Perspectives de la TM cardiovasculaire. Définition, histoire, modalités et efficacité sont envisagés au regard de la littérature. Puis les questions économiques et les enjeux à la faveur d'un sondage récent de Medscape sont discutés.

1. Télémédecine
cardiovasculaire
Guy-André Pelouze MD
Hôpital Saint Jean
Perpignan France
Colloque de la MTRL, Lyon 8 octobre 2016

2. Conflit d’intérêt: l’auteur exerce la chirurgie thoracique et cardiovasculaire dans un
hôpital public, il n’a bénéficié d’aucune subvention ou honoraires pour ce travail.

3. L’exercice de la médecine connait des
transformations extrêmement violentes et
radicales
• Génomique interventionnelle avec CRISPR
Décrypter le génome humain n’est pas encore du passé que déjà nous pouvons réaliser
une chirurgie de remplacement de gènes
• Mutation des disciplines vers l’interventionnel
Faire un diagnostic débouche sur un traitement et le médicament est en concurrence avec
des techniques réparatrices
• Mutation organisationnelle
La médecine d’organe n’a plus de sens car les pathologies sont taclées au niveau
cellulaire et moléculaire: cancer, athérome, auto-immunité, neurodégénérescences
• Mutation cognitive évolutionniste et bayésienne

4. La télémédecine
numérique ne
remplace pas la
médecine
cardiovasculaire elle
la transforme
Cardiologie
Traitements endovasculaires
Chirurgie cardiovasculaire
& thoracique
Angéiologie
Urgences cardiovasculaires

5. Le traitement des maladies cardiovasculaires s’améliore en continu grace au marché global de
l’innovation

6. Dr. Jay Sanders, telemedicine pioneer
“We need to bring the exam room to where
the patients are.”

7. Développement de la télémédecine numérique:
à chaque étape les données sont protégées avec des systèmes de
cryptage

8. Schéma de la consultation conventionnelle:
Les parties se déplacent physiquement alors que la plupart sont connectées via
internet

9. Schéma de la consultation en télémédecine numérique:
Les parties ne se déplacent pas et sont en relation par le son, la vidéo, et des
outils numériques qui transitent sur internet

10. La télémédecine a un but
améliorer les soins aux patients
• La télémédecine est une technique pour améliorer la
qualité des soins au service du patient et des
opérateurs de soins
• Qualité du diagnostic par la précision, l’exhaustivité et la
mémoire
• Qualité du traitement, pertinence, expertise, compliance,
effets secondaires
• Qualité des décisions dans le temps, agir précocément,
vite et en amont des évènements cliniques sources de
morbi-mortalité

11. Histoire

12. La télémédecine écrite
• Maïmonide raconte que ne
pouvant recevoir en
consultation tous les patients
ou ces derniers résidant trop
loin il recevait de leur part des
missives décrivant les
symptômes et rédigeait des
prescriptions qu’il leur faisait
parvenir

13. Sur terre, sur mer ou dans l’espace la
télémédecine a d’abord concerné les éloignés et
utilisé les ondes radio
http://www.meretmarine.com/fr/content/le-ccmm-toulouse-lheritage-de-saint-lys-radio

14. En France la télémédecine a débuté à
grande échelle dans certaines activités
• Développement du SAMU (Lareng, Huguenard)
La télémédecine améliore la décision de transfert en urgence et optimise les chances
de survie
• Développement de la transplantation d’organes et des
prélèvements par des équipes téléportées
L’allotransplantation suppose une organisation complexe pour la mise en oeuvre
rapide du prélèvement et de la greffe dans des sites différents, la télémédecine a
permis d’augmenter la fiabilité du réseau et par là les résultats
• Dans ces deux cas la transmission de l’information pour
prendre une décision a joué un rôle essentiel dans
l’organisation et le soin

15. De quoi parlons nous?
• Télésuivi
• le patient envoie des signaux grace à des implants ou des appareils connectés (Stimulateur cardiaque,
défibrillateur, ou tout simplement sa balance)
• prévenir une décompensation, un évènement grave (AVC, Infarctus, ischémie de membre), éviter une
hospitalisation
• Téléconsultation
• le patient ne se déplace pas, le médecin non plus, les deux se voient et se parlent en direct; dans des structures
hospitalières un robot peut examiner le patient
• Télé-expertise
• le médecin consulte un confrère, un autre professionnel, ils partagent des documents qui sont dans le dossier
numérique, les avis sont traçables
• Télé-intervention
• c’est un peu comme prendre la main sur un ordinateur à distance le plus souvent dans la même structure, plus
rarement à grande distance
• c’est le domaine de la robotique, suppression des erreurs humaines, précision, protection des opérateurs des RX,
techniques hybrides utilisant des robots et des humains

