1. Auteurs : M. KETTANA, H. SAID LATIRI, L. DHIDAH, J. ZEMNI, E. BOUGHZELA
DHIDAH
La qualité des soins dans les établissements de santé dépend de nombreux facteurs Construction du protocole de soin :
dont la qualité des pratiques professionnelles. Évaluer cette qualité constitue une Un référentiel de pose et de surveillance de CVP comporte des critères qui vont
exigence professionnelle. permettre de mesurer les éléments majeurs et doit de ce fait cibler précisément :
L’audit est une méthode dynamique d’évaluation des pratiques professionnelles. Sélection des critères :
critè
L’audit comporte 6 étapes :
Ces critères sont divisées en :
Le principe de cette méthode est de comparer une pratique de soins réelle à une - Critères de ressources
- Choix du thème et initialisation de l'étude ; pratique théorique de référence. - Critères de processus
- Choix des critères (ou constitution du référentiel);
- Critères de résultat ou de conformité au standard défini qui vont permettre de
- Choix du type d'étude et de la méthode de mesure ; L’audit permet donc de démontrer l’écart qui existe entre ce que l’on devrait faire et valider l’impact du processus.
- Recueil des données et mesure; ce l’on fait réellement.
- Analyse des résultats ;
Valeur attribuée à chaque critère :
attribué critè
- Élaboration des recommandations et suivi. Il prend pour cadre de référence l’état actuel des connaissances et il s’inscrit dans Le score attribué à chaque critère varie en fonction de la catégorie à laquelle il
un objectif d’amélioration locale de la qualité des soins. appartient.
Chaque étape est tributaire de la précédente. Le succès de l'audit dépend
Un critère de ressource ou de processus a nécessairement une valeur attendue de
de la rigueur du déroulement de chacune d'entre elles et de leur bonne Le cathétérisme périphérique, apparu dans les années 1970, est un geste invasif, de 100%, cela signifie qu’il doit toujours être retrouvé dans la pratique.
articulation dans la progression du processus. pratique courante dans les services hospitaliers qui peut être banalisé en raison de Le score de 100% pour les critères de résultat, reflet d’une qualité idéalisée et
sa fréquence, créant ainsi un contexte propice aux écarts de pratiques. décalée de l’optimum possible, ne peut être envisagé.
Critères de choix du thème :
Critè thè
La fréquence :
fré
Les CVP sont les cathéters les plus utilisés. En effet, quelques 30 à 50% des patients
hospitalisés reçoivent des liquides par voie intra-vasculaire (1). Type d’étude :
d’étude
Au service de cardiologie de Sahloul, le pourcentage des patients ayant une voie d’abord L’approche prospective s’impose pour l’évaluation de cette pratique professionnelle
veineuse un jour donné est de 62% selon une étude de prévalence faite le 30 avril 2003
Remplissage des Questionnaires : 1 car au moment du soin il faut observer les gestes successifs permettant d’objectiver
par le service d’hygiène de l’établissement. la qualité appliquée.
Aux Etats-Unis, environ 25 millions de cathéters sont utilisés chaque année (2)! Chaque fiche est identifiée au nom du malade et va Notre étude est une étude d’observation descriptive transversale qui correspond à un
permettre d’évaluer la pose et la surveillance d’un seul audit des pratiques du personnel hospitalier du service de cardiologie de l’hôpital
Le risque infectieux : cathéter périphérique. Sahloul de Sousse en matière de CVP.
Comme tout geste de soins non dénué d’effets indésirables, le CVP peut représenter une Ainsi pour le même malade bénéficiant de poses
porte d’entrée pour les infections nosocomiales de nature bactérienne parfois sous successives de cathéters périphériques plusieurs Echantillon :
forme septicémique en cas de non-respect des mesures d’hygiène. La taille de l’échantillon prévisionnel est de 30 à 50 actes. En dessous de ce nombre
L’enquête française de prévalence des IN (mai 1996), a confirmé que les infections sur questionnaires vont être remplis.
les résultats sont difficilement interprétables.
cathéters représentaient l’un des quatre premiers sites anatomiques d’infection. Le Nous avons réalisé 2 études, l’une en 2003 l’autre en 2005. nous avons observé tous
risque principal de ces infections, qui représentent 18 à 25% des bactériémies Exploitation et présentation des données :
pré donné les cas de cathéters périphériques mis en place du 31 mars 2003 au 30 avril 2003 et
nosocomiales, est la septicémie. Notre population d’étude est constituée de 43 malades (en du 1er au 31 mars 2005 chez les malades hospitalisés durant la 1ère semaine de
2003) et 40 (en 2005). Parmi lesquels 38 (en 2003) et 30 chaque étude.
