Scanner & IRM dans le RAC

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Exposé du congrès d'échographie du CNCF - Apports du Scanner & de l'IRM cardiaque dans les situations difficiles de RAC

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Scanner & IRM dans le RAC

  1. 1. Scanner & IRM Cardiaques dans le RAC 0,644 cm2
  2. 2. IRM Cardiaque = proton Cartographie des noyaux d’hydrogène (protons H+) du corps placé dans un champ magnétique intense (densité, T1, T2) Propriétés physiques peu intuitives des protons mais plusieurs types de contraste selon la séquence de stimulation & de recueil du signal = information riche Imagerie en coupe >>> volume Non irradiante Haut contraste (spontané +/- gadolinium) mais pas de signal dans les calcifications (pas d’H+) Bonne résolution spatiale (mm) et temporelle Dimension fonctionnelle via - études dynamiques (+ temps) - études de perfusion (+ contraste) analogues à la scintigraphie - études de flux analogues au Doppler ou à l’arteriographie
  3. 3. Scanner Cardiaque Cartographie de densité (UH) par rayons X : - coupes 2D axiales (tranches) avec translation en hélice, - puis volumes 3D par empilement des coupes Densité = grandeur plus intuitive, mais unique Imagerie morphologique 3D isotrope Irradiante, de moins en moins Contraste - spontanément marqué pour les calcifications - lié à l’injection de produit radio-opaque iodé pour les tissus mous Haute résolution spatiale (0,5mm), résolution temporelle liée à la vitesse de rotation du tube (< IRM) Dimension fonctionnelle via - études dynamiques (+ temps)
  4. 4. Pourquoi les utiliser ? Limites de l’échographie - Fenêtre acoustique - Alignement valve & CCVG (jet excentrique, aorte pas dans l’axe, échec pedoff) - Restitution de pression - Mesure diamètre CCVG (erreur au carré, CCVG pas ronde) - Obstacle sous-aortique associé (CMH / CMO) - IA significative associée ou hyperdébit (gradient majoré) -Difficultés ETO : introduction, tolérance, choix du plan de coupe, cônes d’ombre liés aux calcifications massives … Suspecté quand discordance clinique/écho ou gradient/continuité/planimétrie
  5. 5. IRM Diagnostic IRM Séquences Ciné
  6. 6. IRM Planimétrie IRM Séquences Ciné / Contraste de phase
  7. 7. IRM Quantification IRM par les vélocités Séquences de flux par contraste de phase
  8. 8. Scanner Diagnostic Scanner Séquences dynamiques & 3D
  9. 9. Scanner Bicuspidie diastole systole
  10. 10. Scanner Planimétrie Aortique en Scanner 0. Acquisition 4D 1. Vue oblique sur le plan valvulaire choisie 2. Sélection de la phase d’ouverture maximale librement dans le volume 3D figé 3. Projection en coupe épaisse > 5 mm 4. Mesure de la surface entre les tissus mous ET les calcifications MIP minIP
  11. 11. Scanner Planimétrie Aortique en Scanner MAXIMUM Valve aortique 3D MINIMUM Intensity Projection Intensity Projection = = MIP minIP Vue MIP Vue minIP Projection des hautes densités Projection des basses densités = = Bonne visualisation des calcifications Bonne visualisation des tissus mous
  12. 12. Scanner minIP Planimétrie Scanner Surface valvulaire = 0,64 cm2 MIP Forme peu calcifiée, tricuspide, serrée
  13. 13. minIP Scanner Planimétrie Scanner RV RA MIP LA Surface valvulaire = 1,19 cm2 Raphe calcifié sur une pseudo-bicuspidie
  14. 14. Scanner Planimétrie Scanner minIP MIP Surface valvulaire = 0,68 cm2 Fusion partielle d’une commissure, tricuspide, calcifications modérées
  15. 15. Scanner Planimétrie Aortique en Scanner n = 30 sténoses < 200 mm2 Bland & Altman Biais = 7.4 mm2 [-25 – 40] MSCT area = (1.063 x EC area) + 2.4 mm2 Corrélation : r = 0.87 Bouvier E, Logeart D, Sablayrolles JL. Diagnosis of Aortic Valvular Stenosis by MSCT. European Heart Journal 2006; 27 : 3033-3038
  16. 16. Scanner Calcifications 3D / projections MIP
  17. 17. Scanner Cas particulier d’obstacle Ao Dysfonction de prothèses valvulaires Leborgne L, Renard C, Tribouilloy C. Usefulness of ECG-gated MSCT for the diagnosis of mechanical prosthetic valve dysfunction. Eur Heart J 2006 ; 27 : 2537 Faletra F, Alain M, Moccetti T. Blockage of bileaflet mitral valve prosthesis imaged by computed tomography virtual endoscopy. Heart 2007 ; 93 : 324
  18. 18. Scanner Insuffisance Aortique Associée IRM Systole Diastole Feuchtner G, Dichtl W, Schachner T. Diagnostic Performance of MDCT for Detecting Aortic Valve Regurgitation. AJR 2006; 186:1676-81
  19. 19. IRM Aorte Thoracique Séquences Ciné / Angio-IRM
  20. 20. Scanner Aorte Thoracique
  21. 21. Scanner Sténoses Coronaires IVA Diagonale CD Miller J, Rochitte C, Dewey M. Diagnostic performance of coronary angiography by 64-row CT. N Engl J Med 2008;359:2324-36.
