des soins primaires de santé du Portugal André Biscaia USF Marginal ACES Cascais andre.rosa.biscaia@gmail.com USF - AN Unités de santé familiale Association nationale AGO Association pour le développement et la coopération Garcia de Orta
- 3. ( LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES )) ( Plus nécessaires que jamais
- 4. Changements dans la capacité de payer des soins de santé (au cours des six derniers mois) 79% 61% Eurobarometer 2010 35% 30% 8% C. Sakellarides
- 6. SUCCÈS*****
- 7. Mortalité Infantiie/ PIB (produit Interne Brut) per capita 1910-2008 Portugal 2012: 3,4
- 8. D é p e n s e s To t a l e s d e S a n t é ( % P I B ) / P I B p e r capita 1995-2006 Portugal 2012: 9,5
- 9. Out-of-pocket / PIB per capita 1995-2006 Portugal 2009: 27,2 %
- 10. Médecins et Infirmiers Hôspitaux et Soins de Santé Primaires 1960 à 2011 3.5 3.0 2.5 2.0 1.5 1.0 0.5 0.0 60 61 62 63 64 65 66 67 68 69 70 71 72 73 74 75 76 77 78 79 80 81 82 83 84 85 86 87 88 89 90 91 92 93 94 95 96 97 98 99 00 01 02 03 04 05 06 07 08 09 10 11 Médicos Hospitais Enfermeiros Hospitais Médicos CSP Enfermeiros CSP
- 11. ( LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES )) ( "Il n'est rien au monde d'aussi puissant qu'une idée dont l'heure est venue"
- 12. Réformes des soins de santé primaires au Portugal 1970 1973 1974 1982 1983 1994 CS de 1ª Ger SNS CS de 2ª Ger Carriére Médicin de famílle 1995 2001 2002 2004 Models Partenairia organiz. t publicexperimentále privé s des SSP Objectifs Mise en place des SSP publics Intégration des SSP Équité. Soins de santé pour tous Améliorer l'accès aux soins de santé Améliorer la gestion publique des SSP Accroissement de la responsabilisation ("accountability") Agences de passation de contracts 2005 ... USF ACES Renforcement de l'orientation du système en faveur des SSP Reconfiguration des centres de santé Accroissement de la responsabilisation Modernisation des services de santé Améliorer l'accès, la continuité et l'efficience des soins
- 13. Réforme des SSP avant 2005 Conclusions Parier sur le Secteur Public et pour tous On a appris grâce à l'expérience d'autrui On a cherché à être au sommet de la vague de l'innovation; on a mené et fait le suivi d'expériences organisationnelles On a renforcé l'orientation en faveur des SSP On a développé les RH en vue d'accompagner l'évolution - spécialisation en médecine générale et familiale - licence en science infirmière et techniciens en santé
- 14. Service National de Santé Ministère de la Santé Financement par le biais des impôts ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5) Premier Contact Centres de Santé (couverture nationale) Intégration verticale Hôpitaux Sous-Régions Centres de Santé x 355 Extensions x 1826 X 18 Centres de Santé et médication Taxes modératrices ("ticket modérateur") Professionnels de Santé Fonctionnaires publics avec salaire mensuel fixe
- 15. Processus de changement USF – ACES 2005 Les “nouveuax centres de santé” 1ère Phase Du bas vers le haut Les Unités de Santé Familiales USF 2ème Phase Du haut vers le basima para Baixo L'Association des Centres de Santé vers les Groupements des Centres de Santé ACeS
- 16. Réforme des SSP 2005 Ministère de la Santé 1ère Phase USF - Unités de Santé Familiales ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5) Hôpitaux Sous-Régions . Adhésion volontaire X 18 . Petites équipes multiprofessionnelles, stables et auto-organisées: 15 à 30 pers . Population d'une région géographique donnée: 4 000 et 18 000 pers Centres de Santé x 355 Extensions x 1826 USF x 377 . Autonomie organisationnelle, fonctionnelle et technique . Gestion participative
- 18. Réforme des SSP 2005 Ministère de la Santé USF Modèle A USF Modèle B ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5) Autonomie et responsabilisation Partage de risque Hôpitaux Sous-Régions X 18 Contrat avec des tiers pour les services Système de rétribution Système mixte lié à la performance Centres de Santé x 355 Extensions x 1826 USF x 377
- 19. Réforme des SSP 2005 Ministère de la Santé ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5) Hôpitaux Sous-Régions X 18 Centres de Santé x 355 Extensions x 1826 USF x 377
- 20. Réforme des SSP 2005 Ministère de la Santé Seconde Phase Reconfiguration des Centres de Santé ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5) Services communs et d'appui Hôpitaux Sous-Régions Groupement de Centres de Santé X X 18 74(55) ECL CCI Centres de Santé x 355 Structure de gestion, ressources et instruments communs USPx74 URAP Extensions x 1826 UCCx195 UCSP Groupement des Centres de Santé 60 000 à 200 000 per USF x 377 Accroissement de l'autonomie
