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Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017.

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1LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
Introduction
Les connaissances de l’anatomie, de la bioméca-
nique et de la biologie du ligamen...
7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017
2 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
­l’incision sur le point d’entrée ch...
7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet
3LE GENOU - SIMS OPUS XLIV
Les spécificités de la technique sont :
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Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017.

ACL surgical treatment trends in 2017.
Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017.
Eric Choudja Ouabo ; Bertrand Sonnery-Cottet

Book chapter-Chapitre de Livre: Le Genou, Sauramps Médical 2017.

Knowledges of the anatomy, biomechanics and biology of ACL has improved considerably over the last fifteen years. Contributing to the development of ACL reconstruction techniques with double bundle and then selective reconstructions with preservation of ACL remnant .

In 2013, the publication of Steven Claes on the anterolateral ligament (ALL) in the « Journal of Anatomy » caused an important media interest, highlighting a "new knee ligament". The problem for the surgeons in 2017 is therefore whether this ALL is really a ligamentous structure in its own right, if it has a role in the rotatory control of the knee and especially if it must be restored during a reconstruction of the ACL.

Many progress have been made recently to detect and treat meniscus ramp lesions , which are difficult to diagnose on imaging.

ACL surgical treatment trends in 2017.
Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017.
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Knowledges of the anatomy, biomechanics and biology of ACL has improved considerably over the last fifteen years. Contributing to the development of ACL reconstruction techniques with double bundle and then selective reconstructions with preservation of ACL remnant .

In 2013, the publication of Steven Claes on the anterolateral ligament (ALL) in the « Journal of Anatomy » caused an important media interest, highlighting a "new knee ligament". The problem for the surgeons in 2017 is therefore whether this ALL is really a ligamentous structure in its own right, if it has a role in the rotatory control of the knee and especially if it must be restored during a reconstruction of the ACL.

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Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017.

  1. 1. 1LE GENOU - SIMS OPUS XLIV Introduction Les connaissances de l’anatomie, de la bioméca- nique et de la biologie du ligament croisé antérieur (LCA) se sont considérablement améliorées ces quinze dernières années. Elles ont contribué au développement de tech- niques de reconstruction du LCA avec les reconstruc- tions double faisceau, puis les reconstructions sélec- tives avec préservation du LCA natif [1, 2]. En 2013, la publication de Steven Claes et coll. [3] sur le ligament antéro-latéral du genou (LAL) dans le “Journal of Anatomy” a entraîné un retentissement médiatique important, mettant en lumière un “nou- veau ligament du genou” qui avait été étudié aupara- vant [4]. La problématique des chirurgiens en 2017 est donc de savoir si ce LAL est réellement une structure ligamentaire à part entière, s’il a effectivement un rôle dans le contrôle rotatoire du genou et surtout s’il doit être restauré lors d’une reconstruction du LCA. Enfin, beaucoup d’efforts ont été faits ces dernières années pour mettre en évidence et traiter les lésions de la rampe postérieure du ménisque médial, qui sont des lésions méniscosynoviales ou capsuloméniscales, difficiles à diagnostiquer en imagerie [5, 6]. Reconstruction du LCA avec préservation de la nourrice L’examen histologique du LCA natif rompu a claire- ment montré son potentiel de guérison, en particulier en raison de l’apport vasculaire intact de la gaine ­synoviale [7]. Ainsi, la préservation de la nourrice du LCA est bénéfique en termes de vascularisation, ce qui peut améliorer l’intégration du greffon [8, 9], mais aussi en termes de proprioception par la préservation des mécanorécepteurs permettant de réinnerver l’auto­greffe du LCA. Diverses techniques d’augmentation du LCA rompu ont été développées, en particulier