Cours introductif

1. Khalil EL OMARI

2. Introduction
I. Eléments fondamentaux
II. Objectifs
III. Etapes
1)Accueil
2)Déroulement
3)Rédaction de l’observation
4)Principaux éléments sémiologiques
IV. Types d'entretiens
V. Techniques d'entretiens
Conclusion

3.  Outil principal dont dispose le clinicien pour évaluer un patient.
 Moyen irremplaçable d'explorer la psychopathologie
 Moment de la création d'une alliance indispensable à la poursuite harmonieuse de
la prise en charge
 Doit permettre la constitution d'une base de données exhaustive et valide, dans un
laps de temps réduit, tout en s'assurant de l'engagement du patient.
 Intérêt de la question: importance d’une stratégie d’entretien bien établie, codifiée
et universelle.

5.  L'entretien constitue à la fois un dialogue verbal et non verbal
 Repose sur :
 Techniques de communication
 Pratique et expérience,
 Connaissance de soi et de l'autre
 Importance d'être supervisé régulièrement: pouvoir montrer son
travail à d'autres, avoir un retour sur les techniques employées,
avoir un regard extérieur.

6.  Nécessite de procéder durant un temps limité à:
 Observation des signes cliniques présentés par le patient
 Collecte des symptômes rapportés
 Relevé d'un certain nombre d'informations: traitements, histoire médicale
 En essayant d'inscrire l'individu et ses difficultés actuelles dans une histoire
personnelle et familiale unique, et dans un environnement social, conjugal,
professionnel, culturel donné.
 Identifier les interactions vécues entre le médecin et le patient durant
l'entretien

7.  Nécessité d'une méthode à la fois systématique et flexible afin de répondre à tous
ces objectifs simultanément tout en s'adaptant au patient et à son état mental
présent
 Nécessite une pratique et de l'expérience, mais également un apprentissage initial
solide.
 Nécessité d'une formation spécifique à l'entretien psychiatrique: Stacer (canada) :
50 minutes

8.  Processus d’engagement : développement progressif d'un sentiment de sécurité et de respect
grâce auxquels les patients se sentent plus libres de confier leurs problèmes au clinicien en
même temps qu’ils prennent confiance dans son aptitude à les comprendre †
 Alliance : indices comportementaux et émotionnels qui suggèrent le processus d’engagement.
 Processus d’empathie: aptitude du clinicien à percevoir le système interne de référence d’autrui
avec ses composantes émotionnelles mais sans perdre de vue le « comme si », à distinguer de
l’identification.
 Transfert: mouvement affectif du malade envers le médecin; contre-transfert: du médecin au
malade (négatifs ou positifs)

9. 1) Etablir un diagnostic et éliminer les urgences
2) Alliance thérapeutique
3) Sanction thérapeutique

10.  Eliminer une situation d’urgence: risque suicidaire, idées d’homicide,…
 Repérer les symptômes présents (troubles, désordres…)
 Les regrouper selon les organisations syndromiques connues, et en faire un
récapitulé synthétique en syndromes ou en maladies,
 Vérifier ensuite l’hypothèse diagnostique grâce à une analyse sémiologique
détaillée et/ou une demande d’examens complémentaires,
 Etablir une relation de confiance entre le médecin et le patient
 Proposer enfin une thérapeutique adaptée.

12.  Endroit calme, sans interruptions.
 Se présenter et définir sa fonction (+ intervenants éventuels)
 Mettre le patient à l'aise
 Demander au patient s'il souhaite la présence de sa famille
 Mettre en confiance
 Réserver un moment seul avec le patient
 Eviter la confrontation
 Être capable de s’adapter au contexte du patient

13.  Débute à l'entrée du patient dans la salle, et se prolonge jusqu'à sa
sortie.
 Objectifs principaux:
 Favoriser l'alliance thérapeutique
 Promouvoir la santé
 Prévenir le suicide

14. Histoire de la maladie:
 Motif de la consultation
 Date d'apparition des troubles, leur mode évolutif
 Symptômes ( durée, fréquence, intensité)
 Signes associés
 Recherche d'événements pouvant précipiter la décompensation
actuelle
 Répercussions sociales, professionnelles et familiales
 Déterminer les facteurs influençant les troubles et leur évolution

15.  Entretien rogersien (libre)
 Fil conducteur: histoires (se laisser guider)
 Respecter le silence
 Respecter le rythme du patient
 Être sincère
 Rester neutre à bon escient
 Savoir intervenir et recadrer

