Conference sur l'Accueil familial Therapeutique, Lyon, Service universitaire de Rehabilitation, octobre 2013

1. Accueil familial thérapeutique
F.Petitjean, CHS Ainay le Château,
Allier

2. Plan
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Définition
Historique
Données actuelles
Les accueillants
Ainay le Château: le projet médical, bases
conceptuelles et mise en oeuvre
• Démarche qualité
• Vidéo

3. L’Accueil Familial Thérapeutique
• L'objectif de l’Accueil Familial Thérapeutique est de favoriser la
réadaptation et la réinsertion du patient. Il associe prise en charge
dans une famille et poursuite des soins par une équipe
pluridisciplinaire.
• Il offre à des patients ne pouvant vivre seuls une prise en charge
thérapeutique dans un milieu familial substitutif stable, en vue
d’une restauration de leurs capacités relationnelles et
fonctionnelles pour une vie autonome en société.
• Le seul régime de soins psychiatriques possible est celui des soins
avec consentement, ce qui suppose une information préalable
détaillée. Cette information préalable est, dans notre établissement
effectuée lors d’une visite préalable.
• Un recrutement de patient régional et national.

4. •
La légende de Sainte Dymphne
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Princesse Irlandaise, exposée aux ardeurs incestueuses du Roi, son père
Prend la fuite en bateau avec son confesseur, Gereberne
Accostent en Flandre et rejoignent GEEL
Le roi décapite sa fille en place publique à GEEL
Un insensé, présent, recouvre subitement la raison : Miracle
GEEL devient lieu de pèlerinage pour les malades mentaux
Pendant leur séjour, les familles les font héberger chez l’habitant moyennant
rétribution: origine du Placement Familial des malades mentaux
• Aujourd’hui GEEL est un CH Spécialisé de 680 lits et continue de pratiquer l’AFT
• En WALLONNIE : Lierneux
• Saint Menoux, évêque de Quimper séjournant dans la commune du même nom au
13ème siècle. Le ‘débredinoire’.

5. La Loi du 30 juin 1838
Un Etablissement psychiatrique par département
Surencombrement :
• 1898 : Création de la Colonie Familiale de Dun sur Auron par Auguste Marie
• 1900 : Ainay-le-Château, annexe de Dun
• Affectation des malades par sexe
• Apogée : les années 1980 :
1345 lits à Dun sur Auron
1145 lits à Ainay-le-Château

6. Expériences étrangères
• Italie : patronato eterofamiliale, devenu IEFA ( Gianfranco Aleffi, Turin )
• Allemagne :
Interruption pendant la période nazie
• Redémarrage récent en Bavière
• Geel : Toujours en activité
Familles d’accueil sans statut et mal rétribuées  difficultés à recruter
• Québec : Pratique de « résidences d’accueil » jusqu’à 9 patients à partir de
1960. 261 résidences, 1400 patients en 2005 ( Montréal, secteurs desservis par
CH Douglas et Louis H Lafontaine).

7. Evolutions récentes
La politique de secteur, la désinstitutionalisation et les colonies familiales
• Notions de proximité de la prise en charge, de continuité
• Cependant l’adressage national persiste
• Désintérêt des pouvoirs publics : désert législatif et réglementaire
 Absence de statut
 Absence de cadrage juridique
 Dégradation: voir Gentizon JM (1976), enquête de Jodelet D.( Folie et
représentations sociales ( 1989 ), Murphy HB ( 1972, ‘The new back wards ‘),
Dorvil (1984).
• Malgré tout: données favorables à ce type de pris en charge ( Sans P. 1987; Linn
M, 1980; Roosens, 1979 )
• Recadrage juridique : vote de la Loi du 10 juillet 1989

8. Principes de la Loi du 10 juillet 1989
• Accueillants agréés
• Conditions de l’agrément
 disposer des locaux adéquats
 continuité de présence
 sécurité, bien-être physique et moral assurés
 assurance responsabilité
 casier judiciaire exempt de condamnations
Cadrage
 règlement intérieur
 contrat

