Uterotonicos Optimos.pdf

Les utérotoniques jouent un rôle important dans la prise en charge de
l'hémorragie du postpartum (HPP), souvent causée par une atonie utérine.
L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l'application
d'utérotoniques pour toutes les naissances. L'ocytocine, considérée comme
l'utérotonique de première intention, se lie à un récepteur couplé à la protéine
G qui est sujet à une sensibilisation négative lors d'une administration répétée
ou prolongée d'ocytocine. Par conséquent, un utérotonique ayant un
mécanisme d’action différent doit être choisi précocement lorsque l’ocytocine
ne rétablit pas le tonus utérin. Le choix de l'utérotonique de deuxième intention
est déterminé par les préférences institutionnelles ainsi que par les
comorbidités maternelles puisque la plupart des utérotoniques ont des effets
secondaires cardiovasculaires. Une injection lente de tous les utérotoniques
est fortement recommandée pour atténuer ces réactions. La méthylergométrine
et le carboprost doivent donc être évités dans de nombreuses pathologies
cardiovasculaires. La carbétocine est une modification chimique de l'ocytocine
avec un demitemps plus long, et donc un bolus de carbétocine est
généralement suffisant. Sa stabilité thermique en fait un candidat idéal dans les environneme
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Introduction
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L'atonie utérine est un problème croissant à l'échelle internationale. Aux ÉtatsUnis, on pensait que c'était la principale raison de
l'augmentation du taux d'hémorragies du postpartum (HPP) observée entre 1994 et 2006 [1].
De même, au RoyaumeUni, on estime qu'elle est à l'origine de 41 % des décès maternels liés à l'HPP [2]. En effet, dans le grand
essai international WOMAN, l'atonie utérine était la principale source d'HPP dans plus de 60 % des cas [3]. Le système de surveillance
obstétricale britannique (UKOSS) a constaté que l'atonie utérine était à l'origine de 80 % des accouchements nécessitant une
transfusion massive (8 unités de sang) [4]. Reconnaissant la contribution de l'atonie utérine dans le développement de l'HPP,
l'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande l'utilisation d'utérotoniques pendant la troisième phase du travail chez toutes
les parturientes [5]. De même, les directives nationales stipulent l'utilisation d'utérotoniques, notamment l'ocytocine, pour la prise en
charge de l'HPP [6,7].
Prise en charge utérotonique optimale
Veuillez citer cet article comme suit : M. Heesen, S. OrbachZinger, Gestion utérotonique optimale, Meilleures
pratiques et recherche en anesthésiologie clinique, https://doi.org/10.1016/j.bpa.2022.02.002
Meilleures pratiques et recherche en anesthésiologie clinique xxx (xxxx) xxx
Meilleures pratiques et recherche clinique
Anesthésiologie
https://doi.org/10.1016/j.bpa.2022.02.002
15216896/© 2022 Elsevier Ltd. Tous droits réservés.
Éditorial
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Le calcium est un composant essentiel de la contraction utérine [9e11]. Tous les utérotoniques induisent un afflux de calcium de l'espace
extracellulaire vers la cellule, tandis que l'ocytocine et les prostaglandines libèrent également du calcium du réticulum sarcoplasmique [9e11].
Ce mécanisme a été décrit par Vercauteren et al. [11] et résumé dans la Fig. 1.
Les utérotoniques peuvent être divisés en médicaments de première intention et de deuxième intention. L'ocytocine, le médicament de
première intention, et son dérivé, la carbétocine, sont tous deux des agonistes des récepteurs de l'ocytocine. Historiquement, l’ocytocine est
le médicament de première intention le plus couramment utilisé pour la prophylaxie et le traitement de l’HPP [8]. Carbe tocin, un médicament
plus récent, agit plus longtemps et il existe une formulation thermostable, ce qui en fait un médicament utile lorsque la réfrigération n'est pas
disponible. Les médicaments de deuxième intention peuvent être subdivisés en alcaloïdes de l'ergot et en prostaglandines [9]. L'ergométrine
et la méthylergométrine (également connues sous le nom de méthylergonovine et méthylergobasine) sont des alcaloïdes de l'ergot de seigle
qui activent les récepteurs 5HT2 et alphaadrénergiques [9]. Les prostaglandines sont subdivisées en trois soustypes : l'analogue de la
prostaglandine E1 (misoprostol), les analogues de la prostaglandine E2 (sulprostone et dinoprost) et l'analogue de la prostaglandine F2 alpha
(carboprost) [9] .
L'ocytocine
Les propriétés utérotoniques de l'ocytocine (pour les mots grecs « oxys » et « tocos » signifiant « naissance rapide ») ont été découvertes
en 1906 lorsqu'il a été découvert qu'un extrait hypophysaire provoquait des contractions utérines dans l'utérus d'une chatte gestante [10,12] .
En 1953, l’ocytocine a été séquencée et synthétisée avec succès l’année suivante [13e15]. Il se compose de 9 acides aminés avec des
cystines en positions 1 et 6 reliées par un pont disulfure pour créer une structure cyclique [16]. Le gène de l'ocytocine, constitué de 3 exons,
est situé sur le chromosome 20 humain [16]. L'ocytocine exerce son effet en se liant à un récepteur couplé aux protéines G composé de 389
acides aminés. Ce récepteur est codé par un gène avec 4 exons cartographiés sur le chromosome 3 [16]. Lorsque l’ocytocine se lie à ce
récepteur, une cascade est induite, entraînant une activation médiée par G alpha q/11 de l’enzyme phospholipase conduisant à la libération
de calcium des réserves intracellulaires [17]. En outre,
Structure du médicament
Types d'utérotoniques et mécanismes d'action
Étant donné que les utérotoniques jouent un rôle central à la fois dans la prophylaxie de l'HPP lors des accouchements par voie vaginale
et par césarienne ainsi que dans le traitement de l'HPP, nous aimerions passer en revue les différents utérotoniques disponibles, leur
mécanisme d'action, leurs effets secondaires et leurs protocoles de traitement optimaux.
Fig. 1. Mécanisme d'action des utérotoniques.
2
M. Heesen, S. OrbachZinger

