TGDGF

1. Les antiviraux
(hors antirétroviraux)
Thomas Dantin
Pharmacien
CHU Nice
7 Novembre 2014
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

2. Introduction
 Nombre d’antiviraux limités malgré la recherche
intensives ces dernières années
 Réplication virale intracellulaire : un antiviral idéal doit
inhiber différents évènements spécifiquement viraux, tels
que l’attachement cellulaire, la décapsidation,
l’assemblage.
 Hors actuellement, la majorité des antiviraux cible la
synthèse d’acides nucléiques.
 Risque d’interférence avec les métabolismes cellulaires
responsable de toxicité cellulaire.
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

3. Introduction
 Les antiviraux ne sont actifs que sur les virus en phase
réplicative
 Ils n’éliminent pas les virus ne se répliquant pas ou
latents
 La réplication peut reprendre lorsque l’antiviral est
éliminé
 Les antiviraux disponibles sont virustatiques et non
virucides.
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

4. Les antiviraux
 Infections virales
 Antiviraux disponibles
 Surveillance
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

5. Les antiviraux
 Infections virales
Grippe
Herpesvirus (HSV), zona, varicelle
CMV
Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

6. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
 Ne se substitue pas à la vaccination antigrippale
 Oseltamivir TAMIFLU
 Disponible en voie orale seulement
 Gelules de 30 mg, 45 mg et 75 mg
 Et suspension buvable à 6mg/ml ou 12 mg/ml
 Adulte et enfant à partir de 12 mois
 Zanamivir RELENZA
 Disponible en inhalation par voie orale
 5 disques de 4 récipients unidoses, 5 mg/unidose avec un
système Diskhaler
 Adulte et enfant à partir de 5 ans

7. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Indications des anti-grippaux
Oseltamivir TAMIFLU
 Traitement de la grippe à virus A et B
 à débuter dans les 2 jours suivant l’apparition des symptômes grippaux
en période de circulation du virus
 et à poursuivre pendant 5 jours
 Interet clinique faible. A réserver aux patients avec facteurs de risque et
aux formes cliniques graves.
 Prophylaxie post-exposition de la grippe à virus A et B
 A poursuivre pendant 10 jours
 Prophylaxie de la grippe en période épidémique
 traitement pouvant aller jusqu’à 6 semaines

8. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Indications des anti-grippaux
Zanamivir RELENZA
Traitement de la grippe à virus A et B
 à débuter dans les 2 jours suivant l’apparition des symptômes grippaux en
période de circulation du virus
 à poursuivre pendant 5 jours
Prévention de la grippe à virus A et B chez l’adulte et l’enfant de
plus de 5 ans
 Après un contact avec un cas cliniquement diagnostiqué dans l’entourage
familial et dans les cas exceptionnels d’inadéquation entre les souches virales
circulantes et vaccinales, en cas de pandémie grippale
 A poursuivre pendant 10 jours

9. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Posologie des anti-grippaux
Oseltamivir TAMIFLU
 Traitement de la grippe
 Adulte 75mg 2 fois par jour
 Enfant > 40kg 75mg 2 fois par jour
 Enfant > 23 kg et < 40 kg 60 mg 2 fois par jour
 Enfant > 15 kg et < 23 kg 45 mg 2 fois par jour
 Enfant > 12 mois et < 15 kg 30 mg 2 fois par jour
 Prophylaxie post exposition de la grippe
 Adulte et enfant > 13 ans 75mg 1 fois par jour
 Enfant > 40kg 75mg 1 fois par jour
 Enfant > 23 kg et < 40 kg 60 mg 1 fois par jour
 Enfant > 15 kg et < 23 kg 45 mg 1 fois par jour
 Enfant > 12 mois et < 15 kg 30 mg 1 fois par jour

10. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Posologie des anti-grippaux
Zanamivir RELENZA
 Traitement de la grippe en inhalation par voie orale
 Adulte et enfant > 5 ans 2 inhalations (2 x 5 mg) matin et soir
soit 20 mg / jour pendant 5 jours
 Prophylaxie post exposition de la grippe
 Adulte et enfant > 5 ans 2 inhalations (2 x 5 mg) une fois par jour
soit 10 mg / jour pendant 10 jours

11. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
Effets indésirables
 Oseltamivir TAMIFLU
Nausées, vomissements, diarrhée, douleurs abdominales, plus
rarement céphalées, vertiges, troubles visuels, fatigue, insomnies,
épistaxis, rashs cutanés, réactions allergiques
 Zanamivir RELENZA
Bronchospasme (très rare, surtout en cas d’asthme ou de BPCO) :
arret immédiat et administration d’un bronchodilatateur d’action rapide
Troubles gastro-intestinaux
Troubles du comportement

