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SYLVAIN CHAMBERLAND




     STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE
  ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À
         UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1
             MULTISEGMENTÉE




                                   Mémoire présenté
               À la Faculté des études supérieures de l’Université Laval
             dans le cadre du programme de maîtrise en sciences dentaires
               pour l'obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.)




                      FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE
                            UNIVERSITÉ LAVAL
                                 QUÉBEC




                                        2008




© Sylvain Chamberland, 2008
ii

Résumé
Ce projet visait à comparer deux traitements chirurgicaux d’expansion palatine pour la
correction des déficits transverses des maxillaires. Dans une étude prospective, les données
de 22 sujets ayant terminé leur traitement orthodontique et ayant eu une expansion palatine
assistée chirurgicalement (EPRAC) sont comparées à un groupe contrôle historique traité
avec une ostéotomie Le Fort 1. L’expansion et la récidive dentaire et squelettique obtenue
avec l’EPRAC ainsi que la récidive ont été mesurées sur des modèles d’étude et des
radiographies céphalométriques postéro-antérieures standardisées à cinq moments durant le
traitement.

Dans le groupe EPRAC, l'expansion dentaire moyenne est 7,48 ± 1,39 mm. La récidive est
2,22 ± 1,69 mm (30 %). À la fin de la distraction osseuse, 3,49 ± 1,37 mm d’expansion
squelettique ont été obtenus. Lors d’une EPRAC, il faut anticiper la perte du tiers de
l’expansion dentaire alors que l’expansion squelettique est stable. La récidive
postchirurgicale de l’EPRAC semble similaire aux changements de l’arcade dentaire après
une expansion à l’aide d’une ostéotomie maxillaire segmentée (3,06 ± 1,31 mm).
iii

Abstract
The aim of this study was to compare two surgical treatment of maxillary expansion for the
correction of a transverse deficiency. In a prospective study, data from 22 enrolled patients
who completed their orthodontic treatment and received a surgically assisted rapid palatal
expansion (SARPE) were collected and compared to an historical control group treated
with a segmented Le Fort 1. The amount of dental and skeletal expansion with SARPE and
its stability was assessed, using standardized P-A cephalograms and dental casts taken at
five observation points in treatment.

With SARPE, the mean maximum dental expansion was 7,48 ± 1,39 mm and the mean
relapse was 2,22 ± 1,69 mm (30%). At the maximum, 3,49 ± 1,37 mm skeletal expansion
was obtained. Clinicians should anticipate loss of about one-third of the transverse dental
expansion obtained with SARPE although the skeletal expansion is quite stable. The
amount of post-surgical relapse with SARPE appears quite similar to the changes in dental
arch dimensions after segmental maxillary osteotomy for expansion (3,06 ± 1,31 mm).
iv

Avant-propos
Je remercie le Dr William R. Proffit pour sa collaboration et sa grande disponibilité et sans
qui ce projet n'aurait pu être réalisé.

Je remercie mes collègues, les Drs Jean-Paul Goulet et André Fournier, respectivement
directeur et codirecteur pour leur appui et leurs précieux conseils.

Je remercie M. Gaétan Daigle, P.Stat., pour sa contribution majeure aux analyses
statistiques.

Je remercie le Dr Dany Morais, chirurgien buccal et maxillo-facial, mon grand ami, pour
ses bons soins chirurgicaux auprès de mes patients.
v




Je dédie ce travail à mon épouse Carole et à
  mes enfants Pier-Éric, Vanessa et Richard
   pour leur patience et leur compréhension
    dans cette longue aventure de l'obtention
         d'une maîtrise en sciences dentaires
vi

Table des matières
Résumé ...................................................................................................................................ii
Abstract................................................................................................................................. iii
Avant-propos .........................................................................................................................iv
Table des matières .................................................................................................................vi
Liste des figures.................................................................................................................. viii
Liste des tableaux ..................................................................................................................ix
Liste des abréviations .............................................................................................................x
1 Introduction.......................................................................................................................1
2 Revue de littérature...........................................................................................................4
  2.1 Estimation de la récidive ...........................................................................................4
  2.2 Estimation de l’expansion squelettique .....................................................................5
  2.3 Technique chirurgicale ..............................................................................................7
  2.4 Méta-analyses ............................................................................................................8
3 Buts de la recherche........................................................................................................11
4 Hypothèses de recherche ................................................................................................11
5 Matériel et méthode ........................................................................................................12
  5.1 Devis et sujets ..........................................................................................................12
  5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale .................................................13
  5.3 Appareils..................................................................................................................13
  5.4 Protocole chirurgical................................................................................................14
  5.5 Observation et mesures............................................................................................19
  5.6 Mesures sur modèles d’études et appareil d’expansion...........................................20
  5.7 Analyse céphalométrique.........................................................................................21
  5.8 Erreur de la méthode................................................................................................23
  5.9 Analyse statistique ...................................................................................................23
6 Résultats..........................................................................................................................25
  6.1 Groupe EPRAC (expérimental) ...............................................................................25
  6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle).....................................................................................26
  6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC .................................27
     6.3.1 Expansion dentaire............................................................................................27
     6.3.2 Expansion squelettique .....................................................................................28
     6.3.3 Patron d'expansion ............................................................................................30
     6.3.4 Récidive en fonction du temps .........................................................................31
     6.3.5 Type de chirurgie et récidive ............................................................................31
     6.3.6 Effet du type d'appareil.....................................................................................32
     6.3.7 Patron d'extraction et récidive ..........................................................................32
  6.4 Facteur de prédiction ...............................................................................................33
  6.5 Comparaison de l'EPRAC au Le Fort 1...................................................................35
7 Discussion.......................................................................................................................37
  7.1 Changement post-EPRAC .......................................................................................37
  7.2 Facteur de prédiction ...............................................................................................42
  7.3 Variation individuelle au sein de la cohorte ............................................................44
  7.4 Comparaison avec l’expansion rapide non chirurgicale ..........................................47
  7.5 Comparaison entre le groupe EPRAC et le groupe Le Fort 1 .................................48
vii

Conclusion ............................................................................................................................51
Bibliographie ........................................................................................................................53
viii

Liste des figures
Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante...................................... 2
Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) ................................ 6
Figure 2-2 : Kyste nasopalatin................................................................................................ 8
Figure 5-1 : Types d'appareils .............................................................................................. 14
Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire.................................... 15
Figure 5-3 : Technique chirurgicale ..................................................................................... 16
Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 ..................................................... 17
Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique ........................................ 18
Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux ......................................................................... 19
Figure 5-7 : Modèle d'étude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B)................................ 20
Figure 5-8 : Analyse céphalométrique ................................................................................. 22
Figure 5-9 : Coefficients de fidélité...................................................................................... 23
Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge......................... 25
Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée
     chirurgicalement ........................................................................................................... 28
Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC ..... 29
Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC............................. 36
Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1 ............................. 36
Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de l'expansion de la 1re molaire et de la
     récidive à court et long terme ....................................................................................... 37
Figure 7-2 : Pliage dento-alvéolaire ..................................................................................... 40
Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires.............................................................. 41
Figure 7-4 : Fixations squelettiques du segment distal du maxillaire au segment proximal.
     ...................................................................................................................................... 43
Figure 7-5 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re molaire................. 44
Figure 7-6 : Cas 21 à la fin de la distraction......................................................................... 45
Figure 7-7 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re prémolaire............ 46
ix

Liste des tableaux
Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale ......................................................... 13
Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi ....................................... 26
Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires ..... 26
Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5 ............................. 28
Tableau 6-4 : Patron d'expansion ......................................................................................... 30
Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC ........ 31
Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive .......................................... 32
Tableau 6-7 : Types d'appareils............................................................................................ 32
Tableau 6-8 : Patron d'extraction et récidive........................................................................ 33
Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables ............................................... 34
Tableau 6-10 : Récidive entre l'expansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) ....... 35
x

Liste des abréviations
AGd et AGg Antegonion droit et Antegonion gauche
Ceph PA      Cliché céphalométrique postéro-antérieur
CERUL        Comité d’Éthique et de Recherche de l’Université Laval
CNd et CNg CCavité nasale droite et gauche
É.-T.        Écart-type
EPRAC        Expansion palatine rapide assistée chirurgicalement
!            Changement ou variation
Jd et Jg     Jugula droit et Jugula gauche
M            Molaire
Mol. inf.    Molaire inférieure
Moy.         Moyenne
Mx           Maxillaire (point Jugula)
N            Nombre
Pm           Prémolaire
r            Coefficient de corrélation Pearson
r2           Coefficient de détermination
T1           Avant la procédure d'expansion
T2           À la fin de la période active de distraction
T3           Au moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion
T4           Avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième
             phase chirurgicale est requise ou bien était prévue)
T5           À l'a dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de
             rétention-observation orthodontique
T6           À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans
T1-T2        Distraction complétée
T2-T3        Rétention avec le distracteur palatin
T1-T3        Du début jusqu'à l'enlèvement du distracteur palatin
T1-T4        Du début jusqu'à la réanalyse précédant la 2e chirurgie
T2-T5        De la fin de l'expansion à la dépose des appareils
T3-T5        De l'enlèvement du distracteur à la dépose des appareils
T1-T5        Temps de traitement total
1


1 Introduction
Une déficience transversale du maxillaire se caractérise par une discordance de la largeur de
l'arcade maxillaire par rapport à l'arcade mandibulaire. Il importe toutefois de comparer avec
les autres proportions transversales chez le même patient (par exemple la largeur
bizygomatique et la largeur mandibulaire) plutôt qu'avec la largeur moyenne du maxillaire
d'une population donnée. La conséquence d'une déficience transversale se traduit par une
disharmonie dentomaxillaire laquelle influence, lors de l'élaboration du plan de traitement, la
décision d'extraire ou non. Donc, il existe au moins deux raisons pour élargir un maxillaire,
soit obtenir une normoclusion en corrigeant un articulé croisé provenant d'une déficience
squelettique, soit regagner de l'espace pour permettre l'alignement dentaire.1

Le traitement d’une déficience transversale du maxillaire nécessite une procédure
d’expansion visant à séparer la suture palatine. L'objectif principal d'élargir un maxillaire est
de maximiser les changements squelettiques et de minimiser les changements dentaires
produits par le traitement. Or, s'il est relativement facile de séparer la suture palatine chez un
sujet en croissance, l'ossification et l'interdigitation des spicules osseux dans les différentes
sutures reliant les maxillaires (dont la suture palatine) rendent pratiquement impossible une
expansion squelettique chez un sujet dont la croissance est terminée. Ainsi chez les sujets en
croissance, une variété d'appareils va réussir à élargir le maxillaire et séparer les différentes
sutures en même temps que de déplacer les dents d'ancrage. On dira alors qu'il s'agit d'une
expansion orthopédique. Chez un sujet mature, une déficience transversale de moins de
5 mm peut être aisément camouflée par des mouvements orthodontiques, mais, au-delà de
5 mm, ce genre de correction s'avère instable. Une telle correction (> 5 mm) par des
moyens conventionnels d'expansion occasionne une bascule vestibulaire, de la résorption
radiculaire et des problèmes parodontaux (récessions gingivales) au niveau des dents
d'ancrage parce que celles-ci sont poussées au travers de la plaque corticale buccale sans
compter la douleur et les risques d'ischémie de la muqueuse palatine causés par la pression
de l'appareil.2 L'expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC) avec des traits
d'ostéotomie réduisant la résistance à l'expansion sans séparer complètement le maxillaire du
crâne, suivi par l'activation d'une vis d'expansion, est une approche thérapeutique maintenant
recommandée pour élargir un maxillaire, particulièrement lorsque seul un problème
transversal existe.3
2

Une déficience transversale du maxillaire sera souvent associée à une autre dysplasie
squelettique de classe II ou de classe III (Cl II ou Cl III) avec ou sans excès vertical du
maxillaire. La prévalence des déficiences transversales est de l'ordre de 10 % à 15 % chez les
adolescents et 30 % chez les adultes consultant pour le traitement d'une malocclusion
dentosquelettique.4 Une approche chirurgicale est alors nécessaire pour corriger la relation
sagittale, verticale et transversale de la malocclusion dans le ou les plans de l'espace affectés.
Une ostéotomie Le Fort 1 est la principale technique chirurgicale pour corriger les problèmes
du maxillaire tout comme l'ostéotomie sagittale bilatérale l'est pour corriger les problèmes
mandibulaires. La segmentation du maxillaire en deux ou trois morceaux permet d'élargir et
ainsi corriger les déficiences transversales en même temps que la correction sagittale et
verticale de la malocclusion dentosquelettique (Figure 1-1).




                  P                   C               P


                            A                     A




       Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante
       Le prémaxillaire (A) est séparé au distal des canines et au niveau de la suture
       palatine antérieurement (flèches continues). Les segments postérieurs gauche et
       droit (P) peuvent être déplacés latéralement par rapport à l'îlot central (C) afin
       d'élargir le maxillaire postérieurement. La séparation antérieure du prémaxillaire
       signifie qu'il y a eu 4 segments dans cet exemple.

Le choix thérapeutique de recourir à une expansion palatine rapide assistée chirurgicalement
(EPRAC) peut signifier que le sujet devra subir une deuxième chirurgie plus tard pour
corriger la relation sagittale et ou verticale des maxillaires. Il est pertinent de définir les
avantages d'exposer un patient à deux approches chirurgicales ainsi que les limites de
l'ostéotomie Le Fort 1 afin de justifier deux chirurgies orthognathiques différentes. Le
3

manque d'élasticité de la muqueuse palatine est un facteur limitant à l'expansion du
maxillaire. L'obligation de maintenir les contacts osseux au niveau des sites de segmentation
afin de prévenir des défauts parodontaux subséquents constitue un autre facteur limitant de
l'expansion maximale possible avec un Le Fort 1.1 Finalement, les mouvements qui peuvent
compromettre la vascularisation des segments du maxillaire ostéotomisé sont autant de
facteurs prédisposant à une dévitalisation, une perte dentaire, une nécrose aseptique d'un
fragment (Figure 1-2) ou de tout un segment du maxillaire.5 Il a été démontré qu'il est plus
risqué d'avoir des complications lors d'une ostéotomie Le Fort 1 lorsqu'il y a plusieurs
segments et ou un repositionnement supérieur et ou qu'il y a expansion transversale.5


          A                                  B




       Figure 1-2 : Exemple de morbidité lors d’un Le Fort 1
       A) Déhiscence au buccal de la 1re prémolaire. Une fracture du mince septum
       interdentaire mésial à la 1re prémolaire lors de la séparation à l'ostéotome a
       vraisemblablement causé une nécrose aseptique du fragment empêchant une
       guérison normale jusqu'à expulsion du séquestre osseux. Il en résultera un défaut
       parodontal permanent; B) Nécrose pulpaire aseptique de la 1re prémolaire sise au
       distal du trait d’ostéotomie.

C'est ainsi que l'EPRAC a graduellement été proposée comme alternative à l'expansion faite
avec une chirurgie Le Fort 1 lorsque les objectifs de traitement nécessitent une correction
transversale de plus de 5 mm, non seulement pour réduire les risques de morbidité, mais aussi
pour accroître la stabilité.6-9 Lorsqu'une deuxième phase chirurgicale est nécessaire, une
ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en un morceau est plus facile à réaliser7,8,10 et présente
moins de risques de morbidité.5
4


2 Revue de littérature
La présente recherche se concentre sur la stabilité de l'expansion obtenue lors d'une EPRAC
et la revue de littérature se concentre principalement sur ce sujet.

Il a été démontré que l'expansion du maxillaire obtenue par ostéotomie Le Fort 1
multisegmentée se classe parmi les procédures étant le plus instables dans la hiérarchie de
stabilité des chirurgies orthognathiques.4,11,12 En effet, Phillips et coll.4 ont observé une
perte moyenne de 50 % de l'expansion obtenue chirurgicalement et une récidive supérieure
à 2 mm chez les deux tiers des sujets. Près du tiers des sujets ont plus de 3 mm de récidive.
Leur cohorte expérimentale comportait 39 sujets pour une expansion moyenne de
4,29 ± 2,55 mm au niveau des premières molaires et une récidive de 1,97 ± 1,5 mm.

Les partisans de l'EPRAC prétendent obtenir une stabilité supérieure au Le Fort 1 segmenté
(5 % à 14 % de récidive au niveau des premières molaires au lieu de 50 %). Toutefois, les
résultats de leurs études sont contestés en raison de devis de recherche ne tenant pas compte
des mesures à partir du maximum d’expansion obtenue à la fin de la période de
distraction.13-16 Or, il s’agit d’une donnée cruciale pour estimer la vraie récidive de
l'expansion et par le fait même, la vraie stabilité de l'EPRAC.



2.1 Estimation de la récidive
Parmi les études rapportant des mesures prises sur modèles à la fin de la phase d’expansion,
Pogrel et coll.6 observent, pour une expansion moyenne de 7,5 mm des premières molaires,
une récidive de 0,88 mm ou 12 %. Berger et coll.17 rapportent une expansion moyenne de
5,78 mm suivis d'une récidive de 1,01 mm ou 17,5 %. Toutefois, la période d'’observation
de leur recherche est de douze mois post-chirurgicaux, de sorte que les mesures de stabilité
sont prises alors que les patients sont encore en traitement orthodontique. Le fait d’évaluer
la récidive avant la fin du traitement orthodontique introduit un biais systématique
favorable en sous-estimant la récidive puisque la période d'observation n'inclut pas les
données de la fin du traitement.

Byloff & Mossaz9 rapportent une expansion moyenne de 8,7 ± 1,5 mm suivie d'une
récidive de 3,6 mm ou 36 %. Ils sont les seuls à avoir eu recours à des mesures prises sur
5

modèles immédiatement à la fin du traitement orthodontique après l'enlèvement des
appareils fixes. Comme autres points faibles à propos de ces recherches, mentionnons la
faible taille des cohortes expérimentales (12 à 19 sujets)6,9,13,18 et l’absence de groupes
contrôles aux fins de comparaison.



2.2 Estimation de l’expansion squelettique
Seules les études de Kuo & Will10, Berger et coll.17 et Byloff & Mossaz9 ont utilisé des
clichés postéro-antérieurs pour évaluer les changements squelettiques au niveau du
maxillaire par rapport aux changements dentaires. Le ratio de l'expansion squelettique sur
l'expansion dentaire varie considérablement : 84 % pour Kuo & Will10, 50 % pour Berger et
coll.17 et 14 % pour Byloff & Mossaz.9 Selon ces deux derniers auteurs, la récidive
squelettique varie respectivement de 17 % à 24 %. Le distracteur palatin étant ancré au
niveau des dents à l'aide de bague, une bascule des segments buccaux est observée lors de
l'expansion. Cette bascule serait de l'ordre de 7° à 10° et justifierait ainsi une surexpansion
dentaire initiale de 2 mm (30 %),9,19 car la buccoversion créée durant l'expansion tend à
récidiver. Byloff & Mossaz9 expliquent cette bascule par un pliage dentoalvéolaire et une
rotation latérale des hémimaxillaires. Olmez et coll.20 ont comparé deux types d’appareils
(bibagues vs recouvrement occlusal) en terme de bascule des segments buccaux lors de
l’expansion chez un groupe de sujets adolescents. Leurs résultats démontrent une efficacité
comparable en terme d’expansion au niveau de la 1re molaire soit 7,8 ± 1,5 mm entre les
deux types d’appareils. Par contre, l’appareil bibagues cause une bascule moyenne de 10° à
11° alors que la bascule n’est que de 4° à 5° pour l’appareil avec recouvrement occlusal
(p < 0,001). L’expansion squelettique au niveau basal n’a pas été évaluée dans cette étude.

En augmentant la rigidité de l'appareil d'expansion (vis et connecteurs) le moment de bascule
induit au centre de résistance des hémimaxillaires est réduit. Le centre de rotation des
hémimaxillaires est alors déplacé supérieurement réduisant ainsi les effets secondaires de
bascule vestibulaire. En vue occlusale, le centre de rotation est déplacé postérieurement ce
qui permet une séparation parallèle de la suture palatine au lieu d'une ouverture en V
antéropostérieurement.21 Cette rigidité peut être obtenue par l'utilisation d'une vis de type
Hyrax21 ou Superscrew™22 et de fils connecteurs en acier inoxydable de gros calibre (0,070"
au lieu de 0,055") joignant les bagues d'ancrage à l'appareil. L'utilisation d'acrylique pour
6

retenir la vis d'expansion des appareils de type Haas8,19 devrait être évité lors de la
construction de l'appareil21 à cause du manque de rigidité du matériau acrylique.