16.  Ne pas se mettre dans la position de l’expert
 Devancer la subjectivité du patient
 Reconnaître et pouvoir parfois mettre des mots sur ses propres affects.
 Connaître ses limites : on ne peut pas tout comprendre et tout arranger
 Responsabiliser le patient

17.  Être capable d'échanger quelques signes de reconnaissance
 Prendre un peu de temps supplémentaire.
 Donner un autre rendez-vous, se montrer disponible
 Indiquer une prise en charge

18.  Identification du patient: Nom, âge, sexe, statut
matrimonial, nombre d'enfants, études, statut professionnel
 Motif de consultation: la demande de soins
 Emane du patient lui-même
 Emane du patient mais influencée par un tiers
 Emane de l'entourage sans être acceptée par le patient
 Situation d'expertise

19.  Identification du patient: Nom, âge, sexe, statu
matrimonial, nombre d'enfants, études, statut professionnel
 Motif de consultation: la demande de soins
 Antécédents familiaux: troubles mentaux chez les apparentés
(génétique)
 Antécédents personnels:
 Psychiatriques (épisodes antérieurs, durée des hospitalisations,
thérapeutiques...)
 Médico-chirurgicaux: maladies somatiques, thérapeutiques, impact quotidien
 Habitudes toxiques: alcool, tabac, cannabis etc... modalités de consommation
 Carcéro-judiciaires (comportements antisociaux à évaluer, potentiel de
dangerosité...)

20.  Examen clinique:
 Données objectives
 Contient ce qui est observé à un moment précis
 Combinés à l'histoire rapportée par le patient -> diagnostic

21. 1) Présentation générale du malade:
 Tenue vestimentaire (négligée, excentrique)
 Hygiène
 Démarche (contrainte, trainante, assurée)
 Posture (craintif, nonchalant, crispé, air traqué...)

22. 2) Orientation temporo-spatiale et conscience vigile
 Conscience claire (sujet réceptif aux différents stimuli), somnolence,
obnubilation, stupeur...
 Perplexité, désorientation temporelle et spatiale (confusion, démence...)

23. 3) Contact
 Facile, familier, impossible, laborieux, réticence...
 Accepte-t-il de se prêter à l'entretien?
 Répond-il à toutes les questions, ou est-il sélectif et ambigu?

24. 4) Mimique
 Normale: expressive
 Enjouée, crispée, tendue, triste, peu mobile voire figée...

25. 5) Discours
 Débit verbal (normal, accéléré, lent, ruptures dans le récit...)
 Tonalité/intonation (normale, chuchotée, à peine audible, monotone,
tremblotante, forte, stridente, grave...
 Cohérence/ enchaînement des idées (décousu, désordonné, incohérent...)
 Style: discours superficiel, hésitant, affirmatif, trop précis...
 Cours de la pensée ( barrages, fadings, stase de la pensée...)
 Contenu du discours: thèmes récurrents, discours métaphorique, pauvre,...

26. 6) Humeur
 Varie selon le contenu émotionnel du discours
 Concordance avec le contenu (syntonie, affect approprié, ou discordant)
 Se reflète dans l'intonation de la voix, mimique, gestuelle.
 Peut être:
 Euthymique
 Joviale, euphorique, exaltée
 Dysphorique, irritable
 Triste, affaissée
 Affect émoussé, abrasé, anesthésie affective

27. 7) Troubles de la perception
 Peuvent toucher un ou plusieurs des cinq sens
 Hallucinations
 Illusions: perception déformée d'un objet réel.

28. 8) Troubles de la pensée
 Conviction absolue, erronée et irréductible par la logique et l'évidence des faits,
vécue comme une réalité indéniable éloignée du groupe culturel d'appartenance
 Délire défini par :
 Thématique (jalousie, persécution, grandeur, érotomanie...)
 Mécanisme (hallucination, intuition, imagination et interprétation...)
 Systématisation (flou, mal systématisé, illogique, plausible, pseudologique...)

29. 9) Fonctions cognitives
 Attention, concentration, mémoire
 Fonctions supérieures: abstraction, jugement, intelligence (acquisition de
connaissances et leur utilisation)

30. 10) Insight/ conscience des troubles
 Compréhension qu'a le patient de son état, de nécessiter un traitement,
explication qu'il donne de son trouble (à quoi l'attribue-t-il?), répercussions.

31. 11) Jugement
 Fonction permettant de mesurer et de peser l'importance relative de différents
faits ou d'idées et d'ajuster le comportement en conséquence.

32. 12) Activité motrice
 Normale: spontanée, appropriée à la situation, organisée et constructive, tient
compte de la présence d'autrui.
 Ralentissement, instabilité, impatience, agitation...

