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PSYCHIATRIE
Plan du cours
1. Troubles anxieux
2. Troubles affectifs
3. Troubles de l ’adaptation
4. Troubles somatoformes et factices
5. Alcoolisme
6. Toxicomanies
7. Schizophrénie et autres psychoses
8. Troubles du contrôle des impulsions
9. Troubles alimentaires

ANXIETE
1. Affect
2. Symptôme
3. Syndrome
4. Caractéristique centrale  troubles anxieux

TROUBLES ANXIEUX
Epidémiologie
Prévalence/vie
NCS
(USA,
1994)
Lg
(1998)
F/H
Trouble panique 3,5 3,1 2-3
Phobie spécifique 11,3 19,8 2-3
Phobie sociale 13,3 3,9 2-3
TOC 2,5 2,7 1
Etat de stress post-traumatique ? 4,2 1-2
Etat de stress aigu ? ? ?
Anxiété généralisée 5,1 1,8 2

TROUBLE PANIQUE
• MG 3,6 % (USA), 2,8 % (B)
• Cardiologie ( 60 %), ORL, pneumo, neuro
(10-30 %)
• Comorbidité très fréquente ( 91 %)

ATTAQUE DE PANIQUE
Période bien délimitée de crainte ou de malaise intense, dans laquelle au minimum 4
symptômes sont survenus de façon brutale et ont atteint leur acmé en moins de 10 minutes:
1. Palpitations
2. Transpiration
3. Tremblements
4. Sensation de « souffle coupé » ou impression d’étouffement
5. Sensation d’étranglement
6. Douleur ou gêne thoracique
7. Nausée ou gêne abdominale
8. Sensation de vertige
9. Paresthésie
10. Frissons ou bouffées de chaleur
11. Déréalisation ou dépersonnalisation
12. Peur de mourir
13. Peur de perdre le contrôle de soi ou de devenir fou

HISTOIRE NATURELLE
Développement du trouble panique
1. Première attaque de panique

HISTOIRE NATURELLE
2. Consultations médicales

HISTOIRE NATURELLE
3. Attaques de panique suivantes

HISTOIRE NATURELLE
4. Anxiété anticipatoire

HISTOIRE NATURELLE
4. Anxiété anticipatoire
5. Agoraphobie

AGORAPHOBIE
A. Anxiété liée au fait de se retrouver dans des
endroits ou des situations d’où il pourrait être
difficile (ou gênant) de s’échapper ou dans
lesquelles on pourrait ne pas trouver de secours
en cas d’attaque de panique
B. Les situations sont soit évitées, soit subies avec
souffrance ou crainte d’avoir une attaque de
panique ou nécessitent un accompagnant

TROUBLE PANIQUE
A. A la fois (1) et (2) :
(1) attaque de panique récurrente et inattendue
(2) au moins une des attaques s’est accompagnée pendant 1 mois
d’au moins un :
a) crainte persistante d’avoir d’autres attaques
b) préoccupation à propos des implications possibles de l’attaque
c) changement de comportement
B. Sans agoraphobie  trouble panique sans agoraphobie
Présence d’agoraphobie  trouble panique avec
agoraphobie

DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL
1. AFFECTIONS MEDICALES
 Endocriniennes : hyperthyroïdie,
hypothyroïdie, phéochromocytome,
hypoglycémie, hyperparathyroïdie
 Cardiaques : insuffisance coronarienne,
trouble du rythme
 Pulmonaires : asthme, embolie
pulmonaire
 Neurologiques : épilepsie temporale
 ORL : troubles vestibulaires

2. CAUSES MEDICAMENTEUSES/TOXIQUES
 Intoxication à la caféine
 Prise d’amphétamines/psychostimulants
 Sevrage d’alcool ou de sédatifs

3. AFFECTIONS PSYCHIATRIQUES
 dépression
 Autres troubles anxieux :
• Anxiété généralisée
• Phobie sociale
• Phobie simple
• TOC
• Etat de stress posttraumatique
 Schizophrénie
 Troubles somatoformes

PATHOGENIE
1. GENETIQUE
Population générale : 3 %
Parent 1er degré : 18 %
Concordance des jumeaux
MZ : 27 %
DZ : 6 %

