SlideShare une entreprise Scribd logo
1  sur  82
Télécharger pour lire hors ligne
Lecture interprétative de
l’antibiogramme
J Caillon MCU-PH Bactériologie,
CHU Nantes, EA 3826 Thérapeutiques Cliniques et Expérimentales des Infections
DESC Octobre 2017
1
Objectifs
Bonnes pratiques en antibiothérapie
Interpréter un antibiogramme
Comprendre
les mécanismes de résistance
leurs impacts sur le spectre d’activité des
antibiotiques
2
Méthode d’étude de la sensibilité
des bactéries
Antibiogramme: milieu gélosé
(diffusion) avec mesure des diamètres
CMI: milieu gélosé
Etest
Automates (Vitek, Phoenix): milieu liquide
3
Lecture interprétative
Obligatoire
Phénotype
observé
Connaissances
des mécanismes
de résistance
Biologiste
Système expert
Rendu des
résultats
Cohérence entre
- l’identification de la souche
- l’antibiogramme par Famille d’antibiotiques
 Détection de phénotypes de résistance impossibles
 Recherche de résistance insuffisamment exprimées
4
Résistance naturelle
Achromobacter
Klebsielle
Amox
Ticar
• Intrinsèque, innée
• Affecte toutes les souches d’une même espèce
• Chromosomique et constante
« Phénotype sauvage » 5
Résistance acquise
P. aeruginosa
• Affecte une fraction des souches au sein d’une espèce bactérienne
« Phénotype résistant »
• Résulte d’une modification génétique:
• Chromosomique par mutation (gène de régulation ou de structure)
• Extra-chromosomique = Acquisition d’un gène de résistance
6
Résistances croisées
• Elles s’expriment au sein d’une même classe
d’antibiotiques
• Elles sont dues au même mécanisme de
résistance
7
Résistances associées
• Co-existence d’au moins 2 résistances qui
touchent 2 classes d’antibiotiques
• Ce sont 2 mécanismes de résistance qui sont
en cause
8
Staphylocoques
9
• Aztréonam
• Quinolones 1G
• Polypeptides
• Fosfomycine et S.saprophyticus
Staphylocoques
Résistances naturelles
PLP non reconnue
ADN gyrase non reconnue
Absence de membrane externe
10
Bêta-lactamines : Que pensez vous de
cet antibiogramme de S.aureus?
• Pénicilline G R
• Oxacilline S
• Amoxcilline S
• Amox.+ac. clavulanique S
• Oracilline S
• Céfazoline S
Antibiogramme correct ?
Quel Phénotype évoquez-vous? 11
Réponse : NON
• Phénotype « Pénicillinase » car Pénicilline G R et
Oxacilline S
• Résistance aux pénicillines par sécrétion de beta-
lactamase
• Résistance croisée aux pénicillines A (Amox),
pénicillines V, carboxy (Ticar), uréidopenicillines
(Pipéra)
• Sensible aux pénicillines avec inhibiteur de
betalactamase (Amox+ac.clavulanique)
• Sensible aux céphalosporines 1 et 2 génération 12
Que pensez vous de cet
antibiogramme de S.aureus?
• Pénicilline G R
• Oxacilline R
• Amox.+ac. clavulanique R
• Imipénème S
• Vancomycine S
• Linézolide S
13
Antibiogramme correct ?
Quel Phénotype évoquez-vous?
Réponse : NON
• Phénotype « Meti-R ou par Modification de cible
(PLP2a, gène mecA) SARM
• Résistance croisée à toutes les bêtalactamines
• Donc imipénème Résistant
• Céphalosporines actives ?
Ceftaroline
Ceftobiprole
P OXA
14
Mécanismes de résistance et
Phénotypes de S.aureus/bêtalactamines
Mécanisme Péniciline
G,V, A, U
Amox/clavu
Pip/Tazo
Oxacilline Hopital
aucun S S S 15%*
Pénicillinase R S S 85%*
PLP2a R R R 14%*
15
* Données réseau REUSSIR 2015
Aminosides / S.aureus
Que pensez vous de cet antibiogramme ?
• Pénicilline G R
• Oxacilline R
• Kanamycine S
• Tobramycine R
• Gentamicine S
• Ofloxacine R
• Vancomycine S
16
Réponses aux aminosides
• Phénotype impossible : Kana S Tobra R Genta S :
Enzymes Kanamycine Tobramycine Gentamicine
Sauvage S S S
K APH 3’ R S S
KT ANT 4’ R R S
KTG APH 2 ’’
- AAC 6’
R R R
Et l’amikacine ?
17
S.aureus Kana Amika Tobra Genta
Sensible
26 mm S
1 mg/L
26 mm S
1 mg/L
26 mm S
0.5 mg/L
27 mm S
0.5 mg/L
K
6 mm R
16 mg/L
24 mm S
2 mg/L
25 mm S
0.25 mg/L
26 mm S
0.25 mg/L
KT
6 mm R
64 mg/L
23 mm S
8 mg/L
6 mm R
16 mg/L
22 mm S
0.5 mg/L
KTG
6 mm R
>64 mg/L
21 mm S
8 mg/L
6 mm R
64 mg/L
6 mm R
64 mg/L
IN VITRO
18
 IN VITRO
Activité bactériostatique conservée de l’amikacine
malgré la présence d’enzymes
Mais Perte de l’activité bactéricide
Lecture interprétative de l’antibiogramme
Kanamycine Amikacine Tobramycine Gentamicine
Sauvage S S S S
K R R S S
KT R R R S
KTG R R R R
19
Quinolones/S.aureus
Que pensez vous de cet antibiogramme?
• Pénicilline G R
• Oxacilline R
• Kanamycine R
• Tobramycine R
• Gentamicine S
• Ofloxacine R
• Levofloxacine S
• Vancomycine S 20
Quinolones : Phénotype impossible
 Quinolones
- Si R Oflo alors R à toutes les quinolones :
Résistance croisée car même mécanisme
21
Glycopeptides Vancomycine et Teicoplanine
 S.aureus Sensible
 CMI obligatoire en milieu liquide (pas en E test)
S. aureus : Sensibilité aux glycopeptides (1)
1 mg/l 1 mg/l
E test
22
Macrolides/S.aureus
Qu’en pensez-vous?
• Pénicilline G R
• Oxacilline R
• Ofloxacine R
• Erythromycine R
• Lincomycine S
• Pristinamycine R
23
Phénotype impossible
S.aureus et macrolides
Principaux phénotypes
Erythro Linco Pristina
Modification
de la cible
MLSb
inductible
R S S
MLSb
constitutif
R R S
Efflux
SA R S S
Inactivation L, LSA
S I/R I
24
Streptocoques et Entérocoques
25
Patient avec une bactériémie et une
pneumonie à Streptococcus pneumoniae
Antibiogramme
•Pénicilline G CMI = 1 mg/L
•Amoxicilline CMI = 1 mg/L
•Céfotaxime CMI = 0,5 mg/L
•Levofloxacine S
•Erythromycine R
•Pristinamycine R
Quel phénotype évoquez-vous ?
Quel mécanisme suspectez-vous? 26
Pneumocoques et Bêta-lactamines
Phénotype de sensibilité diminuée à la pénicilline
(PSDP)
- Pénicilline G: S CMI < 0.06 mg/L R CMI > 2 mg/L
- Amoxicilline : S CMI < 2 mg/L R CMI > 2 mg/L
- Céfotaxime : S CMI < 2 mg/L R CMI > 2 mg/L
Mécanisme d’acquisition de gènes mosaïques codant
pour des PLP de faible affinité pour les B-lactamines
Résistance croisée
Expression à des niveaux différents/ATB
CMI 27
Pneumocoque et Fluoroquinolones
• Quels sont les fluoroquinolones actives sur
S.pneumoniae?
- Ofloxacine
- Ciprofloxacine
- Levofloxacine
- Moxifloxacine
- Norfloxacine
28
Pneumocoque et Fluoroquinolones
• Levofloxacine (CMI 0,5) et Moxifloxacine (CMI 0,25)
• Ofloxacine (CMI 1/2) Ciprofloxacine (CMI 2)
• Norfloxacine : antibiotique marqueur
– Si R : risque élevé de sélection de mutants résistants
• CMI aux FQ antipneumococcique
29
Enterococcus faecalis
• Oxacilline
• Amoxicilline
• Ticarcilline
• Pipéracilline
• Ceftriaxone
• Imipénème
• Ertapénème
• Aztréonam
Quelles sont les bêtalactamines actives?
NON
OUI
NON
OUI NON
NON
OUI
NON
30
Entérocoque
• E.faecalis plus résistant que E.faecium?
• Même CMI que les streptocoques / blactamines
• Les fluoroquinolones sont elles actives ?
• Le cotrimomoxazole est-il actif in vivo ?
• Les aminosides peuvent être utilisés en
monothérapie?
• La gentamicine est l’aminoside le plus actif
31
NON
NON
NON
Souvent inactif in vivo
