Livre Blancde la Télécardiologiedans le suivi des patients porteursde stimulateurs et défibrillateurscardiaques implantabl...
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Livre blanc de la TélécardiologieSommairePréface.............................................................................
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Livre blanc de la Télécardiologie« Au professeur Max Schaldach, physicien,pionnier de la télécardiologie»                 ...
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Fig 2 : page web par accès sécurisé de tous les patients suivispar le cardiologue. Les événements non traités sont surlign...
Livre blanc de la TélécardiologieFig 3 : fenêtre avec l’événement surligné en jaune qui adéclenché la transmission        ...
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Le groupe recommande fermement la tenue deregistres nationaux mais aussi et surtoutla détection précoce des dysfonctionnem...
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la maladie et du traitement. C’est l’apport, au moinsthéorique de la télécardiologie.Examinons grâce aux études cliniques ...
Livre blanc de la TélécardiologieÉtudes de faisabilité1) Étude européenne HOME Monitoring  (Dr Stellbrink)Description : 10...
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Livre blanc de la TélécardiologieLes études de faisabilité, comme nous venons dele voir, sont positives. La technologie pe...
les données de télé-monitorage avant la visite etcomparé l’évaluation avec celle de la visite de suivi.Il y avait ainsi 90...
Livre blanc de la Télécardiologie2) Étude AWARE23 (Dr Lazarus)Descriptif : Le Dr Lazarus a analysé la base dedonnées mondi...
10,5 mois, et ce dans 23 pays.Résultats : 45 % des patients avec un stimulateuront présenté des événements dont l’existenc...
Livre blanc de la TélécardiologieRésultats : La distance moyenne du domicile aucentre est de 69 km, coût d’un transport : ...
Fig 5 : synoptique de l’étudeRésultats :Le groupe suivi par télécardiologie a le plus faiblenombre d’effets indésirables s...
Livre blanc de la TélécardiologieFig 6 Proportion de patients (n=172) du groupe actif pourlesquels un événement a été noti...
D’autres études médico-économiques sont encours. Le tableau 4 rapporte les études en cours surla télécardiologie. Les résu...
Livre blanc de la TélécardiologieD’ici là, notons que1) La faisabilité technique est démontrée;le signal est transmis effi...
55. La responsabilité médico-légaleQuatre questions médico-légales se posent.Maître Lucas-Baloup y répond.26      1. Quell...
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Il ne se substitue pas à la consultation, ni à l’appeldes secours.   2. Quel consentement est requis ?Le consentement, c’e...
Livre blanc de la TélécardiologieIl peut s’absenter du cabinet en raison de week-ends, formations, congrès, vacances… sans...
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Livre blanc de la Télécardiologie6. L’état du remboursement :6  l’Allemagne s’y est miseLa télécardiologie se décompose en...
La téléconsultation consiste en l’examen desdonnées à distance.L’avantage du système allemand est que la caissedassurance ...
Livre blanc de la Télécardiologiela prise en charge du patient chronique Medicare27.Ces personnes sont très souvent suivie...
77. Opinions du terrainNous avons interviewé professionnels de santé etassociation de patients concernés :     •   Docteur...
Livre blanc de la Télécardiologie      •   Docteur Arnaud LAZARUS,          Inparys, clinique Bizet, Paris et clinique du ...
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Livre blanc de la TélécardiologieLa première question portait sur les leviers duchangement.I. Quels facteurs vous incitera...
« La télécardiologie, c’est un levier médical pourdétecter un éventuel problème et pour mieux suivreun traitement. »« Nous...
Livre blanc de la Télécardiologieon multiplie les contrôles. » « Cela va donner uneplus grande autonomie aux patients. »On...
chez tous les patients mais peut être trèsintéressante pour certains.« L’adhésion se fera par le bon sens scientifique.C’e...
Livre blanc de la Télécardiologiedétraqué, est-ce que le diagnostic plus rapide estmeilleur que la situation actuelle ? »L...
le fait. Ce sera donc une économie de transport etde temps. L’automatisation permet de faire dessurveillances sans voir le...
Livre blanc de la Télécardiologie« Les malades aiment bien voir leur docteur. »« Certains patients ne souhaitent pasla tél...
« La non-différenciation entre les patients qui n’ontqu’un bloc auriculo-ventriculaire et n’ont pas besoind’un suivi assid...
Livre blanc de la Télécardiologie « Tant qu’il n’y aura pas de remboursement, il n’yaura pas de télécardiologie. L’absence...
Enfin, il faut tenir compte des différences d’impactde la télécardiologie à l’hôpital et en ville.« La problématique du se...
Livre blanc de la Télécardiologiequotidien et la prise en charge doivent être bienencadrées afin d’avancer concrètement.II...
« Il faut un débat collectif, assorti de procédures, etla bonne information du patient. »« Que les malades ne pensent pas ...
Livre blanc de la Télécardiologiececi tout seul, car ce n’est pas encore une activitémajeure, mais… »« De passer dans le c...
Les attentes exprimées sont logiques. Il s’agitde résoudre les problèmes d’organisation et deprise en charge.IV. Comment c...
Livre blanc de la Télécardiologiepar email. Ce qui change, c’est le fait de discuteravec le patient, de parler de son trai...
« Le rendez-vous fixe me paraît adapté, car il n’y apas que le contrôle de l’appareil ; il y a la surveillance del’état gé...
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« Il faut prendre le train en marche, anticiper. Si onavait attendu de tout savoir sur le cancer du sein,on n’aurait rien ...
Livre blanc de la TélécardiologieIl y a des médecins en fin de carrière qui n’aimentpas les courriels. En Ile-de-France, l...
« La prise en charge est le côté un peu triste dusujet. Les Pouvoirs publics mélangent la notiond’alarme. Cela retarde la ...
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1. Quels facteurs inciteront les patients àaccepter la télécardiologie (leviers duchangement)La sécurité, le confort, le s...
Livre blanc de la TélécardiologieC’est un plus, une rapidité de réaction du médecinpour un confort maximum du malade. Le m...
sont d’ordre organisationnel et économique,même si le dispositif ne sera pas appliqué àtous les patients.C’est la raison p...
Livre blanc de la Télécardiologie88. PerspectivesComment avancer pragmatiquement ?L’organisation du système de soins est t...
2. Comment passer d’un système qui ne reconnaît   pas la consultation à distance à celui d’une   prise en charge adaptée? ...
Livre blanc de la TélécardiologieDes groupes d’experts réfléchissent à ces nouvellesfrontières, mais nous voulions porter ...
ConclusionIl sagit du cœur, lorgane vital, par définition et parexcellence ! On sait à peu près tout ce qui peut luiarrive...
Livre blanc de la Télécardiologiela machine et sur le cœur à destination du médecinresponsable.Les résultats sont là au re...
Biographies des auteursPr. Salem Kacet :Chef du Service Cardiologie A et RythmologieCentre Hospitalier Régional et Univers...
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Introduction à et description de l'intérêt du défibrillateur communiquant...dit télécardiologie, même si le terme a divers sens.

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  1. 1. Livre Blancde la Télécardiologiedans le suivi des patients porteursde stimulateurs et défibrillateurscardiaques implantablesPr Salem Kacet et Denise Silber
  2. 2. 2
  3. 3. Livre blanc de la TélécardiologieSommairePréface.......................................................................... 61. De la télémédecine à la télécardiologie.............. 92. Introduction aux dispositifs cardiaques implantables...163. La surveillance des dispositifs implantables .. 264. Les études en télécardiologie........................... 415. La responsabilité médico-légale....................... 546. L’état du remboursement : l’Allemagne s’y est mise...597. Opinions du terrain............................................ 628. Perspectives ...................................................... 89Conclusion .................................................................. 92 3
  4. 4. 4
  5. 5. Livre blanc de la Télécardiologie« Au professeur Max Schaldach, physicien,pionnier de la télécardiologie» 5
  6. 6. Note aux lecteursCe document est destiné à une large diffusion,allant du grand public au cardiologue afin defavoriser le dialogue et l’échange sur ces questionsfondamentales de santé publique, d’où desexplications trop simplistes pour certains et troptechniques pour d’autres. C’est inévitable. 6
  7. 7. Livre blanc de la TélécardiologiePréfaceLe monde cardiologique sinterroge sur la place dela télécardiologie dans la pratique médicale.Le temps du cardiologue étant rare, il faut queles consultations soient utiles, efficaces, mais aussiefficientes.Pour certains, la télécardiologie est susceptible detransformer lhistoire des troubles du rythme ; pourdautres elle nécessite encore dapporter la preuveque la surveillance continue rend de meilleursservices que la surveillance discontinue dupacemaker ou du défibrillateur.Pour moi, la télécardiologie est une innovation etsans doute une innovation majeure, maisune innovation de rupture qui va devoir modifierles organisations et les comportements desprofessionnels de santé. 7