Cette désensibilisation progresse depuis le découplage réversible du récepteur des seconds systèmes messagers jusqu'à
la destruction protéolytique du récepteur après internalisation intracellulaire. Quelques secondes seulement après la liaison
du ligand, un récepteur kinase 2 couplé à la protéine G phosphoryle le récepteur de l'ocytocine et amorce le récepteur pour la
liaison de la bêtaarrestine 2 [19].
L'activation des récepteurs myométriaux induit également un afflux de Ca2þ via les canaux Ca2þ dépendants de la tension ,
activant ainsi la myosine kinase et déclenchant la contraction des muscles lisses (18).
L'ocytocine peut être administrée par voie intramusculaire, intraveineuse, buccale ou via la muqueuse nasale ou le
myomètre. Les doses varient selon le type d'accouchement (vaginal ou césarienne) et selon qu'elles sont administrées à titre
prophylactique ou thérapeutique. L'OMS et les sociétés nationales (voir Tableau 1) ont des directives différentes concernant
le mode d'administration, l'utilisation du bolus et la posologie, ainsi que la durée et la posologie de la perfusion continue
[5,25e29]. Un avantage de la voie d'administration intraveineuse est le début d'action immédiat, alors que l'administration
intramusculaire prend environ 3 à 5 minutes pour commencer [9,30,31]. L'ocytocine a une demivie de 10 à 12 minutes. Avec
une perfusion continue, la concentration maximale est atteinte en 40 minutes environ, mais il faut environ 20 à 30 minutes
pour atteindre un état d'équilibre dans le plasma [9, 30e32]. L'ocytocine est éliminée par le plasma à la fois par les reins et le
foie [31]. Pendant la grossesse, une glycoprotéine aminopeptidase (ocytocinase) est produite et apparaît dans le plasma pour
désactiver l'ocytocine [31,33].
Dans les pays à faible revenu et à revenu intermédiaire, plus d’un tiers des échantillons d’ocytocine se sont avérés être
des médicaments de qualité inférieure (définis comme un contenu actif < 90 %) ; il y avait même des échantillons sans
contenu actif faisant suspecter une contrefaçon [37]. Les auteurs de ce rapport pensaient que la faible qualité des échantillons
d'ocytocine contribuait à la morbidité et à la mortalité dans ces pays [37].
Des recherches considérables se sont concentrées sur l'atténuation de la désensibilisation des récepteurs de l'ocytocine,
évitant ainsi la diminution de la contractilité induite par l'ocytocine. Une série d’études in vitro intéressantes utilisant des
bandelettes de myomètre humain ont été publiées pour étudier le phénomène de désensibilisation des récepteurs de
l’ocytocine et les moyens d’atténuer et/ou d’éviter la diminution de la contractilité induite par l’ocytocine [20e23] . Par exemple,
l'atténuation de l'effet due à une utilisation prolongée de l'ocytocine peut être atténuée par une administration intermittente.
Talati et coll. ont montré que l’application intermittente de contractilité restaurée par l’ocytocine est meilleure que l’administration
continue [20]. Balki et coll. ont démontré qu'après exposition à l'ocytocine, une combinaison d'ocytocine et d'un autre
utérotonique entraînait une meilleure contractilité que l'ocytocine seule [21].
Effets secondaires
Stabilité réfrigération/chaleur
Des effets cardiovasculaires tels que des arythmies, une hypotension, une hypertension, un infarctus du myocarde, un
allongement de l'intervalle QT et un vasospasme ont été rapportés après l'administration d'ocytocine (31). De nombreuses
complications ont été rapportées après l’administration rapide d’un bolus. Dans une revue récente portant sur des parturientes
atteintes de maladies cardiovasculaires, la perfusion titrée continue et lente était préférable au bolus.
Malheureusement, à ce jour, les études in vitro n'ont pas été en mesure de fournir des conclusions claires sur les temps de
récupération nécessaires après une exposition à l'ocytocine pour resensibiliser les récepteurs myométriaux de l'ocytocine [24].
Selon les recommandations du fabricant, l'ocytocine peut être conservée à température ambiante dans une plage de 15
à 30 °C [30,34,35]. Bien que la réfrigération soit recommandée, les contenants intacts d'ocytocine seraient stables pendant 5
ans à température ambiante. Cependant, contrairement aux directives sur les produits, un rapport de 1993 a révélé que
l'ocytocine était stable lorsqu'elle était conservée à 2e8 C, et qu'une perte annuelle de puissance de 3 à 7 % était constatée à
des températures de 21 à 25 C et de 9 à 19 % à 30 C ; la lumière n'a eu aucun impact déstabilisant [36].
Une caractéristique clé des récepteurs couplés aux protéines G est le fait qu’ils subissent une désensibilisation lors d’une
exposition répétée ou prolongée à l’agoniste [10]. Ce processus de désensibilisation explique pourquoi l'ocytocine perd de
son efficacité lors d'une utilisation prolongée. Cette efficacité diminuée peut être problématique, en particulier dans les cas où
l'ocytocine est nécessaire pour le traitement de l'HPP après avoir été administrée plus tôt (pour le déclenchement ou
l'augmentation du travail) [10].
Voies d’administration/posologies
3

M
p
r
et
re
en
a
c
li
xx
(x
x
bol
Vu plus
effet
Rare
Palpitations
HEURE
postcommercialisation
Rapports de cas de
Surtout avec intraveineuse
Tableau 1
Leucocytose
facteurs
déficience,
BOUILLIE
sténose
Bronchospasme
Légère augmentation Œdème pulmonaire
signalé dans
administration de vasoconstricteur
Augmenter
à cause d'un antidiurétique
épisodes, mémoire
signalé
patients à risque
Hypotension
patient éclamptique
Augmenter
Méthergine commune
Augmenter
femme avec aortique
Légère augmentation
Intoxication à l'eau
Autre pulmonaire
Rapport de cas artériel
bolus rapide
HyperbilirubinémieRapportée
Bloc AV signalé
éprouvé)
Sulprostone
Arythmies
La dystonie a été
choc
essais cliniques
en association avec
Médicament
Sulprostone
hémorragie
(la causalité ne peut pas être
Hématome pelvien signalé
signalé
Dyspnée signalée
surveillance
cardiovasculaire
fréquemment après
Fréquent (65%)
Sousarachnoïde
Carboprost
Augmenter
a été signalé dans
Sensation d'étouffement,
Tachycardie signalée dans
Effets secondaires des utérotoniques.
œdème pulmonaire
toxicité de l'eau
Douleur thoracique
postcommercialisation
Endocrine
Hématurie signalée
Ergotisme signalé
QT long après 10 UI
Misoprostol
je
Médicament
Ne nécessite généralement pas de traitement
Autre
Hyponatrémie,
Neurologique
vasospasme
dyspnée,
Hyperbilirubinémie fœtale
FV rapportée dans
signalé
Rare
signalé
Les PVC sont visibles
Légère augmentation
Hypertension
Maux de tête fréquents
Relativement fréquent (4 %)
Douleur thoracique/IM
convulsions dans
A été rapportée
AVC, paresthésies
Peut être observé particulièrement en association
signalé
Œdème pulmonaire
Rare : semblable à une crise
en particulier dans
À propos d’un cas d’IM dans
Enregistreur vidéo
Hématologique
Rare
Bradycardie fœtale
Enregistreur vidéo
Méthergine
Maux de tête fréquents
IM signalé
L'ocytocine
Vertiges,
Rapports de cas de
Carboprost
Thrombophlébite
Rénal/foie
signalé
Afibrinogénémie
L'ocytocine
surveillance
Intoxication à l'eau
Rare