- 21. Réforme des SSP 2005 Ministère de la Santé Unités Locales de Santé ARS – Administrations Régionales de Santé (x 5) Hôpitaux Sous-Régions Groupement de Centres de Santé X X 18 74(55) ECL CCI Centres de Santé x 355 USPx74 URAP Extensions x 1826 ULS UCCx195 UCSP USF x 377
- 22. Évolution du nombre des USF 400 375 358 350 320 279 300 231 250 200 160 150 104 100 50 43 43 61 56 71 48 41 38 2011 2012 17 0 2006 2007 Novas USF 2008 2009 2010 Total de USF 2013 ABOLIES: 6
- 23. Septembre 2013 USF N.º d’usagers 4.608.221 Usagers em plus 620.746 Número professionnels Medecins H Botelho 377 (Candidates 582; En Attente 74) 7.305 2.626 Infirmières/iere 2.601 s Secrétaires 2.078 Population 10.000.000
- 24. ( LES SOINS DE SANTÉ PRIMAIRES )) ( "J'ai laissé tomber le modèle"
- 25. La Réforme des SSP 2005 Une réforme innovatrice Enracinée dans la culture des professionnels Mission créée par le Conseil des Ministres Constitution d'une coordination stratégique Buts et objectifs établis pour tous les niveaux de décision et évaluée par le public 18 sous-régions en 74 ACES (55)
- 26. La Réforme des SSP 2005 Une réforme innovatrice Des modèles de rémunération dans la Fonction publique basés sur le salaire mensuel fixe, mais avec des incitatifs individuels et de groupe (basés sur des modèles pilotes) Parier sur les auto-organisations et sur l'initiative volontaire La Réforme comme “worK in progress” Forte composante bottom-up Monitorisation continue Projection publique
- 27. Reforma dos CSP 2005 Mais ce n’est pas encore le paradis Insatisfaction croissante au cours des 2 dernières années Changements au sein du gouvernement et des politiques des SSP Processus de contractualisation imposé ACES peu autonomes ARS Contrôleurs en excès Freinage de la croissance de l'USF en nombre total et en USF modèle B
- 28. ( USF ( Un modèle positif )) USF - Soins de santé avec réponse pré-assignées, proches dans le temps, plus faciles, de qualité, plus efficientes, plus satisfaisantes et pour un nombre accru de personnes USF - Des équipes multiprofessionnelles auto-organisées, avec marge d'autonomie, responsabilisées et efficientes et aussi plus satisfaites dans leur travail USF - Des organisations apprennant USF - Des centres de formation et de recherche USF - Un modèle public, relevant, du Système National de Santé, centré sur le citoyen et sur la microefficience, durable, innovateur et portugais dans sa conception, bien à nous, conforme au besoin de chaque Portugais, orienté vers l'avenir, inspirateur
- 29. L’ É Q U I P E Autonomie Responsabilité Solidarité + Éthique partagée Engagement
- 30. Règles simples pour faire émerger la prise de decision: Promouvoir l’encadrement du diálogue/ conversation entre les goupes d’interet Réduire l'hégémonie professionnel et les différences de pouvoir entre les intervenants Développer un climat de grande confiance Définir un petit nombre de principes directeurs ou règles simples Accepter des solutions qui, snas être les meilleurs, répondront aux difficultés du système D.P. Kernick
- 31. Réformes des SSP Orientation du système vers les SSP 1970 1973 1974 1982 1983 1994 CS de 1ª Ger SNS CS de 2ª Ger Carriére Médicin de famílle 1995 2001 2002 2004 Models Partenairia organiz. t publicexperiment privé áles des SSP 2005 ... USF ACES ++ +++ +++ ++++ - +++++ + ++++ + +++ - +++++ Mise en place de haut enbas ++++ ++ ++++ ++ +++++ ++ Innovation ++++ ++ ++ ++++ + +++++ ++ ++++ ++++ ++ 0 ++++ ++ +++++ +++++ + 0 +++ Systéme participatif Succès Généralisation
- 32. Construction des politiques Politiques Adaptatives Analyse de situations intégrées et orientées vers l'avenir Décisions basées sur des délibérations de le nombre maximal possible de parties prenantes Capacité d’ajustement automatique de la politique (suivi des indicateurs clés) Auto-organisation et les réseaux sociaux Décentralisation de la gouvernance Réponses variées aux politiques mises en œuvre- solutions de contournement et la potentialisation de l'innovation Adoption de la révision des politiques et des routines encouragement de l'apprentissage permanent D. Swanson
- 33. Succès Innovation Politiques adaptatives Professionnels / Équipes Système de contrats adéquats Orienter le système vers les SSP Info-structure de la Santé + Qualité (Technique et Perçu) Engagement
- 34. MODÈLE USF Solution portugaise pour affronter la crise Proposer le modèle aux autres domaines du Service public Écoles, tribunaux, escouades, musées