  8. 8. La télémédecine dans sa surveillance en continuedécouvre des symptômes électriques ou assure que« tout va bien », aussi bien pour le dispositif quepour le rythme cardiaque dun patient.Ces informations que découvre la machine doiventêtre transmises.A qui ? Là est la question : au patient ?Au cardiologue ? À un infirmier spécialisé ?Sans doute à lun des trois en fonction dessituations.Lavenir de la télécardiologie est très prometteurmais encore faut-il en préciser les enjeux,les modes d’organisation et la prise en charge.Lobjectif de ce livre blanc est de découvrirles intérêts techniques et pratiques et douvrirle dialogue.Pr Guiraud-Chaumeil,Ancien Président de la CEPP1 de la Haute Autorité de Santé1 Commission d’Evaluation des Produits et Prestations 8
  9. 9. Livre blanc de la Télécardiologie1. De la télémédecine à la1 télécardiologieLa télémédecine regroupe un ensemble depratiques médicales effectuées alors que le patientest éloigné du médecin, en faisant appel auxNouvelles Technologies et notamment àla communication par Internet.Grâce à la télémédecine, le patient est toujours« proche » des meilleurs spécialistes,indépendamment de leur localisation. Siles premières publications scientifiques évoquantla télémédecine sont parues dans les années 1970et si de nombreux projets ont été réalisés depuis,les principaux systèmes de santé dans le monde —dont celui de la France — restent fondés surla consultation traditionnelle ; les critiques dela télémédecine évoquent le manque de« preuves » de son intérêt. Nous reviendrons surcette question. 9
  10. 10. La télémédecine se décompose en actes« synchrones » : le patient et le médecincommuniquent en simultané à l’aide de la vidéo, et« asynchrones » : une image ou une donnée estenvoyée, archivée et analysée ultérieurement parle médecin.Parmi les actes synchrones se trouvent en prioritéla télé-consultation, la télé-expertise, la télé-chirurgie, la télé-surveillance, le télé-staff (rencontrede professionnels situés à différents endroits autourd’un même cas), la téléformation.L’opération Lindbergh au cours de laquellele Pr Marescaux (Strasbourg) a opéré une patienteen France, alors qu’il était lui-même situé dansun grand hôpital new-yorkais, est un exempledevenu célèbre de la téléchirurgie.Dans les actes asynchrones, la télé-radiologie,la télé-dermatologie, la télé-opthalmologie sont desdisciplines courantes, nées de la pénurie despécialistes. Dans un nombre croissant de cas, 10
  11. 11. Livre blanc de la Télécardiologieil est non seulement plus efficace mais aussi pluséconomique de faire lire des images à distance pardes hyper-spécialistes qui pratiquent cette lectureen permanence, que de les soumettre àun radiologue « généraliste » sur place.Le principe de la surveillance à distance de patientsatteints de pathologies chroniques est de plus enplus admis. • Premièrement, attendre la consultation à intervalles fixes avant d’ajuster les traitements des asthmatiques, diabétiques, insuffisants cardiaques n’est pas optimal, compte tenu de l’évolution imprévisible et souvent silencieuse de la maladie. • Deuxièmement, la transmission à distance de données enregistrées par des dispositifs implantés est devenue une réalité technique. • La médecine intègre de plus en plus des approches « continues » et non pas ponctuelles. 11
  12. 12. La télésurveillance est cependant peu pratiquée endehors des projets pilotes et des cas particuliers —les pays nordiques avec leurs grandes distances ;le champ de bataille ou la prison, puisque l’équipemédicale ne peut intervenir sur place ;les systèmes publics américains comme Medicareou le système de santé des anciens combattants(VHA)2 qui, en fixant un budget forfaitaire parpatient puis en examinant les résultats obtenus,obligent les professionnels à trouver de nouvellessolutions. La télésurveillance est alors courante.Quant à la France, ayons présent à l’espritl’existence d’un effet de ciseaux entrel’augmentation du nombre de patients âgés,d’un côté, et de l’autre le nombre décroissantd’heures de consultation disponibles dans denombreuses spécialités3.2 La VHA ou Veteran’s Health Administration est un système de soins complet qui forfaitise le budget par région, selon le profil de la population à soigner.3 Rapport Berland 12
  13. 13. Livre blanc de la TélécardiologieCeci conduira inéluctablement à une nouvellerépartition des tâches au sein des professions desanté.Dans ce document, nous ferons surtout référence àla télécardiologie ou transmission à distance dedonnées à partir des dispositifs implantables.La télécardiologie permet une collecte régulière,c’est-à-dire quotidienne, des données, et la notificationd’événements techniques ou cliniques détectés parla prothèse.L’opportunité de la télécardiologie grandit.Le nombre de nouveaux patients porteurs dedispositifs électroniques croît ; leur espérance devie augmente ; des cas de plus en plus complexesse présentent. 13
  14. 14. Par ailleurs, la capacité des dispositifs àcommuniquer des données nouvelles, toujours plusriches, évolue régulièrement. Tout ceci requiertune approche pluridisciplinaire du diagnostic, dutraitement, et de la prise en charge ; il fautenvisager l’évolution des métiers tant au niveau desresponsabilités que de l’organisation pratique. Enfinl’intérêt n’est pas que cardiologique, car on retrouveici tous les problèmes de la médecine moderne etles obstacles qu’elle a à franchir, qu’ils soientréglementaires, économiques, professionnels,politiques, ou éthiques. 14
  15. 15. Livre blanc de la Télécardiologie Sources INSEE et rapport « un programme pour la gériat rie » avril 2006 30 24 25 20 20 + de 60 ans 15 12,1 12,6 + de 75 ans 8,3 + de 85 ans 10 6 4,2 5 2,4 1,2 0 2000 2030 2050Fig1 : démographie française des personnes âgées à l’horizon2050 (en millions) 15
  16. 16. 2. Introduction aux dispositifs2 cardiaques implantablesLes battements cardiaques sont créés par desimpulsions électriques générées dans une régionspécialisée du cœur, le nœud sinusal ; le but de cesimpulsions est de provoquer les contractionscardiaques.Les impulsions cheminent à travers des voies deconduction spécialisées (le nœud auriculo-ventriculaire, les branches du faisceau de His,le réseau de Purkinje), jusqu’au muscle ventriculaireet provoquent ainsi la contraction cardiaque. 16
  17. 17. Livre blanc de la TélécardiologieLorsque des dysfonctionnements électriques outroubles du rythme surviennent, ils vont nécessiterl’implantation d’un stimulateur ou d’un défibrillateurcardiaque. Il existe : les bradycardies – le cœur batlentement ; les tachycardies – le cœur batrapidement ; l’insuffisance cardiaque avecanomalies de contraction des parois du ventriculegauche.La bradycardie est due soit à un dysfonctionnementsinusal, anomalie de la naissance de l’impulsion,soit à des troubles de la conduction cardiaque entrel’oreillette et les ventricules (bloc auriculo-ventriculaire). Son traitement relève d’un stimulateurcardiaque ou pacemaker.Les troubles du rythme ventriculaire peuvent êtreune tachycardie ventriculaire et/ou une fibrillationventriculaire ; elles provoquent des morts subitescardiaques d’origine rythmique. Leur traitementactuel relève du défibrillateur. 17
  18. 18. L’insuffisance cardiaque peut être associée à desanomalies de contraction des parois du ventriculegauche ou asynchronisme, et justifier d’uneresynchronisation électrique avec un stimulateurcardiaque ou avec un défibrillateur, multi-sites.Le stimulateur cardiaque est composé d’une sourced’énergie, la pile, d’un circuit électronique et deconnecteurs auxquels sont branchées une ouplusieurs sondes.Le boitier est relié au cœur par ces sondes afin detransmettre les impulsions.Un stimulateur peut être simple-chambre, double-chambre, ou triple chambre. 18
  19. 19. Livre blanc de la TélécardiologieStimulateur double chambre Stimulateur triple chambreLes sondes sont introduites par voie endocavitaire(veine céphalique ou sous-clavière) et positionnéesau niveau de l’oreillette droite et/ou du ventriculedroit. 19
  20. 20. Les grandes étapes de la stimulation cardiaquesont : • 1958 – 1er stimulateur implantable • 1962 – première sonde endocavitaire • 1963 – 1er stimulateur sentinelle • 1969 – 1er stimulateur double-chambre • 1978 – stimulateur diagnostique • 1994 – 1er stimulateur asservi à la contractilité myocardique • 2001 – 1re télétransmission automatique sans fil des données d’un stimulateur 20
  21. 21. Livre blanc de la Télécardiologie« Chaque année, en En un demi-France, près de 70 000 siècle, l’évolutiondispositifs électroniques est considérable:sont implantés par voiechirurgicale, dans le but le volume a étéde réguler le rythme divisé par 20 pourcardiaque des patients. » les plus petits,tout en multipliant par 5 la longévité, sans compterl’amélioration des capacités mémoires et desperformances des fonctions diagnostiques !Chaque année, en France, près de 70 000dispositifs électroniques sont implantés par voiechirurgicale, dans le but de réguler le rythmecardiaque des patients. Dans 90 % des cas, il s’agitd’un stimulateur cardiaque ou pacemaker et dansles 10 % restants d’un défibrillateur implantable. 21
  22. 22. Dispositifs 2004 2005 2006 2007 Stimulateur 60 068 61 045 62 285 62 502 cardiaque Défibrillateur 3 448 5006 6 589 7 461 implantableTableau 1 : Nombre d’implantations en France 4(Source : Stimucœur ) Dispositifs 2004 2005 2006 2007 Stimulateur 1311 2075 1786 1962 triple chambre Défibrillateur 758 1561 2405 2949 triple chambreTableau 2 : Nombre de stimulateurs et défibrillateurs avecresynchronisateur implantés en France4 Stimucoeur 2007, tome 35, n° 4 22
  23. 23. Livre blanc de la TélécardiologieComme un stimulateur, le défibrillateur cardiaqueest composé : • d’une source d’énergie, une pile ; • et d’un circuit électronique.Il dispose en plus de condensateurs pour délivrerun choc de haute énergie.Le défibrillateur est également connecté à desélectrodes ou sondes qui détectent et délivrentles chocs dans les cavités cardiaques.Le défibrillateur automatique implantable (DAI) oudéfibrillateur cardioverteur implantable (DCI) a pourbut de prévenir la mort subite cardiaque en délivrantsoit des stimulations rapides pour arrêterune tachycardie ventriculaire (stimulations anti- 23
