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ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE CH de Pontoise  Unité de pathologie vasculaire  Staff vasculaire 27 mai 2008 Roger  Moyou-Mogo Médecin vasculaire  Tabacologue Cergy-Pontoise
   Quel est  l'impact du tabagisme dans les maladies cardiovasculaires ?    Quels sont les  bénéfices  cardiovasculaires  à attendre  de l'arrêt du tabac  ?    Comment le médecin vasculaire peut-il  plus   s'investir dans le sevrage tabagique ? ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE
 
MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME   Hommes   Femmes 30-69 ans > 70 ans 30-69 ans > 70 ans Mortalité totale   19% 18%   5%   5% 4 833 000   2 280 000  1 556 000   410 000 587 000 K poumon   77%   82%   44%   54% 848 000 Cardio vasc   24%   12%   6%   4% 1 690 000   848 000   476 000   143 000  223 000 Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52
AOMI et tabac ,[object Object],[object Object],Erb W. Munch Med Wochenschr 1911;2:2487.
AOMI et Tabac ,[object Object],[object Object],[object Object],Willigendael E.M & al. J Vasc Surg 2004; 40:1158-65
AOMI et tabac ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28
Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 . Risk of AMI associated with  type of tobacco used OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14) Filter Non filter Beedies Pipes, Cigares Chew Chew + Smoke Never OR (95%CI)
« …the use of sheesha was associated with an excess risk for MI with an  OR of 2.16  (95% CI 1.06–4.39)  » Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 .
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER    Frappe tôt   responsable essentiel  et souvent isolé  des accidents coronaires aigus du sujet jeunes
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER    Frappe tôt ,   responsable essentiel et souvent isolé des accidents  coronaires aigus du sujet jeune    Intervient  sans véritable seuil   ni d’intensité,  ni de durée de consommation,  compte tenu des mécanismes mis en cause dominés par le  spasme  et la  thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus
INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes  fumées par jour et le  risque d’infarctus du myocarde ODDS  RATIO  99% IC 16 8 4 2 1 0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40 Nombre de cigarettes fumées par jour
Maladie coronaire  Cancer du poumon Hommes  RR 2.74 (2.07 à 3.61)   RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes  RR 2.94 (1.75 à 4.95)   RR 5.03 (1.81 à 13.98) *   Ajusté sur age, pression artérielle systolique, cholestérol total, triglycérides, activité physique de loisirs, BMI et taille . 23 521 hommes  et 19 201 femmes, âgés de 35 à 49 ans, suivis depuis le milieu des années 70  jusqu’en 2002 (Oslo study) Risque relatif de décès * pour 1-4 cig/j par rapport aux non fumeurs Bjartveit K, Tverdal A  Tob. Control 2005;14;315-320 Health consequences of smoking  1-4 cigarettes per day Maladie coronaire   Cancer du poumon Hommes  RR 2.74 (2.07 à 3.61)   RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes  RR 2.94 (1.75 à 4.95)   RR 5.03 (1.81 à 13.98)
Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Risk of AMI with increasing numbers of cigarettes smoked ≥ 21 cigarettes smoked  per day represents about 1.5 pack of cigarettes per day,  associated with  OR 6.00–7.00 . OR (95%CI) 8 4 2 1 0.75
TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE Méta analyse: augmentation de 31%  du risque de cardiopathie ischémique  (RR IC 95% 1,21 à 1,41)*  Barnoya J, Glantz SA Circulation 2005; 111: 2684-98 Effets sur le système cardiovasculaire  beaucoup plus importants  que ceux attendus de la comparaison  de l’exposition relative  des fumeurs actifs et passifs
Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Risk of AMI associated  with  extent of exposure  to second hand smoke Second hand exposure (h per week) OR (95%CI) 8 4 2 1 0.75 Never  1-7   8-14  15-21  >22 Overall adjusted for smoking status In never smokers OR 1.24 OR 1.62
Tabagisme passif et dysfonction endothéliale H Sumida et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31;811-815 ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER    Frappe tôt ,   responsable essentiel et souvent isolé des accidents  coronaires aigus du sujet jeune    Intervient  sans véritable seuil  ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le  spasme  et la  thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus    Dont la correction,  en l’occurrence l’arrêt total,  peut être  rapidement efficace  avec le  meilleur rapport coût/bénéfice  parmi les actions de prévention cardiovasculaire .