NON car résistance de bas niveau
OUI
Isolement d’un Enterococcus faecium
dans une hémoculture
• Amoxicilline R
• Cefotaxime R
• Vancomycine S
• Erythromycine R
• Gentamicine absence de résistance de haut niveau
• Linézolide S
32
Quel Phénotype évoquez-vous?
Réponse
• Phénotype de résistance acquise
• Hyperproduction de la PLP5
• Résistance croisée à toutes les bêta-lactamines
33
Parmi les propositions suivantes concernant
S.aureus, entourez la ou les réponses
exactes?
A) résistante à l’amoxicilline et à la ticarcilline
mais sensible à la pipéracilline
B) sensible aux associations bêtalactamines plus
inhibiteurs
C) sensible à l’oracilline
D) sensible aux céphalosporines de première
génération
E) résistante aux pénicillines par sécrétion de
bêtalactamase 34
VRAI
VRAI
VRAI
Parmi les propositions suivantes
concernant S.aureus entourez la ou les
réponses exactes?
A) Toutes les beta-lactamines (sauf C5G) sont inactives
sur les souches de S.aureus résistantes à l’oxacilline
B) Si S.aureus résistante à la tobramycine et à la
gentamicine alors l’amikacine pourrait être associée à la
vancomycine
C) Si S.aureus résistant à l’ofloxacine alors il est
résistant à la levofloxacine
D) Si S.aureus résistant à l’érythromycine, alors il ne
faut jamais utiliser les autres macrolides et apparentés
E) S.aureus est résistant à l’oxacilline par sécrétion de
bêtalactamase 35
VRAI
VRAI
Parmi les propositions suivantes
concernant Streptococcus pneumoniae
entourez la ou les réponses exactes?
A) Si Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline
G alors il ne faut jamais prescrire l’amoxicilline
B) Si Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline
G, les C3G sont très souvent actives sur le pneumocoque
C) Si Streptococcus pneumoniae résistant à
l’érythromycine alors la souche est résistante à la
clindamycine
D) La norfloxacine est un antibiotique marqueur de la
sensibilité aux fluoroquinolones
E) la détermination des CMI vis à vis de la pénicilline G et
des C3G est obligatoire 36
VRAI
VRAI
VRAI
Bacille à Gram Négatif
37
Isolement d’un E.coli dans un ECBU
/contexte de pyélonéphrite
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique S
• Ticarcilline R
• Pipéracilline S
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S
• Céfotaxime S
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
38
Que pensez vous de cet antibiogramme? Correct?
Quel est le phénotype à votre avis?
Réponse : NON
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique S
• Ticarcilline R
• Pipéracilline S
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S
• Céfotaxime S
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
Pénicillinase
Amox
Ticar
Pipera
hydrolysées
I
Pipéracilline
39
E.coli /Hémoculture et urines
Et cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique S
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S
• Céfotaxime R
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
• Gentamicine R
• Amkacine S
• Fosfomycine S
Quel Phénotype
observez-vous ?
40
E.coli /Hémoculture et urines
Et cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique S
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S
• Céfotaxime R
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
• Gentamicine R
• Amkacine S
• Fosfomycine S
BLSE
41
Phénotype BSLE
• Mécanisme plasmidique (transférable)
• BMR +++
• toutes les betalactamines sont +/- hydrolysées
sauf la céfoxitine
•  CMI indispensables aux C3G et C4G qui
restent sensibles
• Ne touche pas les carbapénèmes
42
Pénicillinase ?
oui
AMX TIC PIP Mec
CTX AMC
TZP MA
TCC
CF
CAZ
FOX
IP
MOX
FEP
AZT
BLSE
image en
bouchon de
champagne
43
Céfoxitine
C3G
E.coli /Hémoculture et urines
Et cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam R
• Céfoxitine R
• Céfotaxime R
• Ceftazidime R
• Ertapénème S
• Gentamicine R
• Amkacine S
• Fosfomycine S
Quel Phénotype
observez-vous ?
Pénicillinase?
BLSE?
44
E.coli /Hémoculture et urines
Et cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam R
• Céfoxitine R
• Céfotaxime R
• Ceftazidime R
• Ertapénème S
• Gentamicine R
• Amkacine S
• Fosfomycine S
Céphalosporinase
Haut niveau
45
K.pneumoniae /urines
Que pensez vous de cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique S
• Ticarcilline S
• Pipéracilline S
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S
• Céfotaxime S
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
Vrai ou Faux ?
46
Réponse : Faux
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique S
• Ticarcilline S
• Pipéracilline S
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine S
• Céfotaxime S
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
Résistance naturelle
Amox et Ticar R
I
Pipéracilline
R
Ticarcilline
Pénicillinase
Amox
Ticar
Pipera
47
E.cloacae /Hémoculture
Que pensez vous de cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline S
• Pipéracilline S
• Pipéracilline+tazobactam S
• Céfoxitine R
• Céfotaxime S
• Ceftazidime S
• Ertapénème S
Correct?
48
OUI Phénotype sauvage
CEPHALO I
AMOX
AMOX
+AC
FOS
IPM
TCC PIP
TZP CIIIG ATM CIP
MOX CIIIG
TICAR
MA CEFOX II
Amoxicilline R
Amox+AC =Augmentin
R
Ticarcilline S
C IG R
Cefoxitine (CIIG) R
C 3G S (pas en monothérapie)
C4G S ++++
Phénotype sauvage
Groupe III: Enterobacter cloacae
49
E.cloacae /ECBU
Et cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam I
• Céfoxitine R
• Céfotaxime R
• Ceftazidime R
• Ertapénème S
Vrai ou Faux ?
50
E.cloacae /ECBU
Et cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline R
• Pipéracilline+tazobactam R
• Céfoxitine R
• Céfotaxime R
• Ceftazidime R
• Ertapénème S
• Gentamicine R
• Amkacine S
• Ac nalidixique R
• Ciprofloxacine S
Céphalosporinase
Haut niveau
51
Céphalosporinase
Haut niveau
+
BLSE
Enterobactéries et Quinolones
•Si R à l’acide nalidixique alors Ciprofloxacine peut être S?
•Si R Ciprofloxacine alors R à toutes les fluoroquinolones ?
52
OUI mais Attention augmentation de la CMI
OUI Résistance croisée
K.pneumoniae /urines
Que pensez vous de cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam R
• Céfoxitine S
• Céfotaxime R
• Ceftazidime R
• Ertapénème I
• Imipénème S
53
K.pneumoniae /urines
Que pensez vous de cet antibiogramme?
• Amoxicilline R
• Amoxicilline+ac clavulanique R
• Ticarcilline R
• Pipéracilline R
• Pipéracilline+tazobactam R
• Céfoxitine S
• Céfotaxime R
• Ceftazidime R
• Ertapénème I
• Imipénème S
54
BLSE OUI
mais
Carbapénémase
Type OXA-48
Carbapénémase : EPC
• Si E.coli ou Klebsielle Résistant à Ertapénème et
à Imipénème  Forte suspicion que la souche
produise une carbapénémase type KPC ou NDM
• Si Enterobacter spp Résistant aux C3G et à
Ertapénème et Sensible à Imipénème  Forte
suspicion d’un mécanisme de résistance à
l’ertapénème par défaut de porine