12. Grippe et antigrippaux du groupe
inhibiteurs des neuraminidases
 La prévention de le grippe repose avant tout sur la
vaccination anti-grippale annuelle,
 qui assure une protection correcte contre la grippe (70 à 95%
des cas)
 Protection apparaissant 10 à 15 jours après l’injection et
persistant pendant un an

13. Infections à Herpesvirus
 Herpes simplex virus
 Virus Varicelle Zona

14. Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
présentations
 Forme intraveineuse : flacons de 250 et 500 mg
 Forme orale : comprimés à 200 et 800 mg
 Suspension à 200 et 800 mg

15. Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
Indications
 Infections à Herpes Simplex Virus (HSV)

16. Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
Indications
Zona
Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique et aux formes
sévères par l’extension ou par l’évolutivité des lésions ou par le terrain
sous-jacent (immunodéprimé)
Zona cutané de l’immunocompétent : pas d’AMM en France
Zona ophtalmique de l’immunocompétent : 5 cp/j pdt 7 jours
Zona grave de l’adulte immunocompétent : 10 à 15mg/kg/8h par voie
parentérale
Zona de l’immunodéprimé : 10 à 15mg/kg/8h par voie parentérale

17. Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX
Indications
Varicelle
 Patient immunocompétent
 Enfant : aucune indication
 Adulte : les formes sévères par l’extension ou l’évolutivité des
lésions(complications pulmonaires) nécessitent la voie parentérale
à 10 à 15mg/kg/8h pendant 10 jours
 Patient immunodéprimé
 Chez l’adulte et l’enfant immunodéprimé, nécessité d’une
administration par perfusion intraveineuse, à 10 à 15mg/kg/8h
pendant au moins 10 jours

18. Les antiherpesviridae
Valaciclovir ZELITREX
Présentations
 Forme orale : comprimés à 500 mg
Indications
 Herpes génital
 Zona
 Prévention des douleurs associées au zona (réduction de leur durée et de
leur fréquence) chez le sujet immunocompétent de plus de 50 ans
 Prévention des complications oculaires du zona ophtalmique. Le traitement
doit être débuté au plus tard dans les 72 heures suivant l’apparition des
premières manifestations cutanées.
 Prévention des infections à CMV apres greffe d’organe
 4 cps à 500 mg per os, habituellement pendant 90 jours

19. Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

20. Cours IFSI CHUN, 07/11/2014

21. Les antiherpesviridae
Aciclovir ZOVIRAX et Valaciclovir ZELITREX
Tolérance
 Bien toléré
 Adaptation de la posologie en cas d’insuffisance rénale

22. Infections à Cytomégalovirus (CMV)
 Caractéristiques
 Contamination par contact avec la salive, les urines et les
gouttelettes d’expectoration
 50 % de la population est porteuse de CMV
 Clinique
 Adulte immunocompétent : primo-infection est asymptomatique
 Adulte immunodéprimé : atteintes pulmonaires, rétine, hépatique…
  CMV est une cause majeure de morbidité et mortalité

23. Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Structure
 Analogue acyclique de nucléosides
Mécanisme d’action
 Après pénétration intracellulaire, le ganciclovir est transformé
en sa forme active, le ganciclovir-triphosphate.
 La forme active inhibe l’ADN-polymérase et s’incorpore à
l’ADN, bloquant la synthèse de l’ADN viral.
 Spectre d’action
 Actif sur les souches de CMV humain et d’autres virus du
groupe Herpes (HSV et à un moindre degré VZV)
Présentation
 Perfusion IV : flacon à 500 mg

24. Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Indications
 Infections à CMV chez les patients infectés par le VIH
 Rétinites
 Traitement par voie générale
 Traitement d’attaque : 5 mg/ kg/ 12h en perfusion IV jusqu’à cicatrisation
complète des lésions au fond d’œil (généralement 2 à 3 semaines)
 Traitement d’entretien : objectif : retarder le plus possible les rechutes,
s’impose tant que persiste le déficit immunitaire. Posologie 5mg/kg/jour.
Traitement de référence, mais traitement per os par valganciclovir doit être
privilégié, car moins de complications potentielles liées à l’abord veineux.
 Traitement local par injection intra vitréenne
 Traitement d’attaque : 400 μg 2 fois par semaine
 Traitement d’entretien : 400 μg une fois par semaine
 Localisation gastro-intestinale
 Traitement d’attaque : ganciclovir 5 mg/ kg/ 12h pendant 14 jours
 Traitement d’entretien non systématique

25. Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Indications
 Infections à CMV chez les patients ayant une
immunodépression due à une autre cause
Traitement curatif : 5 mg/kg en perfusion de 1h toutes les 12 heures
pendant au moins 21 jours
Traitement précoce de l’infection à CMV
 5 mg/kg toutes les 12 heures pendant 7 jours dès l’isolement du CMV dans
les prélèvements systématiques effectués chez les greffés.
 Puis 5mg/kg/j usqu’à J100 à 120 post-greffe.