Conjonctivite peu
fréquente
Nausées (33%)
Des bouffées vasomotrices peuvent survenir
Nausées et vomissements fréquents
Anémie,
thrombocytopénie,
augmentation
de la vitesse
de sédimentation des érythrocytes
Rare
Acouphènes signalés
Rare
Anaphylaxie
Crampes aux
jambes signalées
Gastrointestinal
Sulprostone
Nausées 33%
Flatulences 2,9 %
Dysphagie, reflux,
indigestion,
saignements gastrointestinaux peu fréquents
Rapport de cas isolé
altération de l’état
mental
Gastrointestinal
Arthralgie,
Rapports de cas
isolés (aucune
association causale)
Augmentation du taux
d'aspartate aminotransférase (impossible
d'établir la causalité)
Diarrhée fréquente (13%)
Diarrhée >60 %
Diarrhée (13 à
40%)
Psychiatrique
Carboprost Diarrhée (60%)
L'ocytocine
Hallucinations
rapportées après IV
Céphalées 2,4 %
Syncope,
étourdissements,
somnolence,
neuropathie
peu fréquents Rapport de
cas isolé de
dysréflexie autonome
avec utilisation
concomitante d'AINS
Une anaphylaxie a été
rapportée dans des
essais post
commercialisation
Cutané
Anxiété,
dépression,
névrose peu fréquentes
Douleur abdominale
fréquente 9720 %)
Observé occasionnellement
chez les patients allergiques
au latex
Rinçage 7%
Vu dans 12%
Fièvre
Une transpiration et des
éruptions cutanées ont
été rapportées
Oculaire/optique
Misoprostol Douleurs abdominales
fréquentes (7 à 20 %)
Dysurie, glycosurie,
hématurie, polyurie signalées
(impossibilité d'établir le lien de causalité)
Vision floue/
hémorragie
conjonctivale rare
Épistaxis,
bronchospasme,
dyspnée,
pneumonie, infection
des voies respiratoires
supérieures
peu fréquents
Mylagie peu fréquente
Alopécie,
dermatite,
transpiration,
phlébite, éruption cutanée
Acouphènes peu fréquents
Médicament
Vomissements 60 %
Methergine Nausées, vomissements,
diarrhée, goût nauséabond
chez le papillon signalé
Appareil locomoteur
Vomissements (> 60 %)
Surdité, Otalgie,
Goutte signalée
(la causalité ne peut être
déduite)
(La causalité ne peut
être établie)
Cécité corticale
transitoire, décollement
de rétine
rapporté après IV
Syndrome de
choc toxique
peu fréquent
Nausées et
vomissements fréquents
Misoprostal
Anaphylaxie
peu fréquente Mal de dos, crampes,
rare
Nausées, vomissements,
diarrhée signalés
FC : fréquence cardiaque ; PVC : contractions ventriculaires prématurées ; IM : infarctus du myocarde ; PVR : résistance vasculaire pulmonaire ; PAP : pression artérielle pulmonaire ; AVC : accident vasculaire cérébral ; FV : fibrillation ventriculaire.
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r
et
re
en
a
c
li
xx
(x
x

Effets dermatologiques
La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada (SCOG) suggère d'administrer une dose intraveineuse unique
de 100 mg de carbétocine pendant 1 minute pour prévenir l'atonie utérine [10,27]. Après injection intraveineuse, la
contraction utérine débute dans les 2 minutes et dure plusieurs heures [30]. La carbétocine peut être administrée par voie
intramusculaire [48].
Rinçage [31].
Une étude a déterminé que la DE90 de la carbétocine au CS était de 14,8 ug (IC à 95 %, 13,7e15,8) chez les femmes
non exposées à l'ocytocine [49]. Chez les femmes ayant un indice de masse corporelle (IMC) de 40, la DE90 était de 62,9
mg (IC à 95 %, 57,0e68,7) [50]. L'élimination est une élimination biphasique avec une demivie d'élimination terminale
d'environ 40 min [31].
La carbétocine a un profil d’effets secondaires similaire à celui de l’ocytocine. Dans une revue Cochrane, aucune
différence significative dans l'incidence des nausées, vomissements, maux de tête, frissons et fièvre n'a été observée
entre la carbétocine et l'ocytocine, mais le risque de tachycardie était plus élevé avec la carbétocine (52) .
Effets gastrointestinaux
La carbétocine (1déamino1carba2tyrosine (Ométhyl)ocytocine) est un dérivé synthétique à action prolongée de
l'ocytocine doté de propriétés agonistiques [ 47]. Il se lie aux récepteurs de l'ocytocine sur l'utérus, provoquant des
contractions utérines [48]. Fait intéressant, à l’instar du phénomène de désensibilisation des récepteurs de l’ocytocine, des
études réalisées sur des bandelettes de myomètre humain ont montré que les effets contractiles de la carbétocine étaient
atténués après un prétraitement à l’ocytocine [22].
Des nausées et des vomissements sont observés [31].
Voies d’administration/posologie
Hypersensibilité à l'ocytocine.
ans, 40 C pendant 6 mois, 50 C pendant 3 mois et 60 C pendant 1 mois [51].
administration chez les femmes qui ne pouvaient pas tolérer une diminution de la pression artérielle [38]. Une bradycardie
fœtale a également été rapportée après l'administration d'ocytocine [39,40].
Carbétocine
Effets secondaires
Effets endocriniens
L'ocytocine a un effet antidiurétique qui peut survenir après une perfusion continue, entraînant une intoxication hydrique
et une hyponatrémie. Cela n’a pas été rapporté après un bolus unique, mais plutôt après une perfusion continue à forte
dose [41,42].
Effets neurologiques : Les maux de tête sont un effet secondaire fréquent [31]. De rares complications telles que des
convulsions et des hémorragies sousarachnoïdiennes ont été rapportées et seraient causées par une intoxication hydrique
induite par l'ocytocine [31, 43e46].
Contreindications
Il existe une formulation thermostable de carbétocine dont la stabilité a été démontrée à 30 C pendant 3
6

Contreindications
Alcaloïdes et prostaglandines.
L'administration intraveineuse a un début presque instantané et la méthergine est rapidement distribuée.
L'ACOG recommande d'éviter l'utilisation de la méthergine chez les parturientes souffrant d'hypertension [7]. De même, un
article de synthèse récent déconseillait l'utilisation de la méthergine chez les patientes enceintes atteintes de
Méthylergométrine (méthergine)
du plasma aux tissus périphériques en 3 minutes et la demivie est de 2,3 heures [31,55].
L'American College of Obstetricians and Gynecologists (ACOG) recommande une posologie de 0,2 mg par voie intramusculaire
qui peut être répétée si nécessaire toutes les 2 à 4 heures[9]. En cas d'hémorragie potentiellement mortelle où une voie
intraveineuse doit être utilisée, 0,2 mg doivent être administrés lentement avec une surveillance constante de la pression artérielle
[7,9,55].
maux de tête et convulsions [9,55]. Elle est également associée à des nausées et des vomissements [9,55].
contraction utérine [31].
Methergine peut également être administré par voie orale à raison de 0,2 mg, 3 à 4 fois par jour pendant une semaine [55].
D'autres effets secondaires rares sont le vasospasme coronarien et l'infarctus du myocarde [9,30,55]. Dans une étude de
base de données nationale, après que le score de propension corresponde, le risque relatif de syndrome coronarien aigu
associé à l'exposition à la méthylergine était de 1,67 (IC à 95 %, 0,40e6,97) ; le risque relatif d'infarctus aigu du myocarde associé
à l'exposition à la méthergine était de 1,00 (IC à 95 %, 0,20e4,95) [56].
Utérotoniques de deuxième intention
L'injection intramusculaire a un délai d'action compris entre 2 et 5 minutes, une concentration plasmatique maximale de 20
minutes et une demivie d'élimination moyenne de 3,39 heures (extrêmes 1,5 à 12,7 heures) [9,55] . L'administration orale a un
délai d'action de 5 à 10 minutes, une concentration plasmatique maximale moyenne de 1,12 ± 0,82 h (FDA) et une demivie de
2,7 h [9,54,55].
Voie d'administration/posologie/pharmacocinétique
Contreindications
Effets secondaires
L'administration intramusculaire est la voie d'administration recommandée car l'administration orale a une absorption variable
en raison d'un métabolisme de premier passage important [55]. L'administration intraveineuse n'est pas recommandée en raison
de son potentiel de vasoconstriction coronarienne [9,54].
La méthergine provoque une vasoconstriction, qui peut conduire à une hypertension [9,55]. D'autres effets secondaires sont
La carbétocine ne doit pas être administrée avant l'accouchement en raison de ses effets à long terme sur
Réfrigération/stabilité
La méthergine est un alcaloïde semisynthétique de l'ergot de seigle dérivé des champignons de l'ergot de seigle [9,53]. Bien
qu’il ait été introduit pour la première fois en médecine en 1946, son mécanisme d’action exact n’est pas encore complètement
compris [54]. On pense qu’il augmente la contraction des muscles utérins via des effets sur les récepteurs 5HT2 ou alpha de
l’utérus [9,54].
La méthhergine doit être réfrigérée car sa stabilité est compromise si elle est exposée à la chaleur, à la lumière ou à
l'humidité [9,55]. Un changement de couleur indique qu'il a subi une oxydation, et par conséquent la méthergine ne doit être
administrée que si elle est claire et incolore [9,55].
M. Heesen, S. OrbachZinger Meilleures pratiques et recherche en anesthésiologie clinique xxx (xxxx) xxx
7