Un projet pilote de l'évaluation tridimensionnelle des effets d'un distracteur palatin avec un
ancrage osseux (ostéo-implanté) fixé directement au palais à l'aide d'une vis d'un côté et d'un
implant de l'autre (Figure 2-1) a été récemment publié.23




       Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor)
       L'implant est situé à gauche et la vis osseuse est à droite. (Tiré de 23).
Les résultats démontrent que les segments alvéolaires servant d'ancrage basculent
vestibulairement d'environ 11° alors que les dents (ne servant pas d'ancrage) ne basculent
que de 3,5° en moyenne. Cette différence peut s'expliquer d'une part par le fait que le
distracteur palatin n'est pas ancré sur les dents, mais aussi par le fait que la
tomodensitométrie a été faite en moyenne 9 ± 4 mois après la fin de la distraction. Il est
probable que les molaires ont eu le temps de se redresser vers le lingual durant la période
de rétention pendant que la partie alvéolaire était maintenue immobile. Toutefois, les 11° de
bascule des apophyses alvéolaires ne sont pas très différents des 7° à 9° de bascule dentaire
mesurés dans les études de Byloff & Mossaz9 et Chung & Goldman19 ce qui démontre que
les hémimaxillaires ne s'écartent pas plus en parallèle avec un distracteur à ancrage osseux
qu'avec un distracteur à ancrage dentaire.
7


2.3 Technique chirurgicale
La technique chirurgicale utilisée varie beaucoup d'une équipe à l'autre et rend parfois les
comparaisons difficiles. D'une façon générale, on peut distinguer deux groupes : ceux qui
font la séparation de la jonction ptérygomaxillaire et ceux qui ne le font pas.

À l'aide d'un modèle photo élastique d'un crâne, Shetty et coll.24 et Kusakabe et coll.25 ont pu
reproduire les lignes de force générées par un appareil d'expansion palatine. En faisant des
coupes séquentielles afin de simuler des ostéotomies de la suture palatine, des apophyses
zygomatiques et ptérygomaxillaires, ils ont démontré que la jonction ptérygomaxillaire
constitue l’élément résistant principal aux forces engendrées par un appareil d'expansion
palatine. Selon ces auteurs, la séparation complète des jonctions ptérygomaxillaires et de la
suture palatine est essentielle pour une expansion palatine prévisible. Le recours
à la séparation bilatérale des apophyses zygomatiques seulement est inadéquat.24 Lanigan &
Mintz26 expliquent que la non-séparation des lames ptérygoïdes engendre des stress transmis
dans les lames ptérygoïdes jusqu'aux structures anatomiques profondes incluant le corps et
les grandes ailes du sphénoïde. Les sinus du sphénoïde sont en relation avec le nerf optique.
Le stress induit lors de l'expansion peut provoquer une fracture aberrante qui peut s'étendre à
la base du crâne, à l'orbite et à la fosse ptérygomaxillaire causant des dommages importants
aux structures vasculo-nerveuses.

Bien qu'étant considérée comme une séquelle très rare, la formation d'un kyste nasopalatin
peut se produire dans l'espace créé lors de l'expansion27 (Figure 2-2).
8


          A                                B




       Figure 2-2 : Kyste nasopalatin
       A :Un élargissement du canal nasopalatin, bien qu'observable sur la radiographie
       préopératoire, est passé inaperçu. B : L'expansion palatine a créé un environnement
       favorable à l'accroissement du kyste empêchant une guérison osseuse. Le kyste fut
       excisé chirurgicalement.
Northway & Meade14, Bays & Greco13, Strömberg & Holm15, Antilla et coll.16, Schimming et
coll.28, Tausche et coll.23 font partis du groupe faisant seulement une corticotomie des
apophyses piriformes et zygomaticomaxillaires et ainsi que la séparation de la suture palatine
à l'ostéotome antérieurement, sans séparer les lames ptérygoïdes. Pogrel et coll. 6 font une
séparation de la suture palatine et une corticotomie au niveau de l'apophyse zygomatique sans
toutefois s'étendre à l'apophyse piriforme. Il est intéressant de constater que Tausche et coll. 23
décrivent un patron d'expansion antéropostérieur en forme de V. Ce patron d'expansion en
éventail peut s'expliquer par la non-séparation des jonctions ptérygomaxillaires causant ainsi
une entrave à l'expansion en postérieur.

Epker & Fish29, Bells30, Betts et coll.8, Chung et coll.31, Conley & Legan32, Berger et coll.17,
Byloff & Mossaz9, Cureton & Cuenin33, Proffit3 recommandent les mêmes traits
d'ostéotomies qu'un Le Fort 1 ce qui signifie la séparation des jonctions ptérygomaxillaires
sans l'étape finale de la fracture inférieure (down fracture).



2.4 Méta-analyses
Lagravere et coll.34 ont publié une méta-analyse sur les changements dentaires et
squelettiques à court et à long terme suite à une EPRAC. Les bases de données consultées
sont Medline, PubMed, Medline in process, Embase, toutes les revues EBM (Evidence-
based Medecine) telles que Cochrane, ASP Journal Club, DARE et CCTR), Web of
9

sciences et Lilacs. La sélection des études s’est fait à partir de deux critères d’inclusion, soit
recherche clinique humaine et mesures sur des céphalogrammes et ou des modèles
d’études. Des 183 articles ainsi obtenus, seulement douze satisfaisaient les critères
d’inclusions. Un système de pointage méthodologique a été utilisé pour évaluer la qualité
de ces essais cliniques au niveau du modèle de recherche (objectifs, population, critère
d’inclusion, taille d’échantillon, caractéristiques de base, étude prospective, randomisation),
des données étudiées (méthode de mesure, mesure à l’aveugle, fidélité des mesures) et de
l’analyse statistique (attrition de la cohorte, analyses statistiques, variables confondantes,
niveau de signification ou valeur-p, intervalle de confiance). Le score individuel de ces
douze études variait de 1 à 7 points sur un total possible de 20. Parmi les douze études ainsi
évaluées, nous retrouvons celles de Stromberg & Holm15, Bays & Greco13, Pogrel et coll.6,
Antilla et coll.16 et Byloff & Mossaz9 lesquelles se rapportent le plus à la présente étude au
sujet de la stabilité de l’EPRAC. Le score de ces quatre études varie de 2 à 2,5, sauf pour
celle de Byloff & Mossaz9 qui obtient un honorable score de 5 sur 20. Les différentes
études sélectionnées dans cette méta-analyse ne présentent donc pas un haut niveau
d’évidence scientifique comme on aurait pu obtenir avec une étude clinique prospective
randomisée. Les résultats sur les changements squelettiques et dentaires ainsi que sur la
stabilité sont donc basés sur des évidences scientifiques de second niveau et doivent être
interprétés avec circonspection. Ils recommandent donc que les futures recherches évaluent
les changements immédiatement après l’EPRAC ainsi qu’un suivi continu à long terme
pour évaluer la récidive possible.34,35

Koudstaal et coll. (2005)36 ont publié une revue de littérature exécutée en puisant dans la
banque de données Pubmed seulement. Les différents thèmes discutés dans cette revue de
littérature sont le traitement orthodontique et le traitement chirurgical des constrictions
maxillaires, la distraction osseuse, les techniques chirurgicales de l'EPRAC et la récidive
(stabilité). Ainsi, ils confirment que l'expansion orthodontique du maxillaire est possible
jusqu'à l'âge de 14-15 ans dépendamment du genre du patient et qu'après cet âge,
l'ossification et la fermeture de la suture rendent difficile, voire impossible, une séparation
des hémimaxillaires telle que nous l'avons discutée précédemment.
10

La première description de la technique de l'EPRAC remonterait à 193837. Bell & Epker38
furent les premiers à publier la technique de l'EPRAC comprenant la séparation des lames
ptérygoïdes. En 1999, Mommaerts39 introduit le distracteur palatin à ancrage osseux
semblable à celui illustré à la figure 2-1. La révision des techniques chirurgicales et des
différents appareils utilisés démontre une grande variabilité parmi les nombreux auteurs
consultés dans leur revue de littérature. Ils concluent qu'il n'existe pas de consensus
concernant la technique chirurgicale (le choix semblant influencé par la préférence et
l’expérience du chirurgien), le type de distracteur palatin (ancrage dentaire ou ancrage
osseux), la quantité de récidives ou si une surcorrection est nécessaire ou non. Les auteurs
ont entrepris une étude prospective randomisée pour répondre à ces questions à l'Erasmus
University Medical Center de Rotterdam.
11


3 Buts de la recherche
Cette étude est réalisée dans les buts suivants :


•   Obtenir des données à partir du maximum d'expansion jusqu'à la fin du traitement
    orthodontique pour évaluer la stabilité et la récidive à court terme.

•   Obtenir des données à la fin d'une période d'observation de 2 ans depuis la fin du
    traitement orthodontique pour évaluer la stabilité à long terme.

•   Obtenir des données pour évaluer la quantité d'expansion squelettique par rapport à
    l'expansion dentaire obtenue.

•   Obtenir des données permettant d'établir des facteurs de prédiction de l'expansion nette.

•   Comparer la stabilité de l'expansion obtenue par EPRAC avec celle obtenue par un Le
    Fort 1 segmenté

•   Déterminer la quantité d’expansion du disjoncteur qui est transmise aux structures
    osseuses sous-jacentes.40


4 Hypothèses de recherche
1) La récidive obtenue après distraction osseuse lors d'une EPRAC est moins de 40 %
    chez les deux tiers des sujets.

2) L'expansion squelettique au niveau de l'os basal du maxillaire est 50 % de celle de
    l'expansion obtenue au niveau dentaire.

3) L'expansion nette au niveau des premières molaires représente 80 % du diastème
    interincisif mesuré à la fin de la période de distraction.
4) L'expansion dento-alvéolaire nette obtenue après récidive représente 75 % du total de la
    variation de la largeur de la vis d'expansion de l'appareil.
12


5 Matériel et méthode
5.1 Devis et sujets
Le devis de recherche utilisé consiste en une étude prospective clinique avec un groupe
expérimental provenant de patients consécutifs référés à une clinique privée (Dr Sylvain
Chamberland) pour le traitement d'une malocclusion dentosquelettique et un groupe contrôle
historique. Les critères d'inclusion, pour le groupe expérimental, sont une déficience
transversale du maxillaire de plus de 5 mm et une croissance squelettique terminée (après le
pic de croissance pubertaire).

L'évaluation du déficit transversal a été déterminée à partir d'une analyse céphalométrique
postéro-antérieure standardisée8 et d'après l'analyse des modèles d'études en fonction du
plan de traitement, soit une relation classe I molaire, soit une classe III molaire (si
extraction des premières prémolaires inférieures) ou soit une classe II molaire (si extraction
des premières prémolaires supérieures).

Tous les sujets de la cohorte expérimentale ont lu et signé le formulaire de consentement tel
qu'approuvé par le CÉRUL (2005-101). Tous les sujets seront suivis pour une période de
deux ans après la fin du traitement orthodontique. Les résultats statistiques présentés ont été
obtenus avec les données de vingt sujets qui avaient terminé leur traitement en mars 2007.

Les sujets de la cohorte de contrôle historique sont ceux ayant participé au projet de
recherche de Philips et coll. (1992)4 qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 multisegmentée
(deux ou trois morceaux). Le suivi post-orthodontique de cette cohorte est d'au moins
7,5 mois. L'autorisation d'utiliser les données de la cohorte de contrôle dans la présente
recherche a été fournie par le Dr William R. Proffit le 19 avril 2005.
13


5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale
La taille de la cohorte expérimentale a été déterminée à partir de l'écart-type et de la
variance de la récidive moyenne au niveau des premières molaires des études
précédentes4,6,9 (Tableau 5-1).

Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale
                               n      Récidive moyenne                s
        6
 Pogrel                       12             0,88                    0,48
 Byloff9                      14              2,6                     1,8
          4
 Phillips                     39             1,97                    1,5
                        4
 Sous-groupe de Phillips      12             3,06                    1,31
 n = nombre de sujets; s = écart-type


Les études de Pogrel6 et de Byloff9 permettent d'estimer à 1,8510 la variance ( s2 ) des
                                                                                 p

mesures de récidive sur la variable x (1re molaire) des deux échantillons. Pour avoir une
précision (d) de 0,75 mm sur la moyenne de cette variable au niveau de confiance 95 %, il
                                                                         z 2 s2
faudra alors alors que un échantillon de 13 sujets, selon la formule n = 1"# /22 . Dans le cas
                                                                            d
d'une comparaison entre deux groupes où n1 = n2 = n, la puissance 1-! est atteinte lorsque :
    2(z1"# / 2 + z1"!)2s 2
                         p
n=                         où z 1- /2 = 1,96 et z1- = 0,84162. Pour détecter une différence
         (X1-X2)2
                                  !            "



statistiquement significative d’une récidive (d) de 0,75 mm entre deux groupes au seuil
! = 5 % avec une puissance 1- " = 80 %, il faudrait alors échantillonner 52 sujets dans
chaque groupe. Par ailleurs, on estime qu’il faudrait avoir 29 sujets dans chaque groupe
pour détecter une différence (d) significative de récidive de 1 mm entre les deux groupes
et 19 sujets pour détecter une différence (d) significative de 1,25 mm en supposant que la
vraie différence (qui est inconnue) soit de cet ordre de grandeur.


5.3 Appareils
Deux types appareils d'expansion constitués d'une vis Superscrew™22 de 16 mm ont été
utilisés. Un type avec deux bagues sur les premières molaires et deux appuis occlusaux sur
les premières prémolaires (Figure 5-1A). L’autre type d’appareil présentait un
recouvrement occlusal d'acrylique et était collé sur les dents postérieures (Figure 5-1B).
L'appareil avec recouvrement a été utilisé chez les patients présentant une béance antérieure
ou un angle mandibulaire hyperdivergent afin de minimiser la rotation postéro-inférieure de
14

la mandibule lors de l'expansion du maxillaire. Les appareils ont été cimentés en bouche de
1 à 7 jours avant la chirurgie.



          A                                          B




       Figure 5-1 : Types d'appareils
       A) Superscrew™ bibagues avec 2 appuis; B) Superscrew™ avec recouvrement
       occlusal. La vis d'expansion doit être en ligne avec les 1res molaires et non pas
       vis-à-vis des prémolaires.


5.4 Protocole chirurgical
Toutes les chirurgies ont été réalisées par le même chirurgien buccal (Dr Dany Morais). La
technique chirurgicale utilisée8,31,41 vise à libérer les principales zones de support du
maxillaire, soit les apophyses piriformes, zygomaticomaxillaires et ptérygomaxillaires
(Figure 5-2) et ainsi diminuer le risque de morbidité relié à cette procédure.26 La résistance
à l'expansion transversale du maxillaire provient aussi de la suture palatine8 et une
séparation à l'ostéotome lors de la mise en tension permet une séparation symétrique de l'os
septal interdentaire entre les incisives centrales et une séparation atraumatique des
apophyses palatines.33
15




       Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire
       A) Piriforme; B) zygomaticomaxillaire; C) ptérygomaxillaire.
La technique chirurgicale se résume ainsi :

1) Séparation bilatérale, parallèlement au plan occlusal, des apophyses zygomatiques et
   piriformes jusqu'à la jonction ptérygomaxillaire (Figure 5-3 B et C).

2) Élargissement du trait d'ostéotomie zygomatique afin d"éviter un effet de rampe et une
   tendance extrusive13 (Figure 5-3 D et E). Hémostase de la muqueuse sinusale.

3) Dégagement à l'ostéotome du septum nasal au niveau du tiers antérieur.

4) Séparation des lames ptérygoïdes, (Figure 5-3 F).

5) Mise sous tension du maxillaire par activation de l'appareil.

6) Séparation à l'ostéotome de la suture interpalatine (Figure 5-3 G). Création d'un
   diastème de 1 à 1,5 mm (Figure 5-3 H).

7) Fermeture des tissus mous incluant une suture en sangle de la musculature périnasale
   (Figure 5-3 I) et une suture V-Y des muscles peauciers.
16

 A                            B                             C




 D                      E                     F




 G                             H




 I                      J




Figure 5-3 : Technique chirurgicale
A) Exposition chirurgicale; B) Ostéotomie zygomatique; C) Ostéotomie piriforme;
D et E) Élargissement du trait d’'ostéotomie; F) Séparation de la jonction
ptérygomaxillaire; G) Séparation de la suture intermaxillaire; H) Diastème
interincisif de 1,5 mm; I) Suture périnasale en sangle; J) Fermeture de la lèvre.
17

Une attention particulière est portée à la séparation à l’ostéotome du septum interdentaire et
à l’activation peropératoire de l’appareil d’expansion. La figure 5-4 illustre un défaut
gingival au mésial de l'incisive centrale supérieure gauche qui évoque la possibilité d'une
fracture inadéquate du septum interdentaire tel que mentionné par Cureton et Cuenin.33
Ajoutons que l'incapacité du patient à maintenir un environnement exempt de plaque
bactérienne a pu aussi jouer un rôle dans la formation de ce défaut gingival.


 A                                    B                             C




        Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21
        A : Récession gingivale au mésial de la dent #21. B : Possibilité d'une mauvaise
        séparation du septum interdentaire (flèche). C : Absence de papille interdentaire et
        défaut parodontal subséquent sur la dent #21.
Par ailleurs, la figure 5-5 démontre un cas où il n'y a pas eu de formation osseuse suite à la
distraction. Il s'est avéré qu'une activation exagérée (3 à 5 mm) du distracteur palatin avait été
faite per-op résultant en une déchirure de la muqueuse près de la papille incisive. Cet
écartement exagéré a pu nuire à la formation d'un hématome adéquat pour la formation d'un
cal. Bien que la période de latence fut prolongée à 14 jours, le caillot sanguin s'est mal
organisé et une guérison fibreuse s'est produite nécessitant une exploration chirurgicale afin
d'exciser le tissu fibreux et permettre une guérison normale. Étant donné le risque
précédemment décrit, il nous semble donc important de ne pas sur-expandre le distracteur
palatin lors de la chirurgie.
18




          A                                    B




       Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique
       A : Une trop grande activation de l'appareil lors de la chirurgie a causé une
       déchirure de la muqueuse près de la papille palatine. B : Une radiographie de
       contrôle met en évidence l'absence de formation osseuse entre les 2 incisives.

Une période de latence de 7 jours a été observé avant d'entreprendre la distraction osseuse.
Cette période est nécessaire à la formation d'un cal osseux mou adéquat et à la prolifération
                                          3,42-45
des cellules ostéogéniques précurseurs.             Lorsque la période de latence est inférieure à
5 jours, la vascularisation du tissu de granulation peut être inhibée, retardant ainsi la
transformation en tissu fibreux et cartilagineux contenant les cellules ostéogéniques. Une
période de latence plus longue peut favoriser une consolidation prématurée lors de la
distraction. Durant la phase de distraction, l'e rythme d'activation de l'appareil a été de
0,3 mm matin et soir pour un taux de 0,6 mm par jour jusqu'à l'obtention, 14 à 20 jours plus
tard (14,1 ± 3,5 jours en moyenne), du maximum d'expansion planifié lors de l'élaboration
du plan de traitement. Le fractionnement de l'activation (matin et soir) permet une
stimulation plus constante du cal mou et une meilleure activité ostéogénique.45 Avec un
taux d'activationest plus lent, il y a un risque de consolidation du cal osseux43 et l'on
observera alors un arrêt de la séparation du diastème interincisif et un pliage des segments
buccaux tel que mis en évidence par le cas de la figure 5-6. Le rythme d'expansion de ce
cas, qui ne fait pas partie de la cohorte expérimentale, était de 0,2 mm/j. Ce cas confirme le
risque de consolidation du cal osseux avec un rythme lent d'expansion.
19




       Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux
       La séparation du diastème interincisif n'est pas proportionnelle à l'écartement
       intermolaire.

Une période de consolidation de 6 mois a été observée avant l'enlèvement de l'appareil
d'expansion. Les brackets ont été collés à l’arcade supérieure 2 mois après l'arrêt
d'expansion. Aucun moyen de rétention, à part l'arc orthodontique principal, n'a été utilisé
jusqu'à la dépose des appareils fixes. Tous les patients fumeurs ont été informés qu'il était
strictement défendu de fumer durant une période de deux mois suivants la chirurgie.


5.5 Observation et mesures
Outre les rencontres normales et régulières découlant d’un traitement orthodontique, tous
les sujets de la cohorte expérimentale ont été examinés à six reprises pour la cueillette des
données allant servir aux analyses statistiques. Les mesures ont été prises sur des modèles
d'études et des clichés céphalométriquess postéro-antérieurs standardisés aux temps
d'observations suivants :

   1) D1 : mise en bouche des appareils fixes à l’arcade inférieure

   2) T1 : date de la première phase de chirurgie (avant la procédure d'expansion).