9. Mise en œuvre de la Loi
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Décret de 1990 ( notion de projet thérapeutique individuel )
Arrêté ministériel du 1er octobre 1990
Note d’orientation du 27 Décembre 1991
Mesures transitoires
La loi du 17 janvier 2002, dite de modernisation sociale, partiellement
applicable
• Cette loi transforme les conditions et procédures des agréments délivrés par
les Présidents de Conseils Généraux. Elle leur donne surtout une valeur
géographique nationale, et une valeur fonctionnelle polyvalente c'est-à-dire
que l’agrément délivré par un Président de Conseil Général pour le domaine
social couvre aussi le domaine thérapeutique.
• Les décrets du 30 décembre 2004 concernent essentiellement un niveau
supplémentaire de revalorisation salariale.

10. L’accueil familial thérapeutique
aujourd’hui
• Données statistiques
•
Etude DREES 2003: 2590 patients, soit plus que le total des patients en centre de
post cure et appartement thérapeutique ( pour mémoire 310699 hospitalisés à temps
complet la même année) .
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Enquête GREPFA/ADESM 2009 : échantillon de 57 Etablissements pratiquant
l’AFT (45 réponses), sur un total de 86 ( soit 67% des établissements qui ont répondu).
– 3 800 places au total (enfants et adultes)
– 1600 places adultes
– 1429 patients accueillis

11. Enquête GREPFA/ADESM

12. Enquête GREPFA/ADESM

13. Enquête GREPFA/ADESM

14. Enquête GRPFA/ADESM

15. Enquête GREPFA/ADESM

16. Enquête GREPFA/ADESM

17. Enquête GREPFA/ADESM

18. Enquête GREPFA/ADESM

19. Les trois partenaires de l’AFT
• Le patient, sa pathologie, son histoire personnelle, ses
capacités fonctionnelles, ses besoins et ses attentes.
• L’accueillant familial et la famille d’accueil, sa
composition, son environnement sociogéographique,
sa manière d’être et d’entrer en relation.
• L’équipe pluridisciplinaire: l’infirmier référent, véritable
gestionnaire de cas, le psychiatre, le psychologue, la
technicité de réadaptation, mais aussi le médecin
généraliste, la pharmacie, l’ergothérapie, l’assistante
sociale..

20. Les accueillants: situation administrative
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La procédure d’agrément
La politique de recrutement de la Commission
Salariés à plein temps sous CDI avec période d ’essai
Régime de droit privé avec droits sociaux (SS, IRCANTEC, mutuelle de groupe,
CGOS)
Electeurs et éligibles au CTE, droit syndical
190 familles d’accueil/ 387 lits installés
Activité reconnue et tracée
A Ainay-le-Château, pour deux patients accueillis pendant 30 jours :
 3 211 € décomposé ainsi :
 Salaire brut : 2 246 €
 Loyer : 317 €
 Indemnités d’entretien : 1 047 €

21. Les accueillants
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

JC Cébula :« En poètes de l'ordinaire, les familles d'accueil sont de merveilleux
appareils à penser, décoder, contextualiser. Leur être là, leur être avec, exposés
sans arrière-pensée et non régulés par un savoir académique, leur bon sens et leur
proximité avec des êtres aux souffrances quotidiennes, deviennent de puissants
moteurs de changements »
La difficulté de ce type d'accueil réside surtout dans le fait « d'être capable de
fournir au patient un support affectif chaleureux, tout en sachant, en même
temps, respecter et faire respecter des règles et des limites réciproques, pour
éviter une intrusion trop envahissante » ASH , janvier 2003
Vers une typologie de la relation accueillant/accueilli ? ( Dupont Aurore, 2007 )
Relation amicale/respectueuse
Relation parent/enfant
Relation d’égal à égal