maladie cardiaque sousjacente [38]. De plus, la prudence est de mise chez les femmes atteintes d’une maladie vasculaire
oblitérante, d’une insuffisance hépatique, rénale ou d’un sepsis [31].
Comme la méthergine subit le métabolisme du CYP3A4, les inhibiteurs puissants du CYP3A4 (antibiotiques macrolides), les
inhibiteurs de la protéase du VIH ou de la transcriptase inverse (par exemple, le ritonavir, l'indinavir, le nelfinavir, la delavirdine) ou
les antifongiques azolés (par exemple, le kétoconazole, l'itraconazole et le voriconazole) doivent être évités par crainte. d'induire
une vasoconstriction sévère [9,30,55]. L'utilisation concomitante de bêtabloquants peut renforcer l'effet vasoconstricteur de la
méthergine [9,30,55].
Les prostaglandines naturelles subissent un métabolisme rapide qui limite leur activité thérapeutique [57,58]. De nombreux
analogues ont donc été développés. Le carboprost est un analogue de la 15méthylprostaglandine F2a, avec une durée d'action
plus forte et plus longue [10,57,58,60]. La PGF2a active son propre récepteur pour augmenter les niveaux de calcium intracellulaire
(57). De plus, le carboprost a un certain effet sur le récepteur de l'ocytocine ; pourtant, il n'est pas affecté par la désensibilisation
des récepteurs de l'ocytocine [61,62]. Le dinoprost et le sulprostone sont des analogues de la PGE2 ; La PGE2 agit à travers 4 sous
types de récepteurs dans le myomètre humain (57).
Voie d'administration/pharmacocinétique
Prostaglandines
Carboprost Il
doit être administré par voie intramusculaire à la dose de 250 mg et peut être répété jusqu'à 8 fois toutes les 15 à 30 minutes
avec une dose maximale de 2 mg [9,57]. Lorsqu'ils sont administrés par voie intramusculaire, les taux plasmatiques culminent 20 à
60 minutes après l'injection et diminuent de 50 % après 2 heures [60]. Le carboprost est principalement excrété dans l'urine [9,60].
L'injection intramyométriale a été recommandée, mais des complications potentiellement mortelles ont été rapportées [65].
Le dinoprost était autrefois utilisé pour le traitement de l'HPP réfractaire, mais il n'est plus recommandé [7,63].
Sulprostone
Pour contrôler l'HPP, une perfusion initiale de 100 mg/h est administrée. En cas d'absence de réponse, celleci peut être
augmentée à 500 mg/h avec une dose maximale de 1,5 mg sur 24 h [28,31]. Les utilisations intramusculaires et intramyométriales
sont contreindiquées [31].
Misoprostol Il
peut être administré par voie orale, buccale, vaginale, sublinguale ou rectale. L'administration sublinguale donne la concentration
plasmatique maximale la plus élevée, les taux plasmatiques atteignant un pic après environ 30 minutes [9,66]. L'OMS recommande
que 400 ou 600 mg de misoprostol soient administrés par voie orale aux femmes qui accoucheront en dehors des établissements
de soins de santé ou en l'absence de
Structure
Le misoprostol (15désoxy16 hydroxy16méthyl PGE1) est un analogue synthétique de la prostaglandine E1 [64].
Interactions médicamenteuses
Les prostaglandines (PG) sont des produits de modification enzymatique de l'acide arachidonique et se lient aux récepteurs
transmembranaires 7 (57). Les prostaglandines, en particulier PGE1, PGE2 et PGF2a, ont de fortes propriétés utérotoniques et
contribuent à la maturation et à la dilatation du col utérin ; pendant le travail, les concentrations maternelles de PG endogènes
augmentent progressivement au premier stade et fortement au deuxième stade, puis culminent immédiatement après l'expulsion du
placenta [57, 58]. Une contribution possible à l'HPP est l'absence d'augmentation endogène des prostaglandines [9]. Comme
indiqué précédemment, les prostaglandines provoquent une augmentation de la concentration de calcium libre intracellulaire dans
le myomètre, augmentant ainsi la réponse contractile de l'utérus [9,31]. Il a été suggéré que les prostaglandines inhibent l'enzyme
ocytocinase qui inactive l'ocytocine et affecte ainsi le tonus utérin [59].
8

Misoprostol
L'utilisation concomitante de misoprostol et de phénylbutazone peut provoquer des maux de tête, des étourdissements ou une ataxie [31].
Le carboprost
doit être réfrigéré à 2e8 C [31].
Misoprostol Les
effets secondaires les plus courants sont des douleurs abdominales, des diarrhées, des nausées et des maux de tête [31]. Ça peut aussi
Le tableau 1 résume les effets secondaires des utérotoniques.
Sulprostone doit
être réfrigéré à 2e8 C [31].
provoquer de la fièvre et des frissons [9,75].
Sulprostone
Carboprost
Aucun connu.
dosage chez les patients atteints d'insuffisance rénale [9].
Des rapports de cas isolés ont rapporté que l'utilisation de sulprostone était associée à un arrêt cardiaque,
Sulprostone S'il
est administré avec de l'ocytocine ou de la méthergine, il existe un risque accru d'hyperstimulation utérine [31].
œdème pulmonaire et convulsions [57,72e74].
Carboprost En
raison de son activité sur les tissus musculaires lisses du tractus gastrointestinal, il entraîne fréquemment des douleurs abdominales, des
vomissements et de la diarrhée [9,30,60,69]. Il provoque également de la fièvre, des myalgies et des bouffées vasomotrices [60].
Misoprostol Le
misoprostol doit être utilisé avec prudence chez les patients atteints de maladies cardiovasculaires [31].
personnel de santé qualifié [67]. Pour l'HPP, le misoprostol peut être administré à raison de 600 à 1 000 mg par voie orale, sublinguale ou rectale.
Son utilisation pendant la grossesse n'est pas homologuée dans de nombreux pays, mais son utilisation hors AMM est courante [57,68].
De légères augmentations de la pression artérielle, cliniquement insignifiantes, peuvent être observées et elles sont bien inférieures à celles
provoquées par la méthergine [57]. Le carboprost provoque un bronchospasme et une augmentation du shunt vasculaire pulmonaire et systémique
conduisant à un shunt intrapulmonaire, une augmentation de l'inadéquation ventilationperfusion et une hypoxémie qui en résulte [9,60,70,71].
Interactions médicamenteuses
Le misoprostol est éliminé principalement par les reins, mais à ce jour, aucune recommandation n'est disponible pour
Misoprostol
Peut être conservé à température ambiante [31].
Contreindications
Effets secondaires
Le carboprost est relativement contreindiqué chez les parturientes présentant une maladie pulmonaire, rénale ou hépatique active [31]. Des
bronchospasmes peuvent survenir chez les patients asthmatiques [9] ; cependant, des spasmes bronchiques potentiellement mortels ont
également été rapportés chez des patients non asthmatiques [70,71].
9