55
Parmi les propositions suivantes concernant
l’antibiogramme d’Escherichia coli entourez la ou
les réponses exactes? ECBU (Pyélonéphrite)
• S céfoxitine R céfotaxime S imipénème
Quel est le mécanisme de résistance le plus probable ?
A1) Pénicillinase haut niveau
A2) BLSE
A3) Céphalosporinase de Haut niveau
56
VRAI
Parmi les antibiotiques ci-dessous lequel ou lesquels
peuvent être prescrits ?
B1) Pivmécillinam S
B2) Cefoxitine S
B3) Ceftazidime I
B4) Ofloxacine S et Ac nalidixique R
B5) Imipénème
Pseudomonas aeruginosa
57
CAZ
PIP
SXT
IPM
FOX
CTX
P. aeruginosa
Souche sauvage
Résistance naturelle
- Amoxicilline (AMX)
- Augmentin (AMC)
- C IG, CIIG
- Céfotaxime (CTX)
- Ceftriaxone
- Bactrim (SXT)
AM
X
AMC
TIC
ATM TCC
58
Isolement dans un lavage alvéolaire
d’un Pseudomonas aeruginosa (PVAM)
Voici l’antibiogramme :
•Ticarcilline R
•Ticar+ac clavulanique R
•Pipéracilline S
•Pipe+tazobactam S
•Ceftazidime S
•Aztréonam I
•Imipénème S
•Tobramycine S
•Ciprofloxacine I
59
Quel phénotype
évoquez-vous?
Pénicillinase?
Céphalosporinase?
Efflux
RÉPONSE : EFFLUX
• Tic/ Tic+ac clav/Aztréonam I /R  Efflux
• Hyperexpression du système d’efflux MexAB,
OprM (résistances associées à d’autres antibiotiques (Ciprofloxacine)
• Ceftazidime / Pip+tazobactam : S
• Imipénème S
60
Antibiogramme d’un Pseudomonas
aeruginosa isolé dans un prélèvement
respiratoire
61
•Ticarcilline R
•Ticar+ac clavulanique R
•Pipéracilline R
•Pipe+tazobactam R
•Ceftazidime R
•Aztréonam I
•Imipénème S
•Tobramycine S
•Ciprofloxacine S
Quel phénotype
évoquez-vous?
RÉPONSE
• Ceftazidime R
• Hyperproduction de céphalosporinase
(10%en France)
• Céfépime ?
62
Pseudomonas aeruginosa
principaux phénotypes
Ticarcilline Aztréonam Ceftazidime Imipenem
Sauvage S S S S
Céphalospo
rinase HN
R I R S
Efflux I/R I/R S S
Porine D2
(mutation)
S S S R
63
TIC TCC PIP TZP
CTX FEP CAZ AT
IPM
TM AN
GM
NET
CIP PEF CS
P. aeruginosa : résistance par efflux actif
Pase ??
non
Case ??
Efflux ?? OUI
64
non
TIC TCC PIP TZP
CTX FEP CAZ AT
IPM
TM AN
GM
NET
CIP PEF CS
P. aeruginosa hyperproducteur de céphalosporinase
Pase ?? NON
non
Case ?? OUI
Efflux ?? NON
CMI AT
(aztreonam) <
CMI CAZ
(ceftazidime)
65
Take home
66
Résistances naturelles
Gram positif et Aztréonam Ou.. Gram positif et Colistine
Entérocoque et Listeria et Céphalosporines.
Entérocoque et Sulfamides.
Listeria et Fluoroquinolones
Streptocoques et Aminosides seuls
Gram négatif et Vancomycine
Entérobactéries et Pénicilline G, Oxacilline
Entérobactéries et les Macrolides et apparentés,Rifampicine
Anaérobies et Aminosides
: " liaisons fatales "
Colistine et Proteus, Morganella, Providencia, Serratia,
Pyocyanique et Céfotaxime/Ceftriaxone
S maltophilia et carbapénème (Imipénème, Méropénème)
Campylobacter et Aztréonam, ou Streptogramines
Propionibacterium et Actinomyces et Métronidazole
67
B-lactamases de type Pénicillinase
En pratique
Amoxiciline
Ticarcilline
Pipéracilline
Amoxiciline + Ac Clavulanique
Ticarcilline + Ac Clavulanique
Pipéracilline + Tazobactam
C1G céfalotine
C2G céfamandole
C3G céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime
C4G Céfépime
Aztréonam
Céfamycines céfoxitine
Carbapénème
Bas
niveau
Haut
niveau
Résistant aux
inhibiteurs
TRI
A spectre
élargi
BLSE
68
BONUS
69
Entérobactéries
Groupe Espèces Enzyme chromosomique
0 Proteus mirabilis,Salmonella Aucune
1 E.coli, Shigella Céphalosporinase non inductible
bas niveau
2 Klebsielle, Citrobacter koseri Pénicillinase
3 Enterobacter, Citrobacter freundii,
Serratia, Morganella, Hafnia
Céphalosporinase inductible
Résistant aux inhibiteurs
4 Yersinia Pase et Case
5 Proteus vulgaris, P.penneri Céfuroximase
Sensible aux inhibiteurs
6 Kluyvera, Rhanella, BLSE chromosomique
70
Entérobactéries: Résistances naturelles
Gpe O
P.mirabilis
Gpe 1
E.coli
Gpe 2
Klebsielle
Gpe 3
Enterobacter
Gpe 4 Gpe 5
Amox S S R R R R
Amox+a
c clav.
S S S R
R S
Ticar S S R S R S
Pipéra S S I S R S
C1G S S/I S R R R
71
Groupe 1: E.coli
Résistances acquises
AMX AMC TIC PIP TZP IMP C1G FOX C3G C4G
Sauvage S S S S S S S S S S
Pase
acquise
R S/I/R R I/R S S S/I/R S S S
Pase TRI R R R R R S S S S S
BLSE R I/R R R I/R S R S I/R I/R
Case bas
niveau
R R S S S S R S S S
Case haut
niveau
R R R R R S R R R S
AMX amoxicilline PIP pipéracilline C1G céfalotine C4G céfépime
AMC amox+ac clavulanique TZP pipéra+tazobactam FOX céfoxitine
TIC ticarcilline IMP imipénem C3G céphalosporine III
72
Groupe 2: Klebsiella pneumoniae
Résistances acquises
AMX AMC TIC PIP TZP IMP C1G FOX C3G C4G
Sauvage R S R I S S S S S S
Pase acquise R S/I/R R R S S S/I S S S
BLSE R I/R R R I/R S R S I/R I/R
Case
plasmidique
acquise
R R R R R S R R R V
AMX amoxicilline PIP pipéracilline C1G céfalotine C4G céfépime
AMC amox+ac clavulanique TZP pipéra+tazobactam FOX céfoxitine
TIC ticarcilline IMP imipénem C3G céphalosporine III
73
Groupe 3: Enterobacter
Résistances acquises
AMX AMC TIC PIP TZP IMP C1G FOX C3G C4G
Sauvage R R S S S S R v S S
Pase acquise R R R R S/I/R S R v S S
Case HN R R R R R S R R R S
BLSE R R R R I/R S R R R I/R
AMX amoxicilline PIP pipéracilline C1G céfalotine C4G céfépime
AMC amox+ac clavulanique TZP pipéra+tazobactam FOX céfoxitine
TIC ticarcilline IMP imipénem C3G céphalosporine III 74
Groupe I
E coli
AMX TIC PIP MEC
CF TCC TZP MA
CTX AMC CAZ FOX
IPM
AT FEP MOX
Amoxicilline (AMX) S
Ticarcilline (TIC) S
CIG (CF) S
Cefoxitine (FOX) S
CIIIG (CTX) S
Amox+AC (AMC) S
Phénotype
sauvage
75
E coli
AMX TIC CF fox
CTX AMC CAZ IPM
GM AN FOS CS
NA CIP FT SXT
producteur de
pénicillinase
76
Amoxicilline (AMX) R
Augmentin (AMC) I
Ticarcilline (TIC) R
Céphalosporine (CF) I
Cefoxitine (fox) S
C3G (CTX) S
AMX AMC TIC
TCC
CAZ
CF TZP
CTX
Escherichia coli
Amoxicilline (Amx)R
Augmentin (Amc) R
Ticarcilline (TIC) R
Claventin (TCC) R
C1G (CF) S
TRI
Pénicillinase
résistante aux
inhibiteurs
77
E.coli
CEPHALO I
AMOX
AMOX+
AC
FOS
IPM
PI
P
CIII ATM
CIII
TICAR
MA CEFOX II
Amoxicilline R
Ticarcilline R
CIG R
Cefoxitine (II) S
CIIIG R
Amox+AC
=Augmentin I//R
BLSE
image en bouchon de champagne
78
Céphalosporinase de haut niveau
CEPHALO
I
AMOX
AMOX+
AC
IPM
CIII ATM CIP
CIII
TICAR
CEFOX II
Amoxicilline R
Ticarcilline R
CIG R
Cefoxitine (II) R
Céphalosporine III R
Amox+AC
=Augmentin R
Imipenem S
E. coli
79
Groupe II: Klebsiella pneumoniae
CEPHALO
I
AMOX
AMOX+
AC
FOS
IPM TCC PIP
CIIIG ATM CIP
MOX CIIIG
TICAR
MA CEFOX
II
Amoxicilline R
Ticarcilline R
CIG
Cefoxitine (CIIG)
Céphalosporine III
Amox+AC
=Augmentin
Phénotype sauvage 80
Enterobacter
AMX TIC PIP Mec
CTX
AMC
TZP MA
TCC
CT
CAZ FOX
IP
MOX
FEP
AZT
CASE HN
81
ENTEROCOQUE
 Vancomycine
* SENSIBLES
* < 5 % E.faecium et E.faecalis résistants
Phénotype vanA==> R Vanco et Teico (inductible)
Phénotype vanB ==>R Vanco, S Teico (inductible)
Phénotype vanD ==>RVanco, S Teico(constitutive)
82