en cas de lésions partielles, avec de bons résultats cliniques. La préser- vation complète de la nourrice du LCA qui est techni- quement plus difficile, mais qui permet d’avoir les ­bénéfices cités plus haut, a été décrite plus récem- ment sous le nom de technique SAMBBA (The Single Antero­medial Bundle Biological Augmentation) [10]. TECHNIQUE SAMBBA Positionnement du guide fémoral L’arthroscope est placé dans la gouttière latérale, et le point d’entrée du tunnel fémoral est repéré à l’aide d’une aiguille. Une petite incision au bistouri est faite au point choisi. Un shaver de 4 mm est introduit à tra- vers l’incision dans la gouttière latérale, le tissu ­synovial entre le cortex latéral et le fascia lata est ­débridé pour une meilleure visualisation de l’applica- tion du bouton fémoral au cortex. Le tunnel fémoral est préparé avec un guide fémoral (Arthrex) out- side-in. Un débridement minimal de la face axiale du condyle latéral est effectué (fig 1a). Le guide fémoral est introduit à travers la voie d’abord antéro-médiale et positionné sur l’empreinte fémorale du LCA. Le manchon du guide est ensuite poussé à travers Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017 E. Choudja, B. Sonnery-Cottet
  2. 2. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017 2 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV ­l’incision sur le point d’entrée choisi dans la gouttière latérale. Un tunnel fémoral de 20 mm est réalisé grâce à un dispositif FlipCutter II (Arthrex) avec une taille déterminée par le diamètre du greffon (fig 1b). Positionnement du tunnel tibial et méchage La nourrice tibiale du LCA est examinée genou fléchi à 30°. Si elle est fixée au Ligament Croisé Postérieur (LCP)oudefaçonnonanatomiqueaucondyle­fémoral, elle est soigneusement mobilisée en préservant son enveloppe synoviale et son attache tibiale. Le guide tibial est introduit à travers la voie d’abord antéro­ médiale et positionné dans le centre du pied du LCA (fig 1c). Le tunnel est réalisé de manière progressive en augmentant le diamètre de la mèche, et en s’arrê- tant dès que l’os sous-chondral est passé. Le méchage continue en restant strictement à l’intérieur de la nourrice pour conserver le tissu résiduel. Un shaver est passé dans le tunnel tibial et dans la nourrice jusqu’à son extrémité puis un passage est préparé pour le greffon. L’intérieur du manchon synovial est débridé pour éviter un conflit et un déficit d’extension. Passage de la greffe Le genou à 90° de flexion, la greffe est passée du tibia au fémur (fig 1f). L’arthroscope est ensuite introduit dans la gouttière latérale pour visualiser le point de sortie du bouton sur le cortex latéral du fémur et ainsi contrôler le passage du TightRope. La greffe est sécuri- sée sur le fémur par le tendeur du TightRope. La fixa- tion au tibia est standard avec une vis d’interférence. Fig 1 : Images peropératoires de reconstruction du LCA d’un genou gauche selon la technique SAMBBA. (a) Vue arthroscopique du débridement minime à réa- liser sur le faisceau antéro-médial du LCA. (b) Vue arthroscopique du FlipCutter arrivant sur l’empreinte du faisceau antéro-médial. (c) Vue arthroscopique montrant la broche tibiale au centre du pied du LCA. (d) Image montrant l’utilisation du FiberStick pour mesurer la longueur du greffon. (e) Image d’un greffon ST à quatre brins chargé sur un TightRope RT, prêt pour le passage intra-articulaire. (f) Vue arthroscopique montrant le résultat final, le greffon du ST émergeant dans la nourrice du LCA comme une chaussette. L’astérisque noir indique le condyle fémoral latéral ; l’astérisque blanc, la nourrice du LCA ; la ligne pointillée blanche, indique la zone de débridement à réaliser sur le faisceau antéro-médial ; et l’astérisque rouge, le greffon du ST. (PCL = LCP, ligament croisé postérieur). a d b e c f