  24. 24. tachycardiques) soit un choc électrique d’unetrentaine de joules pour arrêter une fibrillationventriculaire (défibrillation). Il contient égalementune fonction pacemaker pour stimuler le cœur encas de bradycardie.Comme pour le stimulateur cardiaque, le DAI ala capacité de garder en mémoire les différentsévénements survenus chez le patient.Ces dispositifs fonctionnent grâce à des piles quivont durer de quatre à sept ans, en fonction dela fréquence d’utilisation, ce qui dépend en partie del’état cardiaque du patient. 24
  25. 25. Livre blanc de la TélécardiologieLes grandes étapes de l’histoire des défibrillateursse déroulent sur 100 ans ! • 1899 : des travaux expérimentaux genevois chez l’animal démontrent que l’on peut induire et arrêter une fibrillation ventriculaire au moyen d’un choc électrique. • 1947 : premier usage à l’université de Cleveland, d’un choc électrique pour traiter une fibrillation ventriculaire chez l’homme ; c’était une intervention interne sur le cœur. • 1960 : invention du défibrillateur portable externe pour usage dans les ambulances. • 1980 : première implantation d’un défibrillateur automatique à Johns Hopkins (Baltimore)La surveillance de l’état de la pile, dufonctionnement de l’appareil et de l’état du patientdemandent un « sans-faute » et font partieintégrante du suivi des patients. C’est le sujet duchapitre suivant. 25
  26. 26. 3. La surveillance des dispositifs3 implantablesComme nous venons de le voir, les patientsporteurs de prothèses cardiaques nécessitentune surveillance particulière, car ils courent le risqued’événements cardiaques asymptomatiques et decomplications, mais aussi celui d’une défaillancetechnique de l’appareil.Il convient de distinguer la surveillance du patient,qui dépend de sa pathologie et est assurée parle cardiologue et le médecin traitant, de la surveillance dudispositif, stimulateur cardiaque ou du DAI, quirelève du centre de rythmologie.Les recommandations de surveillance standard dupatient sont de revoir les patients implantés dansles trois premiers mois, afin de vérifier l’état local(loge cicatrice), le fonctionnement de l’appareil, etd’optimiser le réglage. La surveillance par le Centre 26
  27. 27. Livre blanc de la Télécardiologiese fait habituellement ensuite tous les ans avecun suivi plus rapproché en fin de vie de la batterie.Pour les DAI, les recommandations sont desurveiller le patient dans les trois premiers moispour les mêmes raisons et ensuite la surveillancepréconisée par les fabricants est de trois mois, alorsqu’en pratique elle est effectuée tous les six à neufmois.La surveillance du matériel s’intéresse au matériellui-même, à son fonctionnement, et l’enregistrementdes événements.Au niveau du matériel, il faut évaluer : • le niveau de la batterie ; • l’intégrité des sondes ; • le fonctionnement d’écoute et de stimulation ; • la fonction mémoire, à savoir la survenue d’arythmies ventriculaires et supra-ventriculaires, le pourcentage de stimulations et d’écoute dans les différentes chambres. 27
  28. 28. Les patients porteurs de ces dispositifs nécessitentdes soins spécifiques. • Il existe 3,8 à 11 % de complications péri- opératoires chez les patients porteurs de stimulateurs5,6. • 25 % des patients porteurs de DAI présentent des complications sur un suivi de 4 ans7. • L’incidence annuelle de la fibrillation auriculaire (FA) est de plus de 10 % chez les patients porteurs de stimulateurs8 • Plus de 30 % des patients présentant des épisodes de FA d’une durée > 48 heures sont asymptomatiques9 • 15 à 30 % des patients présentant des symptômes d’insuffisance cardiaque (IC) souffrent également de FA10.5 Conolly S., et al. N Engl J Med 2000, Vol 342 (19);6 Andersen H.R., et al. Lancet 1997, Vol. 350 (9093)7 Alter P., et al. Pacing Clin Electrophysiol 2005, Vol. 28 (9)8 Mattioli A.V., et al. Eur Heart J 1998, Vol. 19 (2)9 Israel C.W., et al. J Am Coll Cardiol 2004, Vol.43 (1) 28
  29. 29. Livre blanc de la TélécardiologieDepuis la première implantation dun défibrillateurautomatique en 1980, les DAI ont été considérablementperfectionnés. À la défibrillation automatique sesont associées des fonctions antibradycardiques,antitachycardiques, de cardioversion (choc debasse énergie), et denregistrement ECG-Holter.L’archivage électrocardiographique de lévénementrythmique permet déclaircir le mécanisme desarythmies et de contrôler les thérapeutiques.Si suivre ces patients à distance fait appel à desconnaissances médicales et techniques de pointe,rappelons également l’importance d’une installationet d’une infrastructure performantes.10 Ehrlich J., et al. J Card Electrophysiol 2002, Vol. 13 (4) 29
  30. 30. Les recommandations de la Sociétéfrançaise de cardiologieLes Groupes de stimulation cardiaque et derythmologie de la Société française de cardiologieont mis à jour leurs recommandations d’implantationet de surveillance des dispositifs implantables en200611 .Qui peut implanter les défibrillateurs cardiaques ? • L’indication doit être posée par deux cardiologues dont l’un au moins possède une expérience acquise dans un centre de rythmologie diagnostique et interventionnelle ; le médecin implanteur est un cardiologue qui aura acquis une double formation en électrophysiologie et en stimulation cardiaque. Le médecin implanteur aura au moins deux années d’expérience comme11 Arch. Mal Cœur Vaisseaux-tome 99,n° Fév 2006 2 30
  31. 31. Livre blanc de la Télécardiologie premier opérateur et participé à 30 interventions comme opérateur dans un centre formateur. • Le centre doit être situé au sein d’une structure cardiologique comportant un laboratoire d’électrophysiologie, un centre de stimulation cardiaque, une unité de réanimation, avec présence 24h/24 d’un cardiologue ou d’un réanimateur. • Une astreinte de rythmologie doit être organisée 24h/24. • Un centre implanteur doit justifier d’un minimum de 100 implantations de stimulateurs cardiaques par an et 30 appareils par opérateur. • Les centres autorisés pour l’implantation des défibrillateurs sont désignés par les ARH12.12 Agence Régionale d’Hospitalisation 31
  32. 32. Qui peut implanter des stimulateurs cardiaques ? • Un cardiologue formé à la stimulation et ayant des compétences en électrophysiologie. • Le nombre annuel d’implantations ne doit pas être inférieur à 50 pour un centre et 30 pour un opérateur (arrêté publié au JO du 13/11/2003).Le médecin qui pratique le suivi est un cardiologueayant bénéficié de la même formation que cellerequise pour être implanteur. Le suivi doit êtreréalisé dans un centre implanteur ou un centrebénéficiant d’un environnement techniqueéquivalent.Chaque patient doit bénéficier d’au moinsune consultation de suivi par un cardiologue tousles 6 mois, et à fréquence supérieure si le dispositifest « proche des indications de remplacementélectif, soit lorsqu’un problème particulier menacela sécurité du patient ». Chaque patient doitbénéficier d’un dossier sur support papier ouinformatique accessible 24h/24. La transmission de 32
  33. 33. Livre blanc de la Télécardiologiel’activité du centre au fichier national français estnécessaire en garantissant l’anonymat du patient.Contrôlé par le Collège français de stimulationcardiaque, ce fichier permet d’évaluer la situation dela stimulation en France et de la comparer à celledes autres pays.La surveillance à distance par télécardiologieLes principes de la télécardiologie ont été suggérésil y a 30 ans par Dreifus, cardiologue et auteur denombreuses publications13, mais il a fallu queles technologies respectives du dispositif et dela télécommunication aient progressé pour quela télécardiologie devienne réalité.Grâce à la télécardiologie actuelle, les dispositifsimplantables sont susceptibles de transmettreles données indiquées dans le tableau (N° ci-aprè s. 2)13 Dreifus LS, Pennock R. Newer Techniques in Cardiac Monitoring. Heart Lung 1975;4(4):568–72 33
  34. 34. Notons que la télécardiologie permet non seulementde connaître l’état du dispositif mais aussi celui ducœur et de son interaction avec le dispositif.Les systèmes de télécardiologie permettent :– soit la téléconsultation seule en autorisantle patient à faire une transmission au jour et àlheure convenus avec le médecin ;– soit une transmission périodique, avec ou sanspossibilité pour le stimulateur ou défibrillateur dedéclencher une transmission supplémentaire en casdévénement prédéfini.Dans le deuxième cas, les caractéristiques quidistinguent les différents systèmes sontla périodicité des transmissions et le moyen decommunication longue distance utilisé qui vaconditionner la facilité dutilisation pour le patient etla possibilité de voyager avec son système detransmission. 34
  35. 35. Livre blanc de la Télécardiologie Avec ce système, la prothèseélectronique (stimulateur ou défibrillateurautomatique implantable) est dotée d’une antennequi communique à un boîtier installé au domicile dupatient, qui transmet, via le réseau detélécommunications, à la fois les données durythme cardiaque et celles de l’état de l’appareil àune plate-forme technique. Après traitement parle centre de service, les données sont communiquées aucentre de cardiologie du patient via Internet, lesanomalies étant signalées par le biais de messagespar email, fax et/ou SMS. 35
  36. 36. Fig 2 : page web par accès sécurisé de tous les patients suivispar le cardiologue. Les événements non traités sont surlignésen jaune. 36
  37. 37. Livre blanc de la TélécardiologieFig 3 : fenêtre avec l’événement surligné en jaune qui adéclenché la transmission 37