  22. 22. Scanner Mitrale 1,5 cm2 Coupe fine Min IP MIP Précise le degré de fusion commissurale, calcifications (présence, topographie, exte nsion), surface
  23. 23. IRM Ciné-IRM Etude de la cinétique et la fonction VG
  24. 24. IRM Ventricules Gauche et Droit Cinétique, Fraction d’Ejection, Volumes, Perfusion VG VD VTD 95 ml VTD 103 ml VTS 37 ml VTS 51 ml FEVG 61 % FEVG 50 % FC 74 /min VES 52 ml VES 58 ml DC 4,3 l/min Masse 117 g
  25. 25. Scanner Ventricules Gauche et Droit Cinétique, Fraction d’Ejection, Volumes, Perfusion VG VD VTD 173 ml VTS 97 ml VE 76 ml FEVG 44% Dewey M, Muller M, Eddicks S. Eval of global and regional LV with 16-slice CT, biplane cineventriculography and 2D TTE: Comparison with MRI. JACC 2006; 48 : 2034-44 Delhaye D, Remy-Jardin M, Teisseire A. MDCT of RV function : comparison of RVEF estim and equilibrium radionuclide ventriculography. AJR 2006; 187:1597-1604
  26. 26. IRM Réhaussement Tardif en IRM & Scanner Scanner -Par analogie avec la CMH -Marqueur d’augmentation de l’espace interstitiel = fibrose, nécrose, œdème… -Moins fréquent dans le RAC que CMH -Valeur pronostique vers la dysfonction VG irréversible ou mort subite : à confirmer IRM IRM Scanner Nigri 2008 Moon J, McKenna W, McCrohon J. Toward clinical risk assessment in HCM with gadolinium cardiovascular MR. J Am Coll Cardiol 2003;41:1561-7 Debl K, Djavidani B, Buchner S. Delayed hyperenhancement in MRI of LV hypertrophy caused by AS and HCM : visualisation of focal fibrosis. Heart 2006;92:1447-51 Nigri M, Azevedo C, Rochitte C. CE-MRI identifies focal regions of intramyocardial fibrosis in pts with severe aortic valve disease. Am Heart J 2008;157:361-8
  27. 27. IRM Torsion VG en IRM -Techniques de tagging - Mesure de la rotation VG en petit axe - Torsion = différence entre rotations apicale & basale - Accrue dans le RAC, phénomène adaptatif - Seuil d’intervention ? pseudo-normalisation ? Stubber M, Scheidegger B, Fischer S. Alterations in the local myocardial motion pattern in pts suffering from pressure overload due to AS. Circulation 1999;100:361-8 Sandstede J, Johnson T & al. Cardiac systolic rotation and contraction before and after valve replacement for AS : myocardial tagging study using MRI. AJR 2002;178:953-8 Gotte M, Germans T, Russel I. Myocardial strain & torsion quantified by CV MR tissue tagging. J Am Coll Cardiol 2006;48:2002-11
  28. 28. IRM Strain VG en IRM - Strain dérivé du tagging : déformation myocardique radiale, circonférentielle et longitudinale - Analogue ETT (DTI / speckle tracking) - Indices de fonction systolique + sensibles que la FEVG - Strain abaissé avant RVAo, correction après sauf coronariens - Seuils d’intervention à définir… Biederman R, Doyle M, Yamrozik J. Physiologic compensation Is supranormal in compensated AS: an intramyocardial MRI study. Circulation 2005;112;I-429-36 Iwahashi N, Nakatani S, Kanzaki H. Acute improvement in myocardial function by myocardial strain and strain rate after AV replacement for AS. JASE 2006;19:1238-44 Poulsen S, Sogaard P, Nielsen J. Recovery of LV systolic longitudinal strain after valve replacement in AS and relation to natriuretic peptides. JASE 2007;20:877-84
  29. 29. Scanner Bilan avant Stent Valvé Aortique Contre-indication chirurgicale, Faisabilité Zegdi R, Ciobotaru V, Noghin M. Is it reasonable to treat all calcified stenotic aortic valves with a valves stent ? J Am Coll Cardiol 2008;51:579-84
  30. 30. Scanner Bilan avant Stent Valvé Aortique Faisabilité, Choix de l’abord Fémoral ou Apical Tops L, Wood D, Delgado V. Noninvasive eval. of the aortic root with MSCT: implications for transcath aortic valve replacement. JACC Cardiovasc Imaging 2008;1:321-30