   3) T2 : à la fin de la période active de distraction.

   4) T3 : au moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion.

   5) T4 : avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième
       phase chirurgicale est requise ou était prévue).

   6) T5 : à l'a dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de
       rétention-observation orthodontique.
20

   7) T6 : À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans.

Ces temps d'observations permettent de décrire les périodes suivantes (Tableau 6-1):

   1) T1-T2 : Distraction complétée.

   2) T2-T3 : Rétention avec le distracteur palatin.

   3) T1-T4 : Du début jusqu'à la réanalyse précédant la 2e chirurgie.

   4) T2-T5 : De la fin de l'expansion à la dépose des appareils fixes.

   5) T3-T5 : De l'enlèvement du distracteur à la dépose des appareils fixes.

   6) D1-T5 : Temps de traitement total.

   7) T5-T6 : Période d’observation après la dépose des appareils fixes


5.6 Mesures sur modèles d'études et appareil d'expansion
Les mesures serontprises à l'aide d'un pied à coulisse électronique (1/100 mm) au niveau de
pointes des canines, des fosses mésiales des premières et deuxièmes prémolaires, des fosses
centrales des premières et deuxièmes molaires. Si un diastème est présent, sa largeur initiale
sera notée à partir de 1 mm du bout incisif. S'il n'y a pas de diastème, la valeur 0 est
attribuée au diastème initial. Le diastème à la fin de la distraction osseuse sera mesuré sur
le modèle d'étude pris à T2 (Figure 5-7 A).

         A                            B




       Figure 5-7 : Modèle d'étude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B)
       Le diastème à la fin de la période de distraction (T2) est mesuré sur le modèle
       d'étude (A). Après l'enlèvement, l'appareil est coulé dans le plâtre et la vis est
       mesurée au niveau de ses deux pôles (B).
21

La vis d'expansion est mesuré au niveau de ses deux pôles avant la cimentation et après
l'enlèvement de l'appareil lorsque celui-ci a été coulé dans du plâtre afin d'assure la
pérennité de la mesure (Figure 5-7 B). La vis d'expansion a aussi été mesurée sur les clichés
céphalométriques postéro-antérieurs avant et après distraction. Le facteur d'agrandissement
réel a été calculé en divisant la dimension de la vis d'expansion sur le cliché radiographique
par la dimension de la vis in situ. Il est de 4 % et les mesures céphalométriques ont donc été
ajustées en conséquence.



5.7 Analyse céphalométrique
Tous les clichés ont été pris avec le même appareil à radiographie extra-orale (Orthophos
Ceph, Siemens). Le positionnement du patient a été standardisé. La distance du plan
porionique au film est de 13 cm et la tête est orientée de manière à placer le plan aile du
nez-tragus de l'oreille parallèle au plancher. Cette distance assure un facteur
d'agrandissement constant46,47 et rend la comparaison possible entre chaque cliché.

Les points céphalométriques suivants (Figure 5-8) ont été utilisés dans l'analyse telle que
décrite par Cortella et coll.47 et Betts et coll.8 :

•   Jugula (Jd et Jg): Point bilatéral situé à l'intersection du contour de l'apophyse
    zygomatique et de la tubérosité du maxillaire à droite et à gauche.

•   Antegonion (AGd et AGg): le plus haut point de l'encoche antegoniale (gauche et droit).

•   CNd et CNg : Point bilatéral situé au point de concavité maximale de la Cavité nasale.

À partir de ces points, nous mesurons la largeur effective du maxillaire (Jd-Jg) et la largeur
de la cavité nasale (CNd-CNg).
22




                        Largeur cavité nasale
                      CNd                CNg
              Jd                                           Jg
                          Largeur maxillaire




        AGd                                                       AGg




Figure 5-8 : Analyse céphalométrique
La largeur de la cavité nasale est mesurée entre les points CNd et CNg. La largeur
du maxillaire est mesurée entre les points Jd et Jg. CNd : cavité nasale droite;
CNg : cavité nasale gauche; Jd : jugula droite; Jg : jugula gauche; AGd : antegonion
droit; AGg : antegonion gauche.
23


5.8 Erreur de la méthode
L'estimation de l'erreur sur les mesures a été faite sur les modèles d'études et les
radiographies au temps T5. Toutes les mesures sur modèles (canine, 1re et 2e Pm, 1re et
2e M, 1re Mol. inf.) ont donc été répétées à cet intervalle ainsi que la mesure de la largeur de
la vis au temps T3. Tous les céphalogrammes dudit intervalle ont été retracés et les valeurs
largeur du maxillaire et largeur de la cavité nasale ont été comparées. Le coefficient de
fidélité (Pearson CC) sur les modèles d'études (Figure 5-9 A) est de 99,94 % et de 99,90 %
sur les mesures céphalométriques (Figure 5-9 B). Le pourcentage de variance d'erreur est
donc de 0,1 %.




y1
                                                    y1
60
                                                    80




          A                                         70
                                                              B
50




                                                    60


40




                                                    50




30




                                                    40




20


                                                    30




10
                                                    20

     10         20      30        40   50      60
                                                         20       30   40   50   60     70     80

                             y2
                                                                            y2




              Figure 5-9 : Coefficients de fidélité
              A) Modèles d’études B) Radiographie céphalométrique postéro-antérieure.


5.9 Analyse statistique
Un test T apparié et un test de Wilcoxon ont été utilisés pour déterminer si les changements
entre deux intervalles de temps ou si la valeur moyenne de chaque variable dentaire entre le
groupe expérimental et le groupe contrôle étaient significatifs. Une analyse de variance à
mesures répétées (RM Anova) a été utilisée pour évaluer la relation entre le temps écoulé
entre chaque période d'observation et la récidive. Une analyse de variance à un facteur (one
way Anova) a été utilisée pour évaluer si une relation existe entre la récidive et le type de
procédure chirurgicale. Un test T apparié a été utilisé pour comparer l'efficacité des deux
24

appareils utilisés. Le sous-groupe expérimental sans extraction a été comparé au sous-
groupe avec extraction avec un test T apparié et un test de Wilcoxon.

Les variables incrément de la vis (" vis T3), diastème (à T2), expansion dentaire maximale
et nette (" 1re molaire T3-T1 et T5-T3), expansion squelettique ( " Mx T3 et T5-T1),
récidive dentaire ( " 1re molaire T5-T3) ont été testés deux à deux (corrélation de Pearson
et de Spearman) pour évaluer s’il y avait une corrélation entre l’une ou l’autre de ces
variables. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS. Tel qu’expliqué à la
section 5-2, le seuil de signification ! a été fixé à 0,05 pour la valeur-p de tous les test
statistiques sauf pour les test de régression linéaire ou le seuil ! a été ajusté à la baisse, soit
0,005, pour tenir compte du nombre de test et éviter de commettre une erreur de type I.
25


6 Résultats
6.1 Groupe EPRAC (expérimental)
Le groupe expérimental est constitué de 30 sujets, 14 hommes et 16 femmes. L'âge moyen
est 24,2 ± 9,9 ans et la distribution varie de 15,13 à 53,75 ans (Figure 6-1). Il y a 27 sujets
qui ont complété le temps T2, 24 ont complété le temps T3 et 20 ont terminé leur traitement
orthodontique (T5) en mars 2007. La durée de traitement est de 22,01 ± 3,69 mois et la
rétention (T2-T3) avec le distracteur palatin est de 5,98 ± 0,72 mois (Tableau 6-1). Il y a eu
16 sujets qui ont subi une deuxième phase chirurgicale (ostéotomie mandibulaire ou
ostéotomie maxillaire ou chirurgie bimaxillaire). Chaque type d’appareil est également
représenté dans la cohorte, 15 appareils collés et 15 appareils bibagues.




       Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge
26

Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi
                                               Nombre             Durée de traitement (mois)
                                                        Moyenne    Écart-type      Max         Min
T1-T2 (distraction complétée)                    27       0,4          0,1          0,6         0,2
T2-T3 (rétention avec le distracteur)            24      5,98          0,7          7,1         4,2
T1-T4 (du début jusqu'à la 2e chirurgie)         16      14,1          3,5         23,2        10,6
T2-T5 (de la fin de l'expansion au débagage)     20      20,2          3,8         29,5        12,9
T3-T5 (du distracteur enlevé au débagage)        20      14,3          3,4         23,2         8,9
D1-T5 (temps de traitement total)                20       22           3,7         32,1        15,8

6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle)
Le groupe témoin est constitué de 39 sujets, 28 femmes et 11 hommes âgés de 14 à 56 ans
(moyenne : 26 ± 9 ans) qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 segmentée (2 segments :
n = 26; 3 segments : n = 13). Parmi les 39 sujets du groupe contrôle, 15 ont eu une
ostéotomie d'avancement mandibulaire concourante. Afin d’établir si le groupe contrôle et
le groupe expérimental étaient comparables, l’expansion moyenne au niveau des 1res
molaires a été comparée entre les deux groupes avec un test T de Student et un test de
Mann-Whitney. Les résultats indiquant une différence statistiquement significative
(p < 0,0001) entre les deux groupes au niveau de la quantité d'expansion réalisée pour la
variable première molaire,' on ne pouvait ainsi tirer aucune conclusion (Tableau 6-2). Un
sous-groupe de la cohorte contrôle incluant les sujets ayant eu une expansion de plus de
5 mm (n = 12) au niveau des 1res molaires a été constitué et utilisé pour toutes les
comparaisons ultérieures en raison de sa similitude avec le groupe expérimental (Tableau 6-
2 : test T, p = 0,991; test Mann-Whitney, p = 0,667).

Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires
                         Moyenne      Écart-type     n
                                                          T : p < 0,0001
Contrôle                 4,29 mm       2,55 mm     36‡
                                                          Mann-Whitney : p < 0,001
Expérimental             7,48 mm       1,39 mm     20*
Sous-groupe contrôle                                      T : p = 0,991
                         7,36 mm       1,59 mm      12
(> 5 mm)                                                  Mann-Whitney : p = 0,667
n = nombre de sujets; T = test T de Student; * = sujets ayant complété leur traitement orthodontique;
‡ 3 sujets du groupe contrôle n'avaient pas de 1res molaires.
27


6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC
6.3.1 Expansion dentaire
Le tableau 6-3 et la figure 6-2 montrent les changements dentaires de T1 à T5. À T3, la
distance intercanine a augmenté de 5,45 mm et a récidivé, à T5, de 2,65 mm (p < 0,0001).
L'augmentation nette (à T5) de 2,63 mm de la distance intercanine est significative. À T3,
les premières et deuxièmes prémolaires montrent une expansion moyenne respective de
7,44 mm et 7,84 mm et une récidive moyenne de 1,85 mm (p = 0,0025) et 2,14 mm
(p = 0,0011) respectivement. À T5, l'expansion nette à la première prémolaire est 5,04 mm
et 5,62 mm pour la deuxième prémolaire (p < 0,0001). L'expansion maximale moyenne est
de 7,48 mm au niveau de la première molaire et de 7,69 mm au niveau de la deuxième
molaire au temps T3. La récidive moyenne pour la première molaire est de 2,22 mm et
4,42 mm pour la deuxième molaire (p < 0,0001). L'expansion nette ainsi obtenue à T5 est
de 5,12 mm entre les premières molaires et 3,25 mm entre les deuxièmes molaires. Tel
qu’illustré à la figure 6-2, on remarque une expansion relativement homogène de la
première prémolaire à la deuxième molaire tant à T5 qu’à T3 malgré une récidive plus
grande au niveau de la deuxième molaire.

L'expansion maximale au niveau de la première molaire inférieure est de 1,07 mm à T3 et
la récidive de 0,12 mm en moyenne à T5. Ces deux mesures ne sont pas statistiquement
significatives. Toutefois, étant donné la valeur importante de l'écart-type (2,84) par rapport
à la moyenne (0,78) au temps T5, il semble important de considérer les variations
individuelles, car certains sujets ont eu des extractions de prémolaires inférieures.
Lorsqu'on analyse l'impact des extractions sur la largeur intermolaire, il appert que la
constriction des premières molaires inférieures est significative lorsqu'il y a extraction à
l'arcade inférieure (Tableau 6-8).
28

Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5
Variable         T1-T2                    T1-T3                   T1-T4                   T1-T5               Récidive    T5T3         Signification
Dentaire Moy           É. T.          Moy      É. T.          Moy      É. T.          Moy      É. T.          Moy         É. T.         !          Réci. T5T3
Canines                               5,45    2,20            3,26    2,06            2,63    2,30            2,65        1,95         †S             †S
1re prémolaire                        7,44    2,05            5,62    2,32            5,04    2,79            1,85        2,04         †S           .0025
2e prémolaire                         7,84    2,05            6,48    3,34            5,62    2,87            2,14        2,48         †S           .0011
1re molaire                           7,48    1,39            6,72    2,33            5,12    1,73            2,22        1,69         †S             †S
2e molaire                            7,69    1,72            5,49    1,80            3,25    1,33            4,42        1,80         †S             †S
1re molaire inférieure                1,07    2,21            1,25    3,19            0,78    2,84            0,12        1,74         NS             NS
Squelettique                                                                                                    Récidive T5T2
Cav nas      1,84      1,39             1,70       1,49         1,86         1,57       1,98        1,74        0,14        1,53       †S             NS
Mx           3,49      1,37             3,44       1,63         3,48         1,27       3,47        1,53        0,11        1,46       †S             NS
*S: significatif (P <.05) ;†S: significatif (P<.0001); §S: significatif (P<.001); NS: non significatif. Cav nas = cavité nasale; Mx = maxillaire




           Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée
           chirurgicalement
           Rouge : Expansion maximale (T3); bleu : Expansion nette (T5);
           jaune : Récidive (T3-T5).


6.3.2 Expansion squelettique
L'expansion squelettique mesurée au niveau du maxillaire (Jugula) est de 3,49 ± 1,37 mm à
la fin de la distraction osseuse (T2). L'expansion au niveau de la cavité nasale (CNd-CNg)
est de 1,98 ± 1,74 mm à T5. Un test T apparié confirme que l'expansion obtenue au niveau
du maxillaire et de la cavité nasale est significative entre T2 et T1 (p < .0001). Cette
expansion est stable, il n'y a pas de différence significative de récidive à tous les temps
29

d'observations de T2 à T5 tant pour la cavité nasale (p = 0,661) que pour le maxillaire
(p = 0,71) (Tableau 6-3). Lorsqu’on observe l’évolution de l’expansion dentaire (1re
molaire) par rapport à l’expansion squelettique (Jd-Jg) en fonction du temps postchirurgical
écoulé, on remarque que le pourcentage de l'expansion due aux changements squelettiques
croit de 47 % à 68 % à mesure que la récidive dentaire se produit (Figure 6-3). La récidive
observée est davantage dentaire et non pas squelettique. Une analyse de variance à mesures
répétées (RM Anova) démontre une relation significative entre la quantité de récidives et le
temps écoulé après la chirurgie.




       Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps
       post-EPRAC
       Bleu : Ratio en pourcentage de l'expansion squelettique sur l'expansion dentaire.
       Rouge : Expansion des 1res molaires. Vert : Expansion du maxillaire au point
       Jugula. Jaune : Expansion de la cavité nasale.
30


6.3.3 Patron d'expansion
Le tableau 6-4 compare l'expansion obtenue au niveau de la région antérieure du maxillaire
(1re prémolaire) à celle obtenue au niveau de la région postérieure (2e molaire). Que ce soit
à l'enlèvement de l'appareil (T3) ou à la fin du traitement orthodontique après que la
récidive a eu lieu (T5), le patron d'expansion n'est pas en éventail (plus grand
antérieurement que postérieurement) mais plutôt en parallèle, contrairement à ce qui était
reconnu dans la littérature.4,8,11,34 Le ratio expansion postérieure / expansion antérieure à T3
est de 1,03 et l’expansion moyenne observée au niveau de la 1re prémolaire n’est pas
différente de celle observée au niveau de la 2e molaire (p = 0,95). Ce ratio diminue à 0,64
au temps T5 et les 5,04 ± 2,79 mm d’expansion obtenus à la 1re prémolaire ne dégagent pas
de différence significative (p = 0,09) avec l'expansion de 3,25 ± 1,33 mm au niveau de la 2e
molaire. Par contre, conformément aux mêmes auteurs, l'expansion avec un Le Fort 1
multisegmenté est significativement plus grande postérieurement qu'antérieurement, soit
9,67 ± 2,82 mm au niveau de la 2e molaire et 4,06 ± 0,75 mm au niveau de la 1re prémolaire
(p = 0,03), ce qui donne un ratio postérieur/antérieur de 2,38 compatible avec un patron
d’expansion en éventail.

Tableau 6-4 : Patron d'expansion
                     Expérimental T3-T1                Expérimental T5-T1             Contrôle T5-T1
                1re prémolaire 2e molaire         1re prémolaire 2e molaire   1re prémolaire 2e molaire
  Moyenne             7,44         7,69                 5,04         3,25           4,06          9,67
  Écart-type          2,05         1,72                 2,79         1,33           0,75          2,82
T apparié       p = 0,95                          p = 0,09                    p = 0,002
                n = 20                            n = 16                      n=6
Wilcoxon        p = 0,96                          p = 0,09                    p = 0,03
p = valeur-p; n = nombre de sujets; T : test T de Student
31


6.3.4 Récidive en fonction du temps
La récidive entre les intervalles de temps T3, T4 et T5 a été comparée afin d'évaluer
l'impact du temps écoulé entre l'enlèvement de l'appareil d'expansion et la fin du traitement
orthodontique (Tableau 6-5). Nous avons utilisé les valeurs disponibles aux temps T4 pour
tous les sujets chez qui une deuxième phase chirurgicale était planifiée. Dans les faits, la
deuxième phase chirurgicale a été nécessaire pour 16 sujets. Une analyse de variance des
mesures répétées (RM Anova) démontre que la récidive de l'expansion est fonction du
temps écoulé après l'enlèvement de l'appareil. L'intervalle moyen entre les temps
d'observations est environ 7 mois.

Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC
                                 T4-T3                   T5-T4                   T5-T3
Nombre                             24                      18                      19
Récidive moyenne 1re molaire      0,98                    1,14                    2,12
Intervalle (mois)                 7,86                      7                     14,47
%                                 46 %                    54 %                   100 %
Anova (RMA)                     p = ,0098               p = ,0011               p < ,0001
p: valeur-p



6.3.5 Type de chirurgie et récidive
Lors de la deuxième phase chirurgicale, certains sujets ont eu une ostéotomie mandibulaire
seulement, d'autres une ostéotomie Le Fort 1 unisegmentée et d'autres une chirurgie
bimaxillaire (Le Fort 1 et avancement mandibulaire). Une partie de la cohorte n'a pas eu de
deuxième phase chirurgicale. Nous avons vérifié l'impact des types de chirurgies ou
l'absence d'une deuxième phase chirurgicale sur la stabilité (ou récidive) de l'expansion.
Une analyse de variance à un facteur (one way Anova) démontre qu'il n'y a pas de
différence de récidive entre le groupe non chirurgical et le groupe ayant eu une deuxième
chirurgie, toutes chirurgies confondues (Tableau 6-6). De plus, il n'y a pas de différence
significative de récidive entre les différents sous-groupes chirurgicaux, mais on doit être
prudent avec l’interprétation de ce résultat en raison du faible nombre de sujets dans chacun
des sous-groupes.
32

Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive
                                Nombre         Variable        Valeur F       Valeur-p
Non-chirurgical                     8              0
Ostéotomie mandibulaire             5              1
                                                            F(3,16) = 0,86 p = 0,482
Ostéotomie maxillaire               5              2
Ostéotomie bimaxillaire             6              3
                      Total        24


6.3.6 Effet du type d'appareil
Les deux types d'appareils utilisés présentent une efficacité équivalente pour produire une
expansion au niveau dentaire tant à T3 (p = 0,337) ou qu’à T5 (p = 0,307) (Tableau 6-7).
Nous avons vu que l’appareil d’expansion de type bibagues produisait une plus grande
bascule des segments buccaux que l’appareil avec recouvrement occlusal.20 Si tel était le
cas, on devrait s’attendre à une moins grande expansion squelettique avec l’appareil
bibagues qu’avec l’appareil avec recouvrement occlusal. Or les deux appareils produisent la
même expansion squelettique à T2 (p = 0,454). De plus, s’il y avait plus de bascules avec
l’appareil bibagues, on devrait s’attendre à une récidive de la 1re molaire différente de celle
obtenue quand un recouvrement occlusal est utilisé. La récidive moyenne au niveau de la
première molaire (T3T5) est de 2,36 ± 1,32 mm pour l'appareil collé et 2,06 ± 1,93 mm
pour l'appareil avec deux bagues. Donc quel que soit l'appareil utilisé, la récidive dentaire
est à peu près la même, soit environ 2 mm et n’est pas significativement différente entre les
deux appareils (p = 0.709).

