L'évaluation de l'accès aux soins urgents est complexe et nécessite une modélisation intégrant la chaine complète de secours / soins jusqu'au traitement définitif

1. TERRITOIRE, URGENCES CRITIQUES
et accès aux soins
Dr Laurent Bécé
criticareguide.com

2. Un vœu politique
Accéder aux soins d’urgence en moins de 30 mn
▪ Quelle signification ?
▪ Quelle complexité ?
▪ Quelle évaluation ?
10/05/2017 2/25

3. Toute situation où l’absence de prise en charge rapide
pourrait avoir des conséquences vitales ou fonctionnelles
immédiates ou retardées
10/05/2017 3/25
Urgences critiques : définition

4. Urgences critiques : 1/ Arrêt cardiaque
▪ 40 000 morts subites/an en France
▪ 2 hommes/3,  65 ans, majorité au domicile
▪ Pronostic surtout cérébral
▪ Survie :
o Si réanimation initiale : survie immédiate  15 à 20 %
o Si massage cardiaque et défibrillation dans les 3 à 5 mn : jusqu’à 50 – 75 %
o Chaque minute perdue diminue la probabilité de survie de 10 à 15 %
10/05/2017 4/25

5. Urgences critiques : 2/ Infarctus du myocarde
▪ Obstruction d’une artère coronaire :
o Souffrance et destruction musculaire cardiaque
o Risques : arrêt cardiaque, insuffisance cardiaque…
▪ Prise en charge médicale (SMUR) !
▪ Transport vers un centre d’angioplastie
10/05/2017 5/25

6. Urgences critiques : 3/ Accident vasculaire cérébral
▪ Souffrance cérébrale brutale
▪ Risques : coma, séquelles…
▪ Prise en charge urgente :
o Gestion initiale des détresses
o Le pronostic dépend de la rapidité d’une prise en
charge hyperspécialisée :
unité neuro-vasculaire, neuroradiologie, neurochirurgie
10/05/2017 6/25

7. Urgences critiques : 4/ Traumatisme sévère
Délai idéal de prise en charge « Golden hour »
▪ Manœuvres secouristes spécialisées
▪ Prise en charge médicale « damage control »
▪ Evacuation vers un centre de traumatologie
(« Trauma center »)
10/05/2017 7/25

8. Urgences critiques : 5/ Accidents de plongée
Accidents de désaturation, de surpression
▪ Risques : séquelles neurologiques, risque vital
▪ Prise en charge : oxygène et soins médicaux
▪ Prise en charge hospitalière : centre hyperbare
10/05/2017 8/25

9. Urgences critiques : 6/ Accident allergique
Asthme aigu, choc anaphylactique, œdème de Quincke
▪ Oxygène et prise en charge secouriste
▪ Soins médicaux
▪ Admission dans une structure d’urgence / réanimation
10/05/2017 9/25

10. ▪ Pathologies :
o Œdème du poumon
o Insuffisance respiratoire aigüe
o Embolie pulmonaire
o Dissection aortique
▪ Prise en charge :
o Oxygène, assistance ventilatoire
o Soins médicaux
▪ Admission dans une structure d’urgence / réanimation
10/05/2017 10/25
Urgences critiques : 7/ Détresse respiratoire
8/ Pathologies vasculaires

11. Evaluations actuelles
Article Hospimedia 23/03/2017 :
« François Hollande n'a pas tenu sa
promesse d'un accès aux urgences pour
tous sous les 30 minutes »
 Cartographie à partir des zones
isochrones à 30 mn d'accès par la route
aux services d'urgences
10/05/2017 11/25
Evaluation DGOS à venir [Direction Générale de l’Offre de Soins]
Elargir :
▪ Aux SMUR / HéliSMUR
▪ Aux Médecins Correspondants de SAMU

12. ▪ Les variations horaires de
disponibilité des moyens
▪ Les aléas aéronautiques empêchant les
missions aériennes
▪ L’évacuation directe ou
indirecte vers un plateau
spécialisé pour un
traitement ultime
Evaluations actuelles : faiblesse des analyses
▪ La proximité et la disponibilité des
acteurs intermédiaires
ou « avant-coureurs » :
o Secouristes
o Infirmiers
o Médecins correspondants
▪ La qualification des échelons médicaux :
o Médecins correspondants
o Hélicoptères de secours
10/05/2017 12/25
Ne sont pas pris en compte :

13. Gestion d’une urgence critique
La prise en charge est déterminante dès les premières minutes
▪ Gestes secouristes salvateurs immédiats
▪ Prise en charge médicale in situ [ SMUR] :
o Diagnostic précoce
o Traitement médical adapté
o Bonne orientation du patient grave dans la filière de soins adaptée
▪ Evacuation directe ou indirecte vers un plateau spécialisé
10/05/2017 13/25