  3. 3. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet 3LE GENOU - SIMS OPUS XLIV Les spécificités de la technique sont : • La greffe du semi-tendineux (ST) est laissée ­pédiculée au tibia pour réduire le risque de nécrose avasculaire. • L’utilisation de la technique outside-in au fémur permet un placement du tunnel avec un débride- ment minimal de la face axiale du condyle latéral. • Le forage rétrograde permet la création d’une chaus- sette fémorale plutôt qu’un tunnel transcondylien, ce qui préserve davantage le stock ­osseux. • La greffe du ST est placée à l’intérieur de la nourrice du LCA qui contient les vaisseaux sanguins, les ­éléments nerveux et les fibroblastes (fig. 2). Lésions de la rampe méniscale postérieure Introduction Les lésions du segment postérieur du ménisque ­interne (SPMI) sont souvent associées à une rupture du LCA [11]. Des atteintes spécifiques du ménisque interne (MI) telles que les lésions méniscosynoviales, capsulo- méniscales ou du ligament méniscotibial sont trouvées dans 9 à 17 % de cas de rupture du LCA et sont rare- ment diagnostiquées sur l’imagerie par résonance ­magnétique (IRM) préopératoire [12]. Elles ne sont pas souvent diagnostiquées quand on utilise les voies d’abord arthroscopiques antérieures, même avec un testaucrochet.Ellesontétédécritesdanslesannées 80 par Strobel comme lésions de la “Ramp” du ménisque [13] et ces dernières années plusieurs auteurs se sont intéressés à cette problématique [12, 13, 14]. Épidémiologie La prévalence d’une lésion méniscale associée à une lésion du LCA se situe entre 47 et 61 % [15]. En 2010, S. Bollen et coll. rapportent des lésions capsulo- synoviales dans 9,3 % des cas dans leur série prospec- tive de 183 reconstructions du LCA [12]. Liu et coll. quant à eux trouvent une prévalence de 16,6 % sur une série consécutive de 868 reconstructions du LCA [14]. En 2014, dans notre série [6], nous avons trouvé une lésion méniscale chez 125 patients sur 302 (41,4 %) ; 75 (60 %) lésions du corps du MI ont été diagnostiquées par une voie d’abord arthroscopique antérieure standard, 29 (23,2 %) lésions de la rampe ont été vues par une voie postéro-médiale, et 21 (16,8 %) lésions ont été mises en évidence par voie postéro-médiale après palpation et un minime débri- dement superficiel des tissus mous au Shaver ; elles ont été appelées “lésions cachées” [16]. Une lésion du LCA chez un patient de moins de 30  ans, de sexe masculin, un long délai accident­ chirurgie sont considérés comme facteurs de risques d’une lésion méniscale associée [12]. Effets biomécaniques sur le LCA L’importance des ménisques pour la stabilité du ­genou dans les lésions chroniques du LCA a été claire- ment démontrée [17, 18]. Une lésion périphérique du segment postérieur causée par les traumatismes ­répétés sur le MI se comporte comme un “pare-chocs” sur un genou avec un LCA déficient [19]. La contrac- tion du semi-membraneux à son insertion le long de la capsule postéro-médiale peut fragiliser la périphérie du ménisque et entraîner une lésion ­capsuloméniscale [20]. Une lésion longitudinale du SPMI avec un LCA Fig 2 : Greffe du ST dans la nourrice du LCA, qui contient les vaisseaux san- guins, les éléments nerveux et les fibroblastes.
  4. 4. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017 4 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV déficient augmente la translation antérieure du tibia, et une réparation de la lésion ­réduit significativement cette translation à tous les angles de flexion du genou et particulièrement à 30° [20]. Le SPMI est stabilisé postérieurement par le ligament méni­scotibial ; une lésion de ce ligament entraîne une ­mobilité anormale de tout le SPMI, induisant une instabilité rotatoire [21]. La translation tibiale antérieure et la rotation ­latérale sont toutes les deux significativement aug- mentées après section capsuloméniscale postérieure sur un genou avec LCA rompu. Ces éléments ne sont pas restaurés après la reconstruction isolée du LCA, mais seulement quand on y associe une réparation capsuloméniscale postérieure [22]. Classification Nous avons proposé une classification pour les ­lésions capsuloméniscales (fig. 3) qui est décrite ci­ dessous [6]. Technique chirurgicale [22] Diagnostic de la lésion méniscale Il débute par la réalisation de voies d’abord arthros- copiques standard, latérale haute pour la vision et médiale pour l’instrumentation. L’exploration du Fig 3 : (a) Notre classification pour les lésions capsuloméniscales postérieures (b) Type 1 : lésions capsuloméniscales. Très périphériques situées dans la capsule synoviale. La mobilité à la palpation est très faible. (c) Type 2 : lésions supérieures partielles. Stables, peuvent être diagnostiquées seulement par une approche trans-notch. La mobilité à la palpation est faible. (d) Type 3 : lésions inférieures partielles ou cachées. Pas visibles par une approche trans-notch, mais peuvent être fortement suspectées quand il y a une grande mobilité à la palpation. (e) Type 4 : Lésion complète en zone rouge-rouge. La mobilité à la palpation est très importante. (f) Type 5 : double lésion. a c e b d f