Tableau 6-7 : Types d'appareils
Appareil             N        !1re M T1T3       !Mx T1T2             N    ! 1re M T1T5
Hyrax collé          15        7,90 ± 1,35      3,85 ± 1,46          11    6,04 ± 2,55
Hyrax 2 Bg           12        7,32 ± 1,49      3,04 ± 1,15          9     4,72 ± 1,59
Valeur-p (Test T)                 0,337            0,454                      0,307
" : changement; M : molaire; Mx : maxillaire (point jugula); N : nombre


6.3.7 Patron d'extraction et récidive
Le tableau 6-8 présente les résultats des comparaisons entre les sous-groupes sans
extraction (n = 13) et avec extractions (n = 5) qui comprennent 3 sujets avec extraction des
premières prémolaires inférieures, un sujet avec extraction des premières prémolaires
supérieures et un sujet avec extraction de deux prémolaires supérieures et deux prémolaires
33

inférieures. On n'a pas pu observer de différence significative de récidive entre le
sous-groupe avec extraction et celui sans extraction pour les canines, les premières et
deuxièmes prémolaires ainsi que les premières et deuxièmes molaires. La première molaire
inférieure montre une expansion moyenne de 1,69 mm dans le sous-groupe sans extraction
et une constriction moyenne significative de 2,79 mm pour le sous-groupe avec extraction.

Tableau 6-8 : Patron d'extraction et récidive
                     ! 1re molaire supérieure T5T3                   ! 1st molaire inférieure T5T3
                 N       Moy.         É.-T. Test T:             N       Moy.         É.-T. Test T:
                                              p=0,4897                                        p=0,0004;
Sans Extraction 13       -1,96       ±1,80 Wilcoxon:           13        1,69        ±1,49 Wilcoxon:
Extraction        5      -2,58       ±1,13 p=0,566              5       -2,79         ±2,8    p=0,0028
N= nombre; Moy. = moyenne; É-T. = écart-type; Test T = test de T de Student; p = valeur-p

6.4 Facteur de prédiction
Le diastème interincisif moyen au temps T2 est 8,27 ± 1,80 mm. L'incrément moyen de la
vis d'expansion est 7,82 ± 1,4 mm. Des régressions linéaires ont été faites pour évaluer la
relation des variables suivantes :

    a. La largeur du diastème et l'expansion intermolaire.

    b. L'incrément de la vis et l'expansion intermolaire.

    c. L'incrément de la vis et l'expansion squelettique.

    d. L'expansion squelettique et l'expansion dentaire.

    e. La quantité expansion et la quantité de récidives

Le tableau 6-9 présente les coefficients de corrélation linéaire (r) permettant d’apprécier la
force de l’association entre différentes variables de prédiction (indépendante) et de
dénouement (dépendante) ainsi que les coefficients de détermination (r2) à T2, T3 et T5. Le
seuil de signification des valeurs-p a été ajusté à 0,005 pour tenir compte du nombre de
comparaisons et de la probabilité d’obtenir seulement par chance un résultat statistiquement
significatif. Les résultats indiquent une association significative entre a) la largeur du
diastème interincisif à T2 et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,629) ; b) l’incrément de la
vis et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,906) pour une valeur explicative de 82 % et
c) l’incrément de la vis et la différence entre T5 et T1 d’expansion intermolaire (r = 0,636).
34

À la fin de la distraction (T2) la largeur du diastème interincisif explique près de 40 % de la
proportion de la variation de l’expansion dentaire intermolaire observée en T3.

Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables
                                                                    N              r               r2                p             Sig.
Diastème T2 / Expansion dentaire T3                                 29          0,629            0,396           0,0003             S
! vis / expansion dentaire T3                                       29          0,906            0,821           <0,0001            S
! vis / expansion squelettique T3                                   24          0,414            0,171           0,0441            NS
Expansion dentaire T3 / expansion squelettique T3                   24          0,404            0,163           0,0502            NS
Expansion dentaire T3 / récidive T5-T3                              22          -0,015           0,000           0,9471            NS
Expansion squelettique T3 / récidive T5-T3                          22          -0,419           0,176           0,0521            NS
Expansion dentaire T5-T1 / diastème T2                              22          0,406            0,165            0,0611           NS
Expansion dentaire T5-T1 / ! vis                                    22          0,636            0,404           0,0015             S
Expansion squelettique T5-T1 / ! vis                                21          0,474            0,224           0,0301            NS
Le Fort 1: expansionchirurgicale / récidive                         36          0,495            0,245            0,002             S
Le Fort 1: expansion chirurgicale (>5) / récidive                   12          0,238            0,057            0,457            NS
Expansion dentaire: mesurée à la 1re molaire; expansion squelettique: mesurée à Jugula; ! = variation; N = nombre; r = coefficient
de correlation Pearson; r2 = coefficent de détermination; p = valeur-p; Sig. = signification; S = siginificatif; NS = non significatif


Le coefficient de corrélation très élevé entre l'incrément de la vis et l’augmentation de la
distance intermolaire observée à T3 confirme l'efficacité de l'appareil à faire de l'expansion
dentaire. L’incrément de la vis permet d’expliquer plus de 80% de l’expansion dentaire
observée à T3.

Les coefficients de corrélation entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique
(r = 0,404; p = 0,0502) et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414;
p = 0,0441) sont modérés et non significatifs.

Le diastème à T2 et l’expansion nette ne présentent pas de corrélation significative
(r = 0,406; p = 0,0611). La valeur explicative du diastème pour l’expansion nette demeure
faible soit environ 16 %. Par contre, la variation de la vis est fortement corrélée avec
l’expansion nette (r = 0,636; p = 0,0015) et explique environ 40% de la variation
intermolaire nette à T5.

Il est très intéressant de noter qu’il n’y a pas de corrélation entre la quantité d’expansion
dentaire à T3 et la récidive qui survient entre T5-T3 (r = -0,015; p = 0,9471). Par contre,
l’expansion squelettique à T3 présente une corrélation inverse quasi significative avec la
récidive (r = -0,419; p = 0,0521), ce qui signifie que si l’expansion squelettique est
inadéquate et qu’il y a bascule des segments buccaux, alors la récidive sera
vraisemblablement plus grande. Nous avons vérifié, pour le groupe Le Fort 1, si une telle
35

corrélation existait. Il s’avère que oui (r = 0,495; p = 0,002) lorsque l’on considère la
cohorte entière, mais l’effet s’estompe si l’on considère uniquement le sous-groupe Le Fort
1 ayant eu plus de 5 mm d’expansion.


6.5 Comparaison de l'EPRAC au Le Fort 1
Le tableau 6-10 montre les données de la récidive dentaire entre le groupe EPRAC et le
sous-groupe Le Fort 1 et les figures 6-4 et 6-5 montrent le pourcentage de patients dans
chaque groupe selon la quantité de récidives au niveau des 1res prémolaires et des
1res molaires.

Tableau 6-10 : Récidive entre l'expansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5)
                            Groupe EPRAC                         Groupe Le Fort 1
Variable          N        Moy.       É.-T.       %        N     Moy.     É.-T.     %    Signification
Canine           19        -2,65       1,95       49      12     -0,74    1,84      32      p<.05
1re Prémolaire   16        -1,85       2,04       25       9     -1,32    1,67      33       NS
2e Prémolaire    20        -2,14       2,48       27      11     -2,06    1,45      39       NS
1re Molaire      20        -2,22       1,69       30      12     -3,06    1,31      42       NS
2e Molaire       18        -4,42       1,80       57       8     -3,69    1,08      40       NS
NS= non significatif; É.-T. = écart-type; moy. = moyenne; N = nombre

Les deux groupes présentent des variations individuelles considérables et il n'y a pas de
différence significative de récidive entre le groupe EPRAC et le sous-groupe Le Fort 1 pour
les prémolaires et les molaires. Les canines démontrent une récidive significativement plus
grande dans le groupe EPRAC. La récidive au niveau de la première molaire
(2,22 ± 1,69 mm) du groupe expérimental, bien qu'inférieure à celle du groupe contrôle
(3,06 ± 1,31 mm), ne dégage pas une valeur-p qui soit significative (Test T : p = 0,16;
Mann-Whitney : p = 0,19).

En termes de proportion de patients ayant une récidive majeure, on remarque que 27 % des
patients ayant subi une EPRAC ont une récidive de plus de 3 mm (la moyenne est 4 mm)
alors que 67 % des patients ayant eu un Le Fort 1 ont une récidive de cet ordre de grandeur
(> 3 mm) au niveau des 1res molaires (Figures 6-4 et 6-5). La figure 6-4 met en évidence que
45 % des sujets du groupe EPRAC ont une récidive modérée de 1 à 3 mm (soit 2 mm en
moyenne) tant pour les 1res molaires que pour les 1res prémolaires.
36




Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC
Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée :-3 à -1 mm; récidive mineure : -1
à 1 mm; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent des 22 sujets ayant terminé
leur traitement en juin 2007.




Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1
Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée : -3 à 1 mm; récidive mineure :-1 à
1 mm; ; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent du sous-groupe de 12 sujets
ayant eu plus de 5 mm d'expansion avec ce type de chirurgie.
37

7 Discussion
7.1 Changement post-EPRAC
L'expansion moyenne au niveau de la première molaire du groupe expérimental est
semblable aux études précédentes6,9,17 ayant utilisé un devis de recherche comparable. Le
30 % de récidive observé est moins que celui rapporté par Byloff et Mossaz,9 mais plus que
dans les autres études.6,13-15,17 L’explication de cette disparité peut résider dans le fait que
ces études rapportent soit la récidive à partir d'un point autre que l'expansion maximale13-15
ou soit que leur période d'observation était plus courte6,17 (Figure 7-1).


       Récidive (%)

         30%

         42%

         46%

         36%

         17,5

         12%

         8%

         7%

         6%




       Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de l'expansion de la 1re molaire
       et de la récidive à court et long terme
       Rouge: expansion maximale; bleu : expansion nette; jaune : récidive à court terme
       vert : récidive à long terme. N : nombre.
La rétention est un facteur important de la stabilité. Dans cette étude, le distracteur palatin a
été laissé en place 6 mois (5,98 ± 0,72 mois) après l'arrêt de la distraction alors que les
autres études9,17 laissent le distracteur en place 3 mois et utilisent par la suite soit un
appareil amovible pour trois autres mois9 ou soit un arc transpalatin pour 12 mois.17 La
présente recherche montre une relation entre la récidive à la première molaire et le temps
38

écoulé après l'enlèvement de l'appareil (Tableau 6-5). Il faut noter qu'une coordination
d’arcades est nécessaire puisqu'il y a eu une surexpansion lors de la phase de distraction.
Ainsi, lors de la coordination des arcades dentaires, environ la moitié de la récidive se fait
entre l'enlèvement du distracteur et la deuxième phase chirurgicale (T4) et l'autre moitié se
fait après la deuxième phase chirurgicale jusqu'à la dépose des appareils orthodontiques
(T5). La période d'observation moyenne entre l'arrêt de la distraction (T2) et la dépose des
appareils fixes (T5) est de 20,24 ± 3,36 mois incluant la période de rétention (T3) avec le
distracteur palatin, ce qui constitue la plus longue période d'observation post-EPRAC publiée
à ce jour.

Les canines montrent une récidive plus grande dans le groupe EPRAC par rapport au
groupe Le Fort 1 car elles ont subi plus d'expansion dans le groupe expérimental que dans
le groupe contrôle. En effet, les canines sont déjà alignées selon la forme de l’arc
orthodontique au moment de la chirurgie Le Fort 1 alors que l’alignement des canines chez
les sujets ayant une EPRAC débute après que l’expansion a été faite.

La récidive au niveau de la 2e molaire (moyenne = 4,42 mm) est plus grande que la récidive
au niveau de la 1re molaire (2,22 mm) et des prémolaires (2,14 et 1,85 mm). Étant donné
qu'il n'y a pas de différence de récidive de la 2e molaire entre le sous-groupe de l'appareil
d'expansion bibagues (qui ne contrôle pas la 2e molaire) et l'appareil d'expansion avec
recouvrement occlusal (qui contrôle la 2e molaire), la différence de récidive entre la
2e molaire et la 1re molaire pourrait s'expliquer par la position initiale de la 2e molaire au
début du traitement et l'alignement de cette même 2e molaire avec l'arc orthodontique lors
de la phase de finition orthodontique.

L’écart entre l'expansion dentaire et l'expansion squelettique observé dans le groupe
expérimental est plus grand que ce à quoi on pouvait s'attendre si on compare avec les
autres études ayant utilisé des clichés céphalométriques antéropostérieurs9,10,17. Cela
signifie que l'expansion squelettique, à cause de la rotation des hémimaxillaires, est
toujours moindre que l'expansion dentaire. Au maximum d'expansion, la composante
squelettique représente 47 % de la variation et la composante dentaire 53 %. L'expansion
squelettique est très stable et la récidive est presque totalement due au mouvement lingual
des segments postérieurs de sorte que la composante squelettique, une fois la récidive
39

dentaire complétée, représente 68 % de l'expansion totale mesurée à la 1re molaire (Figure
6-3). En d'autres termes, si l'expansion moyenne nette mesurée au niveau de la 1re molaire
est de 5,12 mm et que l'expansion squelettique moyenne est 3,47 mm, cela veut dire que les
dents se sont déplacées latéralement dans le procès alvéolaire de 1,65 mm (0,8 mm par
côté). Ce déplacement dentaire minime dans les procès alvéolaires peut représenter un
avantage au point de vue parodontal comparativement à une expansion dento-alvéolaire
produite 100 % orthodontiquement tel que préconisé par Capelozza et coll.2, Handelman et
coll.48,49 où les racines sont souvent déplacées à travers la plaque corticale buccale créant
ainsi déhiscences et récessions gingivales. L'hypothèse 2 estimait que l'expansion
squelettique représentait environ 50 % de l'expansion dentaire. Cette hypothèse s'avère
confirmée et les données obtenues sont en accord avec ce qui est rapporté dans la
littérature.3,4,50

Nous avons déjà mentionné qu'il était recommandé de faire une surexpansion d'environ
2 mm par rapport à ce qui est nécessaire réellement. Puisque l'on peut s'attendre à une
récidive moyenne de 30 % au niveau de la 1re molaire, nous confirmons qu'une
surexpansion de 2 mm est nécessaire chez un patient devant subir une expansion de 7 à
8 mm avec une EPRAC. Si plus de 8 mm d'expansion sont nécessaires, une plus grande
quantité de surexpansion pourrait être nécessaire, mais nous n'avons cependant pu mettre en
évidence une relation entre la quantité d'expansion et la quantité de récidives (r = 0,01;
Tableau 6-9).

Contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature4,8,11,23, il est intéressant de constater
que cette recherche ne confirme pas qu'une expansion en éventail se produit en vue
occlusale avec plus d'expansion antérieure que postérieure (Figure 6-2). Ce patron
d'expansion parallèle peut s'expliquer par la séparation des jonctions ptérygomaxillaires
lors de la chirurgie. La rigidité accrue de la vis Superscrew™ et le positionnement
postérieur et en ligne avec les 1res molaires, donc plus près des centres de résistance des
hémimaxillaires, peuvent contribuer aussi à cette expansion parallèle en vue occlusale.

La largeur du diastème au point maximal d'expansion (T2) est fortement corrélée avec
l'expansion intermolaire (r = 0,629). La séparation des incisives est donc un bon prédicateur
qu'une expansion adéquate se produit au niveau des molaires. L'absence de proportionnalité
40

entre l'incrément du diastème et l'incrément intermolaire est une indication qu'un pliage des
procès alvéolaires se produit et qu'il n'y a peu ou pas d'expansion squelettique au niveau
palatin. Sur un cliché postéro-antérieur, on verra alors une séparation minimale de la suture
palatine, un déplacement médial des sites ostéotomisés dans l'arcade zygomatique et un
empiètement de la vis dans la muqueuse alvéolaire.
                                AVANT EXPANSION




                                APRÈS EXPANSION

                 C
                                A

                                                           B




       Figure 7-2 : Pliage dentoalvéolaire
       On observe une faible séparation au niveau de la suture (A), un rapprochement des
       extrémités de la vis avec la muqueuse palatine (B) et un télescopage du maxillaire
       (déplacement interne au trait d’ostéotomie) sous l'arc zygomatique (C).
Même lorsqu'une expansion squelettique est obtenue, la faible corrélation entre l'expansion
squelettique et l'expansion dentaire (r = 0,404) confirme que les hémimaxillaires ne
s'élargissent pas de manière parallèle en vue frontale. En fait, une rotation des
hémimaxillaires, telle que décrite par Byloff et Mossaz9, est démontrée par le déplacement
médian du procès alvéolaire au site d'ostéotomie sous l'arcade zygomatique (Figures 7-2C
41

et 7-3A). Cette rotation explique pourquoi l'expansion squelettique n'est que 47 % de
l'expansion dentaire au point maximal d'expansion (Figure 6-3). Ce patron d'expansion
(rotation latérale) permet aussi d'expliquer la bascule vestibulaire des procès alvéolaires
obtenus avec un distracteur à ancrage osseux qui semble ne pouvoir offrir un meilleur
contrôle des segments par rapport à un appareil à ancrage dentaire. Bien qu’une plus grande
expansion squelettique soit obtenue (7,15 ± 2,3 mm)23 par rapport à un distracteur à ancrage
dentaire, la bascule des procès alvéolaires d'environ 11° est similaire, ce qui tend à
confirmer un déplacement médian du maxillaire au niveau des sites ostéotomisés.

                                AVANT EXPANSION




                               APRÈS EXPANSION
                  A
                                               B




       Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires
       Pour ce patient, on remarque le mouvement en direction interne du procès alvéolaire
       au trait d'ostéotomie (A). Cela occasionne un abaissement de la voûte palatine en
       direction de la vis, créant un empiètement (B) de la vis dans le palais. Cette
       possibilité suggère qu'un dégagement minimal de 3 mm est nécessaire entre la vis et
       le palais pour prévenir tout empiètement.
42


7.2 Facteur de prédiction
Comme discuté précédemment, le coefficient de corrélation entre le diastème à T2 et
l’expansion dentaire à T3 est élevé et significatif (Tableau 6-9). Ceci indique que le
développement d’un diastème est un facteur de prédiction qu’une expansion adéquate des
molaires se produit et que ce diastème explique près de 40 % de la variance de l’expansion
dentaire à T3. Ainsi, l’absence de développement d’un diastème proportionnel à
l’écartement des molaires signifie qu’il y a bascule des segments buccaux et non pas
expansion squelettique. D’autre part, si l'expansion dentaire nette représente environ 65 %
du diastème à la fin de l'expansion, l'on ne peut utiliser la largeur de ce diastème en fin de
distraction comme facteur de prédiction de l'expansion nette intermolaire, car la largeur du
diastème n’explique que 16 % de la variation de l’expansion molaire nette à T5.
L'hypothèse 3 n'est donc pas supportée et cela peut s'expliquer par la grande variabilité
individuelle de la récidive et le fait que les incisives centrales tendent à se rapprocher dès la
mise sous tension des fibres gingivales supracrestales et transeptales.

Il en est autrement avec l'incrément de la vis et les changements dentaires puisque les
variations de la vis sont directement reliées à l’expansion molaire à T3 (r = 0,906) et à T5
(r = 0,636). L’expansion nette représente 69 % de l’incrément de la vis ce qui s’approche
de l’estimation de l’hypothèse 4.