Baisse de la mortalité coronaire  attribuable à la modification des facteurs de risque   en Grande  Bretagne et au Pays de Galles  entre 1981 et 2000 Unal B, Critchley JA, Capewell S.  BMJ 2005;331;614-19 P I PII PI=83% PII=17% TABAC
BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE •  Suivi de patients  après infarctus du myocarde   Décès - 50% chez les fumeurs sevrés Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22 •  Après pontage   Risque de   réintervention X 2,5   à un an chez les fumeurs    Voors AA et al  Circulation 1996; 93: 42-7 •   Après angioplastie Risque d ’ IDM   et de décès X 1,4   à 4,5 ans chez les fumeurs  Hasdai D et al   N Engl J Med 1997; 336: 755-61 •   Après infarctus Risque de   décès par troubles du rythme   est augmenté   chez les fumeurs  Peters W et al  J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92
REDUCTION DU RISQUE DE DECES  LIEE AU SEVRAGE  CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000    12603 Fumeurs    suivi de 3 à 7 ans   Sevrés   Non Sevrés   nb   décès   nb   décès 5659  1044 6944 1884   18,4%   27,1%   RR (IC 95%) 0,64 (0,58-0,71) Critchley JA, Capewell S  JAMA 2003: 290: 86-97
AOMI et tabac    BENEFICE DU SEVRAGE ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28
ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC Bénéfice rapide     - action sur la vasomotricité coronaire - action sur la thrombose
Le sevrage corrige totalement  la dysfonction plaquettaire induite par le tabagisme   dans un délai de seulement 2 semaines. ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Morita H   et al   J Am Coll Cardiol 2005; 45: 589-94   27 étudiants volontaires,  fumant > 15 cigarettes > 5 ans Groupe A: arrêt total pendant 28 jours Groupe B: arrêt total 14 jours puis reprise comme antérieurement
Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study . Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Diminishing risk of AMI  associated with quitting  in former smokers,  with never smokers as reference *ORs adjusted for sex, region, diet, alcohol, and physical activity. OR* (95%CI) Current smokers Former smokers ( years since cessation ) <1-3 >3-5 >5-10 >10-15 >15-20  >20 years 8 4 2 1 0.75 0.50 2.95 1.87 1.22
EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A   L’AGE  DE  35-44   ANS   OU DE  55-64 ANS Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer … … mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice   ! Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28
ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC Coût négligeable 110 à 280  €  par année de vie gagnée Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80
UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER    Frappe tôt ,   responsable essentiel et souvent isolé des accidents   coronaires aigus du sujet  jeune    Intervient  sans véritable seuil  ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui  sont dominés par le  spasme  et la  thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus    Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le  meilleur rapport coût/bénéfice  parmi les actions de prévention cardiovasculaire    Dont la   prise en charge   médicale est malheureusement encore très   insuffisante .
Smoking behaviour in European patients  with established coronary heart disease European Action on Secondary Prevention  through Intervention to Reduce Events   (EUROASPIRE) ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],Scholte op Reimer W et al.  Eur Heart J 2006; 27: 35–41
MAIS COMMENT FAIRE MIEUX ?
 
Conseil minimal 3 Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document oui Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53 non
Conseil minimal :étude randomisée ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
La substitution nicotinique…   …Chez les patients coronariens ?