  5. 5. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet 5LE GENOU - SIMS OPUS XLIV ­ménisque se fait avec un crochet sur le segment ­postérieur en appliquant une traction antérieure, l’éventuelle subluxation méniscale est un signe ­indirect de lésion de la rampe. Même si le ménisque apparaît stable au crochet, une exploration ­systématique par voie postéro-médiale est faite (fig. 4a, 4b). Approche postéro-médiale La trans-illumination permet de voir les veines et les nerfs à éviter (fig. 5a). Le point d’entrée de l’aiguille est situé au-dessus du tendon des ischiojambiers, 1 cm en arrière de l’interligne fémorotibial médiale (fig. 5b). Genou fléchi à 90° pour éviter les structures poplitées. L’aiguille doit être introduite de l’extérieur vers l’inté- rieur, en direction de la lésion. L’incision est réalisée avec une lame n° 11 sous contrôle arthro­scopique, un seul point d’entrée postéro-médial est utilisé. Suture méniscale La suture tout en dedans est réalisée comme détail- lée ci-dessous (fig. 6). Fig. 5 : (a) La trans-illumination­­facilite le positionnement de l’aiguille et permet d’éviter les veines et les nerfs. (b) Le point d’entrée de l’aiguille est au-dessus du tendon des ischio-jambiers, 1 cm en arrière de l’interligne fémorotibial médial. (IPMM : inner portion of medial meniscus ; OPMM : outer portion of medial meniscus ; PMC : posteromedial capsule). a a b b Fig. 4 : Manœuvre Trans-notch pour l’exploration du compartiment postéro-médial. (a) The L’arthroscope est introduit par la voie antérolatérale dans le triangle limité par le condyle by médial. (b) L’arthroscope peut passer dans l’espace près du condyle quand on applique un valgus d’abord en extension puis en flexion. (MFC, medial femoral condyle; PCL, posterior cruciate ligament).
  6. 6. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017 6 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV Le ligament antéro-latéral Historique Le LAL a été décrit pour la première fois en 1879 par un chirurgien français, Paul Segond [24]. Lors de ­dissections de genoux cadavériques, il a noté la ­présence d’une “bande fibreuse nacrée, résistante, formant la partie antéro-externe du surtout fibreux articulaire. Cette bande exerce une traction violente sur son point d’insertion lors de la rotation interne forcée de la jambe. Ce n’est jamais le tubercule de Gerdy qui cède, mais la portion d’os située immédia- tement en arrière”. C’est à partir de ces observations que ce chirurgien laissera son nom à la fracture de ­Segond dont la localisation a récemment été ­confirmée [25]. Cette structure a ensuite été en grande partie oubliée, jusqu’à ce que Jack Hughston publie plusieurs articles sur les différents types ­d’instabilité rotatoire du genou en 1976 [26, 27]. Il parlait d’un “mid-third lateral capsular ligament” inséré sur le ménisque latéral et divisé en structure méniscofémorale et méniscotibiale. Selon Hughston, “ce ligament capsulaire” était “strong and supported superficially by the iliotibial band” et jouait un rôle important dans “la stabilité antéro-latérale du ge- nou”. En 1986, Terry et coll. ont de nouveau évoqué une structure anatomique située à la face profonde du fascia lata agissant comme “un ligament antéro­ latéral du genou” [28]. Cette structure a été ensuite confirmée par Vieira, puis récemment individualisée par de nombreuses équipes [3, 4, 29]. Anatomie En 2016, nous avons décrit dans “Arthroscopy Tech- niques” une technique simple et reproductible pour disséquer le LAL (fig. 7), facilitant ainsi son identifica- tion [29]. Ceci nécessite de débuter sa dissection par l’insertion tibiale. La désinsertion distale du biceps a b c d e f Fig. 6 : Suture du segment postérieur du MI d’un genou droit par voie postéro-médiale avec un crochet dédié (Suture Lasso ­courbé de 25° chargé d’un PDS No. 1). (a) La lésion méniscale est débridée avec un shaver introduit par la voie postéro-médiale. (b) La pointe du crochet de suture ­traverse le mur périphérique du ménisque interne de dehors en dedans et émerge dans le milieu du bord de la lésion. (c) Le crochet de suture est passé dans la partie centrale (portion interne) du MI. (d) Le premier nœud est fait sur un nœud coulissant. (e) Un coupe-fil arthroscopique est ensuite utilisé. (f) La qualité de la réparation finale est testée au crochet. (IPMM, inner portion of medial meniscus; MFC, medial femoral condyle; OPMM, outer portion of medial meniscus; PMC, posteromedial capsule).