Par contre, même si on obtient une expansion squelettique, l’absence d’une corrélation
significative entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique (r = 0,404; p = 0,0502)
et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414; p = 0,0441) confirme
que les hémimaxillaires ne présentent pas une expansion parallèle en vue frontale, car la
valeur explicative de l’un par rapport à l’autre n’est que de 16 à 17 %. Cela explique qu’il
se produit plutôt une rotation des hémimaxillaires de sorte que les dents élargissent plus
que l’os basal au-dessus, comme exprimé par Byloff et Mossaz9 et Chung et Goldman.19

Enfin, tel que l'indique le coefficient de corrélation (r = -0,015) entre la quantité
d'expansion et la quantité de récidives (Tableau 6-9), l'on ne peut prétendre que plus il y eu
d'expansion, plus il y aura de récidives. Par contre, l’expansion squelettique démontre une
relation inversement proportionnelle avec la récidive (r = -0,419; p = 0,0521). Ce qui
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STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE_Stability of sarpe compared to segmented le fort 1 osteotomy

  • 1. SYLVAIN CHAMBERLAND STABILITÉ DE L'EXPANSION PALATINE ASSISTÉE CHIRURGICALEMENT COMPARÉE À UNE OSTÉOTOMIE LE FORT 1 MULTISEGMENTÉE Mémoire présenté À la Faculté des études supérieures de l’Université Laval dans le cadre du programme de maîtrise en sciences dentaires pour l'obtention du grade de maître ès sciences (M. Sc.) FACULTÉ DE MÉDECINE DENTAIRE UNIVERSITÉ LAVAL QUÉBEC 2008 © Sylvain Chamberland, 2008
  • 2. ii Résumé Ce projet visait à comparer deux traitements chirurgicaux d’expansion palatine pour la correction des déficits transverses des maxillaires. Dans une étude prospective, les données de 22 sujets ayant terminé leur traitement orthodontique et ayant eu une expansion palatine assistée chirurgicalement (EPRAC) sont comparées à un groupe contrôle historique traité avec une ostéotomie Le Fort 1. L’expansion et la récidive dentaire et squelettique obtenue avec l’EPRAC ainsi que la récidive ont été mesurées sur des modèles d’étude et des radiographies céphalométriques postéro-antérieures standardisées à cinq moments durant le traitement. Dans le groupe EPRAC, l'expansion dentaire moyenne est 7,48 ± 1,39 mm. La récidive est 2,22 ± 1,69 mm (30 %). À la fin de la distraction osseuse, 3,49 ± 1,37 mm d’expansion squelettique ont été obtenus. Lors d’une EPRAC, il faut anticiper la perte du tiers de l’expansion dentaire alors que l’expansion squelettique est stable. La récidive postchirurgicale de l’EPRAC semble similaire aux changements de l’arcade dentaire après une expansion à l’aide d’une ostéotomie maxillaire segmentée (3,06 ± 1,31 mm).
  • 3. iii Abstract The aim of this study was to compare two surgical treatment of maxillary expansion for the correction of a transverse deficiency. In a prospective study, data from 22 enrolled patients who completed their orthodontic treatment and received a surgically assisted rapid palatal expansion (SARPE) were collected and compared to an historical control group treated with a segmented Le Fort 1. The amount of dental and skeletal expansion with SARPE and its stability was assessed, using standardized P-A cephalograms and dental casts taken at five observation points in treatment. With SARPE, the mean maximum dental expansion was 7,48 ± 1,39 mm and the mean relapse was 2,22 ± 1,69 mm (30%). At the maximum, 3,49 ± 1,37 mm skeletal expansion was obtained. Clinicians should anticipate loss of about one-third of the transverse dental expansion obtained with SARPE although the skeletal expansion is quite stable. The amount of post-surgical relapse with SARPE appears quite similar to the changes in dental arch dimensions after segmental maxillary osteotomy for expansion (3,06 ± 1,31 mm).
  • 4. iv Avant-propos Je remercie le Dr William R. Proffit pour sa collaboration et sa grande disponibilité et sans qui ce projet n'aurait pu être réalisé. Je remercie mes collègues, les Drs Jean-Paul Goulet et André Fournier, respectivement directeur et codirecteur pour leur appui et leurs précieux conseils. Je remercie M. Gaétan Daigle, P.Stat., pour sa contribution majeure aux analyses statistiques. Je remercie le Dr Dany Morais, chirurgien buccal et maxillo-facial, mon grand ami, pour ses bons soins chirurgicaux auprès de mes patients.
  • 5. v Je dédie ce travail à mon épouse Carole et à mes enfants Pier-Éric, Vanessa et Richard pour leur patience et leur compréhension dans cette longue aventure de l'obtention d'une maîtrise en sciences dentaires
  • 6. vi Table des matières Résumé ...................................................................................................................................ii Abstract................................................................................................................................. iii Avant-propos .........................................................................................................................iv Table des matières .................................................................................................................vi Liste des figures.................................................................................................................. viii Liste des tableaux ..................................................................................................................ix Liste des abréviations .............................................................................................................x 1 Introduction.......................................................................................................................1 2 Revue de littérature...........................................................................................................4 2.1 Estimation de la récidive ...........................................................................................4 2.2 Estimation de l’expansion squelettique .....................................................................5 2.3 Technique chirurgicale ..............................................................................................7 2.4 Méta-analyses ............................................................................................................8 3 Buts de la recherche........................................................................................................11 4 Hypothèses de recherche ................................................................................................11 5 Matériel et méthode ........................................................................................................12 5.1 Devis et sujets ..........................................................................................................12 5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale .................................................13 5.3 Appareils..................................................................................................................13 5.4 Protocole chirurgical................................................................................................14 5.5 Observation et mesures............................................................................................19 5.6 Mesures sur modèles d’études et appareil d’expansion...........................................20 5.7 Analyse céphalométrique.........................................................................................21 5.8 Erreur de la méthode................................................................................................23 5.9 Analyse statistique ...................................................................................................23 6 Résultats..........................................................................................................................25 6.1 Groupe EPRAC (expérimental) ...............................................................................25 6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle).....................................................................................26 6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC .................................27 6.3.1 Expansion dentaire............................................................................................27 6.3.2 Expansion squelettique .....................................................................................28 6.3.3 Patron d'expansion ............................................................................................30 6.3.4 Récidive en fonction du temps .........................................................................31 6.3.5 Type de chirurgie et récidive ............................................................................31 6.3.6 Effet du type d'appareil.....................................................................................32 6.3.7 Patron d'extraction et récidive ..........................................................................32 6.4 Facteur de prédiction ...............................................................................................33 6.5 Comparaison de l'EPRAC au Le Fort 1...................................................................35 7 Discussion.......................................................................................................................37 7.1 Changement post-EPRAC .......................................................................................37 7.2 Facteur de prédiction ...............................................................................................42 7.3 Variation individuelle au sein de la cohorte ............................................................44 7.4 Comparaison avec l’expansion rapide non chirurgicale ..........................................47 7.5 Comparaison entre le groupe EPRAC et le groupe Le Fort 1 .................................48
  • 8. viii Liste des figures Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante...................................... 2 Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) ................................ 6 Figure 2-2 : Kyste nasopalatin................................................................................................ 8 Figure 5-1 : Types d'appareils .............................................................................................. 14 Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire.................................... 15 Figure 5-3 : Technique chirurgicale ..................................................................................... 16 Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 ..................................................... 17 Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique ........................................ 18 Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux ......................................................................... 19 Figure 5-7 : Modèle d'étude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B)................................ 20 Figure 5-8 : Analyse céphalométrique ................................................................................. 22 Figure 5-9 : Coefficients de fidélité...................................................................................... 23 Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge......................... 25 Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée chirurgicalement ........................................................................................................... 28 Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC ..... 29 Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC............................. 36 Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1 ............................. 36 Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de l'expansion de la 1re molaire et de la récidive à court et long terme ....................................................................................... 37 Figure 7-2 : Pliage dento-alvéolaire ..................................................................................... 40 Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires.............................................................. 41 Figure 7-4 : Fixations squelettiques du segment distal du maxillaire au segment proximal. ...................................................................................................................................... 43 Figure 7-5 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re molaire................. 44 Figure 7-6 : Cas 21 à la fin de la distraction......................................................................... 45 Figure 7-7 : Variations individuelles de l'expansion au niveau de la 1re prémolaire............ 46
  • 9. ix Liste des tableaux Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale ......................................................... 13 Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi ....................................... 26 Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires ..... 26 Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5 ............................. 28 Tableau 6-4 : Patron d'expansion ......................................................................................... 30 Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC ........ 31 Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive .......................................... 32 Tableau 6-7 : Types d'appareils............................................................................................ 32 Tableau 6-8 : Patron d'extraction et récidive........................................................................ 33 Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables ............................................... 34 Tableau 6-10 : Récidive entre l'expansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) ....... 35
  • 10. x Liste des abréviations AGd et AGg Antegonion droit et Antegonion gauche Ceph PA Cliché céphalométrique postéro-antérieur CERUL Comité d’Éthique et de Recherche de l’Université Laval CNd et CNg CCavité nasale droite et gauche É.-T. Écart-type EPRAC Expansion palatine rapide assistée chirurgicalement ! Changement ou variation Jd et Jg Jugula droit et Jugula gauche M Molaire Mol. inf. Molaire inférieure Moy. Moyenne Mx Maxillaire (point Jugula) N Nombre Pm Prémolaire r Coefficient de corrélation Pearson r2 Coefficient de détermination T1 Avant la procédure d'expansion T2 À la fin de la période active de distraction T3 Au moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion T4 Avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième phase chirurgicale est requise ou bien était prévue) T5 À l'a dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de rétention-observation orthodontique T6 À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans T1-T2 Distraction complétée T2-T3 Rétention avec le distracteur palatin T1-T3 Du début jusqu'à l'enlèvement du distracteur palatin T1-T4 Du début jusqu'à la réanalyse précédant la 2e chirurgie T2-T5 De la fin de l'expansion à la dépose des appareils T3-T5 De l'enlèvement du distracteur à la dépose des appareils T1-T5 Temps de traitement total
  • 11. 1 1 Introduction Une déficience transversale du maxillaire se caractérise par une discordance de la largeur de l'arcade maxillaire par rapport à l'arcade mandibulaire. Il importe toutefois de comparer avec les autres proportions transversales chez le même patient (par exemple la largeur bizygomatique et la largeur mandibulaire) plutôt qu'avec la largeur moyenne du maxillaire d'une population donnée. La conséquence d'une déficience transversale se traduit par une disharmonie dentomaxillaire laquelle influence, lors de l'élaboration du plan de traitement, la décision d'extraire ou non. Donc, il existe au moins deux raisons pour élargir un maxillaire, soit obtenir une normoclusion en corrigeant un articulé croisé provenant d'une déficience squelettique, soit regagner de l'espace pour permettre l'alignement dentaire.1 Le traitement d’une déficience transversale du maxillaire nécessite une procédure d’expansion visant à séparer la suture palatine. L'objectif principal d'élargir un maxillaire est de maximiser les changements squelettiques et de minimiser les changements dentaires produits par le traitement. Or, s'il est relativement facile de séparer la suture palatine chez un sujet en croissance, l'ossification et l'interdigitation des spicules osseux dans les différentes sutures reliant les maxillaires (dont la suture palatine) rendent pratiquement impossible une expansion squelettique chez un sujet dont la croissance est terminée. Ainsi chez les sujets en croissance, une variété d'appareils va réussir à élargir le maxillaire et séparer les différentes sutures en même temps que de déplacer les dents d'ancrage. On dira alors qu'il s'agit d'une expansion orthopédique. Chez un sujet mature, une déficience transversale de moins de 5 mm peut être aisément camouflée par des mouvements orthodontiques, mais, au-delà de 5 mm, ce genre de correction s'avère instable. Une telle correction (> 5 mm) par des moyens conventionnels d'expansion occasionne une bascule vestibulaire, de la résorption radiculaire et des problèmes parodontaux (récessions gingivales) au niveau des dents d'ancrage parce que celles-ci sont poussées au travers de la plaque corticale buccale sans compter la douleur et les risques d'ischémie de la muqueuse palatine causés par la pression de l'appareil.2 L'expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC) avec des traits d'ostéotomie réduisant la résistance à l'expansion sans séparer complètement le maxillaire du crâne, suivi par l'activation d'une vis d'expansion, est une approche thérapeutique maintenant recommandée pour élargir un maxillaire, particulièrement lorsque seul un problème transversal existe.3
  • 12. 2 Une déficience transversale du maxillaire sera souvent associée à une autre dysplasie squelettique de classe II ou de classe III (Cl II ou Cl III) avec ou sans excès vertical du maxillaire. La prévalence des déficiences transversales est de l'ordre de 10 % à 15 % chez les adolescents et 30 % chez les adultes consultant pour le traitement d'une malocclusion dentosquelettique.4 Une approche chirurgicale est alors nécessaire pour corriger la relation sagittale, verticale et transversale de la malocclusion dans le ou les plans de l'espace affectés. Une ostéotomie Le Fort 1 est la principale technique chirurgicale pour corriger les problèmes du maxillaire tout comme l'ostéotomie sagittale bilatérale l'est pour corriger les problèmes mandibulaires. La segmentation du maxillaire en deux ou trois morceaux permet d'élargir et ainsi corriger les déficiences transversales en même temps que la correction sagittale et verticale de la malocclusion dentosquelettique (Figure 1-1). P C P A A Figure 1-1 : Ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en vue plongeante Le prémaxillaire (A) est séparé au distal des canines et au niveau de la suture palatine antérieurement (flèches continues). Les segments postérieurs gauche et droit (P) peuvent être déplacés latéralement par rapport à l'îlot central (C) afin d'élargir le maxillaire postérieurement. La séparation antérieure du prémaxillaire signifie qu'il y a eu 4 segments dans cet exemple. Le choix thérapeutique de recourir à une expansion palatine rapide assistée chirurgicalement (EPRAC) peut signifier que le sujet devra subir une deuxième chirurgie plus tard pour corriger la relation sagittale et ou verticale des maxillaires. Il est pertinent de définir les avantages d'exposer un patient à deux approches chirurgicales ainsi que les limites de l'ostéotomie Le Fort 1 afin de justifier deux chirurgies orthognathiques différentes. Le
  • 13. 3 manque d'élasticité de la muqueuse palatine est un facteur limitant à l'expansion du maxillaire. L'obligation de maintenir les contacts osseux au niveau des sites de segmentation afin de prévenir des défauts parodontaux subséquents constitue un autre facteur limitant de l'expansion maximale possible avec un Le Fort 1.1 Finalement, les mouvements qui peuvent compromettre la vascularisation des segments du maxillaire ostéotomisé sont autant de facteurs prédisposant à une dévitalisation, une perte dentaire, une nécrose aseptique d'un fragment (Figure 1-2) ou de tout un segment du maxillaire.5 Il a été démontré qu'il est plus risqué d'avoir des complications lors d'une ostéotomie Le Fort 1 lorsqu'il y a plusieurs segments et ou un repositionnement supérieur et ou qu'il y a expansion transversale.5 A B Figure 1-2 : Exemple de morbidité lors d’un Le Fort 1 A) Déhiscence au buccal de la 1re prémolaire. Une fracture du mince septum interdentaire mésial à la 1re prémolaire lors de la séparation à l'ostéotome a vraisemblablement causé une nécrose aseptique du fragment empêchant une guérison normale jusqu'à expulsion du séquestre osseux. Il en résultera un défaut parodontal permanent; B) Nécrose pulpaire aseptique de la 1re prémolaire sise au distal du trait d’ostéotomie. C'est ainsi que l'EPRAC a graduellement été proposée comme alternative à l'expansion faite avec une chirurgie Le Fort 1 lorsque les objectifs de traitement nécessitent une correction transversale de plus de 5 mm, non seulement pour réduire les risques de morbidité, mais aussi pour accroître la stabilité.6-9 Lorsqu'une deuxième phase chirurgicale est nécessaire, une ostéotomie Le Fort 1 du maxillaire en un morceau est plus facile à réaliser7,8,10 et présente moins de risques de morbidité.5