22. Travaux Myra Piat
( Université McGill et Institut Douglas, Québec )
• « Values and qualities of being a good helper ( 2007 ), The unique
contributions of mental health caregivers ( 2008 ) ». Entretiens semi
structurés portant sur 21 accueillants ( 1402 personnes vivant dans 242
foster homes, dans la région de Montréal au moment de l’étude )
• Conclusions:
 ‘C’est plus qu’un travail’
 Partage de vie
 Relations égalitaires
 Aide globale, holistique
 ‘Real front line workers’
 Capacité d’évaluation précise des besoins

23. Point de vue des accueillants sur services de santé
mentale ( Etude M.Piat, 2005)
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30 répondantes
Manque d’activités pour les patients
Pénurie de personnel dans certains secteurs
Insuffisance du nombre de centres de crise et de
foyers
Détérioration des services hospitaliers
Manque de ressources pour les accueillants
Difficultés pour faire hospitaliser en urgence
Sortie trop hâtive des résidences d’accueil

24. Professionnalisation ou pas ?
 Référentiel HAS et adaptation à la spécificité psychiatrique
 Travail et implication des accueillants: comment l’évaluer de façon formelle, au-delà de
la perception subjective des soignants ?
 Démarche qualité
 Qualité de prise en charge et humanité du mode de vie
 L’évolution des pathologies prises en charge
 Décentrement de l’identité de patient, dé stigmatisation: autant d’arguments en faveur
d’une spontanéité des accueillants
 Mais poids de l’histoire et effets négatifs des préjugés habituels: voir histoire de la
psychoéducation familiale
 Programme de formation: bientraitance, atelier médicament, premiers secours, hygiène,
risque suicidaire. Quid d’une formation sur la pathologie mentale ?

25. Le CHS d’Ainay
• Une Unité d ’Accueil (UA) de 20 places
• Une Unité de Soins Psychiatriques Prolongés
(USPP) de 30 places
 Placées sous la responsabilité d’un psychiatre temps plein,
avec un référent en médecine générale
• Unité Médicalisée (UM) de 10 places
• Accueil Familial Thérapeutique: 190 familles, 378 places
( au 15.10.12), réparties en 6 antennes
 3 psychiatres ( 2,5 ETP ),3 médecins généralistes, dont 2 en
formation de psychiatrie ( DIU ), soit 3 ETP au total à ce jour ),
4 psychologues.

26. AFT Ainay
1. 3 modalités: Long terme, Réadaptation, Séjour de
Rupture
2. Partenariat avec le CH Montluçon. Groupement de
Coopération Sanitaire en voie de constitution pour
la psychiatrie de l’Ouest Allier.
3. Réseau régional réhabilitation: partenaires
hospitaliers ( CHU, CH Montluçon, CH Sainte Marie,
CH Moulins Yzeure..), établissements médico
sociaux ( ESAT, FAM, Foyers Occupationnels..)

27. Accueil familial
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•
Equipe pluridisciplinaire comprenant 19 IDE dédiés à l’AFT
Soutien logistique
Ergothérapie
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Lits intra muros
•
•
•
Pharmacie, transports
BPJM, service social
Centre de Vie, Régie

28. L’admission
Les patients
 Statut juridique
 Patients en service libre
 Statut d’hospitalisé (Arrêté de 1986)
Protocole d’ Admission et pré admission
 Examen du dossier
 Journée de pré admission
 Patient + Equipe d’origine
 Présentation de la structure et d’une FA
 Evaluation clinique, évaluation des attentes et du projet. Recueil du consentement.
 Consultations médicales (Psy et somatique)
 Admission en unité d’accueil intra ( 8 à 10 jours pour bilan )
 Affectation dans une famille d’accueil

29. Origine géographique
350
300
298
250
201
200
150
105
100
58
50
0
Région Parisienne
Province
Secteur 7
Autres Allier
Bureau des Admissions - CHS d’Ainay-le-Château