  38. 38. Événements Stimulateur DAI CRT-D cardiaque CRT-PÉtat du systèmeImpédance de(s) sonde(s) X X X 14 X X XERIÉvénement médicalFA15-durée de commutation X X X 16mode/TSV X X* 17FV/TV détectée X 18% CRT < valeur limite X X 19FC moyenne > valeur limite X X* 20EGM (ECG endocavitaire)ConfigurationAmplitude/détection des ondes P&R X X XModification du seuil de stimulation X X X*Tableau N° 3 Types d’événement transmis par télécar diologieselon le dispositif implantable proposé. (* sauf CRT-P)14 Indicateur de fin de vie15 Fibrillation atriale16 Tachycardie supra ventriculaire17 Fibrillation ventriculaire/Tachycardie ventriculaire18 Taux de resynchronisation19 Fréquence cardiaque20 Electrocardiogramme 38
  39. 39. Livre blanc de la TélécardiologieFig 4 : tracé électrique (ECG endocavitaire) enregistré dans leventricule droit et transmis Les Guidelines de la Task Force de la Société derythmologie cardiaque aux États-Unis, publiées en2006, tout en reconnaissant le gain en vies grâceaux dispositifs implantables, rappellent quela complexité et sophistication des dispositifsfavorisent les dysfonctionnements. 39
  40. 40. Le groupe recommande fermement la tenue deregistres nationaux mais aussi et surtoutla détection précoce des dysfonctionnementspotentiels, moyennant la surveillance à distancegrâce à la télétransmission. (Carlson).Est-ce que cette transmission par télécardiologiefonctionne ?Qu’apporte-t-elle ? Ce sera le sujet du chapitresuivant. 40
  41. 41. Livre blanc de la Télécardiologie44. Les études en télécardiologieLa télécardiologie répond-t-elle à nos attentes ?La télécardiologie existe afin de permettre auxprofessionnels de connaître l’état defonctionnement du dispositif implantable ainsi quele rythme cardiaque du patient sans que ce derniersoit obligé d’être présent au cabinet du médecin.Une étude21 des autorités américaines dumédicament, la Food and Drug Administration(FDA) a été effectuée de 1996 à 2003, avantl’apparition de la télécardiologie. Les auteursconstatent que sur 150 morts chez des porteurs dedéfibrillateurs, 103 (69 %) étaient dues à un défautde l’appareil ou des sondes, ou des deux à la fois.Certains de ces décès pouvaient être évités sile cardiologue traitant avait été informé dudysfonctionnement et de l’évolution en continu de21 Hauser R.G., et al., Heart Rhythm (2004) 4, 399–405 41
  42. 42. la maladie et du traitement. C’est l’apport, au moinsthéorique de la télécardiologie.Examinons grâce aux études cliniques effectuéesplus précisément l’apport de la télécardiologie chezles patients porteurs de prothèses cardiaques etbénéficiant d’appareils capables de transmettre dessignaux.Commençons par vérifier si la télécardiologiemarche. Le signal est-il correctement transmisgrâce à la télécardiologie ? Les études de faisabilitéapportent leurs réponses. Pour chaque étude nousverrons une brève description de l’investigationeffectuée et des résultats obtenus. Nous verronsensuite les études cliniques et terminerons parles considérations médico-économiques. 42
  43. 43. Livre blanc de la TélécardiologieÉtudes de faisabilité1) Étude européenne HOME Monitoring (Dr Stellbrink)Description : 106 patients suivis pendant un ansont porteurs d’un stimulateur « home monitoring »avec transmission périodique automatique ettransmission quotidienne déclenchée par le patient.L’étude compare les messages reçus etles données résultant de l’interrogation dustimulateur lors des visites de contrôle.Résultats : Taux de transmission : 89,7 % desmessages envoyés sont reçus. 100 % desmessages reçus sont intègres. L’acceptabilité estbonne, la qualité de vie est améliorée.2) Étude française HOME Monitoring (Pr Clémenty)Description : 10 patients suivis pendant 78 jours.Résultats : 720 messages transmis soit 92 % desmessages. Chez 5 malades surveillés, 43
  44. 44. un événement justifiant une intervention médicale aété dépisté.3) Étude nord-américaine HOME Monitoring (Dr Sung Chun)Description : Appareillage testé chez 56 patients.Résultats : La méthode se révèle applicable à 93 %d’entre eux. 92 % des messages émis sont reçus,100 % des messages reçus sont intègres. Le délaid’arrivée du message est de moins d’une minutedans 84 % des cas et de moins de 2 h dans 97 %.4) Etude nord-américaine WAMMI (Dr Sauberman)Description : L’efficacité de la télécardiologie estétudiée chez 240 porteurs de défibrillateurs.Résultats : 33 019 transmissions en 229 jours,92 % parvenues en moins d’une minute, 95 % decorrélation entre les données transmises etles données recueillies à l’interrogation du dispositif.Amélioration du score de qualité de vie et dusentiment de sécurité. 44
  45. 45. Livre blanc de la TélécardiologieLes études de faisabilité, comme nous venons dele voir, sont positives. La technologie permet detransmettre et recevoir le signal à distance.Que savons-nous au-delà de ces études de base ?Le nombre de patients susceptibles d’entrer dansles essais est faible, comparé à ceux des grandespathologies chroniques. Il est donc déjà intéressantde bénéficier de résultats médicaux voire médico-économiques.Etudes cliniques1) Home ICD22 (Dr. Brugada)Description : 271 patients porteurs de DAI ont étésuivis pendant 12 mois, par télécardiologie, grâce àune plateforme sécurisée. Ils ont bénéficié en outred’un suivi de routine tous les 3 mois, soit 4 foisaprès l’implantation. Le médecin a analysé22 Brugada P., Clinical Research in Cardiology, Vol 95, supplement 3 (2006) 45
  46. 46. les données de télé-monitorage avant la visite etcomparé l’évaluation avec celle de la visite de suivi.Il y avait ainsi 908 « couples » de données detélésurveillance et de visite.Résultats : 503 des 1079 visites de suivi auraientpu ne pas avoir lieu ; 92 patients ont généré desfaux négatifs. L’auteur recommande la mise enœuvre d’un arbre décisionnel qui permette de mieuxgérer le suivi selon divers scénarios et ainsi deréduire de moitié (52 %) le nombre de consultationstout en garantissant le même niveau de sécurité aupatient.L’arbre de décision de P Brugada repose surla première consultation : si les sondes sontintactes, si aucune hospitalisation n’est prévue, siaucun nouvel épisode n’est apparu depuisle dernier suivi, sans aucun symptôme, il n’y a paslieu d’envisager la prochaine consultation. 46
  47. 47. Livre blanc de la Télécardiologie2) Étude AWARE23 (Dr Lazarus)Descriptif : Le Dr Lazarus a analysé la base dedonnées mondiale Biotronik du suivi sans fil desstimulateurs, des défibrillateurs implantables, et desresynchronisateurs. Cette étude rétrospective portesur 11 624 patients (4 631 malades porteursd’un pacemaker, 6 548 patients porteursd’un défibrillateur et 445 porteurs d’un défibrillateurresynchronisateur) suivis en moyenne pendant23 Lazarus, Pacing Clin Electrophysiol 2007, Vol 30, Supplement 1 47
  48. 48. 10,5 mois, et ce dans 23 pays.Résultats : 45 % des patients avec un stimulateuront présenté des événements dont l’existence auraitpu être détectée jusqu’à 64 jours à l’avance,comparée à des consultations systématiquesespacées de 3 mois et jusqu’à 154 jours en cas deconsultations espacées de 6 mois. 56 % despatients appareillés d’un défibrillateur ont transmisdes événements par télécardiologie. Plus de 86 %des événements transmis sont cliniques.3) Étude française multicentrique coût/efficacité24 (Dr Fauchier)Descriptif : Sur 502 patients porteurs dedéfibrillateur, les auteurs évaluent l’économie quiserait réalisée sur les frais de transport, parla réduction du nombre de visites systématiquesgrâce à l’emploi de la télécardiologie.24 Fauchier, Pacing Clin Electrophysiol 2005, vol 28, supplément 1 48
  49. 49. Livre blanc de la TélécardiologieRésultats : La distance moyenne du domicile aucentre est de 69 km, coût d’un transport : 121 USD.Le transport représente la part principale du coût dusuivi chez les patients habitant à plus de 50 km ducentre. La réduction des consultations de 4 à 2 paran représente une économie de 2 220 USD parpatient. La réduction de 4 à 1 consultation paran représente une économie de 3 330 USD parpatient.4) Étude ŒDIPE25 (Dr Halimi)Descriptif : L’étude porte sur 379 patients aprèspose d’un stimulateur : 184 suivis par télécardiologie,195 de façon traditionnelle. L’objectif était decomparer les événements indésirables chezles patients suivis par télécardiologie sortantle lendemain de l’implantation voire le jour même,comparé à ceux sortant selon les habitudes ducentre.25 en cours de publication 49
  50. 50. Fig 5 : synoptique de l’étudeRésultats :Le groupe suivi par télécardiologie a le plus faiblenombre d’effets indésirables sérieux et 66 % sontde nature médicale. 87 % des patients peuventsortir à moins de 24 h en toute sécurité avecla télécardiologie, contre seulement 29 % dansle groupe contrôle. On observe ainsi une réductionde 34 % de la durée moyenne de séjour (DMS)totale et de moitié la DMS postopératoire. 50
  51. 51. Livre blanc de la TélécardiologieFig 6 Proportion de patients (n=172) du groupe actif pourlesquels un événement a été notifié 180 87% du groupe Actif 160 Actif (n = 182) 140 Contrôle (n = 195) 120 100 71 % du groupe Contrôle 80 29% 60 24% 22% 21% 40 20 5% 3% 4% 5% 1% 0 0 - 1j 2j 3j 4 à 7j 8j et plus Durée dhospitalisation post-opératoireFig 7 : Répartition des patients par durée moyenne de séjour 51
  52. 52. D’autres études médico-économiques sont encours. Le tableau 4 rapporte les études en cours surla télécardiologie. Les résultats sont attendus en2010. Nom de Investigateur Objectif l’étude principalCompas Pr Mabo Efficience du suivi par télécardiologie des patients porteurs de stimulateur cardiaque, comparée à celle du suivi classiqueEcost Pr Kacet Efficience du suivi par télécardiologie des patients porteurs de DAI, comparée à celle du suivi classiqueEvatel Pr Mabo Evaluation de la téléconsultation pour le suivi des défibrillateurs implantables (sécurité et rapport coût / avantages) comparée à la consultation classiqueHomecare Pr Sack/ Evaluation du suivi de Pr Leclercq l’insuffisant cardiaque à distanceTableau 4 52