  • 14. 4 2 Revue de littérature La présente recherche se concentre sur la stabilité de l'expansion obtenue lors d'une EPRAC et la revue de littérature se concentre principalement sur ce sujet. Il a été démontré que l'expansion du maxillaire obtenue par ostéotomie Le Fort 1 multisegmentée se classe parmi les procédures étant le plus instables dans la hiérarchie de stabilité des chirurgies orthognathiques.4,11,12 En effet, Phillips et coll.4 ont observé une perte moyenne de 50 % de l'expansion obtenue chirurgicalement et une récidive supérieure à 2 mm chez les deux tiers des sujets. Près du tiers des sujets ont plus de 3 mm de récidive. Leur cohorte expérimentale comportait 39 sujets pour une expansion moyenne de 4,29 ± 2,55 mm au niveau des premières molaires et une récidive de 1,97 ± 1,5 mm. Les partisans de l'EPRAC prétendent obtenir une stabilité supérieure au Le Fort 1 segmenté (5 % à 14 % de récidive au niveau des premières molaires au lieu de 50 %). Toutefois, les résultats de leurs études sont contestés en raison de devis de recherche ne tenant pas compte des mesures à partir du maximum d’expansion obtenue à la fin de la période de distraction.13-16 Or, il s’agit d’une donnée cruciale pour estimer la vraie récidive de l'expansion et par le fait même, la vraie stabilité de l'EPRAC. 2.1 Estimation de la récidive Parmi les études rapportant des mesures prises sur modèles à la fin de la phase d’expansion, Pogrel et coll.6 observent, pour une expansion moyenne de 7,5 mm des premières molaires, une récidive de 0,88 mm ou 12 %. Berger et coll.17 rapportent une expansion moyenne de 5,78 mm suivis d'une récidive de 1,01 mm ou 17,5 %. Toutefois, la période d'’observation de leur recherche est de douze mois post-chirurgicaux, de sorte que les mesures de stabilité sont prises alors que les patients sont encore en traitement orthodontique. Le fait d’évaluer la récidive avant la fin du traitement orthodontique introduit un biais systématique favorable en sous-estimant la récidive puisque la période d'observation n'inclut pas les données de la fin du traitement. Byloff & Mossaz9 rapportent une expansion moyenne de 8,7 ± 1,5 mm suivie d'une récidive de 3,6 mm ou 36 %. Ils sont les seuls à avoir eu recours à des mesures prises sur
  • 15. 5 modèles immédiatement à la fin du traitement orthodontique après l'enlèvement des appareils fixes. Comme autres points faibles à propos de ces recherches, mentionnons la faible taille des cohortes expérimentales (12 à 19 sujets)6,9,13,18 et l’absence de groupes contrôles aux fins de comparaison. 2.2 Estimation de l’expansion squelettique Seules les études de Kuo & Will10, Berger et coll.17 et Byloff & Mossaz9 ont utilisé des clichés postéro-antérieurs pour évaluer les changements squelettiques au niveau du maxillaire par rapport aux changements dentaires. Le ratio de l'expansion squelettique sur l'expansion dentaire varie considérablement : 84 % pour Kuo & Will10, 50 % pour Berger et coll.17 et 14 % pour Byloff & Mossaz.9 Selon ces deux derniers auteurs, la récidive squelettique varie respectivement de 17 % à 24 %. Le distracteur palatin étant ancré au niveau des dents à l'aide de bague, une bascule des segments buccaux est observée lors de l'expansion. Cette bascule serait de l'ordre de 7° à 10° et justifierait ainsi une surexpansion dentaire initiale de 2 mm (30 %),9,19 car la buccoversion créée durant l'expansion tend à récidiver. Byloff & Mossaz9 expliquent cette bascule par un pliage dentoalvéolaire et une rotation latérale des hémimaxillaires. Olmez et coll.20 ont comparé deux types d’appareils (bibagues vs recouvrement occlusal) en terme de bascule des segments buccaux lors de l’expansion chez un groupe de sujets adolescents. Leurs résultats démontrent une efficacité comparable en terme d’expansion au niveau de la 1re molaire soit 7,8 ± 1,5 mm entre les deux types d’appareils. Par contre, l’appareil bibagues cause une bascule moyenne de 10° à 11° alors que la bascule n’est que de 4° à 5° pour l’appareil avec recouvrement occlusal (p < 0,001). L’expansion squelettique au niveau basal n’a pas été évaluée dans cette étude. En augmentant la rigidité de l'appareil d'expansion (vis et connecteurs) le moment de bascule induit au centre de résistance des hémimaxillaires est réduit. Le centre de rotation des hémimaxillaires est alors déplacé supérieurement réduisant ainsi les effets secondaires de bascule vestibulaire. En vue occlusale, le centre de rotation est déplacé postérieurement ce qui permet une séparation parallèle de la suture palatine au lieu d'une ouverture en V antéropostérieurement.21 Cette rigidité peut être obtenue par l'utilisation d'une vis de type Hyrax21 ou Superscrew™22 et de fils connecteurs en acier inoxydable de gros calibre (0,070" au lieu de 0,055") joignant les bagues d'ancrage à l'appareil. L'utilisation d'acrylique pour
  • 16. 6 retenir la vis d'expansion des appareils de type Haas8,19 devrait être évité lors de la construction de l'appareil21 à cause du manque de rigidité du matériau acrylique. Un projet pilote de l'évaluation tridimensionnelle des effets d'un distracteur palatin avec un ancrage osseux (ostéo-implanté) fixé directement au palais à l'aide d'une vis d'un côté et d'un implant de l'autre (Figure 2-1) a été récemment publié.23 Figure 2-1 : Distracteur palatin à ancrage osseux (Dresden Distractor) L'implant est situé à gauche et la vis osseuse est à droite. (Tiré de 23). Les résultats démontrent que les segments alvéolaires servant d'ancrage basculent vestibulairement d'environ 11° alors que les dents (ne servant pas d'ancrage) ne basculent que de 3,5° en moyenne. Cette différence peut s'expliquer d'une part par le fait que le distracteur palatin n'est pas ancré sur les dents, mais aussi par le fait que la tomodensitométrie a été faite en moyenne 9 ± 4 mois après la fin de la distraction. Il est probable que les molaires ont eu le temps de se redresser vers le lingual durant la période de rétention pendant que la partie alvéolaire était maintenue immobile. Toutefois, les 11° de bascule des apophyses alvéolaires ne sont pas très différents des 7° à 9° de bascule dentaire mesurés dans les études de Byloff & Mossaz9 et Chung & Goldman19 ce qui démontre que les hémimaxillaires ne s'écartent pas plus en parallèle avec un distracteur à ancrage osseux qu'avec un distracteur à ancrage dentaire.
  • 17. 7 2.3 Technique chirurgicale La technique chirurgicale utilisée varie beaucoup d'une équipe à l'autre et rend parfois les comparaisons difficiles. D'une façon générale, on peut distinguer deux groupes : ceux qui font la séparation de la jonction ptérygomaxillaire et ceux qui ne le font pas. À l'aide d'un modèle photo élastique d'un crâne, Shetty et coll.24 et Kusakabe et coll.25 ont pu reproduire les lignes de force générées par un appareil d'expansion palatine. En faisant des coupes séquentielles afin de simuler des ostéotomies de la suture palatine, des apophyses zygomatiques et ptérygomaxillaires, ils ont démontré que la jonction ptérygomaxillaire constitue l’élément résistant principal aux forces engendrées par un appareil d'expansion palatine. Selon ces auteurs, la séparation complète des jonctions ptérygomaxillaires et de la suture palatine est essentielle pour une expansion palatine prévisible. Le recours à la séparation bilatérale des apophyses zygomatiques seulement est inadéquat.24 Lanigan & Mintz26 expliquent que la non-séparation des lames ptérygoïdes engendre des stress transmis dans les lames ptérygoïdes jusqu'aux structures anatomiques profondes incluant le corps et les grandes ailes du sphénoïde. Les sinus du sphénoïde sont en relation avec le nerf optique. Le stress induit lors de l'expansion peut provoquer une fracture aberrante qui peut s'étendre à la base du crâne, à l'orbite et à la fosse ptérygomaxillaire causant des dommages importants aux structures vasculo-nerveuses. Bien qu'étant considérée comme une séquelle très rare, la formation d'un kyste nasopalatin peut se produire dans l'espace créé lors de l'expansion27 (Figure 2-2).
  • 18. 8 A B Figure 2-2 : Kyste nasopalatin A :Un élargissement du canal nasopalatin, bien qu'observable sur la radiographie préopératoire, est passé inaperçu. B : L'expansion palatine a créé un environnement favorable à l'accroissement du kyste empêchant une guérison osseuse. Le kyste fut excisé chirurgicalement. Northway & Meade14, Bays & Greco13, Strömberg & Holm15, Antilla et coll.16, Schimming et coll.28, Tausche et coll.23 font partis du groupe faisant seulement une corticotomie des apophyses piriformes et zygomaticomaxillaires et ainsi que la séparation de la suture palatine à l'ostéotome antérieurement, sans séparer les lames ptérygoïdes. Pogrel et coll. 6 font une séparation de la suture palatine et une corticotomie au niveau de l'apophyse zygomatique sans toutefois s'étendre à l'apophyse piriforme. Il est intéressant de constater que Tausche et coll. 23 décrivent un patron d'expansion antéropostérieur en forme de V. Ce patron d'expansion en éventail peut s'expliquer par la non-séparation des jonctions ptérygomaxillaires causant ainsi une entrave à l'expansion en postérieur. Epker & Fish29, Bells30, Betts et coll.8, Chung et coll.31, Conley & Legan32, Berger et coll.17, Byloff & Mossaz9, Cureton & Cuenin33, Proffit3 recommandent les mêmes traits d'ostéotomies qu'un Le Fort 1 ce qui signifie la séparation des jonctions ptérygomaxillaires sans l'étape finale de la fracture inférieure (down fracture). 2.4 Méta-analyses Lagravere et coll.34 ont publié une méta-analyse sur les changements dentaires et squelettiques à court et à long terme suite à une EPRAC. Les bases de données consultées sont Medline, PubMed, Medline in process, Embase, toutes les revues EBM (Evidence- based Medecine) telles que Cochrane, ASP Journal Club, DARE et CCTR), Web of
  • 19. 9 sciences et Lilacs. La sélection des études s’est fait à partir de deux critères d’inclusion, soit recherche clinique humaine et mesures sur des céphalogrammes et ou des modèles d’études. Des 183 articles ainsi obtenus, seulement douze satisfaisaient les critères d’inclusions. Un système de pointage méthodologique a été utilisé pour évaluer la qualité de ces essais cliniques au niveau du modèle de recherche (objectifs, population, critère d’inclusion, taille d’échantillon, caractéristiques de base, étude prospective, randomisation), des données étudiées (méthode de mesure, mesure à l’aveugle, fidélité des mesures) et de l’analyse statistique (attrition de la cohorte, analyses statistiques, variables confondantes, niveau de signification ou valeur-p, intervalle de confiance). Le score individuel de ces douze études variait de 1 à 7 points sur un total possible de 20. Parmi les douze études ainsi évaluées, nous retrouvons celles de Stromberg & Holm15, Bays & Greco13, Pogrel et coll.6, Antilla et coll.16 et Byloff & Mossaz9 lesquelles se rapportent le plus à la présente étude au sujet de la stabilité de l’EPRAC. Le score de ces quatre études varie de 2 à 2,5, sauf pour celle de Byloff & Mossaz9 qui obtient un honorable score de 5 sur 20. Les différentes études sélectionnées dans cette méta-analyse ne présentent donc pas un haut niveau d’évidence scientifique comme on aurait pu obtenir avec une étude clinique prospective randomisée. Les résultats sur les changements squelettiques et dentaires ainsi que sur la stabilité sont donc basés sur des évidences scientifiques de second niveau et doivent être interprétés avec circonspection. Ils recommandent donc que les futures recherches évaluent les changements immédiatement après l’EPRAC ainsi qu’un suivi continu à long terme pour évaluer la récidive possible.34,35 Koudstaal et coll. (2005)36 ont publié une revue de littérature exécutée en puisant dans la banque de données Pubmed seulement. Les différents thèmes discutés dans cette revue de littérature sont le traitement orthodontique et le traitement chirurgical des constrictions maxillaires, la distraction osseuse, les techniques chirurgicales de l'EPRAC et la récidive (stabilité). Ainsi, ils confirment que l'expansion orthodontique du maxillaire est possible jusqu'à l'âge de 14-15 ans dépendamment du genre du patient et qu'après cet âge, l'ossification et la fermeture de la suture rendent difficile, voire impossible, une séparation des hémimaxillaires telle que nous l'avons discutée précédemment.
  • 20. 10 La première description de la technique de l'EPRAC remonterait à 193837. Bell & Epker38 furent les premiers à publier la technique de l'EPRAC comprenant la séparation des lames ptérygoïdes. En 1999, Mommaerts39 introduit le distracteur palatin à ancrage osseux semblable à celui illustré à la figure 2-1. La révision des techniques chirurgicales et des différents appareils utilisés démontre une grande variabilité parmi les nombreux auteurs consultés dans leur revue de littérature. Ils concluent qu'il n'existe pas de consensus concernant la technique chirurgicale (le choix semblant influencé par la préférence et l’expérience du chirurgien), le type de distracteur palatin (ancrage dentaire ou ancrage osseux), la quantité de récidives ou si une surcorrection est nécessaire ou non. Les auteurs ont entrepris une étude prospective randomisée pour répondre à ces questions à l'Erasmus University Medical Center de Rotterdam.
  • 21. 11 3 Buts de la recherche Cette étude est réalisée dans les buts suivants : • Obtenir des données à partir du maximum d'expansion jusqu'à la fin du traitement orthodontique pour évaluer la stabilité et la récidive à court terme. • Obtenir des données à la fin d'une période d'observation de 2 ans depuis la fin du traitement orthodontique pour évaluer la stabilité à long terme. • Obtenir des données pour évaluer la quantité d'expansion squelettique par rapport à l'expansion dentaire obtenue. • Obtenir des données permettant d'établir des facteurs de prédiction de l'expansion nette. • Comparer la stabilité de l'expansion obtenue par EPRAC avec celle obtenue par un Le Fort 1 segmenté • Déterminer la quantité d’expansion du disjoncteur qui est transmise aux structures osseuses sous-jacentes.40 4 Hypothèses de recherche 1) La récidive obtenue après distraction osseuse lors d'une EPRAC est moins de 40 % chez les deux tiers des sujets. 2) L'expansion squelettique au niveau de l'os basal du maxillaire est 50 % de celle de l'expansion obtenue au niveau dentaire. 3) L'expansion nette au niveau des premières molaires représente 80 % du diastème interincisif mesuré à la fin de la période de distraction. 4) L'expansion dento-alvéolaire nette obtenue après récidive représente 75 % du total de la variation de la largeur de la vis d'expansion de l'appareil.
  • 22. 12 5 Matériel et méthode 5.1 Devis et sujets Le devis de recherche utilisé consiste en une étude prospective clinique avec un groupe expérimental provenant de patients consécutifs référés à une clinique privée (Dr Sylvain Chamberland) pour le traitement d'une malocclusion dentosquelettique et un groupe contrôle historique. Les critères d'inclusion, pour le groupe expérimental, sont une déficience transversale du maxillaire de plus de 5 mm et une croissance squelettique terminée (après le pic de croissance pubertaire). L'évaluation du déficit transversal a été déterminée à partir d'une analyse céphalométrique postéro-antérieure standardisée8 et d'après l'analyse des modèles d'études en fonction du plan de traitement, soit une relation classe I molaire, soit une classe III molaire (si extraction des premières prémolaires inférieures) ou soit une classe II molaire (si extraction des premières prémolaires supérieures). Tous les sujets de la cohorte expérimentale ont lu et signé le formulaire de consentement tel qu'approuvé par le CÉRUL (2005-101). Tous les sujets seront suivis pour une période de deux ans après la fin du traitement orthodontique. Les résultats statistiques présentés ont été obtenus avec les données de vingt sujets qui avaient terminé leur traitement en mars 2007. Les sujets de la cohorte de contrôle historique sont ceux ayant participé au projet de recherche de Philips et coll. (1992)4 qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 multisegmentée (deux ou trois morceaux). Le suivi post-orthodontique de cette cohorte est d'au moins 7,5 mois. L'autorisation d'utiliser les données de la cohorte de contrôle dans la présente recherche a été fournie par le Dr William R. Proffit le 19 avril 2005.
  • 23. 13 5.2 Estimation de la taille de la cohorte expérimentale La taille de la cohorte expérimentale a été déterminée à partir de l'écart-type et de la variance de la récidive moyenne au niveau des premières molaires des études précédentes4,6,9 (Tableau 5-1). Tableau 5-1 : Estimation de la cohorte expérimentale n Récidive moyenne s 6 Pogrel 12 0,88 0,48 Byloff9 14 2,6 1,8 4 Phillips 39 1,97 1,5 4 Sous-groupe de Phillips 12 3,06 1,31 n = nombre de sujets; s = écart-type Les études de Pogrel6 et de Byloff9 permettent d'estimer à 1,8510 la variance ( s2 ) des p mesures de récidive sur la variable x (1re molaire) des deux échantillons. Pour avoir une précision (d) de 0,75 mm sur la moyenne de cette variable au niveau de confiance 95 %, il z 2 s2 faudra alors alors que un échantillon de 13 sujets, selon la formule n = 1"# /22 . Dans le cas d d'une comparaison entre deux groupes où n1 = n2 = n, la puissance 1-! est atteinte lorsque : 2(z1"# / 2 + z1"!)2s 2 p n= où z 1- /2 = 1,96 et z1- = 0,84162. Pour détecter une différence (X1-X2)2 ! " statistiquement significative d’une récidive (d) de 0,75 mm entre deux groupes au seuil ! = 5 % avec une puissance 1- " = 80 %, il faudrait alors échantillonner 52 sujets dans chaque groupe. Par ailleurs, on estime qu’il faudrait avoir 29 sujets dans chaque groupe pour détecter une différence (d) significative de récidive de 1 mm entre les deux groupes et 19 sujets pour détecter une différence (d) significative de 1,25 mm en supposant que la vraie différence (qui est inconnue) soit de cet ordre de grandeur. 5.3 Appareils Deux types appareils d'expansion constitués d'une vis Superscrew™22 de 16 mm ont été utilisés. Un type avec deux bagues sur les premières molaires et deux appuis occlusaux sur les premières prémolaires (Figure 5-1A). L’autre type d’appareil présentait un recouvrement occlusal d'acrylique et était collé sur les dents postérieures (Figure 5-1B). L'appareil avec recouvrement a été utilisé chez les patients présentant une béance antérieure ou un angle mandibulaire hyperdivergent afin de minimiser la rotation postéro-inférieure de
  • 24. 14 la mandibule lors de l'expansion du maxillaire. Les appareils ont été cimentés en bouche de 1 à 7 jours avant la chirurgie. A B Figure 5-1 : Types d'appareils A) Superscrew™ bibagues avec 2 appuis; B) Superscrew™ avec recouvrement occlusal. La vis d'expansion doit être en ligne avec les 1res molaires et non pas vis-à-vis des prémolaires. 5.4 Protocole chirurgical Toutes les chirurgies ont été réalisées par le même chirurgien buccal (Dr Dany Morais). La technique chirurgicale utilisée8,31,41 vise à libérer les principales zones de support du maxillaire, soit les apophyses piriformes, zygomaticomaxillaires et ptérygomaxillaires (Figure 5-2) et ainsi diminuer le risque de morbidité relié à cette procédure.26 La résistance à l'expansion transversale du maxillaire provient aussi de la suture palatine8 et une séparation à l'ostéotome lors de la mise en tension permet une séparation symétrique de l'os septal interdentaire entre les incisives centrales et une séparation atraumatique des apophyses palatines.33
  • 25. 15 Figure 5-2 : Diagramme des 3 principales apophyses du maxillaire A) Piriforme; B) zygomaticomaxillaire; C) ptérygomaxillaire. La technique chirurgicale se résume ainsi : 1) Séparation bilatérale, parallèlement au plan occlusal, des apophyses zygomatiques et piriformes jusqu'à la jonction ptérygomaxillaire (Figure 5-3 B et C). 2) Élargissement du trait d'ostéotomie zygomatique afin d"éviter un effet de rampe et une tendance extrusive13 (Figure 5-3 D et E). Hémostase de la muqueuse sinusale. 3) Dégagement à l'ostéotome du septum nasal au niveau du tiers antérieur. 4) Séparation des lames ptérygoïdes, (Figure 5-3 F). 5) Mise sous tension du maxillaire par activation de l'appareil. 6) Séparation à l'ostéotome de la suture interpalatine (Figure 5-3 G). Création d'un diastème de 1 à 1,5 mm (Figure 5-3 H). 7) Fermeture des tissus mous incluant une suture en sangle de la musculature périnasale (Figure 5-3 I) et une suture V-Y des muscles peauciers.
  • 26. 16 A B C D E F G H I J Figure 5-3 : Technique chirurgicale A) Exposition chirurgicale; B) Ostéotomie zygomatique; C) Ostéotomie piriforme; D et E) Élargissement du trait d’'ostéotomie; F) Séparation de la jonction ptérygomaxillaire; G) Séparation de la suture intermaxillaire; H) Diastème interincisif de 1,5 mm; I) Suture périnasale en sangle; J) Fermeture de la lèvre.
