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ANTI-VITAMINE K
INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO
Indicateur de coagulation sanguine
Déterminé à partir d’une prise de sang
Mise en place et suivi du traitement anticoagulant
Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient
en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents
au traitement
INR d’un sujet normal ≤ 1,2
INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO
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Indicateur de coagulation sanguine
Déterminé à partir d’une prise de sang
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Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient
en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents
au traitement
INR d’un sujet normal ≤ 1,2
2 < INR cible < 3
• Préventions des thromboses veineuses
• Chirurgie à haut risque thrombotique
• Traitement secondaire des thromboses veineuses et
embolies pulmonaires
• Trouble du rythme cardiaque
• Prothèse cardiaque tissulaire, valvulopathie,
infarctus du myocarde, valve aortique
3 < INR cible < 4,5
Pour les patients ayant subi une intervention comme :
• Prothèse valvulaire mécanique (haut risque)
• Embolies systémiques récidivantes
(au delà de 5 le risque hémorragique est important)
INR CIBLE PAR PATHOLOGIE
MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK
Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h)
Ajustement posologique Par paliers
Contrôle = 3 jours après modification
Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible
INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK
Contrôles progressivement espacés
Intervalle maximale d’un mois
MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK
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Ajustement posologique Par paliers
Contrôle = 3 jours après modification
Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible
INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK
Contrôles progressivement espacés
Intervalle maximale d’un mois
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SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
INR BAS
Anticoagulation
insuffisante
INR équilibré
Entre 2 et 3
(Entre 3 et 4,5)
INR élevé
Anticoagulation
en excès
Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
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INR équilibré
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SURVEILLANCE DU TRAITEMENT
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Anticoagulation
insuffisante
INR équilibré
Entre 2 et 3
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INR équilibré
Entre 2 et 3
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INR élevé
Anticoagulation
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MODIFICATION DE POSOLOGIE
SURVENUE D’UNE MALADIE INTERCURRENTE
INTRODUCTION OU RETRAIT D’UN AUTRE MEDICAMENT
MODIFICATION DU REGIME ALIMENTAIRE
VOMISSEMENTS / DIARRHEES
Ce déséquilibre peut résulter de :
EN CAS DE DESEQUILIBRE DE L’INR
INR cible 2,5
INR cible 3
INR < 4
4 ≤ INR ≤ 6
6 ≤ INR ≤ 10
INR ≥ 10
Pas de saut de prise / Pas de vitamine K
Saut d’une prise / Pas de vitamine K
Arrêt traitement / 1 à 2 mg de vitamine K (voie orale)
Arrêt traitement / 5 mg de vitamine K (voie orale)
Pas de saut de prise / Pas de vitamine K
Saut de prise / Avis spécialiste pour éventuel traitement
par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale
Avis spécialiste ou hospitalisation sans délai
INR < 4
6 ≤ INR ≤ 10
INR ≥ 10
Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur
Résultats d’INR à chaque bilan
Doses d’AVK en regard des INR
Eventuels oublis de prise
CARNET DU PATIENT
Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur
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Eventuels oublis de prise
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CARNET DU PATIENT
EN COMPLEMENT DE LA DELIVRANCE DE TRAITEMENT
Vérifiez avec le patient que le carnet est correctement
complété
Vérifiez avec le patient l’existence du calendrier de suivi de
l’INR établi avec le médecin
Incitez votre patient à réaliser ses analyses dans le même
laboratoire
Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur
Résultats d’INR à chaque bilan
Doses d’AVK en regard des INR
Eventuels oublis de prise
EN COMPLEMENT DE LA DELIVRANCE DE TRAITEMENT :
Vérifiez avec le patient que le carnet est correctement
complété
Vérifiez avec le patient l’existence du calendrier de suivi de
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  • 2. INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Indicateur de coagulation sanguine Déterminé à partir d’une prise de sang Mise en place et suivi du traitement anticoagulant Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents au traitement INR d’un sujet normal ≤ 1,2
  • 3. INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Indicateur de coagulation sanguine Déterminé à partir d’une prise de sang Mise en place et suivi du traitement anticoagulant Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents au traitement INR d’un sujet normal ≤ 1,2
  • 4. INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Indicateur de coagulation sanguine Déterminé à partir d’une prise de sang Mise en place et suivi du traitement anticoagulant Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents au traitement INR d’un sujet normal ≤ 1,2
  • 5. INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Indicateur de coagulation sanguine Déterminé à partir d’une prise de sang Mise en place et suivi du traitement anticoagulant Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents au traitement INR d’un sujet normal ≤ 1,2