34.  Entretien diagnostique: 1er contact, situation d'urgence, 1ere
hospitalisation
 Entretien d'expertise: renseignements révélés à un tiers
 Entretien psychothérapeutique (présuppose plusieurs séances)

36.  Méthode associative: libre association, questions ouvertes
 Méthode directive: questionnement directif, accent sur la
maladie, convient à l'urgence, la recherche, l'analyse statistique
 Méthode semi-directive: allie les avantages des deux méthodes
précédentes, questions ouvertes et rôle plus actif à certains moments

37.  La plupart des experts s'accordent sur le fait que l'entretien idéal débute par des
questions ouvertes, se poursuit avec d'autres plus spécifiques, pour se terminer
par des questions précises et détaillées.

38.  Dans la technique des reflets, le médecin répète au patient de manière
encourageante une chose que ce dernier a dite. Le but de la réflexion est double: le
médecin s'assure qu'il a bien compris ce que le patient essaie de dire, et il lui fait
savoir qu'il perçoit ce qui est en train de se dire.
 C'est une pratique empathique qui permet au patient de savoir que le médecin
écoute et comprend ses préoccupations.

39.  Le médecin aide le patient à poursuivre l'entretien en fournissant des signes,
verbaux ou autres, qui encouragent le patient à parler. (par exemple: hocher la
tête, se pencher en avant, dire “Oui, et alors…” ou “Hmm, continuez”.

40.  Le silence peut avoir de multiples significations au cours d'une conversation
ordinaire, y compris celle de la désapprobation ou du désintérêt.
 Il peut être un élément positif dans une relation médecin-patient, pour permettre
au patient de réfléchir, de pleurer, ou simplement de se sentir dans un
environnement qui l'accepte et le soutient, et où le médecin montre que chaque
instant ne doit pas forcément être consacré à la parole.

41.  Régulièrement au cours de l'entretien, le médecin doit prendre un temps pour
résumer rapidement ce que le patient a dit jusque-là.
 De cette manière il s'assure, et il assure son patient que l'information qu'il a
perçue est bien ce que le patient a voulu lui dire.

42.  Le médecin explique le protocole de traitement au patient en utilisant des mots
simples lui permettant de réagir et de poser des questions

43.  Dans certaines circonstances, il peut être utile que le médecin révèle, de manière
discrète et limitée, certains aspects de la vie personnelle.
 Il est important qu'il soit à l'aise et qu'il sache communiquer un sentiment
d'équilibre personnel.

44. A REVOIR
 La technique de renforcement positif permet au patient de dire tout ce qu'il veut
au médecin, sans être embarrassé, même s'il explique qu'il a cessé de suivre le
traitement qui lui avait été prescrit.
 Le médecin facilite une liberté dans l'échange en donnant au patient l'impression
que rien de ce qu'il dira ne pourra le perturber.

45.  Rassurer un patient peut améliorer la confiance qu'il porte à son médecin et sa
disposition à se conformer à son traitement, si cela est perçu comme une réaction
empathique de la part d'un médecin concerné.

46.  Dans de nombreuses situations, il est non seulement acceptable mais souhaitable
que le médecin conseille son patient.
 Si on veut qu'un conseil soit efficace et qu'il puisse être perçu comme empathique
plutôt que comme inadapté ou abusif, il est indispensable, avant de le donner, de
permettre au patient de parler librement de ses problèmes; le médecin a alors une
base d'informations adéquate à partir de laquelle il peut faire des suggestions

47.  L'évaluation de la situation du patient et la compréhension de son individualité
permettent au clinicien d'élaborer un plan thérapeutique adapté aux besoins
personnels de son interlocuteur.
 Le défi de cet entretien porte sur la manière de recueillir des données cruciales sans
jamais négliger la relation avec le patient.
 Pour les cliniciens, les diagnostics ont un objectif majeur : découvrir des informations
susceptibles d'inspirer des méthodes efficaces pour aider le patient.
 Un schéma diagnostique ouvre cette voie en donnant aux cliniciens et aux chercheurs
l'occasion de partager leurs expériences au moyen d'un langage commun.

48. 1. La Conduite de l Entretien Psychiatrique - [PDF Document] (vdocument.in)
2. Référentiel de psychiatrie et addictologie- 3ème édition – officiel ECNi
3. Conduite de l’entretien en psychiatrie - Pr Jean Louis Senon Université de
Poitiers Journées Inter Universitaires GO, Rennes Novembre 2006 Microsoft
PowerPoint - Conduite de l’entretien en psychiatrie.ppt [Mode de compatibilité]
(free.fr)