Le document aborde les enjeux liés à la prise en charge des personnes âgées en risque de perte d'autonomie, soulignant l'importance de la coordination des soins entre divers professionnels et structures. Il présente également le lancement de neuf projets pilotes visant à améliorer cette coordination et facilite l'échange d'informations à travers divers outils numériques. L'objectif est de structurer une prise en charge adaptée aux besoins des patients tout en renforçant les liens entre ville, hôpital et établissements médico-sociaux.

1. Le parcours de santé des personnes
âgées en risque de perte d’autonomie
Enjeux, outils et lancement de
l’expérimentation
20 juin 2014
Ministère des affaires sociales et de la santé
Ministère de l'économie, des finances et du commerce extérieur

2. 2
« Il y a désormais un très large consensus sur le fait que la coordination des soins
fait intégralement partie de la prise en charge soignante, et que cette réalité est
particulièrement vraie pour les personnes du grand âge. »
Rapport HCAAM 2010, « Vieillissement et Assurance Maladie »
1) Les enjeux de la prise en charge des personnes en
risque de perte d’autonomie: La coordination des soins
L’affirmation du besoin de coordination déjà ancienne mais des
typologies de coordination très diverses
Professionnels
de santé
libéraux Professionnels
du secteur
social
Etablissements
hospitaliers
Etablissements
médico-sociaux
Services d’aide
à domicile
Alternatives à
l’hébergement
(HAD, AJ, HT..)
Structures
d’exercice
coordonné
Aidants
Personne
âgée

3. 3
Des niveaux de prise en charge différenciés selon
les besoins
Niveau 2
Patient complexe
Soins primaires,
Préservation du capital santé
Aides sociales
Gestion active de la prise en charge :
- suivi rapproché,
- éducation thérapeutique (dénutrition et
iatrogénie médicamenteuse),
- couplage réactif aides et soins
Gestionnaire de cas
Caractéristiques de la prise en
charge (population des >75 ans)
≈5%
Niveau 3
Patient fragile
Niveau 1
GIR 1-2
+ ALD
+entourage
social défaillant
Pas de suivi particulier
Niveau 4
3

4. Les réponses apportées pour réduire les ruptures de parcours
 En ville :
 Structurer 2 niveaux de coordination : la coordination clinique de proximité et la
coordination territoriale d’appui
 La CTA est en appui des professionnels, se structure en fonction des dispositifs
existants et assure le lien avec le social et le médico-social
 Une meilleure coordination ville-hôpital
 Une meilleure coordination ville-EHPAD
 Une meilleure coordination hôpital-EHPAD
 Une meilleure prise en charge à l’hôpital et dans les EHPAD
4

5. 9 projets pilotes sélectionnés par la ministre
 Fin 2013-début 2014 : lancement des 9 premiers projets
pilotes
• 9 territoires retenus par la Ministre des affaires sociales et de la santé: 265 000
habitants en moyenne, dont 25 000 personnes âgées
• Nombre de professionnels de santé libéraux :
• MG : 270 ; IDE : 265 ; pharmaciens : 106 ; autres PS : 265
• En moyenne 55 structures médico-sociales
• De 2 à 13 établissements de santé
 Lancement des premiers PPS en juillet 2014
9

6. L’enjeu des SI de coordination : comment favoriser leur usage ?
 Objectif : favoriser l’échange d’informations des outils métiers élaborés par la HAS
 Volet de synthèse médicale, DLU (dossier de liaison d’urgence pour gérer les
transitions hôpital/EHPAD), fiche de liaison à la sortie de l’hôpital, et le PPS
• Un instrument d’anticipation et de prévention: le plan personnalisé de santé
 Document formalisé par les professionnels de santé pour les personnes âgées
souffrant d’une affection sévère ou présentant une polypathologie
 Un forfait annuel de 100 € pour la CCP
• Des outils SI pour favoriser la communication entre les acteurs
 Annuaire des ressources sanitaires, médico-sociales et sociales
 Messagerie sécurisée
 Un meilleur recours au DMP (via la compatibilité des SI)
 Dossier pharmaceutique
 L’importance de données structurées à terme
10

7. • Un cadre juridique élargi pour la transmission d’information
 Le décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 2013
• Des messageries sécurisées accessibles aux professionnels
sociaux
 Y compris sur tablettes et outils de mobilité
• Une plateforme de coordination : la CTA
• Un outil pluriprofessionnel et intersectoriel : le plan personnalisé
de santé
L’enjeu de la coordination avec le médico-social et
le social