Le manque de cohésion intra et inter équipes à l’intérieur d’une même structure.
cohé inté d’
(en 2005) ont eu des cathéters veineux périphériques. Le
nombre total de cathéters mis en place est de 55 cathéters Instrument de Mesure :
Composition du groupe de projet : La fiche de recueil des données intègre les critères sélectionnés afin de valider la
Le groupe du projet est formé de 2 médecins généralistes et 1 hygiéniste avec un (en 2003) et 61 (en 2005). présence ou l’absence des éléments recherchés dans la pratique.
coordonnateur qui assure l’encadrement du groupe. Il assure le rôle de référent du Tous les cathéters ont été mis en place par un(e) infirmier Nous avons ainsi distingué des données relatives à :
groupe et établit la liaison avec le service de cardiologie où se déroule l’étude. (e) après avoir vérifié l’identité du malade et la prescription L’identification du malade
du soin, laquelle vérification est faite dans 100 % des cas. L’indication médicale de la pose du cathéter périphérique
Etat des lieux : La date et la durée de pose
L’analyse de l’existant a mis en évidence la difficulté des infirmiers à procéder de la le site de ponction
même manière sans support de référence adapté à la discipline.
Indication de la pose du CVP : L’inscription de la date de pose
La Coronarographie est l’indication médicale de La technique et les conditions d’hygiène de la pose
Problématique :
Problé pose de CVP la plus fréquente en 2003 (49%), La date de l’ablation
L’analyse des informations recueillies au cours de l’état des lieux lors de notre étude, a la prise de traitement est l’indication la plus Les conditions d’hygiène pendant l’ablation
permis de conclure à une hétérogénéité observée dans la pratique de ce soin. Ce fait est fréquente en 2005 (75%). la Présence ou non d’infection nosocomiale
lié à : l’absence de consensus et de protocole formalisé. Ce qui peut se traduire par :
- une insatisfaction des malades Source d’information :
d’
Site de Ponction : La source d’information principale pour un soin de cette nature est bien sûr
- Un taux d’infections locales jugé inacceptable.
En 2003 : L’avant-bras représentait le site de l’infirmier responsable de l’acte réalisé tout en l’observant agir. Cependant, certaines
Objectifs spécifiques :
spé ponction le plus fréquent : 47,27 % des cas. La données relatives au suivi des cathéters peuvent être recherchées sur différents
Les objectifs opérationnels décrivent les résultats attendus au terme du processus position distale (main) est aussi favorisée supports : dossier de soins, feuille de température, feuille de surveillance.
d’évaluation et privilégient l’un ou plusieurs des points suivants : avec un pourcentage de 34,5%.
Le pli du coude, position très déconseillée, n’a été Mode de recueil des données :
donné
- Harmoniser la pratique de ce soin, observé en aucun cas. Le mode de collecte de données le plus performent en terme de faisabilité est
- Participer à la réduction des infections nosocomiales, l’autoévaluation, mais dans notre étude elle est faite par l’observation ce qui a
En 2005 : - Avant-bras : 54,1% des cas nécessité une disponibilité importante.
- Sensibiliser les professionnelles à l’approche de l’audit.
- Position distale : Main (32,8%) et
Poignet ( 9,8%)
- Pli du coude : 2 (3,3%)
Durée de pose d’un CVP :
Duré d’ Désinfection du Site de Ponction :
Rasage du Site : 0 % des cas Aussi bien en 2003 qu’en 2005, la durée de pose du En 2003 : En 2005 :
cathéter est inférieure à 72 heures dans la plupart - Coton : 74,5 % des cas - Coton : 83,6 %
des cas : (61,8%) en 2003 et (62,3%) en 2005. - Compresse : 25,5 % des cas - Compresse : 16,4 %
Lavage des Mains :
Le lavage des mains était absent dans la majorité des cas - Bétadine : 36,4 % - Bétadine : 55,74 %
Durée Totale de pose du CVP chez tous les
Duré
(2003 + 2005). - Alcool blanc : 63,6 % - Alcool blanc : 44,26 %
2003 : 5 lavages antiseptiques malades :
En 2003 : En 2005 : Pose de Pansement occlusif stérile : 100 % des cas
sté
2005 : 2 lavages antiseptiques et 3 lavages simples. 3
- en Heures : 3902 h - 4670 h Notation de l’acte :
l’
2
- en Jours : 162 j + 14 h - 194 j + 14 h L’acte n’est jamais noté sur le dossier médical ou la feuille de
Lavage et Rinçage du Site : 0 % des cas (2003 + 2005) ?!
Rinç
Moyenne de pose en jours du CVP : température, quelques fois sur le pansement :
- 2003 : 71 heures/CVP donc < 3 jours - 23,6 % des cas en 2003 - 32,8 % des cas en 2005
Port de Gants Stériles ou Propres : 0% des cas en 2003,
Sté
et 3,3% des cas en 2005. - 2005 : 72 heures + 30’/CVP donc légèrement > 3 j Ablation du CVP :
- Pas de lavage des mains lors de l’ablation en 2003 et 2005.
Présence et utilisation d’un container à objets
Pré d’
Décontamination du Garrot : 0% des cas - Pas de port de gants lors de l’ablation en 2003 et 2005
souillés et piquants : 100% des cas (2003 et 2005)
souillé
Ablation du CVP (suite):
- La désinfection se faisait essentiellement avec de l’alcool blanc
en 2003 (61,82 % des cas) contre (39,34 % en 2005).