PATHOGENIE
2. BIOLOGIQUE
• Hyperactivité noradrénergique (locus coeruleus)
• Hypoactivité sérotoninergique
• Hypersensibilité au lactate

PATHOGENIE
3. PSYCHODYNAMIQUE (Freud)
• Échec du refoulement
• Signal de danger

PATHOGENIE
4. COGNITIVO-COMPORTEMENTALE
 Théorie de l’apprentissage
• conditionnement externe
• conditionnement intéroceptif
 Interprétation catastrophique

PATHOGENIE
5. FACTEURS FAVORISANT
 Angoisse de séparation de l’enfance : 20-50 %
 Personnalité anxieuse
 Accumulation de stress
 Perte brutale de supports sociaux ou rupture
brutale de relations interpersonnelles
importantes
 Prolapsus mitral ?

EVOLUTION/COMPLICATIONS
1. Dépression secondaire : 33 – 75 %
2. Suicide : 20 %
3. Alcoolisme : 27 %
4. Dépendance pharmacologique
5. Maladies cardio-vasculaires ( décès 2-3 fois)
6. Perturbations sociales et familiales

TROUBLE PANIQUE
Principes généraux de traitement
1. Psychothérapie
 principes
 cognitivo-comportementale
2. Médicaments
 SSRI
 Tricycliques
 BDZ
3. Association

TROUBLE PANIQUE
Psychothérapie
Principes
 Rassurer
 Proposer un modèle explicatif
 Ne pas nier l’aspect catastrophique
 Améliorer la gestion du stress
 Proposer des méthodes de relaxation
 Fournir une psychothérapie de soutien

TROUBLE PANIQUE
Psychothérapie
Cognitivo-comportementale
1. Information et hyperventilation
2. Techniques vagales
3. Thérapie cognitive
 Remise en question des pensées automatiques
 Exposition en imagination
 Exposition in vivo
Psychothérapie analytique

TROUBLE PANIQUE
Traitement médicamenteux
1. SSRI
• Serlain et gén (50)
50 – 100
Seroxat et gén (10)
40
Cipramil et gén (10)
40
Sipralexa (5)
20
Floxyfral et gén
(50) 100 – 200
Prozac et gén (5)
20

TROUBLE PANIQUE
2. Tricycliques
• Anafranil : (10-25) 50-150
• Tofranil : (25) 150-250
• Latence : 1-2 mois
• Durée : 8-12 mois

TROUBLE PANIQUE
3. BDZ
• Xanax : (0.75) 3-6
Rivotril : (0.75) 2-3
• Danger de dépendance
• Latence : 1 mois
• Durée : 8-12 mois

PHOBIE SPECIFIQUE
Types Début
1. Animal Enfance
2. Env. nat. (orage, hauteur, eau) Enfance (ad. Jeune)
3. Sang–injections-accidents Enfance
4. Situat. (transports, avion, voiture,
tunnels, ponts, clos, ascenseurs)
Enfance/20-30
5. Autres (étouffer, vomir, maladies,
espaces, bruits, personnes déguisées)

PHOBIES SPECIFIQUES
Prévalence des types
6,8
8,8
6,3
4,8
0
5
10
animaux environnement sang situationnel

PHOBIES SPECIFIQUES
Diagnostic
A. Peur persistante et intense irraisonnée ou
excessive, déclenchée par la présence ou
l'anticipation de la confrontation à un objet ou
une situation spécifique
B. Exposition  réaction anxieuse immédiate
(Attaque de panique)
C. Sujet  caractère excessif ou irrationnel
D. Situation(s) évitée(s) ou vécue(s) avec anxiété
+++
E. Perturbations personnelles/professionnelles/
sociales

PHOBIES SPECIFIQUES
Diagnostic différentiel
 Autres troubles anxieux
 Hypocondrie
 Schizophrénie

PHOBIES SPECIFIQUES
Pathogénie
1. Génétique : + sang-injections-accidents
o autres
2. Biologique
3. Psychodynamique
pulsions refoulées  anx  déplacement
4. Comportementale
 conditionnement
 théorie non associative

PHOBIE SPECIFIQUE
Facteurs prédisposants
1. Événements traumatiques
2. Attaque de panique
3. Observation d ’autres personnes
4. Informations