30. Pathologies
Dr Marie-Laure Dubouchet
Médecin DIM du CHS d’Ainay-le-Château

31. Traitement des schizophrénies
Traitements antipsychotiques : sont l’élément
central du traitement
Mais doivent être complétés par d’autres
approches psycho-sociales (Hogarty,1998) qui
visent à améliorer l’adaptation sociale, la qualité de
vie et à prévenir le risque de rechute (APA
guidelines, 2004)
Réhabilitation psychosociale et processus de
rétablissement

32. Réhabilitation psychosociale
•
•
•
•
Traitement: antipsychotiques, psychoéducation, environnement
stable et sécurisé ( faire pour )
Réadaptation: redonner au patient les moyens d’agir en tenant
compte de ses déficits et de ses capacités. La réadaptation vise la
réinsertion ( faire avec )
Réhabilitation: redonner à la personne sa dignité et une place dans
la société ( faire envers )
Rétablissement ( recovery ): la personne ayant progressé dans sa
réadaptation, ayant été réhabilitée dans la société peut reprendre la
responsabilité de sa vie ( empowerment )

33. Réhabilitation:
principes généraux
•Mutation éthique: le patient est acteur de ses
soins, ‘prend soin de lui’ ( Barrier P., 2009)
•Parcours de réhabilitation, ‘case manager’,
étapes de travail.
•Approche multidimensionnelle et pluridisciplinaire
( Goyet V. et col. 2013)
•Outils spécifiques:
– Travail sur le fonctionnement cognitif
– Habiletés sociales
– Education thérapeutique

34. AFT et réadaptation
La CIH de Wood

35. ACTIONS ET RELATIONS
EN ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE
MALADIE
INCAPACITE
HANDICAP
TRAITEMENT
READAPTATION
REHABILITATION
SAVOIR
SAVOIR FAIRE
SAVOIR ETRE

36. ACTIONS ET RELATIONS
EN ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE
PATIENT
MALADIE
INCAPACITE
TRAITEMENT
READAPTATION
SAVOIR
SAVOIR FAIRE
EQUIPE
SOIGNANTE
ACCUEILLANT
FAMILIAL

37. ACTIONS ET RELATIONS
EN ACCUEIL FAMILIAL THERAPEUTIQUE
PATIENT
MALADIE
HANDICAP
TRAITEMENT
READAPTATION
REHABILITATION
SAVOIR
EQUIPE
SOIGNANTE
INCAPACITE
SAVOIR FAIRE
SAVOIR ETRE
ACCUEILLANT
FAMILIAL

38. • Suivi psychiatrique hebdomadaire à trimestriel au
maximum
• Suivi somatique
• Prescription psychotropes avec respect des
recommandations ++ ( référence
PORT, APA, NICE).
• Prise en charge en lien avec infirmier
référent, AAFT, psychologue, assistante sociale
• Indications de programme d’ETP, ergothérapie et
activités
• Evaluation de la perte d’autonomie liée au
vieillissement

39. Education thérapeutique
• Vise à aider les patients à acquérir ou maintenir les compétences
dont ils ont besoin pour gérer au mieux leur vie avec une maladie
chronique ( OMS, 1996 )
• Comprend des activités organisées, y compris un soutien
psychosocial, conçues pour rendre les patients conscients et
informés de leur maladie, des soins, de l’organisation et des
procédures hospitalières, et des comportements liés à la santé et à
la maladie.
• Programme en cours de finalisation pour validation par ARS
Auvergne, comprenant volets: tabacologie, équilibre
alimentaire, maladie et médicament, remédiation cognitive.