  53. 53. Livre blanc de la TélécardiologieD’ici là, notons que1) La faisabilité technique est démontrée;le signal est transmis efficacement.2) Le télésuivi permet la détection précoce desdysfonctionnements éventuels. Il devientpossible d’éliminer le contrôle à dates fixes et,dans la majorité des cas, de personnaliserla date de la consultation par rapport àun événement détecté.3) L’incidence médico-économique précise estencore à l’étude, mais les premières donnéessont encourageantes.Quelles responsabilités médico-légales sont misesen cause lors du déploiement de la télécardiologie ?Ce sera le sujet du chapitre suivant. 53
  54. 54. 55. La responsabilité médico-légaleQuatre questions médico-légales se posent.Maître Lucas-Baloup y répond.26 1. Quelle information faut-il fournir au patient ?La loi du 4 mars 2002, dite loi Kouchner, a renforcéles droits du patient à obtenir une information totale.Article L. 1111-2, code de la Santé publique« Toute personne a le droit d’être informée sur sonétat de santé […] les différentes investigations,traitements, ou actions de prévention qui sontproposés, leur utilité, leur urgence éventuelle, leursconséquences, les risques fréquents ou graves26 Lucas-Baloup, Télécardiologie : aspects médico-légaux. Stimucoeur 2004, Tome 32, N° 2 54
  55. 55. Livre blanc de la Télécardiologienormalement prévisibles qu’ils comportent ainsi quesur les autres solutions possibles et surles conséquences prévisibles en cas de refus. »Le cardiologue doit expliquer au patient le systèmede surveillance à distance proposé, c’est-à-dire :— ce qu’il fait :La télécardiologie est un système de détection quipermet au médecin de mieux surveiller le rythme cardiaque etCe n’est ni un système d’être prévenud’alerte, ni un systèmed’urgence. Le médecin ne d’un événementpeut intervenir médical oudirectement sur le technique, sansdispositif à distance. Il ne attendrese substitue pas à laconsultation, ni à l’appel la prochainedes secours. consultation.— et ce qu’il ne fait pas :Ce n’est ni un système d’alerte, ni un systèmed’urgence. Le médecin ne peut intervenirdirectement sur le dispositif à distance. 55
  56. 56. Il ne se substitue pas à la consultation, ni à l’appeldes secours. 2. Quel consentement est requis ?Le consentement, c’est l’accord exprès que donnele patient dûment informé. Le droit de la santéprévoit certains cas où le consentement doit êtredonné par écrit, comme par exemple, la loi Huriet,en matière de recherches cliniques. Mais l’écrit estde plus en plus recommandé car il facilite en cas debesoin la preuve de l’accord donné.Dans le cas de la télécardiologie, cet écrit prendtout son sens, car c’est une prestation nouvelle quin’entre pas encore dans toute la définition habituelledes services rendus. 3. Quelle est la responsabilité du médecin ?La responsabilité du médecin est de prendreconnaissance d’une information d’événementnotifiée pendant les jours et heures de travail. 56
  57. 57. Livre blanc de la TélécardiologieIl peut s’absenter du cabinet en raison de week-ends, formations, congrès, vacances… sans avoir àse faire remplacer ou à prévenir ses patientsun par un.Par ailleurs, le rapport transmis par le centre deservice au cardiologue constitue un élément detraçabilité de l’état du patient et/ou de la prothèse :un non-événement peut être utile à la défense dupraticien, en cas de recherche des causes du décèsd’un patient.D’autre part, le cardiologue n’est pas tenu à laisseractivées toutes les alertes pour tous typesd’événements proposés par le système detélécardiologie. L’activation des alertes doit êtrepersonnalisée et ce choix est évolutif. Par exemple,une arythmie atriale devenue permanente conduit àdésactiver l’alarme sur commutation de mode, carl’événement est non corrigeable. Le cardiologuepeut aussi savoir que l’alerte est provoquée par desinterférences non corrigeables ou encore quel’impédance de sonde est basse, sans qu’il s’agisse 57
  58. 58. d’une anomalie chez ce patient. Il appartient doncau cardiologue de sélectionner les événementsdevant provoquer une notification et les modulerdans chaque cas. Sa responsabilité sera mesuréedans des conditions analogues à celles quicaractérisent son intervention lors d’une visitecontrôle par un patient déjà implanté. 4. Le cardiologue peut-il utiliser le système sans qu’il soit pris en charge par les caisses d’assurance maladie ?La réponse est positive en application des articlesL 5211-1 et 211-3 du code de la Santé publique.Le cardiologue ne prend pas de risque en utilisantun dispositif médical mis sur le marché et ayantobtenu le marquage CE, quel que soit le statuttarifaire du dispositif. 58
  59. 59. Livre blanc de la Télécardiologie6. L’état du remboursement :6 l’Allemagne s’y est miseLa télécardiologie se décompose en plusieurssources de coûts : la consultation à distance outéléconsultation, l’appareil qui capte le signal etle communique et le coût de la télécommunication.Aucun de ces aspects n’est encore remboursé en « L’Allemagne a établi le France, bien que remboursement de la les autorités se consultation à distance penchent sur depuis le 1er janvier la question. 2008. »Notre voisin, l’Allemagne, ayant un système decouverture sociale comparable au nôtre, a mis enœuvre le remboursement d’une partie dela télécardiologie depuis le 1er janvier 2008.Ceci concerne les assurés publics, soit une largemajorité des assurés. La téléconsultation dunstimulateur ou dun DAI est remboursée au mêmetarif quune consultation physique, soit 27,65 €. 59
  60. 60. La téléconsultation consiste en l’examen desdonnées à distance.L’avantage du système allemand est que la caissedassurance paie directement le médecin. D’autrepart, il ny a pas de limite au nombre detéléconsultations, même si les médecins sont parailleurs très contrôlés.Il reste encore deux points à résoudre enAllemagne : ni le coût de la télécommunication nila valeur de l’innovation ne sont remboursés.Deux autres pays européens avancent versle remboursement de la télécardiologie. Il s’agit duRoyaume-Uni et du Portugal qui vont prendre encharge la téléconsultation respectivement pour109 € et 30 €, soit au même tarif qu’une consultationclassique.Rappelons que les États-Unis, depuis de nombreusesannées, pratiquent le remboursement forfaitaire de 60
  61. 61. Livre blanc de la Télécardiologiela prise en charge du patient chronique Medicare27.Ces personnes sont très souvent suivies à distancepar télésurveillance ou télémédecine, afind’optimiser la consultation infirmière et médecin.27 L’assurance sociale publique des plus de 65 ans aux USA 61
  62. 62. 77. Opinions du terrainNous avons interviewé professionnels de santé etassociation de patients concernés : • Docteur Serge CAZEAU, Président du groupe de rythmologie et de stimulation cardiaque de la SFC28, Paris • Professeur Jacques CLĒMENTY, CHU Haut-Lévêque, Pessac • Professeur Bernard GUIRAUD-CHAUMEIL, ancien Président de la Commission d’Evaluation des Produits et Prestations à la HAS29, Toulouse • Monsieur Jean-Luc HAMELIN, Président de l’APODEC30, Viroflay28 Société Française de Cardiologie29 Haute Autorité de Santé30 Association des Porteurs de défibrillateurs cardiaques 62
  63. 63. Livre blanc de la Télécardiologie • Docteur Arnaud LAZARUS, Inparys, clinique Bizet, Paris et clinique du Val d’Or, Saint-Cloud • Professeur Antoine LEENHARDT, ancien Président du groupe de rythmologie et de stimulation cardiaque de la SFC, CHU Lariboisière – APHP31, Paris • Professeur Philippe MABO, vice-Président du groupe de rythmologie et de stimulation cardiaque de la SFC, CHU Rennes • Docteur Michèle SALVADOR-MAZENQ, secrétaire du Groupe de rythmologie et de stimulation cardiaque de la SFC, CHU Rangueil, Toulouse • Docteur Jean-François THĒBAUT, UFCV32, Président du SNSMV33, Sarcelles31 Assistance Publique Hôpitaux de Paris32 Union Nationale de Formation et d’évaluation en médecine cardio-vasculaire 63
  64. 64. • Madame Véronique THORĒ, Cadre de santé Formatrice, IFSI34 Nancy BraboisCinq questions ont été posées dans le questionnaire pourles professionnels de santé : 1) Quels facteurs vous inciteraient à vous servir de la télécardiologie (leviers du changement) ? 2) Quels facteurs vous inciteraient à rester dans la situation actuelle (freins au changement) ? 3) Quelles sont vos attentes pour l’avenir en matière de surveillance de ce type de patients ? 4) Quelle comparaison feriez-vous entre la télésurveillance quotidienne et la consultation ponctuelle ? 5) Comment voyez-vous l’évolution : a. de la surveillance de ce type de patients ? b. de la prise en charge de ce type de patients ?33 Syndicat National des Spécialistes des Maladies du Cœur et des Vaisseaux34 Institut de Formation en Soins Infirmiers 64
  65. 65. Livre blanc de la TélécardiologieLa première question portait sur les leviers duchangement.I. Quels facteurs vous inciteraient à vous servirde la télécardiologie ?Il ressort globalement que la télécardiologie va dansle sens du progrès, avec toutefois des nuances etdes interrogations qui persistent.Sur le plan médical, les avis sont plutôt positifs.La télécardiologie est logique. Elle permet aucardiologue de mieux gérer son temps de travail, desécuriser le patient, et de lui donner plusd’autonomie en fin de vie de la batterie.« La télécardiologie « La télécardiologie,permet de donner toute la c’est inévitable. C’est la gestionpertinence à la fonction de la fin de viediagnostique incluse des appareils etdans les dispositifs, au des recalls. »lieu d’attendre six mois « L’augmentationpour voir le patient. » de la qualité du résultat nousconduit à la télécardiologie. » « La télécardiologie,c’est la simplicité de la surveillance sur mesure. » 65