PHOBIES SPECIFIQUES
Principes de traitement
Psychothérapie cognitivo-comportementale
 Désensibilisation systématique
• Liste
• Relaxation
• Exposition en imagination
• Exposition en réalité
 Réalité virtuelle

PHOBIE SOCIALE
Caractéristiques (1)
Peur de situations sociales
- parler en public
- manger/boire en public
- écrire en public
- démarrer/soutenir conversation
- être présenté
- participer à de petits groupes
- avoir des rendez-vous
- parler à des supérieurs
- se rendre à des soirées
- téléphoner
- utiliser urinoirs/toilettes publics
Type généralisé

PHOBIE SOCIALE
Crainte d’être mal jugé
 échec, humiliation, incapacité
 symptômes anxieux
• tremblements mains/voix
• rougeur
Anxiété anticipatoire
Anxiété situationnelle
Evitement

PHOBIE SOCIALE
Début 10-20 ans

PHOBIE SOCIALE
Diagnostic
A. Peur persistante et intense de situations
sociales/de performance où contact avec des
gens non familiers ou observation attentive
d'autrui. Crainte d'agir de façon embarrassante
ou humiliante
B. Exposition  anxiété (Attaque de panique)
C. Sujet  caractère excessif ou irraisonné
D. Situations évitées ou vécues avec anxiété +++
E. Perturbations
personnelles/professionnelles/sociales

PHOBIE SOCIALE
• Autre trouble anxieux
• Personnalité évitante
• Personnalité schizoïde
• Schizophrénie

PHOBIE SOCIALE
Pathogénie
• Vulnérabilité familiale : génétique/rôle des
parents
• Biologique : déficit sérotoninergique
• Psychodynamique : réémergence de désirs
sexuels refoulés et évitement des rencontres
potentielles
• Cognitivo-comportementale : apprentissage :
échec lors des premières expériences

PHOBIE SOCIALE
Evolution - Complications
1. Chronicité
2. Niveau d ’études <
3. Niveau professionnel <
4. Mariages <
5. Dépression, TS, S
6. Alcoolisme

PHOBIE SOCIALE
Psychothérapie
Cognitivo-comportementale
 Entraînement aux compétences sociales
• restructuration cognitive
• jeu de rôle
• exposition
• groupe
 Affirmation de soi
Psychodynamique

PHOBIE SOCIALE
1. SSRI Seroxat et gén 20-50 mg/j
Floxyfral et gén 250 mg/j
2. RIM-A Aurorix et gén 300-900 mg/j
3. IMAO classique Nardelzine 60-90 mg/j
4. Bêta-bloquants Indéral et gén

TOC
Obsessions : idées, pensées, impulsions intrusives
 anxiété
Compulsions : comportements/actes mentaux
répétitifs  diminuer l’anxiété

TOC
Types
Obsessions Compulsions
Laveurs contamination
propreté
lavage
Vérificateurs doute
indécision
vérification
Obsessionnels-
impulsifs
pensées/images/
pulsions interdites
avec crainte de
commettre l’acte
vérification
toucher
comptage
Lenteur primaire rites pour s’habiller/actes
courants
Collectionneurs Conserver choses
inutiles
Groupe moteur Symétrie/
perfectionnisme
ordre

TOC
Caractéristiques
Distribution/sexe ~ 1/1 mais 2 M/1F chez enfants &
adolescents
Age de début hommes : 6-15
femmes : 20-29
(grossesse/accouchement)
Situation conjugale Perturbations plus fréquentes
Intelligence Supérieure ?
Position dans la fratrie Plus fréquent chez l’aîné ?

