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1. Université Badji Mokhtar -ANNABA -
Faculté de Médecine
Département de Chirurgie Dentaire
Service de prothèse
Plan de traitement en PPA
Présenté par : Supervisé par
Rt NECIRI. B Dr BENTAHER

2. PLAN DE TRAVAIL
I- Introduction
II- Le diagnostic
Définition
Notions de valeurs parodontales des dents résiduelles
Choix du concept occlusal
Proposition d’une classification des pathologies dues a l’édentement
pouvant influencer le plan de traitement
- type 1 ou mineures
- type 2 ou intermédiaires
- type 3 ou majeures
Influence du diagnostic sur le choix thérapeutique
Devis estimatif et consentement éclairé
III- Plan de traitement
Phase pré-prothétique
Phase prothétique
Phase post-prothétique
IV- Conclusion

3. Introduction
La conception d’une prothèse partielle a pour but final
de restaurer les fonctions perdues tout en préservant
les structures dentaires et ostéo-muqueuses du
patient. C’est un processus long et laborieux, et afin
d’assurer le meilleur résultat possible ce dernier
comporte plusieurs étapes, La première étape est
une prise de contact associée à une collecte
d'informations ; la seconde est celle des examens
complets. La dernière étape est celle de la synthèse
dont découlent le diagnostic et le plan de traitement.
C’est cette étape que nous allons traiter aujourd’hui.

4. Le diagnostic
À l'issue de l'examen clinique, le praticien, doit
aboutir au diagnostic et proposer au patient un
plan de traitement qu’il va modifier en fonction
d'éléments nouveaux, Plus qu'un plan
d'exécution, c'est un plan directeur qui va le
guider.
Définition :
Le diagnostic est un acte par lequel le praticien
détermine la cause d’une maladie, et dans ce
cas de l’édentement.

6. résiduelles
l'indispensable évaluation de la valeur des futurs piliers de
bridge sera réalisée cliniquement et radiographiquement :
- Toute dent dépulpée présente une faiblesse
biomécanique d’où l’intérêt de la conservation de la
vitalité.
- Le rapport couronne/racine clinique (ou longueur
coronaire extra osseuse/longueur radiculaire intra
osseuse) idéal est de 1/2.
- Les racines dont le diamètre vestibulo-lingual est
supérieur au diamètre mésio-distal sont préférables à
celles ayant une section circulaire.
- « la surface radiculaire globale des points d'appui doit
être égale ou supérieure à celle présumée des dents
remplacées » c'est la loi d'Ante.

7. Choix du concept occlusal
La PPA doit être conçue de telle manière qu'elle
s'oppose aux contraintes par sa résistance mécanique
et ses qualités de stabilité et de rétention.
À l'examen clinique, le praticien doit chercher à voir
s'il y a prédominance d'appuis dento-parodontaux
avec sollicitation importante de la proprioception
desmodontale ou bien prédominance d'appui muquo-
osseux avec sollicitation de l'extéroception.
Lorsque le plan de traitement envisage une prothèse
combinée (prothèse amovible et prothèse fixée), c'est
toujours la prothèse la plus instable, en l'occurrence la
PPA, qui impose le choix du concept occlusal.

8. Proposition d’une classification des pathologies
dues a l’édentement pouvant influencer le plan de
traitement
J Champion ; propose une classification des
pathologies occlusales conséquentes à la perte des
dents naturelles. Cette classification vient en
complément de celle de Kennedy-Applegate qui ne
concerne que le type d'édentement sans se
préoccuper de leurs conséquences sur le plan
d'occlusion et donc sur les difficultés de réhabilitation
prothétique.
Il distingue trois types de pathologies occlusales :
- type 1 ou mineures.
- type 2 ou intermédiaires.
- type 3 ou majeures.

9. PATHOLOGIES DE TYPE 1 OU MINEURES
Elles sont fréquentes et notamment générées par des
« négligences» pour remplacer les dents avulsées ou
absentes. Les expressions cliniques les plus
répandues sont:
- les égressions légères.
- les rotations simples (mésiale ou distale).
Elles représentent la majorité des phénomènes
pathologiques de l'occlusion et font généralement
suite à la perte d'un nombre limité de dents non
remplacées.

12. PATHOLOGIES DE TYPE 2 OU INTERMÉDIAIRES
Elles sont représentées par des extrusions plus
importantes des dents antagonistes et/ou adjacentes,
dans les espaces laissés par les avulsions des dents
non remplacées.
La différence avec les pathologies de type 1 réside
essentiellement dans le nombre plus important et
l'ancienneté des pertes dentaires.
Il existe des niveaux de gravité différents pour ces
pathologies de type 2 et le plan d'occlusion est
modifié, ce qui doit donc être évalué pour le plan de
traitement.