Contenu connexe

Similaire à lectureantibiogramme-desc2017-jcaillon.pdf

Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinine
Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinineRésistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinine
Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinineInstitut Pasteur de Madagascar
 
Mecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptx
Mecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptxMecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptx
Mecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptxLevyneNguekam1
 
Antiobiotiques
AntiobiotiquesAntiobiotiques
AntiobiotiquesMede Space
 
Anticorps thérapeutiques
Anticorps thérapeutiquesAnticorps thérapeutiques
Anticorps thérapeutiquesSofia Azirar
 
Synthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdf
Synthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdfSynthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdf
Synthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdfabderrazzaqchakour
 
SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...
SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...
SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...hicham ayour
 
PHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptx
PHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptxPHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptx
PHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptxjoelamefiam
 
Antibiotic.pptx
Antibiotic.pptxAntibiotic.pptx
Antibiotic.pptxYeamPet
 
Antibiothèrapie des PAC à germes atypiques
Antibiothèrapie des PAC à germes atypiquesAntibiothèrapie des PAC à germes atypiques
Antibiothèrapie des PAC à germes atypiquesJordi Roig
 
Ac monoclonaux en oncologie
Ac monoclonaux en oncologieAc monoclonaux en oncologie
Ac monoclonaux en oncologieSorayaMezouar1
 
Anti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdf
Anti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdfAnti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdf
Anti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdfFatimaZohra85
 
8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx
8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx
8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptxMohamedHATRAF
 
La réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitro
La réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitroLa réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitro
La réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitroInstitut Pasteur de Madagascar
 
Immunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/Delta
Immunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/DeltaImmunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/Delta
Immunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/DeltaInstitut Pasteur de Madagascar
 
Emergeance des bacteries multiresistantes en communaute
Emergeance des bacteries multiresistantes en communauteEmergeance des bacteries multiresistantes en communaute
Emergeance des bacteries multiresistantes en communauteDr Taoufik Djerboua
 
L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005
L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005
L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005Abdesselam Zhiri
 

Similaire à lectureantibiogramme-desc2017-jcaillon.pdf (20)

Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinine
Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinineRésistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinine
Résistance de Plasmodium falciparum aux dérivés de l'artémisinine
 
Mecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptx
Mecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptxMecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptx
Mecanismes d’action des antiparasitaires et mecanisme de resistance.pptx
 
Antiobiotiques
AntiobiotiquesAntiobiotiques
Antiobiotiques
 
Anticorps thérapeutiques
Anticorps thérapeutiquesAnticorps thérapeutiques
Anticorps thérapeutiques
 
Résistance de Plasmodium vivax à la chloroquine
Résistance de Plasmodium vivax à la chloroquineRésistance de Plasmodium vivax à la chloroquine
Résistance de Plasmodium vivax à la chloroquine
 
Synthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdf
Synthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdfSynthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdf
Synthèse TTT 2020 - 1 (ATB; anticoagulants; AINS; corticoïdes).pdf
 
SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...
SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...
SENSIBILITÉ AUX ANTIBIOTIQUES DES SOUCHES DE STAPHYLOCOCCUS AUREUS COMMUNAUTA...
 
PHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptx
PHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptxPHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptx
PHARMACOLOGIE ANTIBIO-ANTINFLAMMATOIRE PPT.pptx
 
Epidémiologie moléculaire
Epidémiologie moléculaireEpidémiologie moléculaire
Epidémiologie moléculaire
 
Antibiotic.pptx
Antibiotic.pptxAntibiotic.pptx
Antibiotic.pptx
 
Antibiothèrapie des PAC à germes atypiques
Antibiothèrapie des PAC à germes atypiquesAntibiothèrapie des PAC à germes atypiques
Antibiothèrapie des PAC à germes atypiques
 
Ac monoclonaux en oncologie
Ac monoclonaux en oncologieAc monoclonaux en oncologie
Ac monoclonaux en oncologie
 
Anti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdf
Anti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdfAnti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdf
Anti-TB_UVP-Tox_2018 (2).pdf
 
8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx
8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx
8. LES TECHNIQUES IMMUNOLOGIQUES.pptx
 
La réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitro
La réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitroLa réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitro
La réponse immunitaire cellulaire et les mesures in vitro
 
Cat colite grave
Cat colite graveCat colite grave
Cat colite grave
 
Immunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/Delta
Immunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/DeltaImmunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/Delta
Immunité innée cellulaire: cellule NK et lymphocytes T Gamma/Delta
 
Antibiotiques
AntibiotiquesAntibiotiques
Antibiotiques
 
Emergeance des bacteries multiresistantes en communaute
Emergeance des bacteries multiresistantes en communauteEmergeance des bacteries multiresistantes en communaute
Emergeance des bacteries multiresistantes en communaute
 
L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005
L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005
L'intérêt des huiles essentielles dans la médecine de l'avenir. 18.03.2005
 