Différentes sociétés ont formulé différentes recommandations sur les médicaments utérotoniques optimaux à administrer après
un accouchement vaginal (voir Tableau 2) pour prévenir l'HPP [7,8,25e29]. Il existe des différences entre les sociétés ; cependant,
la plupart des sociétés recommandent l'ocytocine [7,8,25,26,28,29].
Utérotoniques pour prévenir l'HPP après un accouchement vaginal
En 2018, la collaboration Cochrane a publié une vaste métaanalyse sur les utérotoniques pour prévenir l'HPP, incluant 140
essais et plus de 88 000 femmes, la plupart ayant accouché par voie basse [52]. Pour l'accouchement vaginal, la méthergine ou
l'ergométrine plus l'ocytocine, la carbétocine et le misoprostol plus l'ocytocine figuraient parmi les agents les mieux classés,
l'ocytocine n'étant qu'au quatrième rang. L’efficacité plus élevée de ces associations médicamenteuses dans la prévention de l’HPP
s’est faite au détriment d’un risque accru d’effets secondaires par rapport à l’ocytocine seule : la méthergine ou l’ergométrine plus
l’ocytocine présentaient un risque plus élevé de vomissements et d’hypertension ; l'association misoprostol et ocytocine présentait
le risque de fièvre le plus élevé.
Dans une autre étude, Parry Smith et al. ont entrepris d'évaluer les preuves disponibles sur le meilleur médicament pour le
traitement utérotonique de première intention [79]. Dans leur analyse, ils ont inclus 7 essais portant sur 3 738 femmes ayant
accouché principalement par voie vaginale et comparant le misoprostol à l'ocytocine, le misoprostol plus ocytocine à l'ocytocine, le
misoprostol à Syntometrine ® (une association à dose fixe de 500 mg d'ergométrine et 5 UI d'ocytocine) . plus une perfusion
d'ocytocine [79]. Comparativement à l'ocytocine, l'utilisation du misoprostol seul a augmenté l'incidence de perte de sang de 1 000
ml et le besoin de transfusion sanguine, alors qu'il n'y avait aucune différence dans l'incidence de perte de sang de 500 ml, de
morbidité et de mortalité maternelles sévères ou d'incidence de fièvre . 79]. L'utilisation du misoprostol était associée à un risque
significativement accru de vomissements [79]. Lorsque l'on compare l'ajout de misoprostol à l'ocytocine par rapport à l'ocytocine
seule, l'association de médicaments entraîne un risque plus élevé de fièvre et de vomissements, mais aucune différence significative
en termes de perte de sang de 500 ml ou 1 000 ml, de nécessité d'une transfusion sanguine ou d'utérotoniques supplémentaires,
ou de morbidité maternelle sévère. ou la mortalité [79]. Le misoprostol versus Syntometrine® plus une perfusion d'ocytocine a
produit des effets peu clairs (79).
Dans leur revue, Salati et al. [78] se sont concentrés sur le rôle de l'ocytocine, administrée au cours de la troisième étape du
travail et ont inclus des études portant sur des femmes planifiant un accouchement par voie vaginale. Par rapport au placebo ou à
l'absence de rotonic utérin, l'ocytocine a réduit le risque de perte de sang de 500 ml et 1 000 ml après l'accouchement. L'ocytocine
était également associée à un besoin significativement réduit d'utérotoniques supplémentaires, mais pas au besoin de transfusion
sanguine. Une seule étude a évalué la durée de la troisième étape du travail mais n'a pas trouvé de différence significative dans la
durée de la troisième étape du travail [78].
Des études récentes ont commencé à étudier de près le rôle de la carbétocine dans la prévention de l'HPP. Le
En comparant l’ocytocine et la carbétocine, aucune différence dans le risque d’effets secondaires tels que vomissements, fièvre et
hypertension n’a été trouvée [52].
La Société canadienne d'obstétriquegynécologie a recommandé son utilisation à titre prophylactique [27].
Dans le grand essai multicentrique Carbetocin Haemorragage Prevention (CHAMPION) réalisé dans des pays à faible revenu
et à revenu intermédiaire et publié en 2018, il a été démontré que la carbétocine n'est pas inférieure pour la prévention d'une perte
de sang de 500 ml ou l'utilisation d'utérotoniques supplémentaires, alors que
Cependant, l'ocytocine a démontré une efficacité modérée avec un profil d'effets secondaires relativement faible, et les études
se poursuivent pour déterminer si d'autres dosages, utérotoniques ou combinaisons seraient préférables.
Seules 3 études ont examiné la méthergine ou l'ergométrine plus l'ocytocine par rapport à la méthergine ou à l'ergométrine
seules et ont constaté une réduction du risque de perte de sang de 500 ml avec l'association de médicaments. Cependant, les
essais étaient quasirandomisés et comportaient un risque élevé de biais [52].
Dans le monde entier, l’administration d’utérotoniques immédiatement après un accouchement vaginal est devenue la norme.
Une revue Cochrane de 2019 a révélé que la gestion active de la troisième étape du travail, définie comme l'utilisation d'utérotoniques
prophylactiques, le clampage précoce du cordon et la traction contrôlée du cordon pour expulser le placenta, entraîne une réduction
de la perte de sang et du besoin de sang maternel. transfusionnelles [76]. Le NICE au RoyaumeUni a confirmé ces résultats et
conseille donc aux femmes de choisir une gestion active [77].
Par exemple, lorsque l’on compare l’ocytocine aux alcaloïdes de l’ergot de seigle, l’utilisation de l’ocytocine n’a pas diminué la
perte de sang ni le besoin d’utilisation d’utérotoniques supplémentaires ou de transfusion sanguine, mais a augmenté le risque d’une
durée du troisième stade du travail supérieure à 30 minutes lorsque l’ocytocine était utilisée seule. Le risque de vomissements était
plus faible avec l’ocytocine, sans différence significative entre les médicaments en termes de taux de maux de tête ou de
modifications de la pression artérielle diastolique [78].
dix

M
p
r
et
re
en
a
c
li
xx
(x
x
Administration vaginale : 10 unités IM
Prophylactiquement
PPH : 5 unités IV lente (peut être répétée)
DGGG, OEGGG et
En cas de maladie cardiovasculaire,
administration lente du bolus sur 5 min
Dose/applications/voie/fréquence
SGGG [26]
(Suite à la page suivante)
10e40 unités pour 500e100 mL IV en
perfusion continue ou IM 10 unités
La dose maximale ne doit pas dépasser
40 unités, en particulier si le traitement de
deuxième intention doit être instauré
après 30 minutes.
ACOG [63] Généralement, aucun
Contreindications
Des nausées, des vomissements, une
hyponatrémie accompagnée
d'une hypotension à dose prolongée peuvent
résulter d'un poisson IV,
ce qui n'est pas recommandé.
commentaires
Recommandations des organismes officiels.
40 U dans du sérum physiologique IV via
une pompe à perfusion à 125 mL/h
Administration vaginale : 5e10 unités soit
IV soit IM. Si IV préférable injection lente sur
1 min, entretien de routine déconseillé
en cas d'HPP avant accouchement
placentaire perfusion d'entretien
d'ocytocine à raison de 5e10 unités/h pendant
2 h CS : Une injection IV lente de 5e10
unités (sur 1 min).
L'entretien de routine peut être poursuivi
pendant 2 heures à condition qu'il ne
dépasse pas 10 unités/h. Administration
vaginale : 3 à 5 unités en perfusion IV
lente ou perfusion courte.
HPP : Un maximum de 6 unités
d'ocytocine non diluée peuvent être
administrées
lentement par voie intraveineuse, 3 à
5 unités diluées dans 10 mL
d'ocytocine normale. solution
saline en bolus
intraveineux unique Si nécessaire, suivre
avec 10e40
CNGOF/SFAR [28]
Médicament
L'ocytocine
Société
Rare,
hypersensibilité aux
médicaments
RCOG [25]
Tableau 2
Effets secondaires