15. Il s'agit ici des cas cliniques « difficiles », « complexes
» et qui représentent un grand nombre d'expressions
cliniques.
Le plan de traitement par PPA comprend ainsi un
nombre important d'étapes : assainissement
parodontal, extractions, soins conservateurs, passage
au parallélomètre des modèles, enregistrement de la
relation centrée, mise en articulateur, choix du
concept occlusal, mise en articulateur, réalisation d'un
montage directeur (polymérisé ou non), port de
provisoire...et il faut également intégrer dans le plan
de traitement une phase de temporisation, une
période « test » d'évaluation, qui permet de voir
comment le patient se comporte avec des prothèses
provisoires sur les plans parodontal, fonctionnel et
esthétique.

18. Influence du diagnostic sur le choix
thérapeutique
Le choix d'une restauration à l'aide d'une prothèse
conjointe classique ou implantoportée, d'une prothèse
adjointe partielle ou même d'une prothèse complète
doit être posé. Plusieurs facteurs interviennent :
- la forme et l'étendue de l'édentement.
- la valeur parodontale des dents restantes.
- les motivations fonctionnelles et esthétiques du
patient.
- les possibilités financières du patient et sa situation
socio-économique.

19. Dans tous les cas où une solution de prothèse
conjointe est possible cliniquement et acceptée par le
patient, elle doit être réalisée, car c'est la solution de
choix des points de vue biomécanique, fonctionnel,
esthétique et psychologique Ainsi, la prothèse
conjointe s'impose :
- dans la majorité des édentements de classe III de
faible étendue avec des dents à valeur parodontale
élevée.
- dans les classes IV de faible étendue avec des dents
d'indices parodontaux favorables.
- dans les classes I et II d'édentement pour lesquelles
une solution implantaire est réalisable.

20. Indication de la prothese partielle amovible
Enfin, la prothèse adjointe partielle est indiquée dans
tous les autres cas, parmi lesquels nous pouvons citer
:
- les classes I et II d'édentement pour lesquelles
aucune solution implantaire n'est envisageable.
- les classes III de grande portée ou pour lesquelles le
pronostic parodontal des dents supports est réservé.
- les classes III où l'espace prothétique est réduit avec
des couronnes cliniques courtes.
- les classes IV pour lesquelles une solution de
prothèse fixée n'est pas envisageable.
- les cas d'édentements avec une résorption
importante des crêtes osseuses, nécessitant un
comblement par une selle prothétique.

21. Devis estimatif et consentement éclairé :
Ils sont intégrés lors d'une consultation ultérieure
et doivent faire l'objet d'une information claire et
précise du praticien.
Le devis par définition traite du montant des
honoraires quand au consentement éclairé; il
implique obligations et devoirs réciproques.
En pratique générale, il faut s'assurer que le
patient a bien compris le traitement proposé et
qu'il est d'accord. II faut son accord oral, si
possible en la présence d'une assistante.

22. Plan de traitement
C'est une ligne de conduite que le praticien fixe en
accord avec le patient, afin de réaliser un ensemble
de soins qui paraissent le mieux adaptés à la situation
dentaire et parodontale.
Généralement, il se découpe en trois phases
interdépendantes : pré-prothétique, prothétique, post-
prothétique.

23. Phase pré-prothetique

24. Préparations initiales
Apres les premiers gestes d'urgence visant à soulager
le patient, le traitement débute généralement par un
assainissement parodontal basé sur une ou plusieurs
séances de détartrage.
Cette première étape, associée à la motivation du
patient, permet d'instaurer une hygiène buccale et
d'envisager la réalisation des autres soins dans un
contexte favorable.

25. Préparation des tissus mous
La chirurgie des parties molles est ensuite envisagée
de façon à utiliser le temps nécessaire à la
cicatrisation aux autres séquences préprothétiques.
Deux types de chirurgie peuvent être réalisés : la
chirurgie parodontale et la chirurgie muqueuse.

26. Préparation du tissu osseux
Moins fréquente que la chirurgie des parties molles,
celle des tissus osseux doit être économe ; elle est
limitée aux structures qui interfèrent avec l'insertion et
la désinsertion de la prothèse et aux cas particuliers
suivants :
- exérèse d'un torus palatin ou des tori mandibulaire.
- remodelage d'une tuberosité trop volumineuse ou de
contre-dépouille.
- élimination d'une ligne oblique interne projetée
horizontalement et s'opposant a la réalisation d'une
prothèse de conception correcte.

27. Indications de la prothèse provisoire
À l'issue de ces interventions chirurgicales, une
prothèse provisoire en résine ou la prothèse existante
modifiée doit être mise en place pour guider la
cicatrisation. Comme en prothèse complète,
l'utilisation d'une résine souple à prise retardée
permet, sur la prothèse d'usage modifiée ou sur la
prothèse provisoire, de redéfinir progressivement le
volume et le modelé corrects des bords.

28. Préparations des dents
Elles sont fréquentes et limitées à l'émail
dentaire ; le praticien, en les réalisant, doit
toujours avoir à l'esprit la nécessité d'économie
tissulaire.
Ces préparations concernent les corrections
occlusales et les modifications anatomiques des
dents ou coronoplasties.