  66. 66. « La télécardiologie, c’est un levier médical pourdétecter un éventuel problème et pour mieux suivreun traitement. »« Nous pourrons nous décharger des gestesautomatiques, pour mieux nous occuper despatients, faire des coronarographies, faire desrendez-vous plus rapprochés pour ceux qui en ontbesoin. »« Le cardiologue pourra sécuriser le patient àdistance en lisant les résultats des enregistrements.Le patient inquiet saura si son état mérite qu’il soitrevu rapidement ou pas. »« La télécardiologie permet de donner toutela pertinence à la fonction diagnostique inclusedans les dispositifs, au lieu d’attendre six mois pourvoir le patient. Nous sommes informés en moins de24 heures de la sonde cassée, d’une fibrillationauriculaire qui va générer une pousséed’insuffisance cardiaque ou un caillot. Nouspouvons limiter le risque, mettre en route ouchanger un traitement médicamenteux. Tousles médecins ont pu détecter des anomalies grâceà la télécardiologie. ».« L’intérêt est collectif ; c’est pour tirer la meilleurepartie de l’information sur les prothèses. La partprédominante des contrôles est inutile. Une fois paran suffit. Quand on arrive sur la réserve de la pile, 66
  67. 67. Livre blanc de la Télécardiologieon multiplie les contrôles. » « Cela va donner uneplus grande autonomie aux patients. »On nous rappelle que notre environnement etle nombre insuffisant de cardiologues nous incitentà la télécardiologie.« Le nombre de défibrillateurs implantés augmente,car la France vieillit et les indications s’élargissent,avec la prévention primaire (l’implantation chez dessujets à risque). En parallèle, le nombre de cardiologuesaura diminué à court terme, avant que les jeunesdiplômés ne viennent prendre le relais.La féminisation de la profession joue un rôle aussidans la diminution du nombre d’heures de rendez-vous possibles. Et enfin, les dispositifs sont sujets àretrait ou « recall », si une anomalie est détectéedans une série… Mon carnet de rendez-vous estdéjà trop plein. Je devrais revoir certains patientstous les 3 mois ; or c’est tout les 6 mois pour les casgraves, et 8 ou 9 mois s’ils vont bien. »« Des considérations économico-professionnellescomme l’inadéquation entre les ressourceshumaines et le nombre des patients à suivre nousamène à la télécardiologie. »Certains évoquent l’intérêt de la segmentation despatients. La télécardiologie n’est pas nécessaire 67
  68. 68. chez tous les patients mais peut être trèsintéressante pour certains.« L’adhésion se fera par le bon sens scientifique.C’est un outil supplémentaire, un plus évident.Encore faut-il cibler des patients à qui celas’adresse, car ce n’est pas une indicationgénérique ; c’est notamment pour ceux qui n’ontpas de pathologie particulière — le trouble durythme ventriculaire chez un jeune, mais pasle patient complexe (cardiopathie ischémique,porteur d’un multisite (NDLR : resynchronisateur)avec DAI). »« Les jeunes, les syndromes de Brugada, il ne fautpas leur rappeler tout le temps qu’ils portent desprothèses. »« Il va falloir sélectionner ceux qui vont bien ; ilsbénéficieront de télécardiologie, car ils n’auront pasbesoin de consultation par ailleurs. » « Le choixdépendra aussi de l’acceptation par le patient. »Un observateur reste dans l’expectative, malgréles études présentées.« Est-ce que la démonstration est faite ? Si l’oncompare la consultation versus la télécardiologie,quel est l’impact sur l’espérance de vie ou de saqualité ? Lorsque la sonde est altérée ou le PM 68
  69. 69. Livre blanc de la Télécardiologiedétraqué, est-ce que le diagnostic plus rapide estmeilleur que la situation actuelle ? »Les questions de coût et de l’organisation du travailsont très liées.« La démonstration économique est claire.Vu les coûts des transports en ambulance selonla région versus moins d’une minute d’infirmièrepour lire les informations transmises, un économistepourrait facilement faire la démonstration. »« Il faudrait démontrer une baisse des coûts, qu’il ya plus d’activité pour le même prix. Le gainfinancerait le nouveau métier de l’examen desdonnées informatisées. »« Un souci économique « Le suivi seranous conduira à mieux assuré par le cardiologuela télécardiologie. traitant habituel.Les patients implantés Nous pourronsn’ont pas besoin d’être supprimer la visitevus aussi souvent qu’on du rythmologue. »le fait. Ce sera donc uneéconomie de transport et « Un souci économique nousde temps. » conduiraà la télécardiologie.Les patients implantés (stimulateurs, défibrillateurs)n’ont pas besoin d’être vus aussi souvent qu’on 69
  70. 70. le fait. Ce sera donc une économie de transport etde temps. L’automatisation permet de faire dessurveillances sans voir le malade. »« Il nous faudrait des crédits pour un nouveaumétier : le technicien spécialisé en rythmologie quiregardera les résultats, qui connaîtra les matérielsimplantables, qui contrôlera la situation commeles infirmières aux États-Unis. Que faire sans ?On va se débrouiller. »« La stratégie de remboursement et de mise enœuvre en pratique, soit à l’acte, soit au forfait estessentielle. Sans reconnaissance et sansfinancement, le constructeur va s’épuiser. Noussommes dans une impasse. Le meilleur levier, cesont les médias. »Ou encore une autre solution est proposée.« Il faudrait responsabiliser le patient ; si l’appareilinformait le patient qu’il doit contacter le médecin,au lieu de l’inverse, ce serait la bonne solution. »II. Quels facteurs vous inciteraient à rester dansla situation actuelle (freins au changement) ?Nous voyons ici des réponses symétriques. 70
  71. 71. Livre blanc de la Télécardiologie« Les malades aiment bien voir leur docteur. »« Certains patients ne souhaitent pasla télécardiologie, soit parce qu’ils sont fragiles, ouparce que l’appareil est trop compliqué pour eux. »« L’insuffisance de simplicité ; certains systèmes detélécardiologie ne sont pas totalement automatiques. »« Certains patients auront du mal à comprendrele maniement. »Cela passe bien entendu par une explicationapprofondie du système au patient et, si certainsdispositifs ne sont pas encore automatiques,ils finiront tous par le devenir.« Il n’est pas toujours nécessaire de revoir toutle monde régulièrement. 80 % des porteurs de PMn’ont pas de cardiopathie sous-jacente. En ce quiconcerne le défibrillateur implanté, si le patient ad’autres conditions (fraction d’éjection abaissée,ischémie, cœur dilaté non ischémique…) il doit voirun cardiologue et un cardiologue non spécialisépeut faire le suivi du patient et de l’appareilautomatiquement. Donc la télécardiologie n’apportepas un gain de temps. »« L’absence ou insuffisance de la démonstration del’intérêt. » « Nous attendons les résultats desétudes en cours. » 71
  72. 72. « La non-différenciation entre les patients qui n’ontqu’un bloc auriculo-ventriculaire et n’ont pas besoind’un suivi assidu et les autres. »« Des zones non couvertes par la GSM poserontproblème. »Le coût économique, la reconnaissance dela télécardiologie par l’État, le remboursement,l’organisation du travail sont des facteursindissociables. « Il n’y a pas de cadre juridique pour les infirmiers,selon l’article 32 de la loi de l’Assurance Maladie. Les infirmiers« Mon ARH a inscrit peuvent donc sela télécardiologie dans trouver horsson SROS, mais il faut champ.une volonté d’en haut. On Les procéduresse heurte à des problèmes ne sont pasréglementaires, au définies. Quelleprincipe de précaution. sera la protectionC’est regrettable dans juridique, en casune période où l’on va de procès ? »vers la pénurie de « L’absencemédecins, et où on veut d’acte deaméliorer la qualité de nomenclaturevie. » concernant la télécardiologieau niveau de la Sécurité Sociale nous bloque. » 72
  73. 73. Livre blanc de la Télécardiologie « Tant qu’il n’y aura pas de remboursement, il n’yaura pas de télécardiologie. L’absence de volontéde la part de l’État comparée aux États-Unis estregrettable. La Loi de 2004 permet la délégation àdes systèmes automatiques. La HAS a tousles éléments. Mon ARH a inscrit la télécardiologiedans son SROS35, mais il faut une volonté d’enhaut. On se heurte à des problèmes réglementaires,au principe de précaution. C’est regrettable dansune période où l’on va vers la pénurie de médecins,et où on veut améliorer la qualité de vie. »Les problèmes organisationnels sont un frein. Celaremet en cause l’organisation de la profession.J’imagine mal les cardiologues passer beaucoup detemps devant l’ordinateur. Il va falloir créerla fonction « technicien en cardiologie ou enrythmologie ». Qui va faire le tri des données ? »« Que cela ne nous fasse pas perdre du temps ;j’ai installé le système sur deux ordinateurs, pourpouvoir regarder selon l’endroit où je me trouve.Une infirmière est au courant. »« Nous n’allons pas gagner en nombre de visites.J’avais demandé à l’Assurance maladie de chiffrerle nombre de visites pour les suivis de prothèses.Dans l’esprit du patient, il ne va pas voir soncardiologue classique autant. Donc il n’y a pas derajout de visites. Alors on ne peut pas dire quela télécardiologie les diminuera.35 Schéma Régional d’Organisation Sanitaire 73
  74. 74. Enfin, il faut tenir compte des différences d’impactde la télécardiologie à l’hôpital et en ville.« La problématique du secteur privé est particulièrecar les actes ne sont pas payés à leur juste valeur.Et la consultation de pacemaker permet de tenir. »« Ce sera le manque à gagner pour lescardiologues de ville. Les DAI sont implantés à80 % à l’hôpital. Pour les stimulateurs, c’estl’inverse. À l’hôpital, avec la tarification à l’acte,nous sommes financés pour ce que nous faisons.Il faut payer le personnel du plateau deconsultation. »Si nous faisons le bilan des raisons d’avancer etdes freins, nous retenons que la télécardiologie est« L’organisation au admise par lesquotidien et la prise en professionnels decharge doivent être bien santé, en tantencadrées afin d’avancer qu’innovation, àconcrètement. » condition quechaque dispositif ou système ait fait la preuve deson efficacité. En revanche, l’organisation au 74