  • 27. 17 Une attention particulière est portée à la séparation à l’ostéotome du septum interdentaire et à l’activation peropératoire de l’appareil d’expansion. La figure 5-4 illustre un défaut gingival au mésial de l'incisive centrale supérieure gauche qui évoque la possibilité d'une fracture inadéquate du septum interdentaire tel que mentionné par Cureton et Cuenin.33 Ajoutons que l'incapacité du patient à maintenir un environnement exempt de plaque bactérienne a pu aussi jouer un rôle dans la formation de ce défaut gingival. A B C Figure 5-4 : Défaut parodontal au mésial de la dent #21 A : Récession gingivale au mésial de la dent #21. B : Possibilité d'une mauvaise séparation du septum interdentaire (flèche). C : Absence de papille interdentaire et défaut parodontal subséquent sur la dent #21. Par ailleurs, la figure 5-5 démontre un cas où il n'y a pas eu de formation osseuse suite à la distraction. Il s'est avéré qu'une activation exagérée (3 à 5 mm) du distracteur palatin avait été faite per-op résultant en une déchirure de la muqueuse près de la papille incisive. Cet écartement exagéré a pu nuire à la formation d'un hématome adéquat pour la formation d'un cal. Bien que la période de latence fut prolongée à 14 jours, le caillot sanguin s'est mal organisé et une guérison fibreuse s'est produite nécessitant une exploration chirurgicale afin d'exciser le tissu fibreux et permettre une guérison normale. Étant donné le risque précédemment décrit, il nous semble donc important de ne pas sur-expandre le distracteur palatin lors de la chirurgie.
  • 28. 18 A B Figure 5-5 : Guérison fibreuse suite à une chirurgie traumatique A : Une trop grande activation de l'appareil lors de la chirurgie a causé une déchirure de la muqueuse près de la papille palatine. B : Une radiographie de contrôle met en évidence l'absence de formation osseuse entre les 2 incisives. Une période de latence de 7 jours a été observé avant d'entreprendre la distraction osseuse. Cette période est nécessaire à la formation d'un cal osseux mou adéquat et à la prolifération 3,42-45 des cellules ostéogéniques précurseurs. Lorsque la période de latence est inférieure à 5 jours, la vascularisation du tissu de granulation peut être inhibée, retardant ainsi la transformation en tissu fibreux et cartilagineux contenant les cellules ostéogéniques. Une période de latence plus longue peut favoriser une consolidation prématurée lors de la distraction. Durant la phase de distraction, l'e rythme d'activation de l'appareil a été de 0,3 mm matin et soir pour un taux de 0,6 mm par jour jusqu'à l'obtention, 14 à 20 jours plus tard (14,1 ± 3,5 jours en moyenne), du maximum d'expansion planifié lors de l'élaboration du plan de traitement. Le fractionnement de l'activation (matin et soir) permet une stimulation plus constante du cal mou et une meilleure activité ostéogénique.45 Avec un taux d'activationest plus lent, il y a un risque de consolidation du cal osseux43 et l'on observera alors un arrêt de la séparation du diastème interincisif et un pliage des segments buccaux tel que mis en évidence par le cas de la figure 5-6. Le rythme d'expansion de ce cas, qui ne fait pas partie de la cohorte expérimentale, était de 0,2 mm/j. Ce cas confirme le risque de consolidation du cal osseux avec un rythme lent d'expansion.
  • 29. 19 Figure 5-6 : Bascule des segments buccaux La séparation du diastème interincisif n'est pas proportionnelle à l'écartement intermolaire. Une période de consolidation de 6 mois a été observée avant l'enlèvement de l'appareil d'expansion. Les brackets ont été collés à l’arcade supérieure 2 mois après l'arrêt d'expansion. Aucun moyen de rétention, à part l'arc orthodontique principal, n'a été utilisé jusqu'à la dépose des appareils fixes. Tous les patients fumeurs ont été informés qu'il était strictement défendu de fumer durant une période de deux mois suivants la chirurgie. 5.5 Observation et mesures Outre les rencontres normales et régulières découlant d’un traitement orthodontique, tous les sujets de la cohorte expérimentale ont été examinés à six reprises pour la cueillette des données allant servir aux analyses statistiques. Les mesures ont été prises sur des modèles d'études et des clichés céphalométriquess postéro-antérieurs standardisés aux temps d'observations suivants : 1) D1 : mise en bouche des appareils fixes à l’arcade inférieure 2) T1 : date de la première phase de chirurgie (avant la procédure d'expansion). 3) T2 : à la fin de la période active de distraction. 4) T3 : au moment de l'enlèvement de l'appareil d'expansion. 5) T4 : avant la deuxième chirurgie orthognathique (chez ceux dont une deuxième phase chirurgicale est requise ou était prévue). 6) T5 : à l'a dépose des appareils fixes ce qui correspond au début de la période de rétention-observation orthodontique.
  • 30. 20 7) T6 : À la fin de la période de rétention-observation de 2 ans. Ces temps d'observations permettent de décrire les périodes suivantes (Tableau 6-1): 1) T1-T2 : Distraction complétée. 2) T2-T3 : Rétention avec le distracteur palatin. 3) T1-T4 : Du début jusqu'à la réanalyse précédant la 2e chirurgie. 4) T2-T5 : De la fin de l'expansion à la dépose des appareils fixes. 5) T3-T5 : De l'enlèvement du distracteur à la dépose des appareils fixes. 6) D1-T5 : Temps de traitement total. 7) T5-T6 : Période d’observation après la dépose des appareils fixes 5.6 Mesures sur modèles d'études et appareil d'expansion Les mesures serontprises à l'aide d'un pied à coulisse électronique (1/100 mm) au niveau de pointes des canines, des fosses mésiales des premières et deuxièmes prémolaires, des fosses centrales des premières et deuxièmes molaires. Si un diastème est présent, sa largeur initiale sera notée à partir de 1 mm du bout incisif. S'il n'y a pas de diastème, la valeur 0 est attribuée au diastème initial. Le diastème à la fin de la distraction osseuse sera mesuré sur le modèle d'étude pris à T2 (Figure 5-7 A). A B Figure 5-7 : Modèle d'étude à T2 (A) et appareil immobilisé à T3 (B) Le diastème à la fin de la période de distraction (T2) est mesuré sur le modèle d'étude (A). Après l'enlèvement, l'appareil est coulé dans le plâtre et la vis est mesurée au niveau de ses deux pôles (B).
  • 31. 21 La vis d'expansion est mesuré au niveau de ses deux pôles avant la cimentation et après l'enlèvement de l'appareil lorsque celui-ci a été coulé dans du plâtre afin d'assure la pérennité de la mesure (Figure 5-7 B). La vis d'expansion a aussi été mesurée sur les clichés céphalométriques postéro-antérieurs avant et après distraction. Le facteur d'agrandissement réel a été calculé en divisant la dimension de la vis d'expansion sur le cliché radiographique par la dimension de la vis in situ. Il est de 4 % et les mesures céphalométriques ont donc été ajustées en conséquence. 5.7 Analyse céphalométrique Tous les clichés ont été pris avec le même appareil à radiographie extra-orale (Orthophos Ceph, Siemens). Le positionnement du patient a été standardisé. La distance du plan porionique au film est de 13 cm et la tête est orientée de manière à placer le plan aile du nez-tragus de l'oreille parallèle au plancher. Cette distance assure un facteur d'agrandissement constant46,47 et rend la comparaison possible entre chaque cliché. Les points céphalométriques suivants (Figure 5-8) ont été utilisés dans l'analyse telle que décrite par Cortella et coll.47 et Betts et coll.8 : • Jugula (Jd et Jg): Point bilatéral situé à l'intersection du contour de l'apophyse zygomatique et de la tubérosité du maxillaire à droite et à gauche. • Antegonion (AGd et AGg): le plus haut point de l'encoche antegoniale (gauche et droit). • CNd et CNg : Point bilatéral situé au point de concavité maximale de la Cavité nasale. À partir de ces points, nous mesurons la largeur effective du maxillaire (Jd-Jg) et la largeur de la cavité nasale (CNd-CNg).
  • 32. 22 Largeur cavité nasale CNd CNg Jd Jg Largeur maxillaire AGd AGg Figure 5-8 : Analyse céphalométrique La largeur de la cavité nasale est mesurée entre les points CNd et CNg. La largeur du maxillaire est mesurée entre les points Jd et Jg. CNd : cavité nasale droite; CNg : cavité nasale gauche; Jd : jugula droite; Jg : jugula gauche; AGd : antegonion droit; AGg : antegonion gauche.
  • 33. 23 5.8 Erreur de la méthode L'estimation de l'erreur sur les mesures a été faite sur les modèles d'études et les radiographies au temps T5. Toutes les mesures sur modèles (canine, 1re et 2e Pm, 1re et 2e M, 1re Mol. inf.) ont donc été répétées à cet intervalle ainsi que la mesure de la largeur de la vis au temps T3. Tous les céphalogrammes dudit intervalle ont été retracés et les valeurs largeur du maxillaire et largeur de la cavité nasale ont été comparées. Le coefficient de fidélité (Pearson CC) sur les modèles d'études (Figure 5-9 A) est de 99,94 % et de 99,90 % sur les mesures céphalométriques (Figure 5-9 B). Le pourcentage de variance d'erreur est donc de 0,1 %. y1 y1 60 80 A 70 B 50 60 40 50 30 40 20 30 10 20 10 20 30 40 50 60 20 30 40 50 60 70 80 y2 y2 Figure 5-9 : Coefficients de fidélité A) Modèles d’études B) Radiographie céphalométrique postéro-antérieure. 5.9 Analyse statistique Un test T apparié et un test de Wilcoxon ont été utilisés pour déterminer si les changements entre deux intervalles de temps ou si la valeur moyenne de chaque variable dentaire entre le groupe expérimental et le groupe contrôle étaient significatifs. Une analyse de variance à mesures répétées (RM Anova) a été utilisée pour évaluer la relation entre le temps écoulé entre chaque période d'observation et la récidive. Une analyse de variance à un facteur (one way Anova) a été utilisée pour évaluer si une relation existe entre la récidive et le type de procédure chirurgicale. Un test T apparié a été utilisé pour comparer l'efficacité des deux
  • 34. 24 appareils utilisés. Le sous-groupe expérimental sans extraction a été comparé au sous- groupe avec extraction avec un test T apparié et un test de Wilcoxon. Les variables incrément de la vis (" vis T3), diastème (à T2), expansion dentaire maximale et nette (" 1re molaire T3-T1 et T5-T3), expansion squelettique ( " Mx T3 et T5-T1), récidive dentaire ( " 1re molaire T5-T3) ont été testés deux à deux (corrélation de Pearson et de Spearman) pour évaluer s’il y avait une corrélation entre l’une ou l’autre de ces variables. Toutes les analyses ont été réalisées avec le logiciel SAS. Tel qu’expliqué à la section 5-2, le seuil de signification ! a été fixé à 0,05 pour la valeur-p de tous les test statistiques sauf pour les test de régression linéaire ou le seuil ! a été ajusté à la baisse, soit 0,005, pour tenir compte du nombre de test et éviter de commettre une erreur de type I.
  • 35. 25 6 Résultats 6.1 Groupe EPRAC (expérimental) Le groupe expérimental est constitué de 30 sujets, 14 hommes et 16 femmes. L'âge moyen est 24,2 ± 9,9 ans et la distribution varie de 15,13 à 53,75 ans (Figure 6-1). Il y a 27 sujets qui ont complété le temps T2, 24 ont complété le temps T3 et 20 ont terminé leur traitement orthodontique (T5) en mars 2007. La durée de traitement est de 22,01 ± 3,69 mois et la rétention (T2-T3) avec le distracteur palatin est de 5,98 ± 0,72 mois (Tableau 6-1). Il y a eu 16 sujets qui ont subi une deuxième phase chirurgicale (ostéotomie mandibulaire ou ostéotomie maxillaire ou chirurgie bimaxillaire). Chaque type d’appareil est également représenté dans la cohorte, 15 appareils collés et 15 appareils bibagues. Figure 6-1 : Distribution de la cohorte expérimentale en fonction de l’âge
  • 36. 26 Tableau 6-1 : Caractéristiques de traitement en fonction du suivi Nombre Durée de traitement (mois) Moyenne Écart-type Max Min T1-T2 (distraction complétée) 27 0,4 0,1 0,6 0,2 T2-T3 (rétention avec le distracteur) 24 5,98 0,7 7,1 4,2 T1-T4 (du début jusqu'à la 2e chirurgie) 16 14,1 3,5 23,2 10,6 T2-T5 (de la fin de l'expansion au débagage) 20 20,2 3,8 29,5 12,9 T3-T5 (du distracteur enlevé au débagage) 20 14,3 3,4 23,2 8,9 D1-T5 (temps de traitement total) 20 22 3,7 32,1 15,8 6.2 Groupe Le Fort 1 (contrôle) Le groupe témoin est constitué de 39 sujets, 28 femmes et 11 hommes âgés de 14 à 56 ans (moyenne : 26 ± 9 ans) qui ont subi une ostéotomie Le Fort 1 segmentée (2 segments : n = 26; 3 segments : n = 13). Parmi les 39 sujets du groupe contrôle, 15 ont eu une ostéotomie d'avancement mandibulaire concourante. Afin d’établir si le groupe contrôle et le groupe expérimental étaient comparables, l’expansion moyenne au niveau des 1res molaires a été comparée entre les deux groupes avec un test T de Student et un test de Mann-Whitney. Les résultats indiquant une différence statistiquement significative (p < 0,0001) entre les deux groupes au niveau de la quantité d'expansion réalisée pour la variable première molaire,' on ne pouvait ainsi tirer aucune conclusion (Tableau 6-2). Un sous-groupe de la cohorte contrôle incluant les sujets ayant eu une expansion de plus de 5 mm (n = 12) au niveau des 1res molaires a été constitué et utilisé pour toutes les comparaisons ultérieures en raison de sa similitude avec le groupe expérimental (Tableau 6- 2 : test T, p = 0,991; test Mann-Whitney, p = 0,667). Tableau 6-2 : Comparaisons des cohortes pour l’expansion au niveau des 1re molaires Moyenne Écart-type n T : p < 0,0001 Contrôle 4,29 mm 2,55 mm 36‡ Mann-Whitney : p < 0,001 Expérimental 7,48 mm 1,39 mm 20* Sous-groupe contrôle T : p = 0,991 7,36 mm 1,59 mm 12 (> 5 mm) Mann-Whitney : p = 0,667 n = nombre de sujets; T = test T de Student; * = sujets ayant complété leur traitement orthodontique; ‡ 3 sujets du groupe contrôle n'avaient pas de 1res molaires.
  • 37. 27 6.3 Changements dentaires et squelettiques suivant une EPRAC 6.3.1 Expansion dentaire Le tableau 6-3 et la figure 6-2 montrent les changements dentaires de T1 à T5. À T3, la distance intercanine a augmenté de 5,45 mm et a récidivé, à T5, de 2,65 mm (p < 0,0001). L'augmentation nette (à T5) de 2,63 mm de la distance intercanine est significative. À T3, les premières et deuxièmes prémolaires montrent une expansion moyenne respective de 7,44 mm et 7,84 mm et une récidive moyenne de 1,85 mm (p = 0,0025) et 2,14 mm (p = 0,0011) respectivement. À T5, l'expansion nette à la première prémolaire est 5,04 mm et 5,62 mm pour la deuxième prémolaire (p < 0,0001). L'expansion maximale moyenne est de 7,48 mm au niveau de la première molaire et de 7,69 mm au niveau de la deuxième molaire au temps T3. La récidive moyenne pour la première molaire est de 2,22 mm et 4,42 mm pour la deuxième molaire (p < 0,0001). L'expansion nette ainsi obtenue à T5 est de 5,12 mm entre les premières molaires et 3,25 mm entre les deuxièmes molaires. Tel qu’illustré à la figure 6-2, on remarque une expansion relativement homogène de la première prémolaire à la deuxième molaire tant à T5 qu’à T3 malgré une récidive plus grande au niveau de la deuxième molaire. L'expansion maximale au niveau de la première molaire inférieure est de 1,07 mm à T3 et la récidive de 0,12 mm en moyenne à T5. Ces deux mesures ne sont pas statistiquement significatives. Toutefois, étant donné la valeur importante de l'écart-type (2,84) par rapport à la moyenne (0,78) au temps T5, il semble important de considérer les variations individuelles, car certains sujets ont eu des extractions de prémolaires inférieures. Lorsqu'on analyse l'impact des extractions sur la largeur intermolaire, il appert que la constriction des premières molaires inférieures est significative lorsqu'il y a extraction à l'arcade inférieure (Tableau 6-8).
  • 38. 28 Tableau 6-3 : Changements squelettiques et dentaires à T2, T3, T4, T5 Variable T1-T2 T1-T3 T1-T4 T1-T5 Récidive T5T3 Signification Dentaire Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. Moy É. T. ! Réci. T5T3 Canines 5,45 2,20 3,26 2,06 2,63 2,30 2,65 1,95 †S †S 1re prémolaire 7,44 2,05 5,62 2,32 5,04 2,79 1,85 2,04 †S .0025 2e prémolaire 7,84 2,05 6,48 3,34 5,62 2,87 2,14 2,48 †S .0011 1re molaire 7,48 1,39 6,72 2,33 5,12 1,73 2,22 1,69 †S †S 2e molaire 7,69 1,72 5,49 1,80 3,25 1,33 4,42 1,80 †S †S 1re molaire inférieure 1,07 2,21 1,25 3,19 0,78 2,84 0,12 1,74 NS NS Squelettique Récidive T5T2 Cav nas 1,84 1,39 1,70 1,49 1,86 1,57 1,98 1,74 0,14 1,53 †S NS Mx 3,49 1,37 3,44 1,63 3,48 1,27 3,47 1,53 0,11 1,46 †S NS *S: significatif (P <.05) ;†S: significatif (P<.0001); §S: significatif (P<.001); NS: non significatif. Cav nas = cavité nasale; Mx = maxillaire Figure 6-2 : Changements dentaires après l’expansion palatine rapide assistée chirurgicalement Rouge : Expansion maximale (T3); bleu : Expansion nette (T5); jaune : Récidive (T3-T5). 6.3.2 Expansion squelettique L'expansion squelettique mesurée au niveau du maxillaire (Jugula) est de 3,49 ± 1,37 mm à la fin de la distraction osseuse (T2). L'expansion au niveau de la cavité nasale (CNd-CNg) est de 1,98 ± 1,74 mm à T5. Un test T apparié confirme que l'expansion obtenue au niveau du maxillaire et de la cavité nasale est significative entre T2 et T1 (p < .0001). Cette expansion est stable, il n'y a pas de différence significative de récidive à tous les temps
  • 39. 29 d'observations de T2 à T5 tant pour la cavité nasale (p = 0,661) que pour le maxillaire (p = 0,71) (Tableau 6-3). Lorsqu’on observe l’évolution de l’expansion dentaire (1re molaire) par rapport à l’expansion squelettique (Jd-Jg) en fonction du temps postchirurgical écoulé, on remarque que le pourcentage de l'expansion due aux changements squelettiques croit de 47 % à 68 % à mesure que la récidive dentaire se produit (Figure 6-3). La récidive observée est davantage dentaire et non pas squelettique. Une analyse de variance à mesures répétées (RM Anova) démontre une relation significative entre la quantité de récidives et le temps écoulé après la chirurgie. Figure 6-3 : Changements dentaires et squelettiques en fonction du temps post-EPRAC Bleu : Ratio en pourcentage de l'expansion squelettique sur l'expansion dentaire. Rouge : Expansion des 1res molaires. Vert : Expansion du maxillaire au point Jugula. Jaune : Expansion de la cavité nasale.
  • 40. 30 6.3.3 Patron d'expansion Le tableau 6-4 compare l'expansion obtenue au niveau de la région antérieure du maxillaire (1re prémolaire) à celle obtenue au niveau de la région postérieure (2e molaire). Que ce soit à l'enlèvement de l'appareil (T3) ou à la fin du traitement orthodontique après que la récidive a eu lieu (T5), le patron d'expansion n'est pas en éventail (plus grand antérieurement que postérieurement) mais plutôt en parallèle, contrairement à ce qui était reconnu dans la littérature.4,8,11,34 Le ratio expansion postérieure / expansion antérieure à T3 est de 1,03 et l’expansion moyenne observée au niveau de la 1re prémolaire n’est pas différente de celle observée au niveau de la 2e molaire (p = 0,95). Ce ratio diminue à 0,64 au temps T5 et les 5,04 ± 2,79 mm d’expansion obtenus à la 1re prémolaire ne dégagent pas de différence significative (p = 0,09) avec l'expansion de 3,25 ± 1,33 mm au niveau de la 2e molaire. Par contre, conformément aux mêmes auteurs, l'expansion avec un Le Fort 1 multisegmenté est significativement plus grande postérieurement qu'antérieurement, soit 9,67 ± 2,82 mm au niveau de la 2e molaire et 4,06 ± 0,75 mm au niveau de la 1re prémolaire (p = 0,03), ce qui donne un ratio postérieur/antérieur de 2,38 compatible avec un patron d’expansion en éventail. Tableau 6-4 : Patron d'expansion Expérimental T3-T1 Expérimental T5-T1 Contrôle T5-T1 1re prémolaire 2e molaire 1re prémolaire 2e molaire 1re prémolaire 2e molaire Moyenne 7,44 7,69 5,04 3,25 4,06 9,67 Écart-type 2,05 1,72 2,79 1,33 0,75 2,82 T apparié p = 0,95 p = 0,09 p = 0,002 n = 20 n = 16 n=6 Wilcoxon p = 0,96 p = 0,09 p = 0,03 p = valeur-p; n = nombre de sujets; T : test T de Student
  • 41. 31 6.3.4 Récidive en fonction du temps La récidive entre les intervalles de temps T3, T4 et T5 a été comparée afin d'évaluer l'impact du temps écoulé entre l'enlèvement de l'appareil d'expansion et la fin du traitement orthodontique (Tableau 6-5). Nous avons utilisé les valeurs disponibles aux temps T4 pour tous les sujets chez qui une deuxième phase chirurgicale était planifiée. Dans les faits, la deuxième phase chirurgicale a été nécessaire pour 16 sujets. Une analyse de variance des mesures répétées (RM Anova) démontre que la récidive de l'expansion est fonction du temps écoulé après l'enlèvement de l'appareil. L'intervalle moyen entre les temps d'observations est environ 7 mois. Tableau 6-5 : Analyse de variance de la récidive en fonction du temps post-EPRAC T4-T3 T5-T4 T5-T3 Nombre 24 18 19 Récidive moyenne 1re molaire 0,98 1,14 2,12 Intervalle (mois) 7,86 7 14,47 % 46 % 54 % 100 % Anova (RMA) p = ,0098 p = ,0011 p < ,0001 p: valeur-p 6.3.5 Type de chirurgie et récidive Lors de la deuxième phase chirurgicale, certains sujets ont eu une ostéotomie mandibulaire seulement, d'autres une ostéotomie Le Fort 1 unisegmentée et d'autres une chirurgie bimaxillaire (Le Fort 1 et avancement mandibulaire). Une partie de la cohorte n'a pas eu de deuxième phase chirurgicale. Nous avons vérifié l'impact des types de chirurgies ou l'absence d'une deuxième phase chirurgicale sur la stabilité (ou récidive) de l'expansion. Une analyse de variance à un facteur (one way Anova) démontre qu'il n'y a pas de différence de récidive entre le groupe non chirurgical et le groupe ayant eu une deuxième chirurgie, toutes chirurgies confondues (Tableau 6-6). De plus, il n'y a pas de différence significative de récidive entre les différents sous-groupes chirurgicaux, mais on doit être prudent avec l’interprétation de ce résultat en raison du faible nombre de sujets dans chacun des sous-groupes.