M
p
r
et
re
en
a
c
li
xx
(x
x
Accouchements vaginaux : 10 unités IM pour
les accouchements vaginaux à faible risque
Traitement de l'HPP due à l'atonie
utérine : *10 UI IM
*5 UI IV en
push 20e40 UI
dans 250 mL de solution normale
Doit probablement être divisé en bolus et
en perfusion, mais non
Contreindications
section pour la prévention de l’HPP.
Effets secondaires
preuves d'un schéma posologique
optimal
10 unités IV/IM recommandées pour toutes
les naissances
Dose/applications/voie/fréquence
Peut être injecté dans le cordon ombilical
10e30 UI comme intervention alternative
Évitez l’administration IV rapide
unités dans 500 à 1 000 mL de solution
saline en perfusion continue
Effets secondaires
cardiovasculaires
5 unités en perfusion intraveineuse
lente (une dose répétée peut être
administrée) 40 unités en perfusion
intraveineuse sur 4 h
Médicament
Une alternative appropriée est 20 à 40 UI
d'ocytocine diluées dans 1 000 ml,
administrées à un débit de 150 ml/h.
Césarienne : la carbétocine, 100 mg
administrée en bolus IV pendant 1 min, doit
être utilisée à la place d'une perfusion
continue d'ocytocine lors d'une césarienne
élective.
L'ocytocine intraveineuse 5e10 unités
(administrées pendant 1e2 min) peut être
utilisée pour la prévention de l'HPP
après un accouchement vaginal.
QUI [5]
Société
solution saline, perfusée à un débit horaire
de 500e1000 mL
commentaires
Carbotécine
SOGC [27]
Tableau 2 (suite)
RANZCOG [29]
5e10 unités d'ocytocine en bolus déconseillées.

Pas mentionné
Non mentionné
100 mg IV/IM
IM 0,2 mg toutes les 2 à 4 heures
(Suite à la page suivante)
« Réduit le risque d’HPP, mais en
l’absence d’essai de noninfériorité,
l’ocytocine reste la
référence préventive pour
traiter l’HPP »
CS ; La carbétocine IV 100 mg
administrée en bolus pendant 1 min doit
être utilisée à la place d'une
perfusion continue d'ocytocine.
Nausées, vomissements,
hypertension sévère, en particulier en
cas d'administration IV, ce
qui n'est pas recommandé
DGGG, OEGGG et
"
0,5 mg par injection intraveineuse ou
intramusculaire lente (contre
indiqué chez les femmes
hypertendues)
ACOG [63]
RANZCOG [29]
Méthergine
CNGOF/FSAR [28]
CNGOF/FSAR [28]
SOGC [27]
ACOG [63]
SGGG [26]
Pas mentionné
Hypertension,
prééclampsie,
hypersensibilité aux
médicaments
Accouchement vaginal : chez les
femmes présentant 1 facteur de
risque d'HPP, la carbétocine 100 mg IM
diminue le besoin de massage utérin
pour prévenir l'HPP par rapport à la
perfusion continue d'ocytocine.
« N’a pas fait l’objet d’une
enquête suffisante »
RCOG [25]
HPP due à une atonie : 100 mg IM ou
intramyométriale
SGGG [26]
Aucune
information Non
recommandé « Compte tenu de la
gamme d'effets secondaires graves et
du fait que de meilleures
alternatives sont disponibles, la plus
grande prudence
est recommandée lors de l'administration
de
méthylergométrine pour gérer
l'HPP. Methergine ne doit pas être administré en bolus IV.
RCOG [25]
QUI [5]
DGGG, OEGGG et
M
p
r
et
re
e
a
c
li
x
(
x
x
13

M
p
r
et
re
e
a
c
li
x
(
x
x
14 Dose/applications/voie/fréquence
Peut être proposé à 0,2 mg IM en cas
d'accouchement vaginal lorsque l'ocytocine
n'est pas disponible
Asthme, contre
indication relative,
hypertension,
maladie hépatique,
pulmonaire ou
cardiaque active
Carboprost 0,25 mg IM peut être répété
toutes les 15 minutes jusqu'à un
maximum de 8 doses
Effets secondaires
À administrer uniquement en présence d'un
praticien qualifié et familier avec
l'utilisation
Sulprostone/Carboprost sont efficaces
pour l'HPP réfractaire
DGGG, OEGGG et
RANZCOG [29]
Prostaglandines (Prostaglandine
f2alpha carboprost
Doit être administré immédiatement si
l'ocytocine n'est pas efficace
Sulprostone 500 mg dans 500 mL de
solution administré via une pompe à
perfusion avec une dose initiale de 100 mL/
h jusqu'à un maximum de 500 mL/h
Médicament
Pas de détails
Analogue de la prostaglandine E2
sulprostone)
Maximum 1000 ucg/10 h
Société
nausées, vomissements,
hypertension, maux
de tête et douleurs
abdominales.
Nausée, vomissements, diarrhée, fièvre
(passager), maux de tête, frissons.
Frissons, hypertension, bronchospasme
RCOG [25]
RANZCOG [29]
Contreindications
Prudence chez les
femmes asthmatiques
Seulement si un trouble hypertensif a été
préalablement exclu
CNGOF/FSAR [28]
commentaires
La sulprostone doit être administrée
avec 30 minutes d'HPP si l'ocytocine n'est
pas efficace.
SOGC [27]
SGGG [26]
Tableau 2 (suite)
Prostoglandine E2dinoprost
IM 0,25 mg
Intramyomètre 0,25 mg
0,25 mg en injection intraveineuse ou
intramusculaire lente, répétée si
nécessaire toutes les 5 min jusqu'à un
maximum de 1 mg en l'absence de contre
indications 0,2 mg IV/IM
Entretien 100 mL/h
QUI [5]
ACOG [63]
Dose quotidienne maximale 15 000 ucg

QUI [5]
Hypertension artérielle
sévère, bronchospasme
Vomissements,
diarrhée
800 mg sublingual
Non mentionné
400e600 mg par voie orale
protocole
ACOG [63]
Thérapie alternative : peut être injecté
800 mg dans le cordon ombilical avant le
retrait manuel du placenta
Parent asthmatique
Hypersensibilité aux
médicaments
traiter l’HPP persistante. Peut être
adapté en association avec l'ocytocine
en cas de postpartum persistant.
Canada 400e800 mg par voie orale
ou sublinguale (plus rapide que rectale)
Carboprost IM 0,25 mg en doses
répétées selon les besoins à intervalles
de 15 minutes jusqu'à une
dose maximale de 2 mg (jusqu'à 8)
QUI [5]
CNGOF/FSAR [28]
RANZCOG [29]
ACOG : Collège américain des obstétriciens et gynécologues ; RCOG : Collège royal des obstétriciens et gynécologues ; CNGOF/SFAR : Collège Français des Gynécologues et Obstétriciens (CNGOF), Société Française d'Anesthésiologie et de
Réanimation (SFAR) ; DGGG, OEGGG et SGGG : Société allemande de gynécologie et d'obstétrique (DGGG), Société autrichienne de gynécologie et d'obstétrique (OEGGG) et Société suisse de gynécologie et d'obstétrique (SGGG) ; RANZCOG :
Collège royal australien et néozélandais des obstétriciens et gynécologues ; OMS : Organisation mondiale de la santé ; SOGC : Société des obstétriciens et gynécologues du Canada.
Non recommandé
Nausées, vomissements, diarrhée,
frissons, fièvre passagère, maux de
tête
SGGG [26]
SOGC [27]
Le plus puissant mais associé aux
effets secondaires les plus indésirables
Non mentionné
800e1 000 mg de misoprostol par
voie
rectale 600 mg par voie orale
Misoprostol (Cytotec)
Vaginale : peut être proposée à raison
de 600 à 800 mg par voie orale,
sublinguale ou rectale si l'ocytocine
n'est pas disponible.
SOGC [27]
« Ne convient pas comme première ligne ou pour
600e1000 mg oral, sublingual, rectal une
seule fois
Traitement de l'atonie utérine : utilisation
hors AMM non approuvée en
contreindication
RCOG [25]
Frissons, fièvre, diarrhée
Intamyométrial 0,5 he non
recommandé par le fabricant
Atonie utérine
carboprost 250 mg IM ou
intramyométriale Peut être répété toutes
les 15 minutes jusqu'à un total de 2 mg
(8 doses)
DGGG, OEGGG et
Le coût élevé, l’indisponibilité
combinés à un profil d’effets secondaires
élevé excluent toute
recommandation
M
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et
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li
x
(
x
x
15

