Avril 2010

1. Atrophie Géographique:
aspects cliniques
Salomon-Yves Cohen
Centre d’Imagerie et de Laser,
et Hôpital Lariboisière, Paris

3. DEFINITIONS ET TERMINOLOGIES
Histologie : disparition des cellules de L’EP
Disparition des photorécepteurs
Atrophie de la choriocapillaire
Clinique à partir de quelle surface ?

4. DEFINITIONS ET TERMINOLOGIES
 Atrophie géographique
 DMLA atrophique
 Atrophie aréolaire
 Sclérose choroïdienne sénile
 (Sclérose aréolaire centrale :
Formes héréditaires)

15. EPARGNE FOVEOLAIRE INITIALE
- Effet protecteur du pigment xanthophylle :
absorption des radiations bleues avec
moindre accumulation de lipofuschine
- Plus grande densité en bâtonnets en rétine
périfovéale
- Inconstante

31. Am J Ophthalmol 2010, sous presse

32. Retinal pseudocysts in Age-related
Geographic Atrophy
Etude rétrospective
88 yeux (68 patients) avec DMLA
atrophique classée en homogène,
homogène avec épargne centrale, fer à
cheval, multifocale, examinés par OCT
spectral-domain; 80% ont eu une
angiographie

33. Homogène
Homogène avec épargne centrale

34. Fer à cheval
Multifocale (Patchy)

35. Retinal pseudocysts in Age-related
Geographic Atrophy
Etude rétrospective
88 yeux (68 patients) avec DMLA atrophique
classée en homogène, homogène avec épargne
centrale, fer à cheval, multifocale, examinés par
OCT spectral-domain; 80% ont eu une
angiographie
24 yeux (27,2%) ont un ou ps kystes
Aucune corrélation à l’âge, type d’atrophie..
Dégénérescence des cellules de Müller ??

36. ATROPHIE
Peut être secondaire à :
- Drusen (toutes formes)
- AEP
- Décollement et/ou déchirures de l’EP
- Néovaisseaux (++ occultes)
Tous les chemins mènent à l’atrophie

39. RETENTISSEMENT FONCTIONNEL
Espérance de vie accrue
+
Implication fovéolaire inéluctable
+
NVC mieux traités
=
L’atrophie est 3 fois plus fréquente
que les formes exsudatives et entraîne un
degré équivalent de perte visuelle

40. RETENTISSEMENT FONCTIONNEL
Acuité visuelle
- Fonction de l’étendue des lésions
- Fonction de l’implication fovéolaire
Perte de 1/10e d’acuité tous les 2 ans

41. RETENTISSEMENT FONCTIONNEL
Gêne à la lecture
- difficulté à placer l’image au point de
fixation
- difficulté de poursuite +++
Ne pas se fier qu’au chiffre d’acuité visuelle
de loin

42. FONCTION VISUELLE ET DMLA
Atrophie
- Scotome absolu dans les aires étendues
- Diminution sensibilité rétinienne en cas
d’atrophie focale (Sunness)
Acuité visuelle
- Fonction de la luminance et du contraste
(Sloan) +++

43. FONCTION VISUELLE ET DMLA
L’acuité visuelle peut s’améliorer
nettement en cas d’augmentation de
la luminance (Sloan)
A l’inverse, l’acuité visuelle chute
brutalement si la luminance est
réduite (Brown)

45. EVOLUTION HABITUELLE
Extension en surface
Lente
Progressive
Inéluctable
Sans limite

49. NVC SUR FORME ATROPHIQUE
Incidence suivi moyen
Sarks 1988 11,5 % 29 mois
Schatz 1989 20 % 41 mois
Creteil 1990 19 % 40 mois

51. TRAITEMENTS
 Optiques
 Médicamenteux
 Chirurgicaux
 Rééducation des basses
visions

53. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
Supplémentation
Vitamine A, C, E + Zinc: étude
AREDS
Si drusen
(au moins 1 drusen >125µ)
ou si forme sévère du premier oeil

54. TRAITEMENTS MEDICAMENTEUX
Supplémentation
Vitamine A, C, E + Zinc ?
Pas de vitamine A qui favorise l’atrophie
+ les analyses en sous-groupes montrent
une meilleure efficacité pour prévenir
les formes exsudatives que les
formes atrophiques (Chew, 2002)

55. Formes Atrophiques
Discours Prescription ?
- DMLA « sèche » - Antiox + Zinc
- Autosurveillance - Lutéine
- Contrôles du FO - Zéaxanthine
- Trimetazidine ?
- Éclairage ++
- Sur corrections
- Filtres ?

56. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Enrôlés
1618 patients
Inclus Non Inclus
1192 patients 426 patients
Population analysée
1086 patients
TMZ 35 mg Placebo
546 patients 540 patients

57. France DMLA 2 : Fiche d’inclusion, de suivi et de fin d’étude du patient
Lecture des Nom : |__|__|__|
3 premières lettres
Prénom : |__|__|__| N° : |__|__|__|__|
3 premières lettres médecin
|__|__|
patient
Lecteur |__| |__| |__|
1 2 3
angiographies
Date de l’angiographie : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__| Date de lecture : |__|__| / |__|__| / |__|__|__|__|
Angiographie : d’inclusion |__| de suivi |__| de fin |__|
 obtention du nombre de clichés requis : OUI • NON •
 bonne qualité : OUI • NON •
Oeil adelphe : |__| |__|  néovaisseaux : |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
OD OG 1 2 3 4 5 6 7 8
Lecture des Oeil étudié :
 Drusen séreux
|__| |__|
OD OG
 grille choisie : |__|
. Aspect : Grade le plus élevé présent à l'intérieur du cercle externe |__| |__| |__|
angiographies . Aspect : Grade le plus souvent rencontré à l'intérieur du cercle externe
. Nombre :
1
1
2
2
. Taille maximale (catégorie : 3, 4 ou 5) :
3
|__| |__| |__|
3
. Principale localisation : |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1 2 3 4a 4b 5
. Surface couverte par les drusen séreux dans le champ déterminé en 1.5 |__| |__| |__| |__| |__|
1 2 3 4 5
 Hyper/Hypopigmentation
. Hyperpigmentation |__| |__| |__| |__| |__|
1 2 3 4 5
. Hypopigmentation |__| |__| |__| |__| |__|
1 2 3 4 5
. Principale localisation des hyper/hypopigmentations |__| |__| |__| |__| |__|
1 2 3 4 5
 Néovaisseaux |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__| |__|
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Conclusion :
 Angiographie d’inclusion  Le patient peut-il être inclus ?
OUI • . > 5 drusen séreux isolés |__| NON • . oeil adelphe : ... .................
. > 5 drusen associés à d’autres drusen . oeil étudié : .....................................
ou à des altérations de l’EP. |__| . autre : .............................................
. altérations isolées de l’EP. |__|
 Angiographie de suivi  le patient présente des néovaisseaux : OUI • NON •
peut-il poursuivre l’essai? OUI • NON •
 Angiographie de fin  le patient présente des néovaisseaux : OUI • NON •

58. 200
400
600
800
1000
1200
1400
1600
0
m ars -99
Nb Patients
juin-99
s ept-99
déc -99
m ars -00
juin-00
s ept-00
déc -00
m ars -01
Période (mois-année)
Recrutement
juin-01
s ept-01
déc -01
m ars -02
juin-02
1192
1607
s ept-02
Fin
inclusions
sélections
inclusion

59. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Recrutement par pays
6 centres hospitaliers
136 sélectionnés
127 inclus
307 centres (90% libéraux)
1375 sélectionnés
991 inclus
11 centres hospitaliers
105 sélectionnés
74 inclus

60. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Types de lésion sur l’œil étudié à l’inclusion
> 5 drusen > 5 drusen séreux
séreux isolés associés à des
(N=473) altérations de l’EP
(99%) ou à d’autres
44%
50% drusen (1%) (N=545)
6%
Les groupes TMZ et
Altérations isolées Placebo étaient parfaitement
de l’EP (N=68) équilibrés pour ces paramètres

61. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Devenir des 1192 patients inclus
-Arrêts prématurés: 299 patients (25%)
- Aucun patient perdu de vue
- Fin d’étude avec néovaisseaux: 358 patients (30%)
- Fin d’étude sans néovaisseaux: 535 patients (45%)
Devenir des 1086 patients analysés

62. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Néovaisseaux
0,7 TMZ 35 mg Placebo
N=546 N=540
Probabilité de néovaisseaux
0,6
Survenue de néovx N (%)
0,5
181 (33%) 177 (33%)
0,4
Délai de survenue (mois)
0,3 moyenne ± SD
0,2 23,5 24,5
± 14,6 ± 14,7
0,1
Incidence pour 100 pat-années
0
0 12 24 36 48 60 10.86 11,13
Durée du suivi (mois)
Modèle de Cox
Nombre de patients exposés: HR (SE) 0,971 (0,103)
TMZ 546 435 359 226 117 1 IC 95% [0,789 ;
35 mg 1,195]
Placebo 540 425 348 197 97 1 Valeur p 0,781

63. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Atrophie
0,7 TMZ 35 mg Placebo
N=530 N=530
0,6
Survenue d’atrophie N (%)
Probabilité d'atrophie
0,5
78 (15%) 93 (17,5%)
0,4
Délai de survenue (mois)
0,3 moyenne ± SD
0,2 27,2 27,3
0,1 ± 16,4 ± 16,4
Incidence pour 100 pat-années
0
0 12 24 36 48 60 5,11 6,45
Durée du suivi (mois)
Modèle de Cox
Nombre de patients exposés:
HR (SE) 0,756 (0,116)
TMZ 530 392 318 198 102 1
35 mg IC 95% [0,559 ; 1,022]
Placebo 530 385 304 168 72 0 Valeur p 0,069

64. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Survenue de l’atrophie
dans les sous-populations d’intérêt
Incidence
N % Atrophie p HR p
100 pt-an
Pop 0,75
1060 15% / 17,5% 0,21 5,1 / 6,5 0,069
générale 6
2,85 / 0.49
Hommes 408 8% / 16% 0,017 0,016
5,45 6
0.57
< 75 ans 627 11% / 17% 0,04 3,7 / 6 0,01
5

65. Résultats de l’étude FRANCE DMLA 2
Survenue de l’atrophie
selon les groupes d’inclusion
Incidenc
N % Atrophie p e 100 HR p
pt-an
Pop générale 1060 15% / 17,5% 0,21 5,1 / 6,5 0,756 0,069
Drusen isolés 463 5% / 3% - 1,4 / 1 1,306 0,579
Drusen associés à 9,9 /
529 25% / 28% - 0,860 0,374
drusen ou AEP 11,5
AEP isolées 68 9% / 33% 0,012 2,8 / 14 0,192 0,005
9,7 /
Hypopigment. 457 24% / 34% 0,02 0,636 0,01
14,9
9,2 /
Hyperpigment. 563 24% / 30% 0,077 0,719 0,044

66. L’étude France DMLA 2 suggère un effet protecteur de
la Trimétazidine LM 35 mg en prévention de l’atrophie,
0,7
0,6
Probabilité d'atrophie
0,5
0,4
0,3
0,2
0,1
0
0 12 24 36 48 60
Durée du suivi (mois)
en particulier chez les patients présentant des drusen
denses et/ou des AEP (hypopigmentations)

67. REEDUCATION DES BASSES VISIONS
Problème de l’épargne centrale
Comment développer et stabiliser une
fixation excentrée, s’il persiste une
fixation centrale ?

69. REEDUCATION DES BASSES VISIONS
Analyse rétrospective de 15 cas
Aide optique : 11 patients/15
mais faible puissance préférée
Amélioration de l’éclairement :
12 patients/15

70. REEDUCATION DES BASSES VISIONS
Pas d’effet durable
Dégradation de la vitesse de lecture
au cours du suivi:
9 patients /15