  75. 75. Livre blanc de la Télécardiologiequotidien et la prise en charge doivent être bienencadrées afin d’avancer concrètement.III. Quelles sont vos attentes pour l’avenir enmatière de surveillance de ce type de patient ?Il y a des attentes médicales ou scientifiques.« Mon attente est de bénéficier des informations quipermettraient de convoquer le patient à bon escient,par exemple : les capteurs hémodynamiques,le débit cardiaque, la pression intracardiaque,l’ischémie coronaire. »« Le champ de la télécardiologie est plus large :surveiller le poids, la tension artérielle, desparamètres plus sophistiqués… aller plus loin quele signal du dispositif »« La transmission la plus simple. »On peut noter ici que le système Biotronik estautomatique.Et toujours celles qui concernent l’organisation dutravail, les coûts, et le remboursement. 75
  76. 76. « Il faut un débat collectif, assorti de procédures, etla bonne information du patient. »« Que les malades ne pensent pas qu’ils sontmonitorés 24 heures sur 24. On n’en a pas besoin.Il faut faire confiance à l’appareil. Ce serait troplourd et nous aurions besoin de médecins à l’autrebout de la chaîne. » Le concept d’ « alarme » seraitune erreur ; nous faisons du télésuivi, maisle patient ne doit pas penser que c’est une alarme àlaquelle il faut répondre 24 h sur 24.« Nous faire gagner du temps et, en tous cas, nepas nous en faire perdre. Je me méfie du flotd’information »« Que nous puissions faire des économies enfaisant un suivi à la carte, pour certains patientsplus fréquemment que pour d’autres. »« La télécardiologie va continuer d’évoluertechniquement. Rappelons comment depuis 5 ansles performances se sont déjà améliorées ;le service rendu est plus complet. Ce qui manquec’est la viabilité économique, une reconnaissancefinancière pour le fabricant et pour le professionnelde santé des ressources utilisées. Tout travailmérite salaire. Il va falloir s’organiser. Si la moitiédes patients sont concernés, le volume desdonnées à traiter va être très important. Il faudrades techniciens pour aider au dépouillement. Je fais 76
  77. 77. Livre blanc de la Télécardiologiececi tout seul, car ce n’est pas encore une activitémajeure, mais… »« De passer dans le concret. L’aspect technique vaêtre validé. L’enjeu sera la volonté des pouvoirspublics. On ne la sent pas trop cette volonté carla décision est morcelée entre HAS, DHOS36,CNAM… Il faut aussi regarder la faisabilité entermes de métiers. Il y a une profession nouvelle àcréer. Il y a 10 ans, il a été décidé que les ECGdevaient être faits par des infirmières et non parles aides-soignantes, sans aucune plus-value. Celacoûte 25 % plus cher, grâce au lobby du syndicatdes infirmiers. Les infirmiers sont ouverts àla télécardiologie, mais il faut penser à leur Syndicat. »« Reconnaissance de lIDE ou du technicien quieffectue ce type de surveillance, dautant plus quecette technique implique une formation et unecompréhension des EGM, afin de réagir de manièreadaptée face à une alerte »« Une organisation du travail adaptée ; unepersonne qui regarde à ma place. Il faudra formerle personnel paramédical que nous avons déjà ;ils sont demandeurs. »« Que les autorités prennent position. »36 Direction de l’Hospitalisation et de l’Organisation des Soins 77
  78. 78. Les attentes exprimées sont logiques. Il s’agitde résoudre les problèmes d’organisation et deprise en charge.IV. Comment comparez-vous la télésurveillancequotidienne à la consultation ponctuelle ?Voici des avis positifs :« Lors de la consultation, il faut passer 30 minutespour étudier toutes les informations stockées.Sinon, on risque de passer à côté. Avecla télécardiologie, on les traite de façon pluscomplète. Pour 100 stimulateurs, 80 ne posentaucun problème, mais sur un petit nombre il fautles revoir pour des réglages, et c’est important. » « C’est une surveillance qui permet de détecterune anomalie à distance. Avec la télécardiologie, nous devançons« Avec la télécardiologie, les pannes etnous devançons éliminonsles pannes et éliminons les rendez-vousles rendez-vous inutiles. » inutiles. Cela apporteaussi une utilité psychologique pour le patient, quisait qu’en cas de sonde cassée, nous pourrons agiren temps utile. »« Les informations sont les mêmes. Dans un cas,on les extrait sur place ; dans l’autre elles arrivent 78
  79. 79. Livre blanc de la Télécardiologiepar email. Ce qui change, c’est le fait de discuteravec le patient, de parler de son traitement,d’examiner le patient et la zone d’implantation. Il estimportant de les voir une fois par an. Il y a descentres saturés et qui ont pris ce choix dela consultation une fois par an. C’est possible sansrisque. Ce n’est pas si rare (hôpitaux publics,les grands centres privés en dehors de la ville). »« La consultation n’est pas inutile pour modifierles traitements, pour découvrir et discuter del’inobservance. Les patients instables, graves,pathologiques, doivent être vus. Mais il y aune discordance entre les recommandations dufabricant et les us et coutumes. La recommandationest de faire deux visites par an. La deuxième n’estpas toujours faite. Donc la télécardiologie peut sesubstituer au contrôle pas fait.D’autre part, la télécardiologie est intéressante audébut et à la fin de vie d’un stimulateur, car pourles pacemakers en fin de vie, nous sommesamenés à revoir les patients plus fréquemment quenécessaire. »Des réserves il y en a aussi.« La télésurveillance n’apporte pas une vraiesurveillance du malade, ce n’est que la surveillancede l’appareil. Cela ne vaut pas une bonneconsultation. » « Il faut aussi maintenir la relationsoignant-soigné en chair et en os. » 79
  80. 80. « Le rendez-vous fixe me paraît adapté, car il n’y apas que le contrôle de l’appareil ; il y a la surveillance del’état général du patient. La télécardiologie n’est pasun plus pour le patient qui ne va pas bien. Ils serontperdants, car nous ne verrons pas tout parla télécardiologie. La télécardiologie n’apporte pasun plus. Le Holter du pacemaker ou défibrillateurdonne le même diagnostic. Combien de mortsévitons-nous ? Rien ne permet de le dire. »« C’est un fil à la patte qui provoque des problèmesd’organisation et des coûts supplémentaires. » « Effectivement la télésurveillance quotidienne sesubstitue à ce que nous faisons. Ma seuleinquiétude au niveau du télésuivi, c’est de mettrele doigt dans l’engrenage 24/7. C’est un écueil.Il faut en rester, sous réserve de l’encadrementjuridique, aux heures ouvrables. Le médecin ne doitpas être seul ; il faut des centres-groupes. »Au total : Ces réserves expriment la crainte duchangement, le manque d’encadrement, le transfertdu travail. Elles semblent dépassées par le gain etsurtout par le fait que les recommandations defréquence de rendez-vous ne sont pas tout à faitrespectées à l’heure actuelle. 80
  81. 81. Livre blanc de la TélécardiologieV. Comment voyez-vous l’évolution • de la surveillance de ce type de patient ? • de la prise en charge de ce type de patient ?« Je crois à cette technique ; elle est moderne,elle émergera, elle correspond aux attentes. La population« Je crois à cette vieillit ; il y auratechnique ; elle est de plus en plusmoderne, elle émergera, d’insuffisantselle correspond aux cardiaques, deattentes. La population plus en plus de stimulateurs, etvieillit ; il y aura de plus moins deen plus d’insuffisants cardiologues.cardiaques, de plus en Alors pourquoiplus de stimulateurs, et pas des réseauxmoins de cardiologues. » d’insuffisance cardiaque quis’occuperont de ce genre de surveillance ?Tout sera de plus en plus automatisé : balanceautomatique, l’appareil à tension, le capteur derétention hydrosodée, de l’impédance. Tout pourraitêtre transmis.Et pourquoi ne pas penser au téléphone portable ?Tout le monde sait charger son téléphone.Une grande mutuelle pourrait prendre langue avecun téléopérateur. Pour un euro de plus, on surveilleravotre stimulateur, et la Santé publique passera àcôté. » 81
  82. 82. « Il faut prendre le train en marche, anticiper. Si onavait attendu de tout savoir sur le cancer du sein,on n’aurait rien fait. Il faut créer un acte pourrémunérer les choses, faire un registre, etle modifier selon les résultats. La surveillance nepeut améliorer l’espérance de vie, mais elle peutsimplifier le travail des professionnels, permettre devoir certains patients tous les ans, d’autres tousles deux mois. Les 3/4 des stimulateurs sontsurveillés par des ingénieurs ; ce n’est pas mieux.Trop de précautions tuent la précaution.Il y a urgence. »« L’évolution sera l’auto-surveillance grâce àla télécardiologie. Le patient ira voir son médecin pour lui dire qu’il« La télécardiologie sera y a eu une alerte.la seule et unique façon Ce sera la nouvellede travailler dans surveillance des troubles dules années à venir. » rythme. »« La télécardiologie sera la seule et unique façon detravailler dans les années à venir. Nous ne verronsles patients qu’en cas de problème, ou parce quele patient décrit des symptômes qui nécessitent dele voir pour entrer dans le détail, ou pour changerles réglages. Les centres feront du troubleshooting.Ils ne pourront pas tourner sans télémédecine d’ici5 à 10 ans. Mais le frein économique est important. 82
  83. 83. Livre blanc de la TélécardiologieIl y a des médecins en fin de carrière qui n’aimentpas les courriels. En Ile-de-France, les futurscardiologues viennent à la rythmologie et le nombreformé est suffisant. »« On y va à la télécardiologie. Il y a l’expérience desautres pays. Et cela viendra en France suite auxrésultats d’Evatel. La télécardiologie est le sens del’histoire pour des raisons économiques. Et j’y croisfermement, mais pas dans les conditions actuelles.Elle sera indiquée lorsque la prise en charge globalesera correcte. Poser un stimulateur standard prend entre20 et 30 minutes. Le dispositif coûte 3000 € et l’acteest remboursé 230 €. Mettre un stimulateur deresynchronisation prend 3 heures minimum ;la prothèse est remboursée 5000 € et l’acte 260 €.C’est injuste.En Hollande, il y a un forfait. En France, faire sauterle paiement à l’acte, c’est ouvrir une boîte dePandore. » « La télésurveillance va aller en augmentant ; on verra les patients « La télésurveillance va moins d’une fois aller en augmentant ; on par an. Sur 40 verra les patients moins personnes que je d’une fois par an. » vois, je vais régler deuxproblèmes, des ajustements mineurs. Pour la priseen charge, je ne vois pas de volonté politique.Comment motiver les politiques ? » 83
