Dossier Patient, élément clé dans la prise en charge des patients

1. DOSSIER PATIENT: outil de travail
incontournable et impératif pour
l’amélioration de la santé des patients
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HOPITAL REGIONAL DE BAFOUSSAM
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Dr KOUAM FOUBI Brice Bertrand
Hôpital Régional de Bafoussam-Cameroun

2. Remerciements!!!
• Direction
• Coordination Qualité (Procédures, archives)
• Coordonnateur de formation et facilitateurs
• Régisseur des recettes
• Archiviste
• Équipe pluridisciplinaire (Dr. ENGUÉLÉ, Dr. MÉGAPCHE, Dr.
NJINDAM, Dr. MANDO, SG. KOUEKAM, M. Belmondo ZEBAZE,
Major. MVUH Hassan, Major. Félix SAH et M. Serge MENDO et
al)
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3. Objectifs
• Connaître les objectifs du dossier patient
• Connaître les éléments constitutifs minimums
obligatoires du dossier patient/REMPLISSAGE
• Connaître les différents acteurs et leurs rôles
• Connaître les règles de communication et
d’archivage du dossier patient
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4. Plan
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5. I-Contexte et Justification
• Le Dossier Patient (DP):
– Est une réalité à l’Hôpital Régional de Bafoussam
(mise en œuvre en Mars 2016 après conception en
Septembre 2015)
– Est disponible au niveau de toutes les caisses
– Est utilisé par tous les services de consultations
externes, d’urgence et d’hospitalisation
– Est concerné par le personnel médical, infirmier et
technique; voire les stagiaires (en médecine, en soins
infirmiers…)
– Est classé aux archives
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6. I-Contexte et
Justification
• Le Dossier Patient (DP):
– N’est pas toujours bien
compris
– Est parfois mal perçu par
les usagers ou les
utilisateurs
– Fait face à des difficultés
relatives à:
• sa tenu,
• son circuit,
• son remplissage ,
• son archivage…
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7. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) est:
– un outil central de l’organisation des
soins dans un établissement de santé;
– le lieu de recueil et de conservation
des informations médicales,
soignantes, sociales et
administratives;
– Outil de communication, de
coordination et d'information entre
les acteurs de soins et avec les
patients,
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8. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) :
– permet de suivre et de comprendre le
parcours hospitalier du patient
– assure la traçabilité des différentes
actions qui concernent le patient (aspects
médico-légaux)
– permet d’assurer la continuité des soins
dans le cadre d'une prise en charge pluri-
professionnelle et pluridisciplinaire
– permet l'évaluation des pratiques
professionnelles
– Sert à l’enseignement et à la recherche
avec la création de cas type
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9. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) comporte:
1. Les informations formalisées recueillies lors des
consultations externes dispensées dans l'établissement, lors
de l'accueil au service des urgences ou au moment de
l'admission et au cours du séjour hospitalier, et notamment:
a) La lettre du médecin qui est à l'origine de la consultation ou de
l'admission
b) Les motifs d'hospitalisation
c) La recherche d'antécédents et de facteurs de risques
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10. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) comporte:
d) Les conclusions de l'évaluation clinique initiale
e) Le type de prise en charge prévu et les prescriptions
effectuées à l'entrée
f) La nature des soins dispensés et les prescriptions
établies lors de la consultation externe ou du passage
aux urgences
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11. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) comporte:
g) Les informations relatives à la prise en charge en
cours d'hospitalisation : état clinique, soins reçus,
examens para-cliniques, notamment d'imagerie
h) Les informations sur la démarche médicale et/ou
INFIRMIERE ( démarche scientifique )
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12. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) comporte:
i) Le dossier d'anesthésie
j) Le compte rendu opératoire ou d'accouchement
k) Le consentement écrit du patient pour les situations
où ce consentement est requis sous cette forme par voie
légale ou réglementaire
l) La mention des actes transfusionnels pratiqués sur le
patient et, le cas échéant, copie de la fiche d'incident
transfusionnel mentionnée au deuxième alinéa de
l'article R. 666-12-24
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13. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) comporte:
m) Les éléments relatifs à la prescription médicale, à son
exécution et aux examens complémentaires
n) Le dossier de soins infirmiers ou, à défaut, les
informations relatives aux soins infirmiers
o) Les informations relatives aux soins dispensés par les
autres professionnels de santé
p) Les correspondances échangées entre professionnels
de santé
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14. II-Le Dossier patient
• Le Dossier Patient (DP) comporte:
2. Les infos formalisées établies à la fin du séjour :
a) Le compte rendu d'hospitalisation et la lettre rédigée à l'occasion de
la sortie
b) La prescription de sortie et les doubles d'ordonnance de sortie
c) Les modalités de sortie (domicile, autres structures)
d) La fiche de liaison infirmière
3. Infos mentionnant qu'elles ont été recueillies auprès de
tiers n'intervenant pas dans la prise en charge
thérapeutique
NB: seules les informations énumérées aux 1 et 2 sont
communicables
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15. • II-1. Présentation DP
made in Bafoussam
– Contenant
• Première de couverture:
– N° du DP et année
– Identification (Noms et
prénoms, date de naissance,
sexe et lieu de résidence)
– Personnes à contacter (02)
II-Le Dossier patient
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16. Numéro Dossier Patient
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17. • II-1. Présentation DP made in
Bafoussam
– Contenant
• Deuxième de couverture:
– Noms et prénoms
– Date de naissance et sexe
– Quartier/ville
– Profession
– Statut matrimonial
– Nationalité
– Religion
– Niveau d’études
– Ethnie
– Noms et prénoms des parents (père et mère)
– Numéro de téléphone
– E-mail
– Groupes sanguins/Rhésus
– Allergies
II-Le Dossier patient
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18. • II-1. Présentation DP
made in Bafoussam
– Contenant
• Troisième de couverture
(Mémento):
– Score de Glasgow
– Classification des escarres
– Indice de masse Corporelle (IMC)
– Gravidité et Parité
• Quatrième de couverture :
– Déco…
II-Le Dossier patient
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19. • II-1. Présentation DP made in
Bafoussam
– Contenu
• Observation Médicale: identification, motif
de consultation, antécédents, enquête des
systèmes, examen physique, paramètres
vitaux, résumé, hypothèses diagnostiques
et conduite à tenir
• Prescription médicale et administration
(personnels infirmiers)
• Fiche de paramètres vitaux (personnels
infirmiers)
• Plan de soins (personnels infirmiers)
• Examens complémentaires: Labo, Imagerie
Médicale
• Fiches: suivi des frais de bon d’Urgences,…
– NB: Possibilité d’intercalaires
II-Le Dossier patient
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20. II-Le Dossier patient
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21. II-Le Dossier patient
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22. II-Le Dossier patient
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23. II-Le Dossier patient
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24. II-Le Dossier patient
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25. • L’utilisation efficiente du DP passe par la
définition et la connaissance du rôle et de la
responsabilité de chacun des différents
acteurs que sont :
– Les Médecins,
– Les Majors,et leurs
– collègues/collaborateurs
– Les Référents qualité,
– Les IAO,
– Les Archivistes,
– Les caissiers
III-Rôle des utilisateurs / intervenants
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