26. Les anti-CMV
Ganciclovir CYMEVAN
Effets indésirables
 troubles hématologiques (neutropénie surtout, thrombopénie,
anémie)

27. Les anti-CMV
Valganciclovir ROVALCYTE
Prodrogue du ganciclovir utilisable per os
Présentation
 Cp 450 mg
 Poudre pour solution buvable à 50mg/ml
Indications
 Rétinites à CMV
 Traitement d’attaque 900 mg x 2 par jour pdt 21 jours
 Traitement d’entretien chez les patients VIH (900 mg/jour en 1 prise)
 Prophylaxie de la maladie à CMV en transplantation d’organes
solides (permet d’éviter la voie intraveineuse pour le ganciclovir)

28. Les anti-CMV
Foscarnet FOSCAVIR
Présentation
 Flacon de 6g 250ml pour perfusion IV lente
Indications
 Traitement de la rétinite et des atteintes digestives (colite,
oesophagite) à CMV chez les patients infectés par le VIH au
stade du sida (rémission totale ou partielle de la rétinite dans
80 à 90% des cas)
 Traitement d’attaque des infections muco-cutanées à Herpes
simplex virus (HSV) résistants ou insensibles à l’aciclovir
chez les patients immunodéprimés

29. Les anti-CMV
Foscarnet FOSCAVIR
Effets indésirables (fréquents)
 Néphrotoxicité (30%) :  créatininémie,  clairance de la
créatinine, , insuffisance rénale aigue (risque réduit à 10%
des cas par une hydratation parentérale suffisante),
réversible en 1 à 10 semaines après l’arret
 Troubles electrolytiques (par chélation des ions métalliques) :
hypocalcémie, hypokaliémie, hypomagnésémie
 Ulcérations du gland et du sillon balano-préputial, anémie,
nausées, vomissements, céphalées, asthénie, convulsions

30. Les anti-CMV
Foscarnet FOSCAVIR
Précautions d’emploi
 Utiliser avec prudence en cas d’atteinte de la fonction rénale : réduire la
posologie en fonction de la créatininémie) ou de calcémie basse préalables
au traitement
 Maintenir une hydratation suffisante pendant toute la durée du traitement
(500 ml à 1l de NaCl 0,9% à chaque perfusion)
 Surveiller la créatininémie et la calcémie (tous les 2 jours pdt le trt d’attaque,
puis 1 fois / semaine), l’hémogramme (1 fois / semaine pdt le trt d’attaque,
puis 2 fois/mois), la kaliémie, la phosphorémie
 Hygiène locale rigoureuse après chaque miction
Interactions médicamenteuses
 À utiliser avec précautions avec les autres médicaments néphrotoxiques :
amphotéricine B, aminosides, pentamidine

31. Les anti-CMV
Cidofovir VISTIDE
Présentation
 Flacon de 375 mg en 5ml
 À diluer dans 100 ml de serum physiologique
 pour perfusion IV lente uniquement
Posologie
 1 fois par semaine puis tous les 15 jours
Indications
 Traitement de la rétinite à Cytomégalovirus (CMV) chez les patients
infectés par le VIH au stade du sida et ne présentant pas d’insuffisance
rénale (si les autres traitements sont considérés comme inappropriés)

32. Les anti-CMV
Cidofovir VISTIDE
Effets indésirables fréquents
 Néphrotoxicité dose dépendante, parfois irréversible, imposant l’arret dans 10 à
24% des cas
 Ocutotoxicité pouvant aboutir à une diminution persistante de l’acuité visuelle
 Neutropénie (20%), asthénie (20%), fièvre (18%), eruption cutanée, nausées,
vomissements, alopécie (12%)
Précautions d’emploi
 Hydratation ++
 Surveillance : NFS, créatininémie, protéinurie
 Surveillance ophtalmologique régulière
Contre-indications
 médicaments néphrotoxiques (amphotéricine B, aminosides, foscarnet,
pentamidine, vancomycine)

33. Cours IFSI CHUN, 07/11/2014
Valganciclovir

34. Les antiviraux A retenir
Peu d’antiviraux disponibles (en dehors des
antirétroviraux) malgré la recherche actuelle
Antiviraux disponibles contre la grippe, l’HSV, varicelle,
zona, CMV
Molécules toxiques
Place ++ de la vaccination (grippe, hépatite A, B, fièvre
jaune, …) et des traitements symptomatiques dans de
nombreuses infections virales