lectureantibiogramme-desc2017-jcaillon.pdf

  • 1. Lecture interprétative de l’antibiogramme J Caillon MCU-PH Bactériologie, CHU Nantes, EA 3826 Thérapeutiques Cliniques et Expérimentales des Infections DESC Octobre 2017 1
  • 2. Objectifs Bonnes pratiques en antibiothérapie Interpréter un antibiogramme Comprendre les mécanismes de résistance leurs impacts sur le spectre d’activité des antibiotiques 2
  • 3. Méthode d’étude de la sensibilité des bactéries Antibiogramme: milieu gélosé (diffusion) avec mesure des diamètres CMI: milieu gélosé Etest Automates (Vitek, Phoenix): milieu liquide 3
  • 4. Lecture interprétative Obligatoire Phénotype observé Connaissances des mécanismes de résistance Biologiste Système expert Rendu des résultats Cohérence entre - l’identification de la souche - l’antibiogramme par Famille d’antibiotiques  Détection de phénotypes de résistance impossibles  Recherche de résistance insuffisamment exprimées 4
  • 5. Résistance naturelle Achromobacter Klebsielle Amox Ticar • Intrinsèque, innée • Affecte toutes les souches d’une même espèce • Chromosomique et constante « Phénotype sauvage » 5
  • 6. Résistance acquise P. aeruginosa • Affecte une fraction des souches au sein d’une espèce bactérienne « Phénotype résistant » • Résulte d’une modification génétique: • Chromosomique par mutation (gène de régulation ou de structure) • Extra-chromosomique = Acquisition d’un gène de résistance 6
  • 7. Résistances croisées • Elles s’expriment au sein d’une même classe d’antibiotiques • Elles sont dues au même mécanisme de résistance 7
  • 8. Résistances associées • Co-existence d’au moins 2 résistances qui touchent 2 classes d’antibiotiques • Ce sont 2 mécanismes de résistance qui sont en cause 8
  • 10. • Aztréonam • Quinolones 1G • Polypeptides • Fosfomycine et S.saprophyticus Staphylocoques Résistances naturelles PLP non reconnue ADN gyrase non reconnue Absence de membrane externe 10
  • 11. Bêta-lactamines : Que pensez vous de cet antibiogramme de S.aureus? • Pénicilline G R • Oxacilline S • Amoxcilline S • Amox.+ac. clavulanique S • Oracilline S • Céfazoline S Antibiogramme correct ? Quel Phénotype évoquez-vous? 11
  • 12. Réponse : NON • Phénotype « Pénicillinase » car Pénicilline G R et Oxacilline S • Résistance aux pénicillines par sécrétion de beta- lactamase • Résistance croisée aux pénicillines A (Amox), pénicillines V, carboxy (Ticar), uréidopenicillines (Pipéra) • Sensible aux pénicillines avec inhibiteur de betalactamase (Amox+ac.clavulanique) • Sensible aux céphalosporines 1 et 2 génération 12
  • 13. Que pensez vous de cet antibiogramme de S.aureus? • Pénicilline G R • Oxacilline R • Amox.+ac. clavulanique R • Imipénème S • Vancomycine S • Linézolide S 13 Antibiogramme correct ? Quel Phénotype évoquez-vous?
  • 14. Réponse : NON • Phénotype « Meti-R ou par Modification de cible (PLP2a, gène mecA) SARM • Résistance croisée à toutes les bêtalactamines • Donc imipénème Résistant • Céphalosporines actives ? Ceftaroline Ceftobiprole P OXA 14
  • 15. Mécanismes de résistance et Phénotypes de S.aureus/bêtalactamines Mécanisme Péniciline G,V, A, U Amox/clavu Pip/Tazo Oxacilline Hopital aucun S S S 15%* Pénicillinase R S S 85%* PLP2a R R R 14%* 15 * Données réseau REUSSIR 2015
  • 16. Aminosides / S.aureus Que pensez vous de cet antibiogramme ? • Pénicilline G R • Oxacilline R • Kanamycine S • Tobramycine R • Gentamicine S • Ofloxacine R • Vancomycine S 16
  • 17. Réponses aux aminosides • Phénotype impossible : Kana S Tobra R Genta S : Enzymes Kanamycine Tobramycine Gentamicine Sauvage S S S K APH 3’ R S S KT ANT 4’ R R S KTG APH 2 ’’ - AAC 6’ R R R Et l’amikacine ? 17
  • 18. S.aureus Kana Amika Tobra Genta Sensible 26 mm S 1 mg/L 26 mm S 1 mg/L 26 mm S 0.5 mg/L 27 mm S 0.5 mg/L K 6 mm R 16 mg/L 24 mm S 2 mg/L 25 mm S 0.25 mg/L 26 mm S 0.25 mg/L KT 6 mm R 64 mg/L 23 mm S 8 mg/L 6 mm R 16 mg/L 22 mm S 0.5 mg/L KTG 6 mm R >64 mg/L 21 mm S 8 mg/L 6 mm R 64 mg/L 6 mm R 64 mg/L IN VITRO 18
  • 19.  IN VITRO Activité bactériostatique conservée de l’amikacine malgré la présence d’enzymes Mais Perte de l’activité bactéricide Lecture interprétative de l’antibiogramme Kanamycine Amikacine Tobramycine Gentamicine Sauvage S S S S K R R S S KT R R R S KTG R R R R 19
  • 20. Quinolones/S.aureus Que pensez vous de cet antibiogramme? • Pénicilline G R • Oxacilline R • Kanamycine R • Tobramycine R • Gentamicine S • Ofloxacine R • Levofloxacine S • Vancomycine S 20
  • 21. Quinolones : Phénotype impossible  Quinolones - Si R Oflo alors R à toutes les quinolones : Résistance croisée car même mécanisme 21 Glycopeptides Vancomycine et Teicoplanine  S.aureus Sensible  CMI obligatoire en milieu liquide (pas en E test)
  • 22. S. aureus : Sensibilité aux glycopeptides (1) 1 mg/l 1 mg/l E test 22
  • 23. Macrolides/S.aureus Qu’en pensez-vous? • Pénicilline G R • Oxacilline R • Ofloxacine R • Erythromycine R • Lincomycine S • Pristinamycine R 23 Phénotype impossible
  • 24. S.aureus et macrolides Principaux phénotypes Erythro Linco Pristina Modification de la cible MLSb inductible R S S MLSb constitutif R R S Efflux SA R S S Inactivation L, LSA S I/R I 24
  • 26. Patient avec une bactériémie et une pneumonie à Streptococcus pneumoniae Antibiogramme •Pénicilline G CMI = 1 mg/L •Amoxicilline CMI = 1 mg/L •Céfotaxime CMI = 0,5 mg/L •Levofloxacine S •Erythromycine R •Pristinamycine R Quel phénotype évoquez-vous ? Quel mécanisme suspectez-vous? 26
  • 27. Pneumocoques et Bêta-lactamines Phénotype de sensibilité diminuée à la pénicilline (PSDP) - Pénicilline G: S CMI < 0.06 mg/L R CMI > 2 mg/L - Amoxicilline : S CMI < 2 mg/L R CMI > 2 mg/L - Céfotaxime : S CMI < 2 mg/L R CMI > 2 mg/L Mécanisme d’acquisition de gènes mosaïques codant pour des PLP de faible affinité pour les B-lactamines Résistance croisée Expression à des niveaux différents/ATB CMI 27
  • 28. Pneumocoque et Fluoroquinolones • Quels sont les fluoroquinolones actives sur S.pneumoniae? - Ofloxacine - Ciprofloxacine - Levofloxacine - Moxifloxacine - Norfloxacine 28
  • 29. Pneumocoque et Fluoroquinolones • Levofloxacine (CMI 0,5) et Moxifloxacine (CMI 0,25) • Ofloxacine (CMI 1/2) Ciprofloxacine (CMI 2) • Norfloxacine : antibiotique marqueur – Si R : risque élevé de sélection de mutants résistants • CMI aux FQ antipneumococcique 29
  • 30. Enterococcus faecalis • Oxacilline • Amoxicilline • Ticarcilline • Pipéracilline • Ceftriaxone • Imipénème • Ertapénème • Aztréonam Quelles sont les bêtalactamines actives? NON OUI NON OUI NON NON OUI NON 30
  • 31. Entérocoque • E.faecalis plus résistant que E.faecium? • Même CMI que les streptocoques / blactamines • Les fluoroquinolones sont elles actives ? • Le cotrimomoxazole est-il actif in vivo ? • Les aminosides peuvent être utilisés en monothérapie? • La gentamicine est l’aminoside le plus actif 31 NON NON NON Souvent inactif in vivo NON car résistance de bas niveau OUI