  84. 84. « La prise en charge est le côté un peu triste dusujet. Les Pouvoirs publics mélangent la notiond’alarme. Cela retarde la cotation de l’acte. On nepeut pas parler d’acte sans changer la nomenclature.Il faudra s’orienter soit vers des honoraires, soitvers un forfait. Exemple d’un forfait : Un premierrendez-vous puis un contrôle à 12 mois. Entreles deux, un rendez-vous pour la petite minorité depatients qui veulent nous voir. Les études dedémonstration sont forcément longues : un and’inclusion, un an de suivi, l’interprétation. »« C’est un progrès technique. Il faudra l’aborder surle plan organisationnel et réglementaire. Est-ceune technique qui va suppléer au problèmede démographie ? Dans le secteur public, avecles 35 heures, le temps médecin est à utiliserparcimonieusement. De nombreux contrôles sontfaits par les paramédicaux. Dans le privé l’intégralitéest faite par un médecin ; sinon la Sécurité socialepourrait poursuivre les médecins pour acte fictif. Ilfaudrait étudier la démographie. La moyenne d’âgedes stimulistes est plus jeune. La rythmologie privéen’est pas en danger. Et 60 % des jeunes cardiologuesen formation viennent à la rythmologie. »« Faudra-t-il envisager un forfait à la prothèse ?Ou au patient au niveau du Centre. Ce sont desquestions non résolues et qui ne seront pasfinancées par l’économie sur les transports.Les malades jeunes n’utilisent pas d’ambulance. 84
  85. 85. Livre blanc de la TélécardiologieLes vieux auront d’autres contrôles à faire. C’estune découverte qui coûte plus, comme toutesles découvertes… Donc il faudra cibler les patientsqui pourront se passer de rendez-vous. »« Si les patients sont adhérents et compliants, il fauty aller. La surveillance à distance sera de plus enplus pratiquée chez les sujets âgés et patientschroniques.«Il faudrait arriver à des consultations à la demandeen fonction des besoins des patients. »Nous voyons que la réflexion avance.La télécardiologie ne laisse pas indifférent et il ya beaucoup d’avis positifs sur le fond. Maisles considérations portant sur l’organisation dutravail et les aspects économiques freinent lamise en place.Qu’en pensent les patients ? Nous avons interrogéle président de l’APODEC, l’association desporteurs de défibrillateurs cardiaques. Il soulèvequelques points complémentaires. 85
  86. 86. 1. Quels facteurs inciteront les patients àaccepter la télécardiologie (leviers duchangement)La sécurité, le confort, le suivi, la tranquillité.2. Quels facteurs inciteront les patients à resterdans la situation actuelle (freins au changement)?La peur d’un fichage, d’un suivi, d’une perte deliberté de mouvement.L’obligation de se balader avec son boitier à mettresur la table de nuit, encombrant.Rappelons ici que le boîtier de transmission avocation à rester au domicile du patient.3. Quelles sont les attentes des patients enmatière de surveillance ?Le suivi au plus juste de leur appareil ; des alertesqui peuvent être prises en charge aussi vite — quecela n’attende pas la visite des 6 mois.La première fois — au premier choc — ils appellent ; ils paniquent; ils n’ont pas deconduite à tenir.4. Comment comparez-vous la télésurveillancequotidienne à la consultation ponctuelle ? 86
  87. 87. Livre blanc de la TélécardiologieC’est un plus, une rapidité de réaction du médecinpour un confort maximum du malade. Le malade nese rend pas compte de son activité cardiaque —il faut attendre la visite pour savoir... la télécardiologieapporte une tranquillité d’esprit, du confort.5. Comment voyez-vous l’évolution de lasurveillance et de la prise en charge ?Il faut une généralisation de cette approche —mais que cela n’empêche pas de voir le médecin —le contact tous les 6 mois. C’est pour le bien dupatient ; c’est un suivi plus souple, plus intelligent,plus sécuritaire et nous évitons des consultationsqui n’ont pas lieu d’être.Le cardiologue de ville est le plombier.Le rythmologue est l’électricien. Il ne peut fairele traitement médicamenteux. Ce sont deux métiers.Nous avons appuyé les constructeurs du temps deXavier Bertrand pour que tout patient puisse enavoir un. Je suis tout à fait partant pour aider.Nous pouvons démontrer notre objectivité.Il faut cibler la Ministre.Il ressort de ces commentaires une convergenced’idées en faveur de l’intégration de cettetechnologie dans l’intérêt du patient. Les freins 87
  88. 88. sont d’ordre organisationnel et économique,même si le dispositif ne sera pas appliqué àtous les patients.C’est la raison pour laquelle nous envisageonsdans le chapitre suivant les perspectivesouvertes par ce chantier de réflexion. 88
  89. 89. Livre blanc de la Télécardiologie88. PerspectivesComment avancer pragmatiquement ?L’organisation du système de soins est typiquementdevancée par le progrès de la technologie etla télécardiologie ne fait pas d’exception.Les différents acteurs perçoivent l’évolution et seposent les grandes questions :1. Comment être sûrs d’identifier toutes les questions ? Comment faire collaborer tous les acteurs pour y répondre et définir les nouvelles règles. Faudrait-il réunir autour d’une même table, sous l’égide des autorités de tutelle, des représentants des acteurs de santé concernés: rythmologue, cardiologue de ville, infirmier, association de patients, pour définir le cadre organisationnel selon des scénarios envisagés ? Faudrait-il que les sociétés savantes et les ordres rédigent les bonnes pratiques en télécardiologie ? 89
  90. 90. 2. Comment passer d’un système qui ne reconnaît pas la consultation à distance à celui d’une prise en charge adaptée? Faudrait-il envisager un forfait ? C’est le cas de certains pays limitrophes. Faudrait-il faire évaluer le cadre légal autour de la télémédecine en ce qui concerne la délégation de tâches selon les propositions du rapport Berland ? Comment évaluer la prise en charge des coûts de la télécommunication et du boitier de transmission ? Quelle valorisation financière du dispositif médical implantable permettant la télétransmission ?3. Quelle formation, quelle reconnaissance pour le personnel paramédical ?4. Quelle information donner au patient ? Quel consentement lui demander ? Faudrait-il cibler les patients ? Si oui, lesquels ? 90
  91. 91. Livre blanc de la TélécardiologieDes groupes d’experts réfléchissent à ces nouvellesfrontières, mais nous voulions porter les informationsdéjà disponibles à votre attention. 91
  92. 92. ConclusionIl sagit du cœur, lorgane vital, par définition et parexcellence ! On sait à peu près tout ce qui peut luiarriver de fâcheux ! Il peut venir au monde malformé ; il peutêtre atteint par microbes, virus, ou toxines.Quand il vieillit, les artères qui l’irriguent peuvents’obstruer, les valves qui le compartimentents’altérer, sa musculature faiblir. Mais l’essentiel,c’est qu’il batte, c’est-à-dire qu’il se contracte surun rythme précis et régulier, c’est dire l’importanceet la gravité des troubles de la commande durythme cardiaque, avec en finale toujours larrêtcardiaque.La prodigieuse imagination créatrice des chercheurset médecins a mis au point des appareils quiréduisent ces risques, en contrôlant et parfoisdéclenchant les battements du cœur.Ce sont des pacemakers, des défibrillateurs, desresynchronisateurs qui, implantés dans le thorax,font artificiellement ce travail de régulation et destimulation.Mais ces instruments demeurent des machines.Il faut les contrôler, les surveiller, et vérifier leurefficacité. Cest là quintervient la télécommunicationcardiologique avec une méthode de transmission àdistance et de façon quotidienne, dinformations sur 92
  93. 93. Livre blanc de la Télécardiologiela machine et sur le cœur à destination du médecinresponsable.Les résultats sont là au rendez-vous à léchelleinternationale. Ces messages permettent dalertersur un dysfonctionnement de lappareil ou surun trouble rythmique récemment apparu et parfoisnon ressenti par le patient lui-même. Le médecinainsi prévenu réagira, alors que la consultationprogrammée était peut-être éloignée de plusieurssemaines ou mois. Enfin, cerise sur le gâteau, deséconomistes distingués ont calculé que cettetélétransmission, par la réduction quelle entraîne dunombre des consultations et hospitalisationsréduirait les coûts par malade !On conçoit limpatience de tous ceux qui espèrentque les dernières difficultés administratives commecelle de la tarification et du remboursement de cestélétransmissions et de leur suivi médical serontrapidement levées. 93
  94. 94. Biographies des auteursPr. Salem Kacet :Chef du Service Cardiologie A et RythmologieCentre Hospitalier Régional et Universitaire de LilleVice-président de l’Université de Lille 2 Droit et SantéAncien membre de la CEPP de la Haute Autorité de SantéCoordonnateur du département universitaire decardiologie, maladies vasculaires, chirurgie thoracique etcardiovasculaire.Denise Silber :Spécialiste de l’e-santé et MBA Harvard, vit à Paris oùelle dirige Basil Strategies, société de conseil en santé etnouvelles technologies. Parmi ses publications: « TheCase for eHealth » (Commission Européenne, 2003),La relation médecin-patient et Internet (Hépato-Gastro2004) ; « Hôpital le Modèle Invisible » (Institut Montaigne2005), Le coût de l’e-santé (Sève 2006) ; « Commentressusciter un système public de santé » (InstitutMontaigne 2007). Denise Silber est égalementprésidente de l’Association pour la Qualité de l’InternetSanté, et tient un blog éponyme. 94
  95. 95. Livre blanc de la Télécardiologie 95
  96. 96. Ce livre blanc a été réalisé grâce au soutien deBiotronik France. 96

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