Amiante et santé : quelles pathologies ? Quelle surveillance médicale pour les personnes ayant été exposées ?

COLLOQUE CRAMIF / Intervention du Pr. Jean-Claude PAIRON (CHI
CRETEIL)
17/09/19
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Amiante et santé :
quelles pathologies ?
quelle surveillance médicale pour les
personnes ayant été exposées ?
Jean-Claude PAIRON
Faculté de Médecine Paris-Est Créteil
et
Service de Pathologies professionnelles et de l’Environnement, CHI Créteil
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• Les pathologies liées à l’amiante : types de maladies,
fréquence
• La surveillance médicale des personnes exposées
professionnellement
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Maladies liées à l’amiante
Amiante
Plaques
pleurales
Cancer du poumon Mésothéliome
Asbestose
Cancer :
• Estomac
• Œsophage
• Colon-rectum
• Pharynx
?
Cancer du :
• Larynx
• Ovaires
Fibrose de la plèvre
viscérale
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Fréquence des cas reconnus en maladie professionnelle dans le
cadre du régime général de la Sécurité sociale (tableaux 30 et 30 bis)
entre 2007 et 2017
Source : Caisse Nationale de l’Assurance Maladie des Travailleurs Salariés.
Direction des Risques Professionnels – Mission Statistiques
5334
4597
4298
3780 3869
3500
3168
2816 2720
2436 2264
956 914 981 964 1008 1031 897 857 976 909 885
0
1000
2000
3000
4000
5000
6000
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017
T 30 (affections professionnelles consécutives à l'inhalation de poussières d'amiante)
T 30 bis (cancer bronchopulmonaire provoqué par l'inhalation de poussières d'amiante)

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Affections respiratoires liées à l’amiante
Caractéristiques communes
• Temps de latence souvent élevé
• Persistance du risque toute la vie durant
• Relation dose-effet importance d’une évaluation de la
dose cumulée d’exposition
• Traitement : aucun pour les affections bénignes
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Plaques pleurales
• Asymptomatiques le plus souvent
• Retentissement sur la fonction respiratoire
– habituellement non démontrable au niveau individuel
– diminution de la CVF dans certaines cohortes
• Evolution vers la calcification (sans gravité)
• Diagnostic radiologique : rôle clé de l’examen tomodensitométrique
thoracique
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Amiante
Plaques
pleurales
Asbestose
Cancer :
• Estomac
• Œsophage
• Colon-rectum
• Pharynx
?
Cancer du :
• Larynx
• Ovaires
viscérale
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?

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Le programme ARDCO en France
(Asbestos related diseases cohort)
• Conférence de consensus sur le suivi
médical des personnes ayant été
exposées à l’amiante (janvier 1999)
recommandations (évaluation de
l’exposition à l’amiante, TDM
thoracique)
• Etude expérimentale multirégionale à la
demande de la Direction des Relations du
Travail du Ministère de l’Emploi et de la
Solidarité et la Direction des Risques
Professionnels de la CNAM-TS
(programme SPP-A/APEXS, poursuivi par
ARDCO, soutenu par CNAM/CRAMIF)
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Hazard Risk [IC 95%]
n brut
Ajusté sur la latence
et l’index
d’exposition
cumulée à l’amiante
Absence de plaques
5 1 (réf) 1 (réf)
Plaques pariétales typiques
ou diaphragmatiques 10 8,9 [3,0-26,5] 6,8 [2,2-21,4]
Autres plaques moins
typiques
2 4,9 [0,9-25,5] 4,0 [0,7-21,2]
Pairon et al, J Natl Cancer Inst 2013;105 (4):293-301
Exposition à l’amiante, plaques pleurales
et risque de mésothéliome pleural
Etude d’incidence : La présence de plaques pleurales apparaît être un facteur
de risque indépendant pour la survenue du mésothéliome pleural
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ARDCO

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Amiante
Plaques
pleurales
Asbestose
Cancer :
• Estomac
• Œsophage
• Colon-rectum
• Pharynx
?
Cancer du :
• Larynx
• Ovaires
viscérale
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?

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Surveillance médicale
• Conférence de consensus pour l’élaboration d’une stratégie de surveillance
médicale clinique des personnes exposées à l’amiante (janvier 1999)
• Expérimentation de suivi post-professionnel dans 4 régions pilotes (2002-2005,
prolongée par le suivi de la cohorte ARDCO)
• Audition publique (janvier 2010) sous l’égide de la Haute Autorité de Santé
• Recommandations de la Commission d’audition (avril 2010). Elles concernent le
Suivi post-professionnel après exposition à l’amiante (SPP)
à extrapoler au suivi post-exposition (SPE)
(arrêté de décembre 1996 fixant les modalités de surveillance médicale après
exposition à l’amiante = abrogé. Se référer aux recommandations de Sociétés savantes)
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Surveiller pour quels bénéfices?
Audition publique, janvier 2010
• Bénéfices médicaux
• Bénéfices non médicaux individuels
• Bénéfices non médicaux collectifs
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Surveillance des personnes ayant été exposées à l’amiante
La surveillance médicale trouve sa principale justification dans des
bénéfices non médicaux, individuels et collectifs
L’examen tomodensitométrique thoracique est devenu l’examen de
référence
Le choix des modalités doit s’appuyer sur les connaissances
épidémiologiques (relations dose-effet, temps de latence)
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Importance de l’évaluation des expositions +++
(conférence de consensus 1999)
• Expositions fortes : expositions certaines, élevées, continues et d’une durée
supérieure ou égale à 1 an; expositions certaines, élevées, discontinues et
d’une durée supérieure ou égale à 10 ans (exemples: mécaniciens rectifieurs
de freins de poids lourds, tronçonnage de l’amiante-ciment)
• Expositions intermédiaires : toutes les autres situations d’exposition
professionnelle documentée
• Expositions faibles : expositions passives (exemple: résidence, travail dans
un local contenant de l’amiante floqué non dégradé)

