1. GESTES ECHO- GUIDÉS EN
RHUMATOLOGIE
BAHIRI RACHID
HÔPITAL EL AYACHI
CHU RABAT-SALE

2. ECHOGRAPHIE INTERVENTIONNELLE
• Utilisation obstétricale 1969
• Gynéco, urologie, thyroïde, foie,
oncologie, pneumologie...
• Usage dic (ponction/biopsie)
• Utilisation thérapeutique +++
(exérèse, radioTTT, alcoolisation….)
• Musculo-squelettique, début années 90

3. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

4. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

5. ETRE OU NE PAS ETRE
INTRA-ARTICULAIRE ? ?

6. QUESTIONS
‘’être au coeur de la cible’’
• Indication et but du geste (cortisone,
viscosupplémentation, calcification récalcitrante,
biopsie….)
• Niveau de preuve de la technique
• Efficacité surajoutée ?
• Inocuité du geste ?
• Opérateur ? Formation ?

7. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Repères anatomiques (anatomie palpatoire)
- articulations profondes
- variations anatomiques
- Zones complexes (et pathologiques)
- Sujets obèses..

8. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Confirmation par ponction articulaire (+)
• Articulations ‘’peu hydarthrodiales’’ ou
sèches +++ (ac hyaluronique)
• Produits intra-articulaires stricts

9. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Technique du reflux
• M. Luc…T. Pham. Abstract Rev Rhum 2006
• M. Luc. Osteoarthritis and cartilage 2006

10. Jones BMJ 1993
INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?

11. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Eustace ARD 1997
• 37 patients
• Infiltration épaule à l’aveugle
• Corticoïde + contraste
• 14 infiltrations intra-articulaires
• Efficacité >, (effectif )

12. Douglas J Bone J Surgery 2002

13. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Résultats :
Voie N°infiltr° extraartic° intraartic° précision
Antlat 80 23 57 71%
Antméd 80 20 60 75%
Infrapat 80 6 74 93%
Douglas J Bone J Surgery 2002

14. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
:
Berkoff C Int Aging 2012

15. INFILTRATIONS
INTRA-ARTICULAIRES ? ?
Pourquoi favoriser l’échographie ?
• technique rapide
peu couteuse
non irradiante
pas de produit de contraste
pratique (cabinet)
acceptée par les patients
visualisation directe de l’aiguille
……..

16. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

17. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

18. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Aiguilles et ultrasons
Bianchi 2008

19. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Meenagh Rheumatology 2005
MATERIEL

20. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 1
• Indication d’abord ?
• Contre-indications ?
Troubles hémostases; anticoagulants (cardiologue)?
Allergie (anesthésique)
Infection locale ou systémique
• Balance bénéfice / risque +++

21. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 1
• Information et consentement du patient +++
• Indication ensuite (temps échographique)
• Analyse (ou Réanalyse) échographique +++
• Coupes dans les 2 plans de l’espace
• Ne pas oublier ‘bilatéral et comparatif’

22. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 2
• Reconnaissance précise du territoire lésionnel
• Mesures (dimensions, profondeur…)
• Repérage de la meilleure fenêtre
• Choix de la voie d’abord (pas toujours site
traditionnel)

23. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 2
• Etudes cadavériques  1 ml de liquide dans la hanche
• Doppler  reconnaissance précise des structures
vasculaires et nerveuses

24. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 3
• Choix de l’aiguille
• Profondeur de la structure à ponctionner/infiltrer
• ‘Epaisseur du liquide’, échogénécité…
Genou
Gauche
Épanchement
synovite

25. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 4
• Asepsie rigoureuse +++
• Degré d’asepsie, moyens ??
• Majoration du risque
septique ?

26. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
HAS 2007

27. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
A B
Deux types de housse : petite en A et plus grande
(longueur 2 m) en B

28. TECHNIQUE DE L’EXAMEN

29. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 5
• Anesthésie préalable
• Ponction / injection
• 2 options : - indirect (échorepérage)
- direct (échoguidage)

30. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Les cibles
• Épanchement articulaire
• Abcès, hématome
• Gaine synoviale
• Bourse séreuse
• Kyste

31. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage

32. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage

33. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage

34. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echorepèrage

35. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Free-hand technique
• Dispositif, Guide / sonde

36. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Protégé +++
www.sameint.it/eular/ultrasound

37. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Visualisation et suivi de l’aiguille
Grassi ARD 1999

38. A B C
A : repérage cutané avec la sonde en position
B : traçage cutané
C : asepsie bétadine moussante (scrub)

39. A B C
A : rinçage et séchage
B : bétadine alcoolique 2X
C : champ stérile

40. A B
C
D
E
A : gel stérile
B : housse stérile
C : housse stérile
D :
repositionnement
E : grande housse

41. A
B
A : aiguille en place
B : injection
Philippe gaudin

42. A
B
C
A: introduction aiguille
B: positionnement de l’aiguille
C: injection du corticoïde

43. Infiltration d’une MCP chez une femme de 60 ans avec une PR

44. Bursite SSAD

45. Talo-crurale : visco-induction

46. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Visualisation et suivi de l’aiguille

47. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Echoguidage
• Visualisation et suivi de l’aiguille

48. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 6
• Contrôle échographique du résultat

49. TECHNIQUE DE L’EXAMEN
Temps 6
• Contrôle échographique du résultat
Grassi ARD 1999

50. Sites
- Superficielle/profonde
- petite/grosse
- Complexité voie d’abord
- Gaine tendineuse, bourse

51. Sites Articulaires

52. Sites Articulaires
- Arrière-pied

53. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

54. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

55. Grassi ARD 1999

56. Juhani M Scand J Rheum 2001

57. • 30 patients, 53 artic
• MCP, IPP
• Infiltration standard / sous contrôle US
• 59 % versus 96 %
Raza Rheumatology 2003

58. D’agostino, Ayral Arth Rheum 2005

59. • Essai multicentrique randomisé double aveugle
• 184 patients en 2 groupes (US, clinique)
Cunnington Arth Rheum 2010
vérification arthrographique
• RIC > 16 ans, arthrite: indication à 1 infiltration

60. Cunnington Arth Rheum 2010

61.  Objectif de l’étude:
• Comparaison prospective gestes GH 4
techniques sous RX et US (voie ant et post)
• Position intraarticulaire, durée, acceptabilité
par le patient….
Matthieu Eur J Rad 2009

62.  Matériel et méthodes:
• Etude prospective, 4 centres RX ostéo-articulaire USA
• 25 patients/centre, instabilité GH, adressés arthroIRM
• Radiologues, gestes ‘‘vraie vie’’ (RX ou US)
Matthieu Eur J Rad 2009

63. Matthieu Eur J Rad 2009

64. Matthieu Eur J Rad 2009

65.  Résultats:
Matthieu Eur J Rad 2009

66. TRoom
Min – max
(mean/median)
TProcedure
Min – Max
(mean/median)
TRadiologist
Min – max
(mean/median)
FLa 07:00 – 33:00 (17:03/17:00) 00:30 – 20:00 (04:09/11:43) 03:00 – 27:00 (09:50/08:00)
FLp 12:00 – 29:00 (20:05/20:00) 00:45 – 23:00 (09:48/09:00) 10:00 – 27:00 (17:58/19:00)
USa 06:00 – 15:00 (09:54/10:00) 00:30 – 06:00 (01:34/01:00) 04:00 – 13:15 (06:19/06:00)
USp 05:00 – 16:00 (09:18/09:00) 00:30 – 07:30 (03:24/03:00) 01:56 – 12:00 (05:48/05:00)
FL(a + p) 07:00 – 33:00 (18:36/18:00) 00:30 – 23:00 (06:58/07:00) 03:00 – 27:00 (13:54/15:00)
US(a + p) 05:00 – 16:00 (09:36/09:00) 00:30 – 07:30 (02:29/02:00) 01:56 – 13:15 (06:03/06:00)
TUS:TFL 71%−48% (52%) 100%−33% (36%) 64%−49% (44%)
Matthieu Eur J Rad 2009
 Résultats :