  31. 31. Scanner Bilan avant Stent Valvé Aortique Choix du modèle et du calibre de la prothèse
  32. 32. Indications IRM & Scanner Cardiaques Consensus international 2006 ACC / ACR / SCCT / SCMR / ASNC / NASCI / SCAI / SIR IRM Scanner Intérêt Intérêt PATHOLOGIE NON CORONAIRE PATHOLOGIE NON CORONAIRE note / 10 note / 10 Indications appropriées Indications appropriées Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8 Suspicion de DAVD 9 Veines coronaires avant pose PM biventriculaire 8 Malformation cardiaque complexe 9 Masse cardiaque (tumeur / thrombus) 8 ETT / ETO / IRM non concluants / impossibles Masse cardiaque (suspicion de tumeur ou thrombus) 9 Pathologie péricardique - ETT / ETO / IRM non concluants / 8 Fonction et cinétique VG quand autres techniques discordantes 8 impossibles Malformation cardiaque complexe 7 Cardiomyopathies spécifiques : restrictives, hypertrophiques, 8 toxiques Indications potentielles Péricarde : épanchement, masse, épaississement (constriction) 8 Valves cardiaques natives & prothétiques 5 ETT / ETO / IRM non concluants / impossible Valves cardiaques natives & prothétiques si Echographie difficile 8 Fonction et cinétique VG – ETT non concluante 5 Veines pulmonaires avant ablation RF pour ACFA 8 Fonction et cinétique VG après SCA ou Insuffisance Cardiaque 6à8 JACC 2006 Oct 3; 48 (7) : 1475-97
  33. 33. Applications IRM Scanner - Quantification RAC - Quantification du RAC avec localisation & quantification des - Etude de cavité & myocarde VG calcifications - Etude vasculaire de l’Aorte - Etude de cavité + myocarde VG - Détection (+ quantification) des - Etude vasculaire de l’Aorte, dont lésions valvulaires associées calcifications - Etude directe des Coronaires + Pontages (redux) - Détection (+ quantification) des lésions valvulaires associées - Bilan opérabilité chirurgicale - Bilan pré-implantation VPC
  34. 34. Limites IRM Scanner - Pace-Maker, Défibrillateur Implanté - Irradiant (< scintigraphie) = - Accès à la technique / Délais 2 à 5x irradiation naturelle annuelle - Durée - Injection de produit iodé (fonction rénale, allergie, surcharge) - Claustrophobie - Coopération - Accès à la technique - Artefacts de flux turbulents - Echecs diagnostiques : fréquences - Pas de visualisation fiable de cardiaques irrégulières, apnée l’anatomie coronaire incomplète (& pas d’épreuve de stress en contexte de RAC) - Aucune visualisation des calcifications (valvulaires, aortiques, coronaires) - Chez l’insuffisant rénal (Cl<30), risque de Fibrose Systémique Néphrogénique quand injection de Gadolinium
  35. 35. Conclusion Scanner & IRM cardiaques dans le RAC - Techniques en coupes, non-invasives, avec possibilités 3D, donc… semblant analogues - Images parfois similaires mais bases physiques très différentes - Complémentarité avec l’Echocardiographie : • IRM = apport fonctionnel > anatomique, myocarde ++ = outil de surveillance ? seuil d’intervention ? • TDM = technique anatomique 3D, calcifications ++, coronaires ++ = outil de bilan complet préthérapeutique, notamment VPC - Perspectives IRM : • Appareils 3 Tesla, commutations de gradient rapides, multicanaux… = gain en contraste, en résolution spatiale, en résolution temporelle, acquisition volumique • Interventionnel sur champ ouvert - Perspectives TDM : • 256 / 320 détecteurs +/- double tube 128 d, vitesse de rotation • détecteurs plus sensibles (rapport S/B, réduction de l’irradiation) • double énergie (caractérisation tissulaire)…

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