Conférence de 2018 sur les liens entre âge et risque cardiovasculaire

1. Age et risque
cardiovasculaire
Pr Nacer CHRAIBI
Cardiologue
Casablanca
19 octobre 2018, Marrakech

2. Pb. liés à l’âge/sexe et risque cardiovasculaire
• Définitions : sujet âgé > 65 ans; sujet très âgé : > 80 ans;
• Les données concernant le risque CV proviennent d’études et de
cohortes effectuées chez l’adulte d’âge moyen, suivi pendant 5 à 10
ans.
• Les données concernant les femmes restent limitées;
• Les calculateurs de risque s’arrêtent à 65 ans, faute de données ;
• Le processus de vieillissement entraîne une sélection naturelle, de
sorte que les sujets ayant des FRCV majeurs vont disparaitre
progressivement;

3. Vieillissement chronologique et
vieillissement biologique
• L’âge biologique est plus important que l’âge chronologique;
• L’âge s’accompagne de co-morbidités fréquentes;
• La prévalence des pathologies cardiovasculaires augmente;
• Le risque CV augmente de manière très significative;
• Tenir compte dans le choix des stratégies thérapeutiques de la notion
de fragilité du sujet âgé;

4. ESC/ESH 2018 H.T. Guidelines

5. Est-ce que le poids des facteurs de risque CV
est le même à tout âge ?
Effets du vieillissement sur l’impact des FRCV (J Am Heart Assoc. 2018)
• Uppsala Longitudinal Study of Adult Men (ULSAM)
• 2322 hommes, premier bilan entre 1970 et 1974, suivis jusqu’en 2013
• Bilan à 50, 60, 70, 77, 82 ans;
• Paramètres : IMC, Bilan lipidique, TAS, TAD, glycémie, tabagisme;
• Complications recherchées : IDM, AVC, Insuff. Cardiaque;

7. Résultats : Infarctus du myocarde
540 patients;
• suivi de 29,6 années; incidence 8,75/1000 années-patient;
• Le LDC-C montre une corrélation qui augmente avec l’âge, à tous les
contrôles jusqu’à 82 ans;
• La glycémie montre une corrélation qui augmente avec l’âge, à tous les
contrôles jusqu’à 77 ans;
• La TAS et le tabagisme montrent une corrélation persistante jusqu’à 77
ans;
• L’IMC a montré une corrélation forte à 50 et 60 ans, puis décline ensuite;
• Les triglycérides ne montrent pas de lien, à tout âge;

8. Résultats : Accident vasculaire cérébral ischémique
• 343 patients; incidence de 5,35/1000 années-patient;
• L’HDL-C et le LDL-C sont corrélés à tout âge; le risque augmente avec
l’âge;
• Le RR lié à la TAS, la glycémie, le tabagisme, est corrélé à 50, 60, 70,
77, mais a diminué à 82 ans.
• La glycémie et le tabagisme sont corrélés uniquement à 50 et 60 ans;
• L’IMC et les triglycérides ne montrent pas de corrélation avec le
risque de survenue de l’AVC;

9. Résultats : L’insuffisance cardiaque
397 patients; incidence de 6,14/1000 années-patient;
• L’IMC et glycémie montrent une corrélation à tout âge;
• La TAS et le tabagisme montrent une diminution progressive avec
l’âge, et ne sont plus corrélés à 82 ans;
• Le LDL-C montre une augmentation entre 50 et 70 ans, mais n’est
plus corrélé ensuite;
• Les triglycérides ne montre pas de corrélation;

10. Corrélations entre glycémie, TAS et les complications CV
IDM
Insuf.
cardiaque
AVC
IDM
Insuf.
cardiaque
AVC
glycémie TAS

11. Corrélations entre IMC, LDL-C et les complications CV
IDM
Insuf.
cardiaque
AVC
IDM
Insuf.
cardiaque
AVC
IMC LDL-Cholest.