  7. 7. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet 7LE GENOU - SIMS OPUS XLIV fémoral individualise le ligament collatéral latéral, ce qui permet de retrouver dans tous les cas le LAL qui, lui, est toujours superficiel. En flexion-rotation interne maximale du tibia, le LAL est mis en tension et très facilement identifié. L’insertion fémorale du LAL est restée très longtemps un sujet de controverse. Un consensus se dégage actuellement pour confirmer une zone d’insertion proximale et postérieure par rapport à l’épicondyle [3, 30, 31]. À proximité de l’interligne articulaire, le LAL ­présente des extensions sur le ménisque latéral et sur la capsule antéro-latérale. La majorité de ses fibres s’insèrent ensuite distalement en éventail sur le tibia, entre la projection de la tête fibulaire et le tubercule de Gerdy. La largeur de son insertion tibiale est de plus de 10 mm [30, 32]. Cette dernière est située en moyenne à 21,6 mm en arrière du tubercule de Gerdy et à 23,2 mm en avant de la tête de la fibula [3]. Cette insertion se trouve distalement à 10 mm de l’inter- ligne articulaire [3, 32]. Reconstruction combinée du LCA et du LAL (fig. 8) [34] Nous adoptons comme greffe les tendons du ­semi-tendineux (ST) et gracile (G) prélevés à l’aide d’un stripper ouvert pour garder intacte leur insertion tibiale. Le ST est strippé de façon à obtenir une ­longueur de 12 cm à partir de son insertion tibiale, il sera utilisé pour reconstruire le LCA. Le gracile est ­ensuite détaché de son insertion tibiale ; il est utilisé en partie pour quadrupler le ST et faufilé à son extré- mité distale pour reconstruire le LAL. Un greffon de LCA d’un diamètre de 8 à 10 mm est ainsi obtenu. Deux incisions cutanées infracentimétriques sont réalisées pour préparer les sites d’insertion tibiale du LAL : en avant de la tête de fibula et en arrière du ­tubercule de Gerdy pour le tibia. Deux tunnels ­communicants de 4,5 mm de diamètre sont ensuite réalisés à partir de ces points afin de reproduire ­l’insertion tibiale du LAL. Une 3e incision est réalisée au niveau du fémur, en situation postérieure et ­proximale par rapport à l’épicondyle. Le tunnel tibial du LCA est réalisé d’une manière classique. À l’aide d’un viseur “out-in”, le tunnel ­fémoral du LCA est positionné en regard du point iso- métrique fémoral, c’est-à-dire proximal à l’épicondyle, correspondant à l’insertion fémorale du LAL. Après avoir passé le transplant du LCA de bas en haut, ce dernier est fixé par une vis d’interférence aux niveaux tibial et fémoral. Le brin faufilé du tendon du gracile est passé en sous-cutané, puis sous le fascia lata et est récupéré à Fig. 7 : Image de dissection anatomique cadavérique du LAL. LE ALL LCL Gerdy’s Tubercle Fibular HEAD
  8. 8. 7 Actualités sur le traitement chirurgical du LCA en 2017 8 LE GENOU - SIMS OPUS XLIV travers l’incision supéro-latérale du tibia, puis à l’aide d’un fil relais, on le fait sortir du tunnel tibial ­antérieur. Il sera ensuite récupéré à travers l’incision proximale en regard du tunnel fémoral pour être suturé sur lui- même. Ce transplant est fixé en extension complète par une vis d’interférence au niveau du tunnel tibial antérieur assurant une non-isométrie favorable et surtout une rotation tibiale neutre. Résultats cliniques La “redécouverte” du LAL a réorienté l’attention des chirurgiens orthopédistes sur le rôle des structures périphériques du genou dans le contrôle de l’instabi- lité rotatoire. La littérature a démontré que la ­ténodèse latérale associée à la reconstruction du LCA pouvait ­réduire cette instabilité rotatoire, mais n’avait pas ­forcément d’influence significative sur les ­résultats ­cliniques. Le seul article présentant des ­résultats ­cliniques après reconstruction combinée du LCA et du LAL est celui que nous avons publié en 2015 [33] ­portant sur 92 reconstructions du LCA associées à une reconstruction percutanée du LAL. Le suivi moyen était 32,4 mois [24-39]. L’évaluation pré­ opératoire ­objectivait 47 patients avec un pivot-shift grade 1, 22 patients avec un grade 2 et 23 patients Fig. 8 : Image de reconstruction combinée du LCA et du LAL. Greffe LCA + Ténodèse latérale
