Historique, indications thérapeutiques, technique opératoire et surveillance post-opératoire

1. Vertébroplastie
et cyphoplasties
percutanées
Dr Benjamin NICOT
Clinique Belledonne

2. Historique
• Inventée en 1984 à Amiens Pr GALIBERT –
Pr DERAMOND
• Injection de ciment chirurgical pour
traitement d’un angiome de C2 douloureux

3. Evolution
• Indication rapidement étendue au traitement
des fractures ostéoporotiques
• Le ciment le plus utilisé reste le PMMA
(polyméthyl métacrylate)
• Il n’est pas résorbable
• Les ciments résorbables sont moins résistants
mécaniquement
Famille des colles acryliques,
composition identique au Plexiglass

4. La viscosité des ciments
• Les ciments à haute viscosité réduisent le
risque de fuite
• Et surtout fuient « moins loin » à l’arrêt de
l’injection
• Ex : Vertaplex HV (Stryker)
Vertécem + (Synthès)

5. Les injecteurs
• Placer l’opérateur le plus loin possible de
l’ampli (radioprotection)

6. Indications opératoires
majoritaires dans le service
• Traumatologie à haute cinétique : correction
et stabilisation de la fracture, cyphoplastie
surtout +/- associée à une ostéosynthèse
postérieure percutanée
• Traumatologie à faible cinétique :
ostéoporose +++ ; stabilisation antalgique de
la fracture, la plupart du temps
vertébroplastie
• Fractures pathologiques : stabilisation
antalgique, la plupart du temps
vertébroplastie

7. Niveaux opérés
T7
L5
De T7 à L5
Au-dessus de T7, la
possibilité d’accès sous
contrôle radiographique au
bloc opératoire dépend de la
morphologie du patient
Alternatives : navigation

8. Cas spécifique de la fracture ostéoporotique
• Pas de traitement en urgence
• Intérêt de l’IRM pour dater la fracture
• Le traitement médical doit rapidement être
instauré (calcium, vitamine D, biphosphonate)
: rôle primordial du médecin traitant et/ou du
rhumatologue

9. Cette patiente présente plusieurs
fracture du rachis thoracique,
certaines anciennes
Quelle(s) fractures ne sont pas
consolidées et donc à l’origine
de ses douleurs (quelle(s)
vertèbres opérer?)
T8

10. Amincissement des travées osseuses spécifique de
l’ostéoporose

11. L’ostéodensitométrie mesure l’absorption
des rayons (X) : plus les travées
osseuses sont conservées, plus l’os est
dense, plus il est considéré comme
« solide »
Problème : l’arthrose autour
des articulations de la
colonne vertébrale fait
« écran » : les rayons X ne
passent pas et on peut
penser à tort que le patient
n’a pas d’ostéoporose
Les recommandations sont de traiter
toute fracture (non pathologique) comme
étant favorisée par l’ostéoporose

12. Le but de la
vertébropplastie :
consolider la fracture en
injectant du ciment
chirurgical dans le corps
vertébral fracturé (ne
plus utiliser le terme
« tassement »)

14. Trocard d’accès, qui permet
avant d’injecter le ciment de
prélever une carotte d’os pour
analyse anatomopathologique
Système de mélange et
d’injection du ciment

15. Installation du patient en position lordosante

17. Le but de la
cyphoplastie : réduire la
fracture (corriger la
cyphose) et la
consolider en injectant
le ciment

19. Ballonnets de cyphoplastie (étapes de gonflage)
ce sont les ballonnets d’essai utilisés avant la mise en place des stents
Stents VBS déployé
(le système de déploiement
est un ballon sur lequel
le stent est monté)
SpineJack

20. Gonflage progressif des
ballonnets, +/-
déploiement progressif
du stent

21. Technique chirurgicale
Percutané : à travers la peau
Donc pas d’exposition de la vertèbre
Le guidage des trocards se fait par la réalisation de
contrôles radiographiques itératifs de face et de profil
D’autres systèmes existent : scanner per-opératoire
et navigation

22. Pour accéder au corps vertébral, les
trocards doivent passer par les
pédicules des vertèbres
4 à 8 mm

26. face profil

27. Système de navigation

28. Position des trocards

29. Mise en place des trocards et des canules de travail

30. Déploiement des stents

31. Retrait des ballons de déploiement, les stents ouverts restent en place
(maintien de la réduction)

32. Contrôle sur un cliché de face

33. Contrôle après l’injection du ciment

34. Préparation pré-opératoire
• Antiseptie :
– Douche Bétadine ou Hibiscrub la veille et le jour
du geste
• A jeûn, même si geste sous
neuroleptanalgésie
• Bas de contention pour le bloc opératoire et
jusqu’à la reprise d’une déambulation
satisfaisante (normalement, le jour de la
sortie)

35. Surveillance post-opéatoire
• Suites attendues :
– Effet antalgique souvent très rapide
– Le ciment « colle » les fragments osseux fracturés
– La réaction de solidification (polymérisation)
dégage de la chaleur et détruit les terminaisons
nerveuses douloureuses
– La cyphoplastie corrige, au moins en partie, la
déformation

36. Surveillance post-opéatoire
• Liée au geste :
– Neurologique : motricité / sensibilité / douleur des
membres inférieurs
– Ventilatoire : l’injection de ciment est à risque
d’embol pulmonaire > douleur thoracique,
dyspnée, désaturation
– Geste invasif : température, risque infectieux

37. Surveillance post-opéatoire
• Liée au patient (ATCD) :
– Tolérance de la sédation per-opératoire : nausées,
hypotension artérielle
– Glycémies capillaires
– Reprise des mictions (prostatisme)

38. Soins post-opératoires
• Médication per os :
– Antalgiques
– Reprise des antiagrégants, anticoagulants à dose
curative à J5
• Soins locaux :
– Geste percutané : le patient n’a pas de drain
– Cicatrice : en général un point au fil non
résorbable par incision
– Changement du pansement sec tous les 2 jours

39. Consignes post-opératoires
• Lever possible à J0
• Position assise possible à J1
• Pas de voiture pendant 15 jours
• Radiographies du rachis lombaire en charge de
face et profil à J1 avant la sortie
• Pansements secs tous les deux jours
• Traitement de l’ostéoporose