  • 32. Isolement d’un Enterococcus faecium dans une hémoculture • Amoxicilline R • Cefotaxime R • Vancomycine S • Erythromycine R • Gentamicine absence de résistance de haut niveau • Linézolide S 32 Quel Phénotype évoquez-vous?
  • 33. Réponse • Phénotype de résistance acquise • Hyperproduction de la PLP5 • Résistance croisée à toutes les bêta-lactamines 33
  • 34. Parmi les propositions suivantes concernant S.aureus, entourez la ou les réponses exactes? A) résistante à l’amoxicilline et à la ticarcilline mais sensible à la pipéracilline B) sensible aux associations bêtalactamines plus inhibiteurs C) sensible à l’oracilline D) sensible aux céphalosporines de première génération E) résistante aux pénicillines par sécrétion de bêtalactamase 34 VRAI VRAI VRAI
  • 35. Parmi les propositions suivantes concernant S.aureus entourez la ou les réponses exactes? A) Toutes les beta-lactamines (sauf C5G) sont inactives sur les souches de S.aureus résistantes à l’oxacilline B) Si S.aureus résistante à la tobramycine et à la gentamicine alors l’amikacine pourrait être associée à la vancomycine C) Si S.aureus résistant à l’ofloxacine alors il est résistant à la levofloxacine D) Si S.aureus résistant à l’érythromycine, alors il ne faut jamais utiliser les autres macrolides et apparentés E) S.aureus est résistant à l’oxacilline par sécrétion de bêtalactamase 35 VRAI VRAI
  • 36. Parmi les propositions suivantes concernant Streptococcus pneumoniae entourez la ou les réponses exactes? A) Si Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline G alors il ne faut jamais prescrire l’amoxicilline B) Si Streptococcus pneumoniae résistant à la pénicilline G, les C3G sont très souvent actives sur le pneumocoque C) Si Streptococcus pneumoniae résistant à l’érythromycine alors la souche est résistante à la clindamycine D) La norfloxacine est un antibiotique marqueur de la sensibilité aux fluoroquinolones E) la détermination des CMI vis à vis de la pénicilline G et des C3G est obligatoire 36 VRAI VRAI VRAI
  • 37. Bacille à Gram Négatif 37
  • 38. Isolement d’un E.coli dans un ECBU /contexte de pyélonéphrite • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique S • Ticarcilline R • Pipéracilline S • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine S • Céfotaxime S • Ceftazidime S • Ertapénème S 38 Que pensez vous de cet antibiogramme? Correct? Quel est le phénotype à votre avis?
  • 39. Réponse : NON • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique S • Ticarcilline R • Pipéracilline S • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine S • Céfotaxime S • Ceftazidime S • Ertapénème S Pénicillinase Amox Ticar Pipera hydrolysées I Pipéracilline 39
  • 40. E.coli /Hémoculture et urines Et cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique S • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine S • Céfotaxime R • Ceftazidime S • Ertapénème S • Gentamicine R • Amkacine S • Fosfomycine S Quel Phénotype observez-vous ? 40
  • 41. E.coli /Hémoculture et urines Et cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique S • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine S • Céfotaxime R • Ceftazidime S • Ertapénème S • Gentamicine R • Amkacine S • Fosfomycine S BLSE 41
  • 42. Phénotype BSLE • Mécanisme plasmidique (transférable) • BMR +++ • toutes les betalactamines sont +/- hydrolysées sauf la céfoxitine •  CMI indispensables aux C3G et C4G qui restent sensibles • Ne touche pas les carbapénèmes 42
  • 43. Pénicillinase ? oui AMX TIC PIP Mec CTX AMC TZP MA TCC CF CAZ FOX IP MOX FEP AZT BLSE image en bouchon de champagne 43 Céfoxitine C3G
  • 44. E.coli /Hémoculture et urines Et cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam R • Céfoxitine R • Céfotaxime R • Ceftazidime R • Ertapénème S • Gentamicine R • Amkacine S • Fosfomycine S Quel Phénotype observez-vous ? Pénicillinase? BLSE? 44
  • 45. E.coli /Hémoculture et urines Et cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam R • Céfoxitine R • Céfotaxime R • Ceftazidime R • Ertapénème S • Gentamicine R • Amkacine S • Fosfomycine S Céphalosporinase Haut niveau 45
  • 46. K.pneumoniae /urines Que pensez vous de cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique S • Ticarcilline S • Pipéracilline S • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine S • Céfotaxime S • Ceftazidime S • Ertapénème S Vrai ou Faux ? 46
  • 47. Réponse : Faux • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique S • Ticarcilline S • Pipéracilline S • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine S • Céfotaxime S • Ceftazidime S • Ertapénème S Résistance naturelle Amox et Ticar R I Pipéracilline R Ticarcilline Pénicillinase Amox Ticar Pipera 47
  • 48. E.cloacae /Hémoculture Que pensez vous de cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline S • Pipéracilline S • Pipéracilline+tazobactam S • Céfoxitine R • Céfotaxime S • Ceftazidime S • Ertapénème S Correct? 48 OUI Phénotype sauvage
  • 49. CEPHALO I AMOX AMOX +AC FOS IPM TCC PIP TZP CIIIG ATM CIP MOX CIIIG TICAR MA CEFOX II Amoxicilline R Amox+AC =Augmentin R Ticarcilline S C IG R Cefoxitine (CIIG) R C 3G S (pas en monothérapie) C4G S ++++ Phénotype sauvage Groupe III: Enterobacter cloacae 49
  • 50. E.cloacae /ECBU Et cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam I • Céfoxitine R • Céfotaxime R • Ceftazidime R • Ertapénème S Vrai ou Faux ? 50
  • 51. E.cloacae /ECBU Et cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline R • Pipéracilline+tazobactam R • Céfoxitine R • Céfotaxime R • Ceftazidime R • Ertapénème S • Gentamicine R • Amkacine S • Ac nalidixique R • Ciprofloxacine S Céphalosporinase Haut niveau 51 Céphalosporinase Haut niveau + BLSE
  • 52. Enterobactéries et Quinolones •Si R à l’acide nalidixique alors Ciprofloxacine peut être S? •Si R Ciprofloxacine alors R à toutes les fluoroquinolones ? 52 OUI mais Attention augmentation de la CMI OUI Résistance croisée
  • 53. K.pneumoniae /urines Que pensez vous de cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam R • Céfoxitine S • Céfotaxime R • Ceftazidime R • Ertapénème I • Imipénème S 53
  • 54. K.pneumoniae /urines Que pensez vous de cet antibiogramme? • Amoxicilline R • Amoxicilline+ac clavulanique R • Ticarcilline R • Pipéracilline R • Pipéracilline+tazobactam R • Céfoxitine S • Céfotaxime R • Ceftazidime R • Ertapénème I • Imipénème S 54 BLSE OUI mais Carbapénémase Type OXA-48
  • 55. Carbapénémase : EPC • Si E.coli ou Klebsielle Résistant à Ertapénème et à Imipénème  Forte suspicion que la souche produise une carbapénémase type KPC ou NDM • Si Enterobacter spp Résistant aux C3G et à Ertapénème et Sensible à Imipénème  Forte suspicion d’un mécanisme de résistance à l’ertapénème par défaut de porine 55
