PMA

1. Infertilité Masculine
Nicolas THIOUNN
Hôpital Necker, Université Paris V

2. infertilité masculine
Syndrome sécrétoire
• ATCD : cryptorchidie, orchite, chimiothérapie, …
• Hypotrophie testiculaire
• Voie séminale normale
• Volume normal de l’éjaculat
• Cellules germinales
• Biochimie séminale normale
• FSH élevée

3. Infertilité Masculine
Causes sécrétoires hypothalamo-hypophysaires
Causes hypothalamiques
• Déficit en GnRH (Sd de Kallman)
• Insuffisance hypogonadotrope congénitale
Causes hypophysaires
• Déficit en FSH
• Déficit en LH
• Insuffisance pituitaire (tumeur, rayons, etc)
• Hyperprolactinémie, hémochromatose
• Hormones (endo ou exogènes)

4. Infertilité Masculine
Causes sécrétoires testiculaires
• Anomalies chromosomiques (XXY, XO, XX, XYY)
• Anorchidie bilatérale, dystrophie myotonique
• Aplasie germinale, blocage maturation
• Infection, iatrogène (Rx, chimio), traumatismes
• Maladie générale (I. rénale, hépatique, etc)
• Insuffisance androgénique
• Cryptorchidie, tumeurs testiculaires
• Varicocèle

5. Infertilité Masculine
Syndrome excrétoire (obstructif)
• ATCD : épididymite, cure de hernie, mucoviscidose, …
• Volume testiculaire normal
• Voie séminale anormale : dilatation, agénésie, …
• Volume diminué de l’éjaculat
• Biochimie séminale normale
• FSH normale

6. Infertilité Masculine
causes excrétoires
• Obstacle épididymaire ou déférentiel (infection,
traumatisme)
• Agénésie déférentielle
• Sténose des canaux éjaculateurs
• dyséjaculation
• trouble sexuel
causes anatomiques
• hypospadias, etc
causes spermatiques
• teratospermie, nécrospermie
• défaut de mobilité (Sd de Kartagener)

7. Infertilité Masculine :
La Consultation
• Âge professions du couple
• Durée infertilité, sexualité, motivations
• État féminin : ovulation, perméabilité tubaire
• Volume et consistance testiculaire
• Voie séminale
• OGE, orifices herniaires
• Recherche de varicocèle

8. Infertilité Masculine :
Les examens complémentaires
• Spermogramme
• Test de sélection des spz mobiles
• Spermoculture
• Biochimie séminale (carnitine, 1-4 glucosidase)
• FSH, testostérone
• Caryotype, chromosome Y
• Échographie

9. Infertilité Masculine
cas particuliers
• Azoospermie obstructive
• Azoospermie non obstructive
• Varicocèle
• Infection de la voie séminale
• Troubles de l’éjaculation

10. Infertilité Masculine :
Azoospermie Obstructive
• Causes
– obstacle épididymo-déférentiel post infectieux
– agénésie déférentielle
– vasectomie, herniorraphie, …
• Éléments du diagnostic :
– antécédents : infectieux, chirurgicaux, …
– volume testiculaire normal, épididymes rete testis
dilatés (clinique et écho), déférents et prostate
indurés
– diminution carnitine et 1-4 glucosidase, FSH
normale

11. Infertilité Masculine :
agénésie des canaux déférents
• Diagnostic clinique : agénésie uni ou
bilatérale
 Recherche mutation gène CFTR (couple)
 Conseil génétique
 Explorations pneumologiques
(test à la sueur, ddp nasal, TDM thorax)
 Échographie uro-génitale

12. infertilité masculine :
azoospermie non-obstructive
• Causes :
– syndrome de cellules de Sertoli seules
– blocage de maturation
– hypo spermatogenèse
• Éléments du diagnostic :
– antécédents (cryptorchidie, orchite, …)
– hypotrophie testiculaire, voie séminale normale
– azoospermie, présence de cellules germinales
– taux de FSH élevé
– biochimie normale

13. Infertilité Masculine :
azoospermie non-obstructive
Prélèvement testiculaire :
– Cryoconservation (CECOS)
– Anatomo-pathologie
 30 à 35% de recherche positive de
spermatozoïdes :
• taille des testicules et taux de FSH non
prédictifs
• rôle prédictif des micro délétion du Y (AZF)

14. Infertilité Masculine :
Varicocèle
rôle du reflux dans la veine spermatique :
 hyperthermie, hypoxie, reflux toxique rein
et surrénale
 hypo spermatogenèse, formes
immatures, sclérose de la lamina propria,
perte de l’actine et augmentation du Cd 2+
 oligo-asthéno-teratospermie

15. Infertilité Masculine :
Varicocèle
atteinte progressive du testicule exocrine
et endocrine
– vieillissement prématuré du testicule
– réversibilité des troubles :
» avant 30 ans
» si > 10 M/ml spermatozoïdes

16. Infertilité Masculine :
Varicocèle
• Diagnostic :
– diagnostic clinique Valsalva en position debout
– confirmation en écho-doppler avec reflux supérieur
à 2 s
• Traitement ?
– pas de preuve de bénéfice après traitement des
varicocèles infra-cliniques
– amélioration proportionnelle à l’importance de la
varicocèle et à l’importance du reflux

17. Infertilité Masculine :
Varicocèle
• Traitements
– ligatures - section de la veine spermatique
– embolisation - sclérose de la veine
spermatique
• Résultats :
– 30 % de grossesses

18. Infertilité Masculine :
Varicocèle
• indications :
– adolescent : hypotrophie testicule sous-jacent
– adulte < 30 ans : selon spermogramme, facteurs
féminins et projets
– > 30 ans : selon facteurs féminins et possibilités de
PMA

19. Infertilité Masculine :
infection chronique
 rôle toxique sur le spermatozoïde
– leucospermie, diminution des marqueurs
prostatiques
– spermoculture (germes banals, chlamydiae,
mycoplasme, BK)
– échographie (foyers prostatiques, épididymaires)
 intérêt d’un traitement antibiotique et anti-
inflammatoire au long cours ?

20. Infertilité Masculine :
troubles éjaculation
• éjaculation rétrograde :
 recherche spermatozoïdes dans les urines
 debout vessie pleine
 + si éjaculation rétrograde (Gutron®)
• anéjaculation (≠ anorgasmie)
 électro éjaculation
• dans tous les cas si besoin :
 prélèvement vésicules séminales, déférents,
épididyme et testicule

21. Infertilité Masculine :
assistance médicale à la procréation
• si échec ou en l'absence de traitement urologique
spécifique : AMP
– test de sélection spz mobiles > 106
 insémination (IAC) sauf si pb féminins
– pb féminins + test de sélect spz mob > 106
 FIV classique
– oligospermie extrême --> FIV avec ICSI
– azoospermie obstructive --> ICSI avec prélèvement
chirurgical de spz (congélation)
– azoospermie non obstructive --> ICSI avec
prélèvement testiculaire si biopsie positive

22. Infertilité Masculine :
prévention
• Autoconservation du sperme au CECOS :
– cancer du testicule
– avant radiothérapie ou chimiothérapie (Hodgkin, ...)
– avant chirurgie de la prostate
• Traitement prolongé des épididymites ou prostatites
• Traitement précoce des cryptorchidies
• Traitement précoce des varicocèles
• Abstention de toxiques (tabac, …)

23. Conclusion
• Resituer l’infertilité masculine dans une
prise en charge globale du couple
• Réseau et concertation pluridisciplinaire
• Privilégier les traitement urologiques qui
diminuent le recours à l’AMP