16. Etat actuel de la télémédecine
numérique en pratique
• Le smartphone est aujourd’hui l’outil le plus utilisé en
télémédecine par tous les soignants
• La transmission d’images est le moyen le plus utilisé en
urgence et en réunion multidisciplinaire
• Le suivi des patients chroniques par des objets connectés
est très peu utilisé mais la cardiologie est en pointe car
les implants récents sont tous connectés
• Cette télémédecine du bon sens a déjà sauvé des vies

17. Champs d’application de la
télémédecine cardiovasculaire
• Le suivi des patients hypertendus, insuffisants cardiaques et de
tous les patients porteurs d’un implant cardiaque pour troubles du
rythme et/ou de la conduction cardiaque
• Le suivi postopératoire des patients opérés du coeur, des
vaisseaux, du thorax
• Les plaies opératoires ou ischémiques
• L’urgence: AIT, AVC, syndrome coronarien aigu, dissection
aortique, ischémie aigue de membre
• Finalement toute consultation initiale qui souvent se traduira par
une demande d’examens complémentaires et un nouveau rendez
vous de synthèse

18. La télémédecine est elle
efficace?
• Comme pour les autres techniques, seuls des
essais contrôlés permettent de savoir où la
télémédecine est efficace
• Il est possible que certains usages soient
inférieurs à la consultation en un même lieu
• On voit poindre déjà des usages
consuméristes, défensifs ou intempestifs

20. Analysis of rate and risk of non-fatal
heart failure (HF) events (primary
end-point of the study) according to
treatment group.
(a) Proportion of patients
experiencing the primary end-point
according to the treatment group
allocation. (b) Kaplan-Meier time-to-
event
estimates for the primary end point.
CI: confidence interval.

21. Kaplan-Meier time-to-event estimates for selected
secondary end points according to treatment group: (a)
heart failure (HF) readmission; (b) all-cause
readmission. CI: confidence interval.

22. Subgroup analyses of the primary end-point of the study. Depressive symptoms were defined using a cut-off point54 in the 15-
item Geriatric Depression Scale. CI: confidence interval; Ev: number of patients with event; HFP: heart failure programme; HR:
Hazard ratio; HRQoL denotes health-related quality of life at baseline (impaired HRQoL was considered when the patient
scored>55 points); Inst.dependency denotes5mild level of dependency for instrumental activities defined as a Lawton test
score >8 points; Pat: total number of patients within each subgroup; P-Int: P-value for the interaction; TM: telemedicine.

24. Cardiovascular disease outcomes in 9 randomized, controlled trials. Pts = patients.
Pas d’avantage en prévention primaire mais au moins 40% de diminution du risque en prévention
secondaire et dans l’insuffisance cardiaque

26. http://www.pdiconnect.com/content/32/2/200/T1.medium.gif

28. Kaplan–Meier freedom from grade III complications.
Heinrich Koertke et al. Eur Heart J 2015;36:1297-1305
Published on behalf of the European Society of Cardiology. All rights reserved. © The Author
2014. For permissions please email: journals.permissions@oup.com.

29. Actes de télémédecine et
paiement
• La télémédecine numérique est une médecine traçable et
caractérisable ce qui représente un bond qualitatif en
terme d’évaluation de la qualité
• Le paiement de ces actes doit être l’occasion de sortir du
débat entre honoraires à l’acte, capitalisation, forfait,
salariat vers des exercices hybrides basés sur le contrat
et évalués sur les résultats
• Sans cotation spécifique il n’y aura pas de développement
de la télémédecine et cela commence par la consultation
téléphonique; l’ère de geeks bénévoles est déjà terminée
• La télémédecine doit être une occasion d’expérimenter,
laissons faire les acteurs du soin et de l’assurance,

30. Financement
• Pour l’utilisation de la télémédecine dans le soin c’est l’assurance maladie
• La source de financement de la télémédecine dans le soin, eu égard au niveau
des prélèvements obligatoires, ne peut être que la réallocation de
ressources
• Compte tenu de la dépense de soins en % du PIB, de l’inefficience
organisationnelle du système de soins, de l’obsolescence de certaines
thérapeutiques ou bien de l’ubérisation de certaines activités il est possible
de financer le développement de la télémédecine dès aujourd’hui
• Toutefois des choix devront être faits notamment sur l’étendue de la prise en
charge des avantages en nature (transports, IJ, cures thermales), sur la
non prise en charge des biens et services non validés, sur le
remboursement réservé aux génériques et sur la convergence tarifaire
• L’assurance maladie est assise sur un gisement d’économies facilement
réalisables qui permet de développer la télémédecine sans délai
• Pour l’utilisation dans l’amélioration de la santé ce sera un co-paiement ou bien un
paiement individuel comme d’autres biens et services liés à la qualité de vie