  • 56. Parmi les propositions suivantes concernant l’antibiogramme d’Escherichia coli entourez la ou les réponses exactes? ECBU (Pyélonéphrite) • S céfoxitine R céfotaxime S imipénème Quel est le mécanisme de résistance le plus probable ? A1) Pénicillinase haut niveau A2) BLSE A3) Céphalosporinase de Haut niveau 56 VRAI Parmi les antibiotiques ci-dessous lequel ou lesquels peuvent être prescrits ? B1) Pivmécillinam S B2) Cefoxitine S B3) Ceftazidime I B4) Ofloxacine S et Ac nalidixique R B5) Imipénème
  • 58. CAZ PIP SXT IPM FOX CTX P. aeruginosa Souche sauvage Résistance naturelle - Amoxicilline (AMX) - Augmentin (AMC) - C IG, CIIG - Céfotaxime (CTX) - Ceftriaxone - Bactrim (SXT) AM X AMC TIC ATM TCC 58
  • 59. Isolement dans un lavage alvéolaire d’un Pseudomonas aeruginosa (PVAM) Voici l’antibiogramme : •Ticarcilline R •Ticar+ac clavulanique R •Pipéracilline S •Pipe+tazobactam S •Ceftazidime S •Aztréonam I •Imipénème S •Tobramycine S •Ciprofloxacine I 59 Quel phénotype évoquez-vous? Pénicillinase? Céphalosporinase? Efflux
  • 60. RÉPONSE : EFFLUX • Tic/ Tic+ac clav/Aztréonam I /R  Efflux • Hyperexpression du système d’efflux MexAB, OprM (résistances associées à d’autres antibiotiques (Ciprofloxacine) • Ceftazidime / Pip+tazobactam : S • Imipénème S 60
  • 61. Antibiogramme d’un Pseudomonas aeruginosa isolé dans un prélèvement respiratoire 61 •Ticarcilline R •Ticar+ac clavulanique R •Pipéracilline R •Pipe+tazobactam R •Ceftazidime R •Aztréonam I •Imipénème S •Tobramycine S •Ciprofloxacine S Quel phénotype évoquez-vous?
  • 62. RÉPONSE • Ceftazidime R • Hyperproduction de céphalosporinase (10%en France) • Céfépime ? 62
  • 63. Pseudomonas aeruginosa principaux phénotypes Ticarcilline Aztréonam Ceftazidime Imipenem Sauvage S S S S Céphalospo rinase HN R I R S Efflux I/R I/R S S Porine D2 (mutation) S S S R 63
  • 64. TIC TCC PIP TZP CTX FEP CAZ AT IPM TM AN GM NET CIP PEF CS P. aeruginosa : résistance par efflux actif Pase ?? non Case ?? Efflux ?? OUI 64 non
  • 65. TIC TCC PIP TZP CTX FEP CAZ AT IPM TM AN GM NET CIP PEF CS P. aeruginosa hyperproducteur de céphalosporinase Pase ?? NON non Case ?? OUI Efflux ?? NON CMI AT (aztreonam) < CMI CAZ (ceftazidime) 65
  • 67. Résistances naturelles Gram positif et Aztréonam Ou.. Gram positif et Colistine Entérocoque et Listeria et Céphalosporines. Entérocoque et Sulfamides. Listeria et Fluoroquinolones Streptocoques et Aminosides seuls Gram négatif et Vancomycine Entérobactéries et Pénicilline G, Oxacilline Entérobactéries et les Macrolides et apparentés,Rifampicine Anaérobies et Aminosides : " liaisons fatales " Colistine et Proteus, Morganella, Providencia, Serratia, Pyocyanique et Céfotaxime/Ceftriaxone S maltophilia et carbapénème (Imipénème, Méropénème) Campylobacter et Aztréonam, ou Streptogramines Propionibacterium et Actinomyces et Métronidazole 67
  • 68. B-lactamases de type Pénicillinase En pratique Amoxiciline Ticarcilline Pipéracilline Amoxiciline + Ac Clavulanique Ticarcilline + Ac Clavulanique Pipéracilline + Tazobactam C1G céfalotine C2G céfamandole C3G céfotaxime, ceftriaxone, ceftazidime C4G Céfépime Aztréonam Céfamycines céfoxitine Carbapénème Bas niveau Haut niveau Résistant aux inhibiteurs TRI A spectre élargi BLSE 68
  • 70. Entérobactéries Groupe Espèces Enzyme chromosomique 0 Proteus mirabilis,Salmonella Aucune 1 E.coli, Shigella Céphalosporinase non inductible bas niveau 2 Klebsielle, Citrobacter koseri Pénicillinase 3 Enterobacter, Citrobacter freundii, Serratia, Morganella, Hafnia Céphalosporinase inductible Résistant aux inhibiteurs 4 Yersinia Pase et Case 5 Proteus vulgaris, P.penneri Céfuroximase Sensible aux inhibiteurs 6 Kluyvera, Rhanella, BLSE chromosomique 70
  • 71. Entérobactéries: Résistances naturelles Gpe O P.mirabilis Gpe 1 E.coli Gpe 2 Klebsielle Gpe 3 Enterobacter Gpe 4 Gpe 5 Amox S S R R R R Amox+a c clav. S S S R R S Ticar S S R S R S Pipéra S S I S R S C1G S S/I S R R R 71
  • 72. Groupe 1: E.coli Résistances acquises AMX AMC TIC PIP TZP IMP C1G FOX C3G C4G Sauvage S S S S S S S S S S Pase acquise R S/I/R R I/R S S S/I/R S S S Pase TRI R R R R R S S S S S BLSE R I/R R R I/R S R S I/R I/R Case bas niveau R R S S S S R S S S Case haut niveau R R R R R S R R R S AMX amoxicilline PIP pipéracilline C1G céfalotine C4G céfépime AMC amox+ac clavulanique TZP pipéra+tazobactam FOX céfoxitine TIC ticarcilline IMP imipénem C3G céphalosporine III 72
  • 73. Groupe 2: Klebsiella pneumoniae Résistances acquises AMX AMC TIC PIP TZP IMP C1G FOX C3G C4G Sauvage R S R I S S S S S S Pase acquise R S/I/R R R S S S/I S S S BLSE R I/R R R I/R S R S I/R I/R Case plasmidique acquise R R R R R S R R R V AMX amoxicilline PIP pipéracilline C1G céfalotine C4G céfépime AMC amox+ac clavulanique TZP pipéra+tazobactam FOX céfoxitine TIC ticarcilline IMP imipénem C3G céphalosporine III 73
  • 74. Groupe 3: Enterobacter Résistances acquises AMX AMC TIC PIP TZP IMP C1G FOX C3G C4G Sauvage R R S S S S R v S S Pase acquise R R R R S/I/R S R v S S Case HN R R R R R S R R R S BLSE R R R R I/R S R R R I/R AMX amoxicilline PIP pipéracilline C1G céfalotine C4G céfépime AMC amox+ac clavulanique TZP pipéra+tazobactam FOX céfoxitine TIC ticarcilline IMP imipénem C3G céphalosporine III 74
  • 75. Groupe I E coli AMX TIC PIP MEC CF TCC TZP MA CTX AMC CAZ FOX IPM AT FEP MOX Amoxicilline (AMX) S Ticarcilline (TIC) S CIG (CF) S Cefoxitine (FOX) S CIIIG (CTX) S Amox+AC (AMC) S Phénotype sauvage 75
  • 76. E coli AMX TIC CF fox CTX AMC CAZ IPM GM AN FOS CS NA CIP FT SXT producteur de pénicillinase 76 Amoxicilline (AMX) R Augmentin (AMC) I Ticarcilline (TIC) R Céphalosporine (CF) I Cefoxitine (fox) S C3G (CTX) S
  • 77. AMX AMC TIC TCC CAZ CF TZP CTX Escherichia coli Amoxicilline (Amx)R Augmentin (Amc) R Ticarcilline (TIC) R Claventin (TCC) R C1G (CF) S TRI Pénicillinase résistante aux inhibiteurs 77
  • 78. E.coli CEPHALO I AMOX AMOX+ AC FOS IPM PI P CIII ATM CIII TICAR MA CEFOX II Amoxicilline R Ticarcilline R CIG R Cefoxitine (II) S CIIIG R Amox+AC =Augmentin I//R BLSE image en bouchon de champagne 78
  • 79. Céphalosporinase de haut niveau CEPHALO I AMOX AMOX+ AC IPM CIII ATM CIP CIII TICAR CEFOX II Amoxicilline R Ticarcilline R CIG R Cefoxitine (II) R Céphalosporine III R Amox+AC =Augmentin R Imipenem S E. coli 79
  • 80. Groupe II: Klebsiella pneumoniae CEPHALO I AMOX AMOX+ AC FOS IPM TCC PIP CIIIG ATM CIP MOX CIIIG TICAR MA CEFOX II Amoxicilline R Ticarcilline R CIG Cefoxitine (CIIG) Céphalosporine III Amox+AC =Augmentin Phénotype sauvage 80
  • 81. Enterobacter AMX TIC PIP Mec CTX AMC TZP MA TCC CT CAZ FOX IP MOX FEP AZT CASE HN 81
  • 82. ENTEROCOQUE  Vancomycine * SENSIBLES * < 5 % E.faecium et E.faecalis résistants Phénotype vanA==> R Vanco et Teico (inductible) Phénotype vanB ==>R Vanco, S Teico (inductible) Phénotype vanD ==>RVanco, S Teico(constitutive) 82