l’essai n’a pas montré de noninfériorité pour une perte sanguine de 1 000 mL [80]. Les effets indésirables tels que douleurs
thoraciques, abdominales, bouffées vasomotrices ou vomissements sont survenus à des fréquences inférieures à 0,5 % et ne
différaient pas entre les deux médicaments [80]. Bien que la carbétocine thermostable ait été utilisée dans cet essai, elle a été
maintenue à 2e8 °C, comme l'ocytocine.
Une étude multicentrique de 2021 réalisée au RoyaumeUni comparant l'utilisation de 10 UI d'ocytocine IM par rapport à la
carbétocine IM 100 mg par rapport à la Syntométrine® IM a inclus près de 6 000 femmes accouchant par voie vaginale.
Utérotoniques pendant une césarienne
Cette ligne directrice consensuelle recommande soit une dose unique de carbétocine, soit un petit bolus d'ocytocine suivi d'une
perfusion continue d'ocytocine [88]. La recommandation d'un bolus d'ocytocine à faible dose suivi d'une perfusion continue
d'ocytocine visait d'une part à améliorer l'efficacité de l'ocytocine, et d'autre part à prévenir les effets secondaires produits par une
dose élevée [88] . Une injection intraveineuse lente d'ocytocine et de carbétocine est recommandée car les effets indésirables
dépendent également de la vitesse d'injection [88]. Dans les contextes à ressources limitées, l’injection intramusculaire doit être
envisagée.
Il n'y avait aucune différence en termes de perte de sang ou de nécessité d'utérotoniques supplémentaires ou de transfusion
sanguine entre l'ocytocine et la carbétocine (81). La Syntométrine® était associée à la nécessité d'utérotoniques supplémentaires
[81]. Cependant, dans cette étude, ces femmes avaient des taux élevés d'HPP (49 % des parturientes avec une perte sanguine de
500 mL et 18 % avec 1000 mL [81].
Une perfusion continue est nécessaire après un bolus d'ocytocine en raison de la courte durée d'action de l'ocytocine [88]. Les
recherches sont insuffisantes pour déterminer quelles doses d'ocytocine doivent être administrées lors d'une césarienne élective
aux femmes présentant un risque élevé d'atonie utérine [88].
Cependant, les utérotoniques sont systématiquement administrés lors d'une césarienne (CS), il existe de grandes divergences
entre les sociétés sur les recommandations. Par exemple, le NICE du RoyaumeUni stipule des bolus de 5 UI d'ocytocine, tandis
que l'OMS recommande 10 UI [5,25]. Cependant, ces bolus intraveineux élevés peuvent entraîner des effets secondaires
indésirables ; des doses élevées de bolus ont été la cause précipitée du décès de deux femmes au RoyaumeUni [83]. De plus,
des études ont montré que des doses plus faibles étaient suffisantes, en particulier chez les parturientes n'ayant pas été exposées
auparavant à l'ocytocine. Dans une étude réalisée lors d'une CS élective, le tonus utérin adéquat a été obtenu avec 0,5 à 3 UI
d'ocytocine, et les auteurs ont donc stipulé que 5 UI d'ocytocine n'étaient pas nécessaires [84]. Une étude de recherche de dose a
révélé que la DE90 de l'ocytocine pendant une CS élective était estimée à 0,35 UI, et qu'un taux de réponse de 100 % a été trouvé
avec 1,0 UI d'ocytocine (85). Chez les femmes qui avaient déjà été exposées à l'ocytocine (c'estàdire, CS intrapartum pour un
arrêt du travail), la DE90 s'est avérée être de 2,99 UI, ce qui était principalement attribué à la régulation négative des récepteurs
après une perfusion prolongée d'ocytocine (86) . Les femmes ayant un IMC plus élevé avaient besoin de doses d'ocytocine plus
élevées après une CS élective ; la DE90 chez les femmes ayant un IMC de 40 était deux fois plus élevée que celle des femmes de
poids inférieur (IMC <40) [87].
Une récente métaanalyse en réseau d'essais contrôlés randomisés comparant l'effet de divers utérotoniques sur la prévention
de l'HPP après une césarienne a révélé une réduction statistiquement significative mais cliniquement non pertinente de la perte de
sang avec la carbétocine par rapport à l'ocytocine (89) . En ce qui concerne les résultats, la carbétocine « nécessitant des
utérotoniques supplémentaires » a obtenu de meilleurs résultats que l'ocytocine [89]. Ce résultat a été confirmé par une autre méta
analyse récente comparant la carbétocine à d'autres utérotoniques [82]. Cependant,
Dans une métaanalyse récemment publiée examinant le rôle de la carbétocine, le risque d'HPP était similaire entre la
carbétocine et d'autres agents utérotoniques, mais il a été démontré que les femmes à haut risque d'HPP qui recevaient de la
carbétocine avaient moins besoin d'agents utérotoniques (82) .
Afin d'établir des lignes directrices sur l'utilisation optimale des utérotoniques dans le CS, une déclaration de consensus
international a été récemment publiée par un groupe d'anesthésistes et d'obstétriciens [88]. Cette déclaration s'appuie sur les
preuves disponibles provenant d'études de recherche de dose et les détails sont donnés dans le tableau 1.
Néanmoins, l’OMS invoque cet essai CHAMPION pour recommander la carbétocine, « en particulier dans les contextes où la
conservation au froid de l’ocytocine n’est pas possible », et la carbétocine a été ajoutée à la 21e liste modèle des médicaments
essentiels de l’Organisation mondiale de la santé en 2019 [8] .
En conclusion, malgré les preuves issues de métaanalyses et d'essais de haute qualité ainsi que les lignes directrices des
organismes officiels, il subsiste une hétérogénéité quant à la meilleure combinaison utérotonique à administrer à titre prophylactique
lors d'un accouchement vaginal. Il semble que l’ocytocine seule, même si elle n’est peutêtre pas le médicament le plus efficace,
reste un médicament efficace avec des effets secondaires tolérables. Des recherches plus approfondies doivent se poursuivre pour
déterminer si la carbétocine est une meilleure alternative.
16