  • 42. 32 Tableau 6-6 : Impact de la 2e phase chirurgicale sur la récidive Nombre Variable Valeur F Valeur-p Non-chirurgical 8 0 Ostéotomie mandibulaire 5 1 F(3,16) = 0,86 p = 0,482 Ostéotomie maxillaire 5 2 Ostéotomie bimaxillaire 6 3 Total 24 6.3.6 Effet du type d'appareil Les deux types d'appareils utilisés présentent une efficacité équivalente pour produire une expansion au niveau dentaire tant à T3 (p = 0,337) ou qu’à T5 (p = 0,307) (Tableau 6-7). Nous avons vu que l’appareil d’expansion de type bibagues produisait une plus grande bascule des segments buccaux que l’appareil avec recouvrement occlusal.20 Si tel était le cas, on devrait s’attendre à une moins grande expansion squelettique avec l’appareil bibagues qu’avec l’appareil avec recouvrement occlusal. Or les deux appareils produisent la même expansion squelettique à T2 (p = 0,454). De plus, s’il y avait plus de bascules avec l’appareil bibagues, on devrait s’attendre à une récidive de la 1re molaire différente de celle obtenue quand un recouvrement occlusal est utilisé. La récidive moyenne au niveau de la première molaire (T3T5) est de 2,36 ± 1,32 mm pour l'appareil collé et 2,06 ± 1,93 mm pour l'appareil avec deux bagues. Donc quel que soit l'appareil utilisé, la récidive dentaire est à peu près la même, soit environ 2 mm et n’est pas significativement différente entre les deux appareils (p = 0.709). Tableau 6-7 : Types d'appareils Appareil N !1re M T1T3 !Mx T1T2 N ! 1re M T1T5 Hyrax collé 15 7,90 ± 1,35 3,85 ± 1,46 11 6,04 ± 2,55 Hyrax 2 Bg 12 7,32 ± 1,49 3,04 ± 1,15 9 4,72 ± 1,59 Valeur-p (Test T) 0,337 0,454 0,307 " : changement; M : molaire; Mx : maxillaire (point jugula); N : nombre 6.3.7 Patron d'extraction et récidive Le tableau 6-8 présente les résultats des comparaisons entre les sous-groupes sans extraction (n = 13) et avec extractions (n = 5) qui comprennent 3 sujets avec extraction des premières prémolaires inférieures, un sujet avec extraction des premières prémolaires supérieures et un sujet avec extraction de deux prémolaires supérieures et deux prémolaires
  • 43. 33 inférieures. On n'a pas pu observer de différence significative de récidive entre le sous-groupe avec extraction et celui sans extraction pour les canines, les premières et deuxièmes prémolaires ainsi que les premières et deuxièmes molaires. La première molaire inférieure montre une expansion moyenne de 1,69 mm dans le sous-groupe sans extraction et une constriction moyenne significative de 2,79 mm pour le sous-groupe avec extraction. Tableau 6-8 : Patron d'extraction et récidive ! 1re molaire supérieure T5T3 ! 1st molaire inférieure T5T3 N Moy. É.-T. Test T: N Moy. É.-T. Test T: p=0,4897 p=0,0004; Sans Extraction 13 -1,96 ±1,80 Wilcoxon: 13 1,69 ±1,49 Wilcoxon: Extraction 5 -2,58 ±1,13 p=0,566 5 -2,79 ±2,8 p=0,0028 N= nombre; Moy. = moyenne; É-T. = écart-type; Test T = test de T de Student; p = valeur-p 6.4 Facteur de prédiction Le diastème interincisif moyen au temps T2 est 8,27 ± 1,80 mm. L'incrément moyen de la vis d'expansion est 7,82 ± 1,4 mm. Des régressions linéaires ont été faites pour évaluer la relation des variables suivantes : a. La largeur du diastème et l'expansion intermolaire. b. L'incrément de la vis et l'expansion intermolaire. c. L'incrément de la vis et l'expansion squelettique. d. L'expansion squelettique et l'expansion dentaire. e. La quantité expansion et la quantité de récidives Le tableau 6-9 présente les coefficients de corrélation linéaire (r) permettant d’apprécier la force de l’association entre différentes variables de prédiction (indépendante) et de dénouement (dépendante) ainsi que les coefficients de détermination (r2) à T2, T3 et T5. Le seuil de signification des valeurs-p a été ajusté à 0,005 pour tenir compte du nombre de comparaisons et de la probabilité d’obtenir seulement par chance un résultat statistiquement significatif. Les résultats indiquent une association significative entre a) la largeur du diastème interincisif à T2 et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,629) ; b) l’incrément de la vis et l’expansion intermolaire à T3 (r = 0,906) pour une valeur explicative de 82 % et c) l’incrément de la vis et la différence entre T5 et T1 d’expansion intermolaire (r = 0,636).
  • 44. 34 À la fin de la distraction (T2) la largeur du diastème interincisif explique près de 40 % de la proportion de la variation de l’expansion dentaire intermolaire observée en T3. Tableau 6-9 : Coefficients de corrélation entre les variables N r r2 p Sig. Diastème T2 / Expansion dentaire T3 29 0,629 0,396 0,0003 S ! vis / expansion dentaire T3 29 0,906 0,821 <0,0001 S ! vis / expansion squelettique T3 24 0,414 0,171 0,0441 NS Expansion dentaire T3 / expansion squelettique T3 24 0,404 0,163 0,0502 NS Expansion dentaire T3 / récidive T5-T3 22 -0,015 0,000 0,9471 NS Expansion squelettique T3 / récidive T5-T3 22 -0,419 0,176 0,0521 NS Expansion dentaire T5-T1 / diastème T2 22 0,406 0,165 0,0611 NS Expansion dentaire T5-T1 / ! vis 22 0,636 0,404 0,0015 S Expansion squelettique T5-T1 / ! vis 21 0,474 0,224 0,0301 NS Le Fort 1: expansionchirurgicale / récidive 36 0,495 0,245 0,002 S Le Fort 1: expansion chirurgicale (>5) / récidive 12 0,238 0,057 0,457 NS Expansion dentaire: mesurée à la 1re molaire; expansion squelettique: mesurée à Jugula; ! = variation; N = nombre; r = coefficient de correlation Pearson; r2 = coefficent de détermination; p = valeur-p; Sig. = signification; S = siginificatif; NS = non significatif Le coefficient de corrélation très élevé entre l'incrément de la vis et l’augmentation de la distance intermolaire observée à T3 confirme l'efficacité de l'appareil à faire de l'expansion dentaire. L’incrément de la vis permet d’expliquer plus de 80% de l’expansion dentaire observée à T3. Les coefficients de corrélation entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique (r = 0,404; p = 0,0502) et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414; p = 0,0441) sont modérés et non significatifs. Le diastème à T2 et l’expansion nette ne présentent pas de corrélation significative (r = 0,406; p = 0,0611). La valeur explicative du diastème pour l’expansion nette demeure faible soit environ 16 %. Par contre, la variation de la vis est fortement corrélée avec l’expansion nette (r = 0,636; p = 0,0015) et explique environ 40% de la variation intermolaire nette à T5. Il est très intéressant de noter qu’il n’y a pas de corrélation entre la quantité d’expansion dentaire à T3 et la récidive qui survient entre T5-T3 (r = -0,015; p = 0,9471). Par contre, l’expansion squelettique à T3 présente une corrélation inverse quasi significative avec la récidive (r = -0,419; p = 0,0521), ce qui signifie que si l’expansion squelettique est inadéquate et qu’il y a bascule des segments buccaux, alors la récidive sera vraisemblablement plus grande. Nous avons vérifié, pour le groupe Le Fort 1, si une telle
  • 45. 35 corrélation existait. Il s’avère que oui (r = 0,495; p = 0,002) lorsque l’on considère la cohorte entière, mais l’effet s’estompe si l’on considère uniquement le sous-groupe Le Fort 1 ayant eu plus de 5 mm d’expansion. 6.5 Comparaison de l'EPRAC au Le Fort 1 Le tableau 6-10 montre les données de la récidive dentaire entre le groupe EPRAC et le sous-groupe Le Fort 1 et les figures 6-4 et 6-5 montrent le pourcentage de patients dans chaque groupe selon la quantité de récidives au niveau des 1res prémolaires et des 1res molaires. Tableau 6-10 : Récidive entre l'expansion maximale (T3) et la fin du traitement (T5) Groupe EPRAC Groupe Le Fort 1 Variable N Moy. É.-T. % N Moy. É.-T. % Signification Canine 19 -2,65 1,95 49 12 -0,74 1,84 32 p<.05 1re Prémolaire 16 -1,85 2,04 25 9 -1,32 1,67 33 NS 2e Prémolaire 20 -2,14 2,48 27 11 -2,06 1,45 39 NS 1re Molaire 20 -2,22 1,69 30 12 -3,06 1,31 42 NS 2e Molaire 18 -4,42 1,80 57 8 -3,69 1,08 40 NS NS= non significatif; É.-T. = écart-type; moy. = moyenne; N = nombre Les deux groupes présentent des variations individuelles considérables et il n'y a pas de différence significative de récidive entre le groupe EPRAC et le sous-groupe Le Fort 1 pour les prémolaires et les molaires. Les canines démontrent une récidive significativement plus grande dans le groupe EPRAC. La récidive au niveau de la première molaire (2,22 ± 1,69 mm) du groupe expérimental, bien qu'inférieure à celle du groupe contrôle (3,06 ± 1,31 mm), ne dégage pas une valeur-p qui soit significative (Test T : p = 0,16; Mann-Whitney : p = 0,19). En termes de proportion de patients ayant une récidive majeure, on remarque que 27 % des patients ayant subi une EPRAC ont une récidive de plus de 3 mm (la moyenne est 4 mm) alors que 67 % des patients ayant eu un Le Fort 1 ont une récidive de cet ordre de grandeur (> 3 mm) au niveau des 1res molaires (Figures 6-4 et 6-5). La figure 6-4 met en évidence que 45 % des sujets du groupe EPRAC ont une récidive modérée de 1 à 3 mm (soit 2 mm en moyenne) tant pour les 1res molaires que pour les 1res prémolaires.
  • 46. 36 Figure 6-4 : Proportion des patients par degré de récidive post-EPRAC Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée :-3 à -1 mm; récidive mineure : -1 à 1 mm; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent des 22 sujets ayant terminé leur traitement en juin 2007. Figure 6-5 :Proportion de patients par degré de récidive post-Le Fort 1 Récidive majeure : > 3 mm; récidive modérée : -3 à 1 mm; récidive mineure :-1 à 1 mm; ; expansion : 1 à 3 mm. Les données proviennent du sous-groupe de 12 sujets ayant eu plus de 5 mm d'expansion avec ce type de chirurgie.
  • 47. 37 7 Discussion 7.1 Changement post-EPRAC L'expansion moyenne au niveau de la première molaire du groupe expérimental est semblable aux études précédentes6,9,17 ayant utilisé un devis de recherche comparable. Le 30 % de récidive observé est moins que celui rapporté par Byloff et Mossaz,9 mais plus que dans les autres études.6,13-15,17 L’explication de cette disparité peut résider dans le fait que ces études rapportent soit la récidive à partir d'un point autre que l'expansion maximale13-15 ou soit que leur période d'observation était plus courte6,17 (Figure 7-1). Récidive (%) 30% 42% 46% 36% 17,5 12% 8% 7% 6% Figure 7-1 : Comparaison des études au niveau de l'expansion de la 1re molaire et de la récidive à court et long terme Rouge: expansion maximale; bleu : expansion nette; jaune : récidive à court terme vert : récidive à long terme. N : nombre. La rétention est un facteur important de la stabilité. Dans cette étude, le distracteur palatin a été laissé en place 6 mois (5,98 ± 0,72 mois) après l'arrêt de la distraction alors que les autres études9,17 laissent le distracteur en place 3 mois et utilisent par la suite soit un appareil amovible pour trois autres mois9 ou soit un arc transpalatin pour 12 mois.17 La présente recherche montre une relation entre la récidive à la première molaire et le temps
  • 48. 38 écoulé après l'enlèvement de l'appareil (Tableau 6-5). Il faut noter qu'une coordination d’arcades est nécessaire puisqu'il y a eu une surexpansion lors de la phase de distraction. Ainsi, lors de la coordination des arcades dentaires, environ la moitié de la récidive se fait entre l'enlèvement du distracteur et la deuxième phase chirurgicale (T4) et l'autre moitié se fait après la deuxième phase chirurgicale jusqu'à la dépose des appareils orthodontiques (T5). La période d'observation moyenne entre l'arrêt de la distraction (T2) et la dépose des appareils fixes (T5) est de 20,24 ± 3,36 mois incluant la période de rétention (T3) avec le distracteur palatin, ce qui constitue la plus longue période d'observation post-EPRAC publiée à ce jour. Les canines montrent une récidive plus grande dans le groupe EPRAC par rapport au groupe Le Fort 1 car elles ont subi plus d'expansion dans le groupe expérimental que dans le groupe contrôle. En effet, les canines sont déjà alignées selon la forme de l’arc orthodontique au moment de la chirurgie Le Fort 1 alors que l’alignement des canines chez les sujets ayant une EPRAC débute après que l’expansion a été faite. La récidive au niveau de la 2e molaire (moyenne = 4,42 mm) est plus grande que la récidive au niveau de la 1re molaire (2,22 mm) et des prémolaires (2,14 et 1,85 mm). Étant donné qu'il n'y a pas de différence de récidive de la 2e molaire entre le sous-groupe de l'appareil d'expansion bibagues (qui ne contrôle pas la 2e molaire) et l'appareil d'expansion avec recouvrement occlusal (qui contrôle la 2e molaire), la différence de récidive entre la 2e molaire et la 1re molaire pourrait s'expliquer par la position initiale de la 2e molaire au début du traitement et l'alignement de cette même 2e molaire avec l'arc orthodontique lors de la phase de finition orthodontique. L’écart entre l'expansion dentaire et l'expansion squelettique observé dans le groupe expérimental est plus grand que ce à quoi on pouvait s'attendre si on compare avec les autres études ayant utilisé des clichés céphalométriques antéropostérieurs9,10,17. Cela signifie que l'expansion squelettique, à cause de la rotation des hémimaxillaires, est toujours moindre que l'expansion dentaire. Au maximum d'expansion, la composante squelettique représente 47 % de la variation et la composante dentaire 53 %. L'expansion squelettique est très stable et la récidive est presque totalement due au mouvement lingual des segments postérieurs de sorte que la composante squelettique, une fois la récidive
  • 49. 39 dentaire complétée, représente 68 % de l'expansion totale mesurée à la 1re molaire (Figure 6-3). En d'autres termes, si l'expansion moyenne nette mesurée au niveau de la 1re molaire est de 5,12 mm et que l'expansion squelettique moyenne est 3,47 mm, cela veut dire que les dents se sont déplacées latéralement dans le procès alvéolaire de 1,65 mm (0,8 mm par côté). Ce déplacement dentaire minime dans les procès alvéolaires peut représenter un avantage au point de vue parodontal comparativement à une expansion dento-alvéolaire produite 100 % orthodontiquement tel que préconisé par Capelozza et coll.2, Handelman et coll.48,49 où les racines sont souvent déplacées à travers la plaque corticale buccale créant ainsi déhiscences et récessions gingivales. L'hypothèse 2 estimait que l'expansion squelettique représentait environ 50 % de l'expansion dentaire. Cette hypothèse s'avère confirmée et les données obtenues sont en accord avec ce qui est rapporté dans la littérature.3,4,50 Nous avons déjà mentionné qu'il était recommandé de faire une surexpansion d'environ 2 mm par rapport à ce qui est nécessaire réellement. Puisque l'on peut s'attendre à une récidive moyenne de 30 % au niveau de la 1re molaire, nous confirmons qu'une surexpansion de 2 mm est nécessaire chez un patient devant subir une expansion de 7 à 8 mm avec une EPRAC. Si plus de 8 mm d'expansion sont nécessaires, une plus grande quantité de surexpansion pourrait être nécessaire, mais nous n'avons cependant pu mettre en évidence une relation entre la quantité d'expansion et la quantité de récidives (r = 0,01; Tableau 6-9). Contrairement à ce qui est rapporté dans la littérature4,8,11,23, il est intéressant de constater que cette recherche ne confirme pas qu'une expansion en éventail se produit en vue occlusale avec plus d'expansion antérieure que postérieure (Figure 6-2). Ce patron d'expansion parallèle peut s'expliquer par la séparation des jonctions ptérygomaxillaires lors de la chirurgie. La rigidité accrue de la vis Superscrew™ et le positionnement postérieur et en ligne avec les 1res molaires, donc plus près des centres de résistance des hémimaxillaires, peuvent contribuer aussi à cette expansion parallèle en vue occlusale. La largeur du diastème au point maximal d'expansion (T2) est fortement corrélée avec l'expansion intermolaire (r = 0,629). La séparation des incisives est donc un bon prédicateur qu'une expansion adéquate se produit au niveau des molaires. L'absence de proportionnalité
  • 50. 40 entre l'incrément du diastème et l'incrément intermolaire est une indication qu'un pliage des procès alvéolaires se produit et qu'il n'y a peu ou pas d'expansion squelettique au niveau palatin. Sur un cliché postéro-antérieur, on verra alors une séparation minimale de la suture palatine, un déplacement médial des sites ostéotomisés dans l'arcade zygomatique et un empiètement de la vis dans la muqueuse alvéolaire. AVANT EXPANSION APRÈS EXPANSION C A B Figure 7-2 : Pliage dentoalvéolaire On observe une faible séparation au niveau de la suture (A), un rapprochement des extrémités de la vis avec la muqueuse palatine (B) et un télescopage du maxillaire (déplacement interne au trait d’ostéotomie) sous l'arc zygomatique (C). Même lorsqu'une expansion squelettique est obtenue, la faible corrélation entre l'expansion squelettique et l'expansion dentaire (r = 0,404) confirme que les hémimaxillaires ne s'élargissent pas de manière parallèle en vue frontale. En fait, une rotation des hémimaxillaires, telle que décrite par Byloff et Mossaz9, est démontrée par le déplacement médian du procès alvéolaire au site d'ostéotomie sous l'arcade zygomatique (Figures 7-2C
  • 51. 41 et 7-3A). Cette rotation explique pourquoi l'expansion squelettique n'est que 47 % de l'expansion dentaire au point maximal d'expansion (Figure 6-3). Ce patron d'expansion (rotation latérale) permet aussi d'expliquer la bascule vestibulaire des procès alvéolaires obtenus avec un distracteur à ancrage osseux qui semble ne pouvoir offrir un meilleur contrôle des segments par rapport à un appareil à ancrage dentaire. Bien qu’une plus grande expansion squelettique soit obtenue (7,15 ± 2,3 mm)23 par rapport à un distracteur à ancrage dentaire, la bascule des procès alvéolaires d'environ 11° est similaire, ce qui tend à confirmer un déplacement médian du maxillaire au niveau des sites ostéotomisés. AVANT EXPANSION APRÈS EXPANSION A B Figure 7-3 : Rotation médiale des hémimaxillaires Pour ce patient, on remarque le mouvement en direction interne du procès alvéolaire au trait d'ostéotomie (A). Cela occasionne un abaissement de la voûte palatine en direction de la vis, créant un empiètement (B) de la vis dans le palais. Cette possibilité suggère qu'un dégagement minimal de 3 mm est nécessaire entre la vis et le palais pour prévenir tout empiètement.
  • 52. 42 7.2 Facteur de prédiction Comme discuté précédemment, le coefficient de corrélation entre le diastème à T2 et l’expansion dentaire à T3 est élevé et significatif (Tableau 6-9). Ceci indique que le développement d’un diastème est un facteur de prédiction qu’une expansion adéquate des molaires se produit et que ce diastème explique près de 40 % de la variance de l’expansion dentaire à T3. Ainsi, l’absence de développement d’un diastème proportionnel à l’écartement des molaires signifie qu’il y a bascule des segments buccaux et non pas expansion squelettique. D’autre part, si l'expansion dentaire nette représente environ 65 % du diastème à la fin de l'expansion, l'on ne peut utiliser la largeur de ce diastème en fin de distraction comme facteur de prédiction de l'expansion nette intermolaire, car la largeur du diastème n’explique que 16 % de la variation de l’expansion molaire nette à T5. L'hypothèse 3 n'est donc pas supportée et cela peut s'expliquer par la grande variabilité individuelle de la récidive et le fait que les incisives centrales tendent à se rapprocher dès la mise sous tension des fibres gingivales supracrestales et transeptales. Il en est autrement avec l'incrément de la vis et les changements dentaires puisque les variations de la vis sont directement reliées à l’expansion molaire à T3 (r = 0,906) et à T5 (r = 0,636). L’expansion nette représente 69 % de l’incrément de la vis ce qui s’approche de l’estimation de l’hypothèse 4. Par contre, même si on obtient une expansion squelettique, l’absence d’une corrélation significative entre l’expansion dentaire et l’expansion squelettique (r = 0,404; p = 0,0502) et entre l’incrément de la vis et l’expansion squelettique (r = 0,414; p = 0,0441) confirme que les hémimaxillaires ne présentent pas une expansion parallèle en vue frontale, car la valeur explicative de l’un par rapport à l’autre n’est que de 16 à 17 %. Cela explique qu’il se produit plutôt une rotation des hémimaxillaires de sorte que les dents élargissent plus que l’os basal au-dessus, comme exprimé par Byloff et Mossaz9 et Chung et Goldman.19 Enfin, tel que l'indique le coefficient de corrélation (r = -0,015) entre la quantité d'expansion et la quantité de récidives (Tableau 6-9), l'on ne peut prétendre que plus il y eu d'expansion, plus il y aura de récidives. Par contre, l’expansion squelettique démontre une relation inversement proportionnelle avec la récidive (r = -0,419; p = 0,0521). Ce qui