29. • Coronoplasties
Plusieurs modifications mineures sont souvent
nécessaires pour faciliter l’intégration
prothétique.
-Préparation des logettes d'appuis occlusaux : Il
s'agit de créer une cupule au niveau de fossettes
proximales à l'aide d'une fraise diamantée de
gros diamètre, montée sur Turbine et travaillant
sous spray.

31. - Préparation des surfaces de guidage :
Lorsque l'orthodontie n'est pas envisagée, les faces
latérales des dents peuvent être préparées en
fonction de l'axe d'insertion.
- Création et modification des zones de contre-
dépouille, pour améliorer la rétention et diminuer les
effets scoliodontique de l’insertion et désinsertion.

34. Phase prothétique

35. Classe I
Dans ce type d'édentement, bilatéral postérieur, le
support prothétique est dento-ostéo-muqueux ; il est
donc essentiel de prévoir un recouvrement suffisant
des crêtes pour limiter les contraintes développées
sur les dents supports de crochets.
L'empreinte anatomo-fonctionnelle des crêtes
édentées, selon la technique des empreintes
dissociées de Kennedy-Applegate, doit assurer le
moulage, sous pression, des surfaces ostéo-
muqueuses et des zones éminemment positives, pour
la sustentation et la stabilisation, que sont les
tubérosités et les trigones.

36. Les crochets indiqués dans ce type d'édentement sont
des crochets à:
----------jonction linguale------------------
- crochet de Nally-Martinet; c'est un crochet
circonférenciel dont les trois quarts du bras rigide sont
situés au-dessus de la ligne guide ; son quart extrême
vestibulaire passe sous la ligne guide et assure la
rétention ; il est relié au châssis par une connexion
mésiale robuste au niveau de l'appui occlusal.
- crochet RPA [« Rest » « Plate » « Arm »] ; il est de
même configuration que le crochet de Nally-Martinet,
mais son bras de calage circonférenciel est situé
strictement sur la ligne guide de façon à en limiter
l'effet scoliodontique.

38. ------------jonction vestibulaire----------------
- crochet RPI [« Rest » « Plate » « I »J ; conçu par
Krol, il présente trois parties distinctes:
- un appui mésial avec sa connexion linguale : « Rest
».
- une potence verticale distale : « Plate ».
- un bras de crochet en I très court : « I ».
- crochets de Roach; de formes variées (en T, en
demi-T, en Y), associés à un appui occlusal mésial
dans ce type d'édentement, ils présentent un bras de
jonction qui part de la selle et traverse l'anneau
gingival ; peu esthétiques, ils favorisent la rétention
alimentaire.

40. Classe II
L'édentement unilatéral distal implique la recherche
d'une rétention du côté controlatéral. Cette rétention
controlatérale est obtenue avec un crochet à jonction
linguale : le crochet de Bonwill ou crochet cavalier.
Du côté de l'édentement, la rétention est assurée soit
par un crochet de Nally-Martinet, soit par un crochet
RPI, soit enfin par un crochet de Roach.

42. Classe III
Ces types d'édentements doivent être traités en
priorité par prothèse conjointe. Lorsque cette
solution ne peut être retenue pour des raisons
cliniques ou financières, la prothèse adjointe
partielle est indiquée.
La rétention est obtenue par l'utilisation de
quatre crochets à jonction proximale d'Ackers ou
crochets n 1 de Ney avec des appuis occlusaux
proximaux à l'édentement. Dans certains cas,
l'utilisation de crochets à action postérieure est
indiquée.

45. Classe IV
Comme pour les classes III, le traitement par prothèse
conjointe est une priorité. Lorsque la prothèse adjointe
partielle est indiquée, la rétention est obtenue par
l'intermédiaire de crochets, répartis sur les dents
antérieures et postérieures, dont les bras de calage
sont reliés par des barres coronaires.

47. Classes V et VI :
Dans ces cas d'édentements unilatéraux de très
grande étendue (classe V) ou bilatéraux de très
grande étendue (classe VI), la question de la
conservation des dents se pose. Lorsque le passage
à la prothèse complète est redouté ou jugé trop
précoce, il est possible d'envisager une prothèse
adjointe partielle, dont la rétention peut être assurée
par des crochets sur des dents solidarisées, à l'aide
de couronnes ou par des attachements de type barre
de Dolder ou d'Ackerman. Dans tous les cas, la
surface de recouvrement muqueux est maximale, et
les concepts occlusaux sont ceux de la prothèse
complète.

48. Phase post-prothétique

49. La mise en place de la prothèse est une phase
clinique importante pour le praticien et le patient ;
il faut:
- procéder aux mises au point pour assurer un
maximum de confort.
- apprendre au patient à mettre en place et à
retirer sa prothèse.
- motiver le patient en matière d'hygiène dentaire
et prothétique.
- donner au patient des instructions concernant
la maintenance et la fréquence des contrôles.

50. Conclusion
Bien qu’il n’est pas nécessaire de
suivre le plan de traitement au pied
de la lettre, il constitue n’est en
moins un guide important pour le
praticien afin de concrétiser et
honorer le contrat qui le relis au
patient.