  • 6. INR – INTERNATIONAL NORMALIZED RATIO Indicateur de coagulation sanguine Déterminé à partir d’une prise de sang Mise en place et suivi du traitement anticoagulant Recherche de l’INR cible : dose efficace de médicament maintenant le patient en zone thérapeutique et limitant les risques inhérents au traitement INR d’un sujet normal ≤ 1,2
  • 7. 2 < INR cible < 3 • Préventions des thromboses veineuses • Chirurgie à haut risque thrombotique • Traitement secondaire des thromboses veineuses et embolies pulmonaires • Trouble du rythme cardiaque • Prothèse cardiaque tissulaire, valvulopathie, infarctus du myocarde, valve aortique 3 < INR cible < 4,5 Pour les patients ayant subi une intervention comme : • Prothèse valvulaire mécanique (haut risque) • Embolies systémiques récidivantes (au delà de 5 le risque hémorragique est important) INR CIBLE PAR PATHOLOGIE
  • 8. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 9. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 10. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 11. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 12. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 13. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 14. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 15. MISE EN PLACE DU TRAITEMENT AVK Premier contrôle d’INR Dans les 48h (+ ou – 12h) Ajustement posologique Par paliers Contrôle = 3 jours après modification Tous les 2 à 4 jours jusqu’à atteinte de l’INR cible INR cible atteint et stabilisé Maintenir la posologie d’AVK Contrôles progressivement espacés Intervalle maximale d’un mois
  • 16. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT INR BAS Anticoagulation insuffisante INR équilibré Entre 2 et 3 (Entre 3 et 4,5) INR élevé Anticoagulation en excès Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
  • 17. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT INR BAS Anticoagulation insuffisante INR équilibré Entre 2 et 3 (Entre 3 et 4,5) INR élevé Anticoagulation en excès Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
  • 18. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT INR BAS Anticoagulation insuffisante INR équilibré Entre 2 et 3 (Entre 3 et 4,5) INR élevé Anticoagulation en excès Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
  • 19. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT INR BAS Anticoagulation insuffisante INR équilibré Entre 2 et 3 (Entre 3 et 4,5) Maintien de la posologie INR élevé Anticoagulation en excès Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
  • 20. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT INR BAS Anticoagulation insuffisante Risque de thrombose Mesures correctives progressives INR équilibré Entre 2 et 3 (Entre 3 et 4,5) Maintien de la posologie INR élevé Anticoagulation en excès Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
  • 21. SURVEILLANCE DU TRAITEMENT INR BAS Anticoagulation insuffisante Risque de thrombose Mesures correctives progressives INR équilibré Entre 2 et 3 (Entre 3 et 4,5) Maintien de la posologie INR élevé Anticoagulation en excès Risque d’hémorragie Mesure correctives progressives Surveillance de routine : au moins une fois par mois le matin
  • 22. MODIFICATION DE POSOLOGIE SURVENUE D’UNE MALADIE INTERCURRENTE INTRODUCTION OU RETRAIT D’UN AUTRE MEDICAMENT MODIFICATION DU REGIME ALIMENTAIRE VOMISSEMENTS / DIARRHEES Ce déséquilibre peut résulter de :
  • 23. EN CAS DE DESEQUILIBRE DE L’INR INR cible 2,5 INR cible 3 INR < 4 4 ≤ INR ≤ 6 6 ≤ INR ≤ 10 INR ≥ 10 Pas de saut de prise / Pas de vitamine K Saut d’une prise / Pas de vitamine K Arrêt traitement / 1 à 2 mg de vitamine K (voie orale) Arrêt traitement / 5 mg de vitamine K (voie orale) Pas de saut de prise / Pas de vitamine K Saut de prise / Avis spécialiste pour éventuel traitement par 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale Avis spécialiste ou hospitalisation sans délai INR < 4 6 ≤ INR ≤ 10 INR ≥ 10
  • 24.
  • 25. Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur Résultats d’INR à chaque bilan Doses d’AVK en regard des INR Eventuels oublis de prise CARNET DU PATIENT
  • 26. Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur Résultats d’INR à chaque bilan Doses d’AVK en regard des INR Eventuels oublis de prise CARNET DU PATIENT
  • 27. Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur Résultats d’INR à chaque bilan Doses d’AVK en regard des INR Eventuels oublis de prise CARNET DU PATIENT
  • 28. Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur Résultats d’INR à chaque bilan Doses d’AVK en regard des INR Eventuels oublis de prise CARNET DU PATIENT
  • 29. Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur Résultats d’INR à chaque bilan Doses d’AVK en regard des INR Eventuels oublis de prise CARNET DU PATIENT
  • 30. EN COMPLEMENT DE LA DELIVRANCE DE TRAITEMENT Vérifiez avec le patient que le carnet est correctement complété Vérifiez avec le patient l’existence du calendrier de suivi de l’INR établi avec le médecin Incitez votre patient à réaliser ses analyses dans le même laboratoire
  • 31. Valeurs de l’INR cible, précisées par le prescripteur Résultats d’INR à chaque bilan Doses d’AVK en regard des INR Eventuels oublis de prise EN COMPLEMENT DE LA DELIVRANCE DE TRAITEMENT : Vérifiez avec le patient que le carnet est correctement complété Vérifiez avec le patient l’existence du calendrier de suivi de l’INR établi avec le médecin Incitez votre patient à réaliser ses analyses dans le même laboratoire