TROUBLE OBSESSIONNEL-COMPULSIF
A. Obsessions et/ou compulsions :
Obsessions
(1) pensées, impulsions ou représentations récurrentes et persistantes
ressenties comme intrusives et inappropriées  anxiété +++
(2) pas simplement des préoccupations excessives concernant la vie réelle
(3) efforts pour les ignorer, les réprimer ou les neutraliser
(4) propre activité mentale
Compulsions
(1) comportements ou actes mentaux répétitifs en réponse à une
obsession ou selon des règles inflexibles
(2) destinés à neutraliser/diminuer la détresse ou à empêcher un
événement mais sans relation réaliste ou excessifs
B. Excessives ou irraisonnées
C. Sujet  sentiments de détresse, perte de temps
considérable ou interférences significatives

TOC
• Autres troubles anxieux
• Troubles du contrôle des impulsions
• jeu
• kleptomanie
• pyromanie
• Dépression
• Schizophrénie
• Maladie des tics de Gilles de la Tourette
• Troubles somatoformes
hypocondrie
• Troubles alimentaires
• Alcoolisme
• Personnalité obsessionnelle-compulsive

TOC
Pathogénie
Modèles biologiques
 génétique
 imagerie cérébrale
 déficit 5-HT

TOC
Génétique
Etudes familiales
 incidence chez parents au 1° degré
Etude de jumeaux
concordance chez monozygotes > dizygotes

TOC
Pathogénie
Modèle comportemental
Théorie de l’apprentissage : absence d’habituation

TOC
Pathogénie
Modèle psychodynamique
Fixation au stade sadique-anal
Pulsions refoulées  conscience  angoisse
 formation réactionnelle : personnalité
obsessionnelle-compulsive avec propreté,
méticulosité, …  déséquilibre 
obsessions/compulsions

TOC
Evolution/complications
1. Chronification/aggravation
2. Dépression (fréquente)
3. Alcoolisme, toxicomanies

TOC
1. Psychothérapie comportementale
2. Médicaments
 Anafranil
 SSRI
3. Association

TOC
Traitement comportemental
Exposition et prévention de la réponse ritualisée
 en imagination
 in vivo
 tâches à domicile
Durée ~ 6 mois (1-2/sem)
Résultats + : 50-70 % des traitements complets
Refus/interruption ~ 25 %
Rechute ~ 20 %

TOC
Traitement pharmacologique
ADP SEROTONINERGIQUES Dose (mg/j)
SSRI Serlain et gén 100 – 200
Seroxat et gén 40 – 60
Prozac et gén 40 – 80
Floxyfral et gén 200 – 300
Cipramil et gén 20 – 60
Sipralexa 10 – 30
Anafranil 150 - 300

TOC
Traitement pharmacologique
Latence de l ’effet max 10-12 sem
Durée du traitement : prolongé (> 1 an)

ETAT DE STRESS
AIGU/POSTTRAUMATIQUE
Evénement hors du commun
 (risque de) mort/blessures graves
 peur, impuissance, horreur

ETAT DE STRESS
AIGU/POSTTRAUMATIQUE
Evénement hors du commun
1. Catastrophe
 naturelle (tremblement de terre, inondation…)
 humaine (incendie …)
2. Guerre, prise d ’otages, attentat, torture
3. Agression, viol
4. Accident

ETAT DE STRESS POSTTRAUMATIQUE
Diagnostic (1)
A. Evénement traumatique
B. Reviviscence
1. Souvenirs
2. Rêves
3. « Comme si »
4. Indices  détresse
5. Indices  physiol
C. Evitement/émoussement réactivité
1.  Pensées
2.  Activ
3.  Rappel
4.  Intérêt
5. Détachement
6.  Affects
7. Avenir bouché

Diagnostic (2)
D. Activation neurovégétative
1. Insomnie
2. Irritabilité
3.  Conc
4. Hypervigilance
5. Sursaut
E. Durée > 1 mois (aigu : 2 j – 1 mois)
F. Souffrance/altération fct
Types
Aigu : < 3 mois
Chronique : > 3 mois
Survenue différée : > 6 mois après stress

1. Autre trouble anxieux
2. Trouble dépressif
3. Trouble de l ’adaptation
4. Trouble psychotique bref
5. Troubles factices

Pathogénie
1. Psychodynamique
 blessure narcissique irréparable
2. Cognitive
 stress aigu sans décharge émotionnelle

ETAT DE STRESS POST-TRAUMATIQUE
Facteurs de risques (nat 10-20 %, attentats 20-40 %)
1. Traumatisme • violent
• intentionnel
2. Individu • épuisement physique
• personnalité pathologique
• antécédents psychiatriques
3. Environnement • circonstances insécurisantes
• conditions matérielles <
• Foi dans combat <
• hiérarchie <
• soutien <