14. Acteurs de l’urgence : 1/ Numéros d’urgence
▪ Départementaux, interconnectés
▪ Régulation médicale permanente SAMU15 24/7 :
o Détermine et déclenche la réponse la plus adaptée
o Dans le délai le plus rapide
Dans la meilleure configuration, un SMUR ne peut en général
démarrer que 5 mn après l’appel :
o Prise en compte des informations
o Transmission de l’ordre de mission
o Mise en route de l’équipe
10/05/2017 14/25

15. Acteurs de l’urgence : 2/ Echelon secouriste
 6 900 centres d'incendie et de secours en France (pour 36 000 communes)
▪ Complémentarité « secours » / « soins » dans la phase initiale
▪ Prélude au parcours de soins mis en œuvre par les équipes médicales
▪ Problématique : disponibilité / réactivité variables (astreintes à domicile ?)
10/05/2017 15/25

16. Acteurs de l’urgence : 3/ Infirmier sapeur pompier
Selon les départements : véhicule SDIS avec infirmier et matériel spécifique
▪ Elément avant-coureur si plus proche que le SMUR
▪ Mise en œuvre anticipée de techniques et thérapeutiques
sur prescription / protocole
▪ Disponibilité horaire variable
10/05/2017 16/25

17. Acteurs de l’urgence : 4/ Médecin correspondant SAMU
265 médecins généralistes sur le territoire
▪ Théorie :
o Formés à la prise en charge des urgences
o Matériel et médicaments adaptés
▪ Elément « avant-coureur » du Smur pour les territoires éloignés
▪ Mais :
o Disponibilité variable
o Formation / qualification très variable
10/05/2017 17/25

18. Acteurs de l’urgence : 5/ SMUR
428 sites SMUR, 700 équipes médicales mobiles = unités mobiles hospitalières
▪ Equipées de tout le matériel de réanimation
▪ Médecin urgentiste :
o Juste soin à tous les types d’urgence
o Agir pour préserver la vie et/ou la fonction
o Orienter le patient dans la bonne filière de soins
▪ Problématiques, certains SMUR :
o Sont saisonniers : afflux de population dans un secteur
o Ne fonctionnent que sur certaines plages horaires
10/05/2017 18/25

19. Acteurs de l’urgence : 6/ Hélicoptères
▪ Médicalisation par équipe SMUR ou assurant le même niveau de soins :
o 42 HéliSMUR
o 23 bases Sécurité Civile
▪ Problématiques :
o Réactivité variable
o Positionnement parfois non hospitalier
(hélicoptère sur aérodrome  prise en compte de l’équipe à l’hôpital)
o Qualification variable des équipes non-SMUR
o Disponibilité horaire variable : diurne ou astreintes nocturnes
10/05/2017 19/25

20. Acteurs de l’urgence : 7/ Structures d’urgence
655 établissements assurent la prise en charge 24/7 de soins urgents
▪ Médecin diplômé en médecine d’urgence
▪ Accueil des urgences vitales
▪ Examens d’imagerie médicale et de biologie courants
▪ Inconstamment : chirurgie, cardiologie, neurologie, réanimation
▪ Pour certains : horaires variables de fonctionnement
10/05/2017 20/25

21. Acteurs de l’urgence : 8/ Filières spécialisées
▪ Centres avec filières spécifiques :
o Imagerie spécialisée (IRM, imagerie vasculaire)
o Angioplastie coronaire
o Neurochirurgie
o Brûlés
o « Trauma center »
o Oxygénation hyperbare
▪ Problématiques :
Concentration de l’offre sur les gros centres
10/05/2017 21/25

22. Evaluation : modéliser !
Algorithme criticareguide
▪ Modéliser la séquence et la performance d’une chaine médicale
▪ Echelle de temps logarithmique
▪ 80 critères :
o Intervenants : qualité, qualification, expérience
o Eloignement des structures d’urgence de proximité, des centres spécialisés
o Vecteurs de transport, disponibilité
10/05/2017 22/25

23. Algorithme : résultats chiffrés
Graduation d’environnement
▪ Données simples
▪ Etude de plusieurs configurations
▪ Reproductibilité
▪ Objectivité du niveau chiffré
▪ Langage commun, comparaison universelle
10/05/2017 23/25

24. Algorithme : cartographie départementale
Secouriste – VLI – SMUR / héliSMUR
 Urgences de proximité
 Centre spécialisé
▪ Régions lumineuses :
autour des services d’urgences / SMUR
▪ Intensité variant avec l’éloignement des
plateaux spécialisés (concentrés)
10/05/2017 24/25
Prise en compte de tous les niveaux d’intervention (ici en journée)

25. Conclusion
URGENCES CRITIQUES : accès aux SOINS URGENTS
▪Complexité de l’évaluation
▪Intérêt d’un algorithme intégrant la chaine complète
de secours / soins jusqu’au traitement définitif :
Qualité, réactivité
10/05/2017 25/25