31. La télémédecine n’est pas une panacée,
qui éviterait la destruction créatrice
• La télémédecine remplace des actes de soins qui auraient
nécessité un déplacement physique ce qui permet de
comprendre qu’il y a aussi des perdants
• la télémédecine réduit le recours à l’hospitalisation et aux
venues en urgence
• la télémédecine réduira considérablement certaines activités de
soins concomittament avec d’autres innovations chez les
patients chroniques qui représentent 64% des consultations
médicales (http://www.ahrq.gov/sites/default/files/wysiwyg/
professionals/prevention-chronic-care/decision/mcc/
mccchartbook.pdf) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/
PMC1466884/)

32. Les deux principales erreurs de
communication sur la télémédecine
• Les patients sont très sensibles à leur
perception de la qualité des soins
• Les médias survalorisent les risques de
détérioration du système de soins alors même
que c'est la iatrogénie ou la consommation
inappropriée de soins qui coûtent le plus de vies
aux Français et que l’espérance de vie n’a
jamais été aussi élevée

33. Première erreur
• «La télémédecine est une réponse aux problèmes démographiques, pour
apporter l'expertise médicale là elle où elle n'est pas, précise le Dr Jacques
Lucas, vice-président du Conseil de l'ordre des médecins. Dans le cadre
prévu par les textes, les téléconsultations vont devenir un acte médical à part
entière, pris en charge par l’Assurance-maladie.»
• Non la télémédecine n’est pas une “réponse” et encore moins aux “problèmes
démographiques”
• La densité médicale est correcte est il utile de le rappeler? (3,4/1000 en 2014)
• La télémédecine c'est se faire soigner avec les possibilités actuelles des
technologies de l’information
• Comment les patients peuvent ils accepter de communiquer en vidéo
avec leurs proches parfois très éloignés, d’achèter à distance mais de ne
pas pouvoir consulter, se faire soigner à distance?

34. Deuxième erreur
• Non la télémédecine n’a pas pour but de faire des économies
• Pour autant elle peut y conduire en particulier si le service rendu au
patient est supérieur

35. Quelle est l'attitude des patients et des
médecins vis-à-vis de la télémédecine
numérique?
• Il s'agit d'une étude réalisée aux États-Unis du 2
août au 1er septembre 2016
• Les pourcentages sont fournis avec une erreur
de +/- 2,95 % avec un intervalle de confiance à
95 %
• Les images présentées le sont grâce à l’aimable
autorisation de Medscape

36. Un niveau d’acceptation élevé pour une
technologie débutante
Image reprinted with permission from Medscape (http://www.medscape.com/), 2016, available at: http://www.medscape.com/features/
slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp.

37. Une perception différente qui marque une
réticence plus grande chez les médecins
Image reprinted with permission from Medscape (http://www.medscape.com/), 2016, available at: http://www.medscape.com/features/
slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp.

38. Un potentiel de développement
gigantesque
Image reprinted with permission from Medscape (http://www.medscape.com/), 2016, available at: http://
www.medscape.com/features/slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp

39. Intéressante asymétrie entre les préoccupations
des médecins et celles des patients
Image reprinted with permission from Medscape (http://www.medscape.com/), 2016, available at: http://
www.medscape.com/features/slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp

40. Les médecins américains sont massivement
favorables aux nouvelles technologies
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www.medscape.com/features/slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp

41. Une profession avec un immense capital
de confiance
Image reprinted with permission from Medscape (http://www.medscape.com/), 2016, available at: http://
www.medscape.com/features/slideshow/public/technology-in-medicine?src=ban_techinmed_stm_mscpmrk_hp

42. Nous sommes actuellement bloqués après la phase d’irruption de la télémédecine digitale

43. Le futur c’est l’innovation
• Les outils du futur, sont beaucoup plus innovants et disruptifs que nous ne pouvons l’imaginer
• Les médecins du futur sont connectés dans un centre d’exercice dotés d’outils numériques divers
et partagent toutes les informations numériques autorisées par le patient
• Les patients du futur seront connectés par eux-mêmes ou bien avec un soignant (personnes âgées
ou handicapées), la domotique étant une source d’amélioration de la téléconsultation et du télésuivi
• L’innovation disruptive vient des entrepreneurs et d’eux seuls, toute rupture dans la chaîne de
l’innovation se soldera par un coût supplémentaire pour l’assurance maladie
• L’innovation organisationnelle est indispensable à l’efficience des nouvelles thérapeutiques
• Gardons à l’esprit que c’est un processus darwinien où il y a beaucoup d’essais, beaucoup
d’échecs, et peu d’élus
• La connectivité est plus le fait de solutions de networking que d’infrastructures lourdes, néanmoins
en 2014 19,3% des foyers français n’avaient pas de connection internet (http://www.mediametrie.fr/
comportements/communiques/home-devices-2eme-vague-de-la-nouvelle-mesure-des-
equipements-multimedias-de-mediametrie.php?id=1107) et le réseau haut débit stagne

44. Merci de votre attention
Le futur a commencé hier