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Des recommandations spécifiques pour la réalisation
de l’examen TDM
• R26 - Elaboration de recommandations techniques de réalisation (limitation de la dose de
rayonnements) et standardisation de la lecture
• R27 - Critères morphologiques et topographiques précis pour le diagnostic des pathologies
compte-rendu avec conclusion non ambiguë
• R28 - Double lecture: radiologues ayant suivi une formation « appropriée »
Troisième lecture par un « expert » en cas de discordance
• R29 - Formation et information de l’ensemble des acteurs médicaux (médecins traitants,
radiologues, pneumologues)

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Les modalités de la réalisation de l’examen TDM,
dans le cadre du suivi post-professionnel (SPP)
ou du suivi post-exposition (SPE) après exposition à l’amiante
Délivrance d’une information spécifique +++, durée mini cumulée = 1 an
Expositions fortes
Expositions
intermédiaires
temps
Début expo 20 ans 30 ans
Protocole d’imagerie élaboré par la Société Française de Radiologie (SFR), la Société de Pneumologie
de Langue Française (SPLF), et la Société Française de Médecine du Travail (SFMT), validé par le
Collège de la Haute Autorité de Santé en octobre 2011, mis à jour en août 2019.

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Extrait de protocole HAS, Août 2019
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1. Fréquence des plaques pleurales à l’examen TDM dans les populations antérieurement
exposées : environ 20 % des sujets après relecture par des experts
27,6 % des sujets classés « plaques » lors de la lecture initiale
= sans anomalie à la relecture
46,5 % des « plaques » retenues par les experts
= non signalées lors de la lecture initiale
2. Enjeux médico-sociaux importants pour les pathologies liées à l’amiante
Importance d’un compte-rendu standardisé de l’examen TDM thoracique s’appuyant sur
une définition consensuelle des anomalies témoignant d’une affection asbestosique
bénigne (cf guide spécifique : Beigelman et al. Rev Mal Respir 2007, 24:759-781)
Utilité d’un circuit de relecture (double interprétation du TDM), au moins lors des
demandes médico-sociales
Conclusion de l’étude de ré-évaluation des examens TDM par des radiologues experts
Utilisation de ces résultats par la Commission d’Audition réunie par la HAS pour l’élaboration des
recommandations de 2010
ARDCO
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Atlas iconographique tomodensitométrique
des pathologies bénignes de l’amiante
Beigelman-Aubry C, Ferretti G, Mompoint D, Ameille J, Letourneux M, Laurent F
Rev Mal Respir 2007; 24:759-781
Arch Mal Prof Environ 2008;69:5-23
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Le médecin du travail doit choisir son Centre de radiologie et demander
le respect du protocole d’imagerie + réalisation de la 2ème lecture
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Surveillance médicale de travailleurs ayant réalisé des
travaux sur dalles de sol
• Quantification des expositions et archivage dans dossier +++
o Durée (date de début-fin)
o Types d’opérations +++ / appareils utilisés
o EPI ou non Intensité de l’exposition
o Fréquence
• TDM thorax : à discuter selon le niveau cumulé d’exposition estimé, et la date
des expositions repérées.
o Arrachage – perçage de dalles de sol…. : exposition « intermédiaire » en général
o Simple entretien / ménage : exposition nulle ou « faible »
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Surveillance post-exposition et post-professionnelle après exposition à l’amiante
• Enseignements d’ARDCO : rôle-clé du TDM thoracique (+ relation dose-effet, latence), absence d’utilité
des EFR en dépistage des effets de l’amiante, impact psychologique du dispositif de surveillance
• La Commission d’audition de 2010 a affiné les recommandations du jury de la Conférence de consensus
de 1999
• Objectifs : mise en évidence des maladies thoraciques bénignes (plaques pleurales +++)
o populations concernées : expositions à l’amiante actives d’au moins 1 an cumulé
o importance du repérage et de la quantification des expositions
o nécessaire standardisation des examens TDM de dépistage (réalisation technique, interprétation) + double
lecture du TDM (cf protocole proposé par SFR-SPLF-SFMT en octobre 2011- HAS, mis à jour en 2019).
o Périodicité (5 ou 10 ans selon l’exposition cumulée)
o Fréquence des nodules mis en évidence (sans lien avec l’exposition à l’amiante)
o inutilité des EFR (et de la RX thorax) en dépistage
• Adaptation du suivi post-exposition (SPE) aux dispositions prévues pour le SPP. Rôle clé des services de
santé au travail, dans une démarche en amont du SPP, cohérente avec la traçabilité des expositions
professionnelles
• Questions non résolues : intérêt du TDM en dépistage du cancer bronchopulmonaire dans ce type de
population ? attente d’une expérimentation spécifique.
Conclusion

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