  9. 9. 7E. Choudja, B. Sonnery-Cottet 9LE GENOU - SIMS OPUS XLIV Conclusion La chirurgie du LCA a considérablement évolué dans le but d’améliorer nos résultats cliniques. En premier lieu, la préservation de la nourrice du LCA paraît bénéfique pour la cicatrisation de nos greffes. L’exploration peropératoire des ménisques, notam- ment par une voie postéro-médiale accessoire, ­permet de mettre en évidence les lésions cachées du segment postérieur du ménisque médial et surtout de les suturer avec de bons résultats à moyen terme. Cette réparation est associée à une faible morbidité ; les taux de récidive sont bas et surviennent dans les vingt premiers mois. En cas de récidive, la méniscec- tomie qui s’en suit sera limitée avec un volume de ­tissu méniscal retiré réduit. Notre expérience, avec plus de 1000 patients opé- rés par la technique de reconstruction combinée de LCA + LAL, a montré de bons résultats cliniques sans complications spécifiques liées à cette reconstruction du LAL. Au-delà d’un contrôle rotatoire satisfaisant, c’est en raison d’un taux de rerupture significative- ment plus faible par rapport aux techniques de ­reconstruction isolée (DIDT ou KJ) que nous avons étendu nos indications. L’absence d’un groupe témoin et la nécessité d’un suivi plus long nous ont poussés à lancer une étude prospective randomisée. avec un grade 3. Après l’opération, 81 patients avaient un pivot-shift négatif et 10 patients avaient un grade 1. Il n’y avait aucune complication spécifique liée à la technique chirurgicale et seulement 1 patient a eu une rupture de greffe du LCA un an après la ­reconstruction, alors que 6 patients ont eu une ­rupture controlatérale du LCA. Une étude rétrospec- tive de plus de 600 patients opérés entre 2011 et 2014 d’une rupture du LCA et suivis pendant 40 mois, a confirmé ces résultats. Nous avons trouvé un taux de rerupture significativement plus faible dans le groupe avec une reconstruction combinée LCA+LAL qu’en cas de ­ligamentoplastie isolée du LCA par transplant issu du tendon rotulien ou des tendons ­ischio-jambiers. Ces excellents résultats sur la stabilité et la fonction, la simplicité de la technique opératoire, le préjudice cosmétique limité grâce à une technique percutanée et le faible taux d’échec nous ont conduits à étendre considérablement nos indications au cours des 5 der- nières années. Nous effectuons maintenant cette ­reconstruction combinée dans près de 50 % des ­reconstructions du LCA. Notre conviction est que cette technique combinée permet non seulement un meil- leur contrôle de l’instabilité rotatoire, mais agit aussi en réduisant le taux de rerupture chez les patients à haut risque (patients de moins de 20 ans, pratiquant des sports pivot en compétition, lateral notch...). [1] ZHANG Q et al. The effect of remnant preser- vation on tibial tunnel enlargement in ACL re- construction with hamstring autograft: a pros- pective randomized controlled trial. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2014; 22: 166-73. [2] KIM SH et al. Comparison of double-bundle anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction and single-bundle reconstruction with rem- nant pull-out suture. Knee Surg Sports Trauma- tol Arthrosc 2014; 22(9): 2085-93. [3]CLAESS,VEREECKEE,MAESM,VICTORJ,VER- DONK P, BELLEMANS J. Anatomy of the anterola- teral ligament of the knee. J Anat 2013; 4: 321-8. [4] VINCENT JP et al. The anterolateral ­ligament of the human knee: an anatomic and histologic study. Knee Surg Sports Traumatol Arthrosc 2012 Jan; 20(1): 147-52. [5] LIU X, FENG H, ZHANG H, HONG L, WANG XS, ZHANG J. Arthroscopic prevalence of ramp le- sion in 868 patients with anterior cruciate liga- ment injury. Am J Sports Med 2011; 39: 832-7. [6] THAUNAT M et al. 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