12. A âge égal, la PEC doit-elle être la même ?
Notion de fragilité du sujet âgé :
• Définition : vulnérabilité accrue avec réponse homéostasique insuffisante à un événement stressant;
• Risque de mortalité accrue (risque x 6) / population similaire non fragile;
Fried LP, J. Gerontology 2001;
Fréquence : 25 à 50 % des patients avec atteinte C.V. de plus de 65 ans,
Éléments du diagnostic :
- perte de poids de 5 kg en une année;
- Activité physique diminuée;
- Fatigue;
- Perte de force musculaire;
- Démarche lente;
- On peut y associer des troubles de la cognition, des troubles de l’humeur, les troubles fonctionnels;

13. La vitesse du pas comme élément
discriminant
FRAIL =

14. Prise en charge des éléments du risque C.V.
HTA :
Cibles thérapeutiques :
- ESC/ESH 2018 :
- <140/90 mmHg chez tout adulte;
- < 130/80 mmHg en cas de diabète ou d’atteinte rénale; sinon la TAS tolérée;
Chez tous les sujets âgés ou très âgés :
- vérifier la tolérance globale, les effets secondaire, la TAS en position debout,
la fonction rénale;

15. Gestion des dyslipidémies
Cibles thérapeutiques :
ACC/AHA; ESC/ESH :
• pas de prévention primaire de routine;
• Pour la prévention secondaire : utiliser des doses modérées;
Statin in reducing events in the Elderly (STAREE) : résultats en 2022.

16. Gestion du diabète
• Cibles thérapeutiques : (ADA )
• 7,5 % pour sujets âgés avec =>3 co-morbidités;
• =< 8 % pour sujets fragiles;
• 8,5 à 9 % pour sujets très fragiles;
Monitorer la glycémie pour éviter l’hypoglycémie;
Essais avec les nouveaux anti-diabétiques oraux;

17. Aspirine :
En prévention secondaire :
• Chez des sujets âgés avec risque C.V. avéré :
• Le bénéfice lié à la diminution du risque CV est supérieur au risque
d’hémorragies digestives et autres saignements;
En prévention primaire :
- Méta-analyse de Cochrane 2011: pas de bénéfice;
- ARRIVE et ASCEND;
- Aspirin in Reducing Events in the Elderly (ASPREE);
- Risque hémorragique > bénéfice thérapeutique; (âge >80 ans);

18. Activité physique et nutrition
• Sont aussi importants chez le sujet très âgé que chez l’adulte jeune;
Exercices modérés, progressifs (Tai chi; exercices de résistance…)
• Objectifs :
• Améliorer l’équilibre,
• Renforcer les muscles;
• Permettre la mobilité;
• Nutrition :
• Régime méditérranéen;
• Se méfier des problèmes dentaires et essayer de les corriger;
• Perte du goût et de l’odorat chez le sujet âgé;

19. Tabagisme
• Maintenir la lutte contre le tabagisme à tout âge;
• Éviter l’approche pharmacologique, les effets secondaires sont plus
fréquents et graves. (varenicline);

20. Rappel de l’approche thérapeutique
Débuter par la plus petite dose, et augmenter progressivement en surveillant les
effets secondaires
• HTA : les cibles de base sont les mêmes;
• Les moduler :
• Tenir compte de l’âge, de la fragilité, du nombre de facteurs de risque;
• Se méfier de l’hypotension orthostatique;
• Diabète : contrôler la glycémie sans provoquer l’hypoglycémie;
• Statines : en prévention secondaire;
• Aspirine : en prévention secondaire;
• Arrêt du tabac;
• Exercice et nutrition;
• Tenir compte de l’opinion du patient; faire les choix en commun;

21. Conclusions
Très large latitude laissée au médecin !
• Le sujet âgé présente souvent des pathologies multiples,
• Qui nécessitent une polythérapie;
• De nombreux comprimés;
• Risque d’interactions et d’effets secondaires accrus;
• Se méfier des cascades thérapeutiques : ajouter un nouveau médicament
pour traiter un effet secondaire provoqué par un premier médicament; etc.
• Tenir compte de l’opinion et des préférences du patient;
• Le patient : améliorer sa qualité de vie > que la durée de la vie;