67. • Essai randomisé double aveugle
• Centre MPR, 106 patients C Rotateurs > 3 mois
• 2 groupes (53 chacun)
groupe 1 : US infiltration BSAD triamcinolone
+ lidocaine et IM lidocaine
groupe 2 : US infiltration BSAD lidocaine
Ekeberg BMJ 2008
et IM triamcinolone + lidocaine
• Objectif Ire : shoulder pain disability index S0 S2 S6

68. Ekeberg BMJ 2008
Résultats

69. Kane ARD 1998

70. • 28 patients coxarthrose
• Ac hyaluronique (1 à 3), 78 injections
• Amélioration EVA (8.63 : 6.23), Lequesne (73, 56)
P<0.001
• Aucune effet indésirable
Migliore A, OA and cartilage 2003

71. JD Albert www.rhumagerie.com

72. Wan YUN Ann Reh Med 2012

73. Chen anesthesiology 2007

74. Steven Br J Sport Med 2007

75. Scire Arth researche 2007

76. Ultrasound-guided percutaneous surgery
for carpal tunnel syndrome: a cadaver
study
OBJECTIVE:
To assess the feasibility of ultrasound-guided surgery for carpal tunnel
syndrome.
METHOD:
We first studied the ultrasound and anatomic findings in 30 cadaver wrists to
determine the best surgical approach and the best plane for releasing the
flexor retinaculum. We then used 104 cadaver wrists to assess the feasibility
of our technique by performing the surgical procedure then extensively
dissecting each wrist and hand. Our evaluation criteria were full release of
the transverse carpal ligament and absence of injury to the vessels, nerves,
and tendons.
RESULTS:
The transverse carpal ligament was fully released in all 104 forearms. Full
release required a single pass in 61 forearms, two passes in 27 forearms, and
three passes in 16 forearms. No injuries to adjacent structures were
identified.
CONCLUSIONS:
Our cadaver study supports the feasibility of percutaneous surgery under
ultrasound-guidance for carpal tunnel syndrome
Lecoq Joint Bone spine 2011

77. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

78. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

79. OPÉRATEUR ET FORMATION ?
• Formations pour rhumatologues : Ponctions /
infiltrations sous écho +++
• Mêmes principes pour autres gestes sous écho
Ekeberg BMJ 2008
(lavage trituration, biopsie….)
• Ateliers (ECRIN, REGARDE, RHUMECHO):
dinde, mozzarella, maquette silicone..
• Courbe d’apprentissage relativement courte
• Apprentissage par objectif ou geste (simple au
compliqué)

80. Cunnington Arth Rheum 2010

81. • 1 encadrant senior (EULAR courses), 1 étudiant
• Cours de 1H 30, US 40 hanches supervisées
• Coupes et mesures = tuteur 10 US
• 40 infiltrations cox-fém
• Précision de 25/26 (dernières) soit 96 %
Atchia Rheum 2007

82. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

83. Plan
• ÊTRE OU NE PAS ÊTRE INTRAARTICULAIRE
• GESTES ET TECHNIQUES
• ETUDES ET PUBLICATIONS
• OPERATEUR ET FORMATION
• RISQUES ET COMPLICATIONS

84. RISQUES ET COMPLICATIONS
• Surisque septique ??
• Choc vagal, convulsions ??
• Echoguidage versus échorepérage ??
• Fonction de la nature du geste (trituration,
biopsie ….) ??
• Complications spécifiques ?

85. TAKE-HOME MESSAGES
• Bien réfléchir l’indication du geste local
• Bien retenir la nécessité d’une aide US (valeur
ajoutée par rapport à l’aveugle)
• Bien informer son patient
• Maitriser le geste (apprentissage +++)
(ponction, infiltration, trituration…..)
• Bien connaitre l’anatomie

86. TAKE-HOME MESSAGES
• Discuter échorepérage versus échoguidage
• Contrôle échographique immédiat
• Procédures +++ (différents temps, aseptie +++)
• Courbe d’apprentissage illimitée
• Niveau de preuve insuffisant (par indication , par
région et par intervention)
• ‘‘A terme, tous les rhumatologues doivent se mettre à
l’échographie’’

87. MERCI