Généralités sur le chirurgie de la cheville et du pied du patient spastique

1. Chirurgie de l’adulte spastique
François Molinier
Chirurgie orthopédique
https://fr.linkedin.com/in/drfrancoismolinier
Journées Médecine & SSR
25 mars 2016

2. Généralités
• Chirurgie du membre
inférieur
• Spasticité
– Causes multiples (AVC, TC,
paralysie cérébrale…)
• Techniques chirurgicales
– Multiples
• Nerfs => neurotomie
• Tendons et Muscles =>
ténotomie, transferts
• Articulations => arthrodèses…
2

3. Généralités
• Déformation :
– Equin +++
• Rétracté ou souple?
– Varus / Inversion ++
• Origine? Tibial post? Tibial ant?
– Griffes des orteils
• Démasquée lors de
l’intervention
3

4. Objectifs
• Restitution ad integrum => NON
• Contrat :
– Quels sont les objectifs du malade?
– Marche plantigrade
– Abandon de la chaussure
orthopédique (de la canne ?)
– Améliorer le marche pied nu.
– « se lever la nuit pour aller aux
toilettes sans ses chaussures
orthopédiques »
4

5. Indication chirurgicale
• Examen clinique
• Examen complémentaire
• Consultation pluridisciplinaire
• Analyse Quantifiée de la Marche
• => RCP Marche
5

6. Chirurgie des nerfs
• Spasticité >>> Rétraction
tendineuse
• Neurotomie (Gros 1977)
– Section partielle des fibres
motrices du nerf
• Identification per opératoire par
stimulation
• Section ¾
• Pas de Paralysie => vérifiable en
post opératoire
6

7. Neurotomie
• Tronc nerveux (mais fascicules sensitifs…)
• Branches motrices
– Exple : Loge postérieure de la jambe
• N. Gastrocnémiens médial et latéral
• N. Soléaire
• N. Tibial Postérieur
• N. Lg Fléchisseurs des Orteils et de l’Hallux
7

8. Chirurgie des tendons
• Allongement tendineux
– Intramusculaire / section d’aponévrose
– Intra-tendineux
• Ciel ouvert / percutané
• Transfert
– Muscle synergique
– Effet ténodèse >> Contraction volontaire
8

9. Transfert Tendineux
• Transfert du
Jambier Postérieur
– Watkins
– Correction du Varus
+ Flexion dorsale
de cheville
9

10. Transferts Tendineux
• Transfert de l’Hémi-
jambier Antérieur
– Correction du varus
10

11. Chirurgie osseuse et articulaire
• Arthrodèse
– Correction définitive par
fusion osseuse d’une
articulation
– Couple de torsion =>
correction du varus
– Talo-crurale
11

12. Et maintenant ?
• Geste unique
– Exple : allongement achille
• Gestes associés
– Allongement + Transfert
– Neurotomie + Transfert
– Allongement + Arthrodèse…
12

13. Equin
• Réductibilité ?
– Genou tendu / Genou fléchi
• Spasticité ?
• Techniques
– Neurotomie
– Allongement aponévrose
gastrocnémiens
– Allongement Tendon d’Achille
(ciel ouvert/ Percutané)
13

14. Varus / Inversion
• Evaluation +++ du TA
et LHE
• Evaluation de la
marche
– Transfert de l’hémi-TA
– Transfert du tibial
postérieur
• Age du patient
14

15. Et les orteils ?
• Rayons latéraux
– Griffe préopératoire
– Griffe démasquée par
l’allongement du Tendon
calcanéen
– Ténotomie
• Hallux
– Ténotomie
– Arthrodèse de l’IP
15

16. Suites
• Hospitalisation 2-3 jours
• RAD ou centre
• Botte résine
– 1 mois si uniquement geste tendineux
– 45 jours si geste osseux
• Ablation plâtre => centre de
rééducation
16

17. Complications
• Infection
– Comparable à la
population générale
• Cutanée
– Nécrose (patient
vasculaire…)
– Escarre
• Hyper ou hypo-correction
17

18. Conclusion
• Chirurgie fonctionnelle
• RCP Marche
– Indication personnalisée
– Fixer un contrat réalisable
avec la patient
• Aide à la décision : AQM
+/- bloc moteur
• Chirurgie gagnante
18

19. François Molinier
Chirurgie orthopédique
https://fr.linkedin.com/in/drfrancoismolinier
molinier.f@gmail.com
www.capio.fr