Evolution - complications
1. Chronicité/aggravation
2. Dépression
3. Alcoolisme/toxicomanie
4. Agressivité/délinquance

Traitement
Préventif
 debriefing ?
Curatif
 psychothérapie cogn-comp
• relax
• reviviscence  émotions
• correction distorsions
 médicaments

Antidépresseurs
 efficacité modeste/partielle
  reviviscence/évitement/hyperactivation
 doses élevées
 durée prolongée
1. SSRIs Serlain et gén (100-200)
Prozac et gén (40)
2. Tricycliques Redomex, Tofranil

TROUBLE ANXIEUX GENERALISE
Soucis
• Patients avec TAG passent ½ de leur journée à
se tracasser excessivement au sujet de choses
mineures
• 4 catégories principales de soucis : famille,
finances, travail, maladie personnelle
• Une réponse négative à la question « Vous
tracassez-vous excessivement au sujet de choses
mineures » exclut virtuellement un diagnostic de
TAG

Diagnostic
A. Anxiété et soucis excessifs > 6 mois
B. Difficulté à contrôler
C. 3 ou + :
(1) agitation ou sensation d ’être survolté ou à bout
(2) fatigabilité
(3) difficultés de concentration ou trous de mémoire
(4) irritabilité
(5) tension musculaire
(6) perturbation du sommeil

1. Affections médicales
2. Intoxication par stimulants/sevrage de sédatifs
3. Affections psychiatriques
 autres troubles anxieux
 trouble de l ’adaptation avec anxiété
 troubles dépressifs
 troubles somatoformes : hypocondrie

Pathogénie (1)
1. Génétique
 parents 1° degré : 2 , 2 
 jumeaux : 3 , 1 
2. Facteurs biologiques
 imagerie cérébrale
 neurotransmetteurs N
 réactivité physiologique  tension musc
 flexibilité

Pathogénie (2)
3. Psychodynamique
 pulsions refoulées  conscience
4. Comportemental
 absence de sécurisation
 intolérance à l’incertitude

Facteurs de risque
1. Sexe féminin (ratio 2/1)
2. Age > 45
3. Habiter une grande ville
4. Faibles revenus/dépendance financière
5. Faible statut professionnel/chômage/ménagère
6. Divorce

Complications
1. Autres troubles anxieux
2. Dépression (NCS : 62 %)
3. Alcoolisme (NCS : 38 %)
4. Toxicomanie (BDZ) (NCS : 28 %)

1. Psychothérapie
2. Traitement médicamenteux
3. Associations

Psychothérapie
1. Relaxation
2. Cognitivo-comportementale
 relaxation
 flèche descendante
  vérification
  évitement
  tolérance à l’incertitude
3. Psychodynamique

1. Benzodiazépines
2. Antidépresseurs
 Efexor 75-225 mg/j
 SSRIs
 Tofranil 75-150 mg/j
3. Buspar : 10 - 30

BDZ
BDZ anxiolytiques en Belgique
Akton cloxazolam
Calmday nordazepam
Clozan clotiazepam
Frisium clobazam
Lexotan bromazepam
Lysanxia prazepam
Seresta oxazepam
Solatran ketazolam
Temesta lorazepam
Tranxène clorazepate
Valium diazepam
Victan loflazepate
Xanax alprazolam

BDZ
Avantages
1. Activité anxiolytique
 puissante
 rapide
 confortable
2. Toxicité faible
 chronique
 aiguë
3. Peu d’interactions médicamenteuses significatives

BDZ
Contre-indications
1. Myasthénie
2. Décompensations respiratoires
3. Détérioration intellectuelle

BDZ
Effets indésirables
1. Somnolence
2. Troubles mnésiques
3. Réactions paradoxales
4. Induction d’un état dépressif
5. Potentialisation des effets de l’alcool
6. Dépendance

BDZ
Facteurs de risques de dépendance
1. Puissance (affinité pour les récepteurs)
2. Rapidité de l ’effet
3. Demi-vie d ’élimination courte

BDZ
Principes d ’utilisation
1. Dose faible
2. Durée limitée (< 3 mois)

BDZ
Alternatives
• Simples
• Buspar
• Antihistaminiques (Atarax)
• Antidépresseurs
• Bêta-bloquants (Indéral)

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