Traitement de l'HPP
L'hyperstimulation utérine est associée à des complications rares mais graves.
Les lignes directrices restent floues quant aux détails sur les utérotoniques thérapeutiques qui doivent être administrés
Le rapport MBRRACEUK de 2017 a révélé que « l’hyperstimulation utérine consécutive au travail provoqué était fréquemment
identifiée chez les femmes décédées d’une hémorragie ou d’une embolie liquide amniotique.
Limites de l'utilisation utérotonique
En résumé, les preuves disponibles suggèrent qu'un petit bolus d'ocytocine suivi d'une perfusion continue d'ocytocine ou,
alternativement, d'une dose unique de carbétocine est la prophylaxie préférée du CS.
Cependant, l'utilisation d'utérotoniques est considérée comme la norme de soins pour la prévention et le traitement de l'HPP, et
des études soulignent que les utérotoniques seuls sont inefficaces pour traiter toutes les HPP. Bien que l'atonie utérine reste une
cause majeure d'HPP, d'autres cas d'HPP autres que l'atonie doivent toujours être exclus, surtout si la femme ne répond pas aux
utérotoniques [7,26]. Par exemple, une analyse secondaire de l'essai CHAMPION a montré que l'atonie utérine représentait 53,2 %
dans le groupe sensible aux utérotoniques mais seulement 31,5 % dans le groupe réfractaire. Le déclenchement ou l'augmentation
du travail avec des utérotoniques, l'épisiotomie ou des déchirures nécessitant des sutures ou des poids de naissance élevés
étaient associés à un risque accru d'HPP ne répondant pas aux utérotoniques (93).
Les femmes préexposées à l’ocytocine auront besoin de doses plus élevées d’ocytocine. En cas d'atonie utérine persistante, des
utérotoniques de deuxième intention doivent être administrés. À ce jour, davantage de données sont nécessaires pour définir le rôle
de la carbétocine par rapport à l'ocytocine.
Bien que les utérotoniques soient considérés comme bénéfiques pour la prévention de l'HPP, des doses excessives de
rotoniques utérines pour le déclenchement ou l'augmentation du travail doivent être évitées. Dans une étude de 2011, les femmes
atteintes d’HPP sévère secondaire à une atonie utérine qui avaient besoin de transfusions sanguines avaient reçu des doses
d’ocytocine significativement plus élevées pendant le travail que les témoins appariés (94).
D’un autre côté, un retard dans l’administration des utérotoniques thérapeutiques peut également précipiter des complications.
Dans une récente étude rétrospective, l’administration tardive d’utérotoniques thérapeutiques était associée à une incidence plus
élevée de complications chez les femmes atteintes d’HPP [90].
L’ACOG [63] et le Royal College of Obstetricians and Gynecologists (RCOG) [25] recommandent soit la méthergine, soit les
prostaglandines comme agents de deuxième intention, tandis que les recommandations des pays germanophones ne recommandent
pas la méthergine comme médicament de deuxième intention en raison de son profil d’effets secondaires indésirables [26]. Les
preuves antérieures n'ont pas montré d'avantage clair d'un utérotonique de deuxième intention par rapport à l'autre [8,91]. En effet,
dans une vaste étude menée aux ÉtatsUnis portant sur plus de 2 millions de femmes, la fréquence hospitalière de l'utilisation
d'utérotoniques de deuxième intention était de 7,1 % (écart interquartile 5,2 %10,8 %), alors que la fréquence médiane au niveau
hospitalier de l'utilisation de méthergine était de 5,2 %, le carboprost de 1,0 % et le misoprostol de 1,2 % [92]. Cependant, des
preuves récentes peuvent indiquer que la méthergine pourrait être l'agent le plus efficace [93]. Dans une étude comparant l'efficacité
des agents utérotoniques de deuxième intention, la méthergine, par rapport au carboprost dans l'atonie réfractaire au cours de la
césarienne, après ajustement pour tenir compte des facteurs de confusion potentiels, le risque de morbidité liée aux hémorragies
était plus élevé dans le groupe carboprost que dans le groupe méthergine (risque relatif de 1,7). ; IC à 95 %, 1,2e2,6) [93].
lors de l’examen des modes d’administration de l’ocytocine, le bolus d’ocytocine suivi d’une perfusion a été jugé le meilleur [89].
Les utérotoniques de deuxième intention doivent être administrés précocement lorsqu'aucune réponse adéquate n'est obtenue
avec l'ocytocine ou la carbétocine. La politique institutionnelle et la disponibilité devraient guider la sélection des agents de deuxième
intention [88].
après l'ocytocine ou la carbétocine prophylactique.
Sept femmes décédées étaient trop stimulées ; 4 femmes sur 9 (44 %) décédées d’AFE ; et 3 femmes sur 22 (14 %) décédées par
hémorragie » [2].
Depuis la désensibilisation des récepteurs de l'ocytocine, des doses plus élevées d'ocytocine peuvent être justifiées, mais il
n'existe aucune recommandation pour des doses croissantes, et des doses plus élevées pourraient détériorer une situation déjà
compromise par une hémorragie.
17

Cette revue n'a reçu aucune subvention spécifique de la part d'organismes de financement publics, commerciaux ou
Les utérotoniques de deuxième intention, notamment les prostaglandines et les alcaloïdes de l'ergot de seigle, sont utilisés en fonction de
leur disponibilité et de la politique de l'établissement.
secteur à but non lucratif.
Agenda de recherche
L'application d'utérotoniques est recommandée pour tous les accouchements.
Nous remercions le Dr Orit Shimon pour ses œuvres d’art.
Il existe de grandes divergences dans la littérature sur la meilleure façon de gérer l’atonie utérine. Ces différences sont dues
à l’hétérogénéité des études dans lesquelles les résultats diffèrent, les protocoles de traitement diffèrent et les ressources
existantes diffèrent. Les directives nationales diffèrent d’un pays à l’autre, et de nombreuses directives ne font pas de différence
entre la prévention ou le traitement de l’HPP, entre les femmes à faible risque et les femmes à haut risque, entre les pays à
faible revenu et les pays à revenu élevé. Il est impératif d’établir des lignes directrices pratiques internationales pour guider le
clinicien.
L'ocytocine est considérée comme l'utérotonique de première intention.
Financement
L'utilisation prolongée ou répétée de l'ocytocine et de la carbétocine entraîne une régulation négative des récepteurs,
rendant leur utilisation ultérieure moins efficace ou inefficace.
Points de pratique
Les avantages de la carbétocine par rapport à l’ocytocine dans les contextes à faibles ressources doivent être définis
dans des conditions réelles.
Les utérotoniques constituent la pierre angulaire de la prise en charge des hémorragies du postpartum.
De plus, il est important de rappeler que tous les utérotoniques ont des effets cardiovasculaires importants, phénomène
connu depuis 1960 [95]. Dans un aperçu des effets cardiovasculaires et pulmonaires des utérotoniques, publié récemment, Meng
et al. ont conclu que le carboprost et la méthergine ne devraient pas être administrés aux femmes souffrant de maladies
cardiaques [38].
Remerciements
Conclusion
Déclaration d’intérêts concurrents
Les avantages et les risques des utérotoniques de deuxième intention doivent être définis plus en détail.
Les auteurs n'ont aucun intérêt concurrentiel.
Les lignes directrices devraient être plus détaillées pour l'accouchement vaginal par rapport à la césarienne ainsi que
pour les femmes à faible risque par rapport aux femmes souffrant d'obésité, de maladies cardiopulmonaires ou de
grossesses prématurées.
18

19
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Adresse email : Michael.heesen@ksb.ch (M. Heesen)
Auteur correspondant.
Michael Heesen, Dr, professeur*
Sharon OrbachZinger, MD
Département d'anesthésie, Hôpital Beilinson, Petach Tikvah Israël Affilié à la faculté de médecine de
l'Université de Tel
Aviv, Israël Adresse email : sharonorbach@yahoo.com
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