M. L., 56 ans, gendarme retraité, consulte pour une douleur antérolatérale de jambe avec perte de force évoluant depuis trois semaines. L’examen clinique montre une masse antérolatérale, de croissance progressive selon le patient. Le testing clinique confirme un déficit quasi complet des muscles fibulaires, tibial antérieur et extenseur commun des orteils. Dans l’hypothèse d’une tumeur maligne, le patient est référé pour IRM puis biopsie sous échographie.

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Juillet 2013
HotCaseRadeossolution page 40
M. L., 56 ans, gendarme retraité, consulte pour une douleur antérolatérale de
jambe avec perte de force évoluant depuis trois semaines. L’examen clinique
montre une masse antérolatérale, de croissance progressive selon le patient.
Le testing clinique confirme un déficit quasi complet des muscles fibulaires,
tibial antérieur et extenseur commun des orteils. Dans l’hypothèse d’une
tumeur maligne, le patient est référé pour IRM puis biopsie sous échographie.
A la vue de ces examens (Figures 1, 2 et 3), quelle est ou quelles sont vos
hypothèse(s) diagnostique(s) ?
1) Liposarcome
2) Synovialosarcome
3) Schwannome
4) Myosite ossifiante
5) Kyste arthrosynovial
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Figure 1 :
IRM de la jambe droite
A : Coupe coronale STIR ;
B : Coupe axiale T1 ;
C : Coupe axiale T1 FatSat après injection
IVdegadolinium.
Figure 2 :
Echographie Mode B. Coupe coronale
de la partie supérieure du tiers
antérolatéral de la jambe droite avec
a)articulationtibio-fibulaireproximale,
b) tête de la fibula, c) masse explorée.
Figure 3 :
Coupe échographique longitudinale sur
la masse explorée
Antoine Marchand
Interne,
RadiologieetImageriemédicale
CHU Rennes
Raphaël Guillin
Praticien Hospitalier
RadiologieetImageriemédicale
CHU Rennes

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Juillet 2013
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Toute masse indéterminée des parties molles nécessite une exploration
par imagerie. Dans plus de 50 % des cas, un diagnostic histologique peut
être proposé par l’imagerie. D’autres lésions restent non-spécifiques et
nécessiteront une biopsie complémentaire.
En IRM (figure 1), la lésion est de signal faible en pondération T1 et très élevé,
dit « de type liquidien » en pondération STIR. Le caractère réellement liquidien
de la lésion est confirmé par le fait que seule sa périphérie, correspondant à sa
paroi, prend le contraste. Vous aviez noté l’existence d’une élévation de signal
STIR des muscles des loges antérieure et antérolatérale, sans modification en
pondération T1.
L’absence de caractère graisseux et l’absence de prise de contraste vont contre
le diagnostic de liposarcome. De même, l’absence de rehaussement lésionnel
plaide contre le diagnostic de schwannome. Une myosite ossifiante devrait, au
stade chronique, être de signal graisseux compte tenu de son contenu osseux
riche en tissu graisseux. Si un contenu kystique est parfois rapporté dans le
synovialosarcome, le caractère chronique de la tuméfaction chez notre patient
mais surtout son âge plaident contre ce diagnostic.
Le contenu kystique de la lésion est aisément confirmé par l’échographie,
montrant son caractère franchement anéchogène (figures 2 et 3). La clé du
diagnostic réside dans la démonstration par l’échographie d’un fin pertuis,
plus ou moins collabé, cheminant entre l’articulation tibio-fibulaire proximale
et la lésion (figure 2).
Sur la figure 3, la structure linéaire visible en profondeur du kyste (flèches) n’est
autre que le nerf fibulaire commun qui chemine dans la loge antérolatérale de
la jambe après avoir contourné le col de la fibula. Sa compression, manifeste,
explique les anomalies de signal musculaire vues en pondération STIR, dites
« de dénervation ». A ce stade, il n’existe pas encore d’atrophie très franche des
muscles ce qui suggère le caractère relativement récent de la compression,
peut être du fait d’une augmentation rapide de la taille du kyste.
La présence d’un kyste arthrosynovial de l’articulation tibio-fibulaire proximale
est une cause classique de compression du nerf fibulaire commun au genou.
L’IRM est d’une faible utilité et doit, avantageusement et à faible coût, être
remplacée en première intention par l’échographie.
Dans le cas de ce patient, l’échographie a posé le diagnostic et contre-
indiqué tout geste biopsique. Le patient n’a pas montré de récidive après cure
chirurgicale et a lentement récupéré la quasi-totalité de la force des muscles
concernés.
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