40. Remédiation cognitive
• Intervention basée sur un entrainement qui vise à améliorer les processus
cognitifs (attention, fonctions exécutives, cognition sociale,
métacognition), de telle manière que les bénéfices se maintiennent dans
la durée et se généralisent (Définition Workshop Florence 2010)
• Méta analyse de T.Wykes et col (2011) portant sur 2104 patients ( 40
études de méthodologie rigoureuse ) montre des effets durables sur les
fonctions cognitives et le fonctionnement.
• Dans une méta analyse de S.McGurk et col. ( 2007 ) des effets
significativement plus importants sont observés lorsque la remédiation est
mise en oeuvre avec d’autres approches de réhabilitation et l’EHS ( effect
size 0,59 versus 0,28 ). Ceci va dans le sens des conclusions de V. Roder et
col. ( 2006 )au sujet de l’IPT.
• Un Diplôme Universitaire de Remédiation Cognitive est dispensé par
l’Université Lyon 1. Il est coordonné par le Pr N.Franck

41. Programmes de remédiation utilisés
• L’IPT (Brenner, 1988; Briand et al, 2005): programme dont les 3
premiers modules sont consacrés à la remédiation
cognitive, les autres étant consacrés aux compétences sociales
et à la résolution de problèmes.
• CRT ( Delahunty et al, 1993, Wykes et al.2007 ) entraînement
individuel, exercices papier- crayon, flexibilite cognitive
e en
priorite
• RECOS : programme développé par Vianin et col. (2003) à
partir de la CRT . Entraînement des fonctions altérées après
évaluation neuropsychologique détaillée

42. Approche par processus: une nouvelle démarche qualité au
Centre hospitalier Spécialisé d’Ainay-le-Château
1. Définitions




Processus = enchainement d’étapes destiné à la production d’un résultat défini pour répondre à un besoin.
Approche transversale et décloisonnée du fonctionnement de l’établissement
Vision stratégique sur le long terme
3 types de processus:
 Processus de management (ex: management de la qualité),
 Processus opérationnels, ou: de « réalisation » (ex: prise en charge médicamenteuse),
 Processus support ex: restauration)
2. Objectifs


Amélioration de la qualité de la prise en charge du patient grâce à l’implication de l’ensemble du
personnel: harmonisation des pratiques, documents qualité adaptés au terrain
Identification des dysfonctionnements et maîtrise des activités à risque
3. Nouveaux acteurs, nouveaux outils



Des pilotes, garants du bon fonctionnement des processus
La cartographie des processus: représentation synthétique se tous les processus
De nouveaux indicateurs: Mesure des performances des différents processus de l’établissement

43. Approche par processus: définition du parcours d’intégration
des patients en Accueil Familial Thérapeutique
1. Objectifs

Définir un parcours d’intégration, à partir du dossier de candidature, jusqu’à six mois après l’admission, en intégrant
gislatives (droits des usagers, indicateurs IPAQSS,…)
la V2014 (patient-traceur).
2. Méthode

Réunions avec les différents intervenants

Définitions d’indicateurs (nombre de changements de familles d’accueil,…)
Brainstorming, QQOQCP
3. Résultats et préconisations

Nouveaux éléments au dossier de candidature (ex: orientation MDPH)

Identification du patient dans le DPI

Evaluations formalisées à 3 mois (ELADEB, évaluation ergothérapie ,bilan d’autonomie)

Synthèses pluridisciplinaires 3 et 6 mois

3 mois,

Envoi d’un courrier

Définition et suivi d’ indicateurs de prise en charge
3 et 6 mois,
Pré-admission
Post-Admission
Parcours d’intégration

44. Conclusion
• L’Accueil Familial Thérapeutique tient une place importante
dans le dispositif de structures de réhabilitation en psychiatrie
• Son principe basé sur une interaction entre trois partenaires
du soin permet de passer de la phase d’être objet de soins à
celle d’être acteur de ses soins. L’accueil familial fournit un
terrain propice à un travail sur les aptitudes sociales et les
capacités relationnelles.
• La remédiation cognitive et l’éducation thérapeutique
constituent des outils bien adaptés, dont il convient d’évaluer
les effets dans ce contexte.