- Dans 27, 27 % des cas c’est le coton sec seul en 2003
contre 6,55 % des cas en 2005 !
4 Mise en culture de la partie distale du CVP et résultat
ré
Causes des écarts : • Le matériel doit être présent à tout moment pour ce soin. Pour ce, il faut une
bactériologique :
bacté
Quatre types de causes sont à envisager : meilleure gestion des consommables (ex : savon antiseptique – set à pansement –
- Nombre de cultures du bout distal du CVP : compresses stériles – Bétadine dermique …). La prévision d’une marge de sécurité
Au niveau professionnel :
0 en 2003 et 6 en 2005 et son contrôle quotidien est une nécessité.
Difficulté à changer des habitudes pratiques et à intégrer des normes d’hygiène plus - Nombre de cas d’Infection Nosocomiale :
strictes pour : 0 en 2003 et 1 (1,64 %) en 2005 • une utilisation plus rationnelle des antiseptiques.
- le lavage des mains
- la technique de préparation du site, • Renforcement des informations qualitatives à communiquer dans le dossier de
- la décontamination du garrot soins (surveillance manuelle et visuelle et ce que ressent le malade) afin de
- le port des gants … détecter précocement tout signe inflammatoire.
Au niveau organisationnel : • Etablir un protocole concernant la mise en place des CVP.
Difficulté à transmettre dans le dossier du malade des données importantes pour le
suivi et une meilleure coordination des soins. L’utilisation des cathéters veineux périphériques fait partie •La diffusion du protocole à d’autres services au sein de l’établissement.
intégrante des soins aux patients et demeure une pratique
Au niveau institutionnel : courante dans les services hospitaliers. • une réévaluation à programmer pour l’année suivante pour vérifier l’impact des
Les conditions matérielles, parfois inadéquates, peuvent poser problème. actions et mesures entreprises en utilisant les mêmes critères avec un instrument
Exemple : de mesure parfois amélioré.
Ces dispositifs permettent d’administrer par perfusion des
* Point d’eau non disponible dans les chambres des malades gênant le lavage
solutés, des produits sanguins, des solutions nutritives et
antiseptique des mains prévu le plus près possible du lieu du soin.
des médicaments.
* Manque de gants stériles, de Bétadine dermique, de compresses stériles…
Cependant, ils peuvent permettre aux microorganismes de
Au niveau individuel : s’introduire dans la voie sanguine et peuvent ainsi être à 1- Agence Nationale d’Accréditation et d’Evaluation en Santé : Evaluation de la qualité
La charge de travail habituelle perçue comme lourde par les infirmiers, la mobilité l’origine de maladies graves chez les patients.
de la pose et de la surveillance de cathéters veineux courts. Juin 1998; 1-66.
géographique peuvent être des facteurs de démotivation.
On peut réduire au minimum le risque d’infections en 2- Naomi P. O’Grady, MD, Mary Alexander et coll
Pourquoi pas d’Infection Nosocomiale malgré les écarts importants ?
d’ malgré prenant des mesures préventives adéquates. Guidelines for the prevention of intravascular catheter- Related infections.
L’absence d’infection nosocomiale peut être expliquée par :
Il est maintenant généralement admis que la flore cutanée Pediatrics Vol.110, N° 5, Novembre 2002, pp. e51.
- La durée moyenne de pose en heures / CVP qui est de 71h / CVP donc < 72h : le
risque d’infection nosocomiale augmente au-delà de 72 h. migrant à partir du point d’insertion est à l’origine de la 3- Guide de Prévention des Infections: Prévention des infections liées aux dispositifs
- Aucune partie distale de cathéter périphérique n’a été mise en culture même en cas majorité des infections reliées au cathétérisme veineux
d’abord intravasculaire à demeure.
d’ablation accidentelle par le malade. périphérique.
Relevé des maladies transmissibles au Canada – Supplément. Vol 23 S8, déc 1999.
Sachant que dans une étude réalisée au CHU Farhat Hached l’incidence d’IN sur CVP est C’est pourquoi on a évalué la pratique des mesures 4- GHOZZI K.
de : 1,2%, alors qu’en France il est de 3% (4). préventives comme l’asepsie, l’entretien du point
d’insertion, le type de pansement et la fréquence des Audit de la pose des cathéters veineux périphériques et de la gestion du risque
remplacements des cathéters. infectieux.
Thèse pour diplôme de docteur en Médecine. Faculté de Médecine de Sousse:
Finalement ce sont à la fois la technique aseptique et les
normes de durée raisonnable d’utilisation qui peuvent 14/06/2003
réduire le risque d’infections.
L’Audit constitue un outil performant de surveillance et
permet un suivi périodique des mesures correctives prises
dans le but d’améliorer la pratique de la pose des CVP.
Conception informatique :
Monia KETTANA