UTILISATION DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS 36   patients coronariens  documentés -avec défaut de perfusion au Thallium d'effort  >  5% réversible - fumant  >  20 cigarettes/jour depuis 40  +  12 ans  et motivés pour arrêter Thallium d'effort   Basal   14 mg   21 mg  P Cigarettes/j   31 + 11   11 + 10   8 + 7  < ,001 Cotinine  (ng/ml)   290 + 137  338 + 186  422 + 224  < 0,002 Défaut perfusion   17,5 + 10,6  12,6 + 10,1  11,8 + 9,9   < 0,001 VG (%)   CO (ppm)   23,3 + 10,5   13,8 + 9,6  12,4 + 8,8  < 0,001   Mahmarian et al. JACC 1997: 30: 125-30
RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l ’aide à l ’arrêt du tabac •  « Les substituts nicotiniques  sont bien tolérés  chez les   patients coronariens  et ne provoquent pas d ’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme •  Les substituts nicotiniques  sont recommandés  chez les   patients coronariens fumeurs •  Les substituts nicotiniques  peuvent être prescrits dès la sortie de l ’unité de soins intensifs au décours immédiat d ’un infarctus du myocarde … » AFSSAPS Mai 2003
COMPARAISON EFFETS SUBSTITUTS NICOTINIQUES ET BUPROPION ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
Varénicline ,[object Object],[object Object],[object Object]
Abstinence continue au cours des semaines 9-12   Critère d’efficacité primaire OR=3.91 p <0.0001 OR=1.96 p <0.0001 OR=3.85 p <0.0001 OR=1.89 p <0.0001 100 44.4 44.0 30.0 29.5 17.7 17.7 0 20 40 60 Etude 1 Taux de Réponse (%) Varénicline  Zyban  Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 OR = odds ratio Etude 2
Abstinence continue au cours des semaines 9-52 Critère d’efficacité secondaire OR=3.13 p <0.0001 OR=1.45 p =0.064 OR=2.66 p <0.0001 OR=1.72   p =0.0062 22.1 23.0 15.0 16.4 10.3 8.4 0 20 40 Taux de Réponse (%) 100 Varénicline  Zyban  Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 OR = odds ratio Etude 1 Etude 2
THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES    Apprentissage de l ’auto contrôle    Gestion du stress    Techniques d’affirmation de soi    Efficacité démontrée    Favoriser   la formation initiale   la formation continue
MEDICAMENTS A VENIR ●   Rimonabant bloqueur des récepteurs cannabinoïdes
PRISE EN CHARGE DU TABAGISME  EN PREVENTION PRIMAIRE: un facteur de risque à prendre en charge comme les autres ! ,[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object]
PRISE EN CHARGE DU TABAGISME  EN PREVENTION SECONDAIRE:  URGENCE !    Elle doit être entreprise   dès les premiers jours   de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels    Elle   doit être prolongée - soit dans le centre de   réadaptation - soit par le  médecin traitant et/ou le cardiologue, et le  médecin vasculaire    Dans tous les cas la   participation du personnel paramédical est souhaitable et gage d’efficacité
READAPTATION CARDIAQUE     ET ARRET DU TABAGISME Sur 640 fumeurs au moment de l ’INFARCTUS DU MYOCARDE    258   ont bénéficié d’une réadaptation    à 6 mois     20,2% de fumeurs    382  n’ont pas bénéficié d’une réadaptation    à 6 mois     42% de fumeurs Source : d ’après étude URCAM  Ile de France 10/99 - 03/00
ETUDES D ’INTERVENTION  SUR ARRET DU TABAC  avec personnel paramédical:  META-ANALYSE •   10 études (1974 à 1999) : Patients coronariens •   Participation du   personnel paramédical Protocoles divers -   suivi téléphonique   (6/10) 6/10 études avec plus d ’arrêts dans le groupe interventionnel OR = 0,50 (IC 95%, 0,41 - 0,61)   Van Berkel TFM et al. Eur Heart J 1999; 20: 1773-82
[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],[object Object],CE QU’IL FAUT RETENIR…
[object Object],[object Object],[object Object]
●   Le tabagisme est le facteur de risque  dont la prise en charge médicale  est encore la plus insuffisante ●   Le médecin vasculaire comme le  cardiologue doit s’impliquer  de façon concrète et au quotidien  dans l’aide au sevrage tabagique … c’est à dire:
   L’exemple d’un   corps médical ne fumant pas    Une   volonté ferme et déterminée   de prendre en charge  ce  facteur de risque, au même titre que les autres    La   conviction   que cela est efficace et utile    La   capacité d’informer   précisément sur les risques du tabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage    L ’acquisition d ’une   formation suffisante   avec l’utilisation des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité    Le   suivi et le soutien prolongés   des sujets sevrés
 
PRISE EN CHARGE DU TABAGISME  EN PREVENTION SECONDAIRE:  URGENCE !    Elle doit être entreprise   dès les premiers jours   de l ’hospitalisation du patient coronarien parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels
PRISE EN CHARGE DU TABAGISME  EN PREVENTION SECONDAIRE:  URGENCE !    Elle doit être entreprise   dès les premiers jours   de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels    Elle   doit être prolongée - soit dans le centre de   réadaptation

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  • 1. ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE CH de Pontoise Unité de pathologie vasculaire Staff vasculaire 27 mai 2008 Roger Moyou-Mogo Médecin vasculaire Tabacologue Cergy-Pontoise
  • 2. Quel est l'impact du tabagisme dans les maladies cardiovasculaires ?  Quels sont les bénéfices cardiovasculaires à attendre de l'arrêt du tabac ?  Comment le médecin vasculaire peut-il plus s'investir dans le sevrage tabagique ? ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE
  • 3.  
  • 4. MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME Hommes Femmes 30-69 ans > 70 ans 30-69 ans > 70 ans Mortalité totale 19% 18% 5% 5% 4 833 000 2 280 000 1 556 000 410 000 587 000 K poumon 77% 82% 44% 54% 848 000 Cardio vasc 24% 12% 6% 4% 1 690 000 848 000 476 000 143 000 223 000 Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52
  • 5.
  • 6.
  • 7.
  • 8. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 . Risk of AMI associated with type of tobacco used OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14) Filter Non filter Beedies Pipes, Cigares Chew Chew + Smoke Never OR (95%CI)
  • 9. « …the use of sheesha was associated with an excess risk for MI with an OR of 2.16 (95% CI 1.06–4.39)  » Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 .
  • 10. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeunes
  • 11. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt , responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeune  Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause dominés par le spasme et la thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus
  • 12. INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde ODDS RATIO 99% IC 16 8 4 2 1 0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40 Nombre de cigarettes fumées par jour
  • 13. Maladie coronaire Cancer du poumon Hommes RR 2.74 (2.07 à 3.61) RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes RR 2.94 (1.75 à 4.95) RR 5.03 (1.81 à 13.98) * Ajusté sur age, pression artérielle systolique, cholestérol total, triglycérides, activité physique de loisirs, BMI et taille . 23 521 hommes et 19 201 femmes, âgés de 35 à 49 ans, suivis depuis le milieu des années 70 jusqu’en 2002 (Oslo study) Risque relatif de décès * pour 1-4 cig/j par rapport aux non fumeurs Bjartveit K, Tverdal A Tob. Control 2005;14;315-320 Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day Maladie coronaire Cancer du poumon Hommes RR 2.74 (2.07 à 3.61) RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes RR 2.94 (1.75 à 4.95) RR 5.03 (1.81 à 13.98)
  • 14. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Risk of AMI with increasing numbers of cigarettes smoked ≥ 21 cigarettes smoked per day represents about 1.5 pack of cigarettes per day, associated with OR 6.00–7.00 . OR (95%CI) 8 4 2 1 0.75
  • 15. TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE Méta analyse: augmentation de 31% du risque de cardiopathie ischémique (RR IC 95% 1,21 à 1,41)* Barnoya J, Glantz SA Circulation 2005; 111: 2684-98 Effets sur le système cardiovasculaire beaucoup plus importants que ceux attendus de la comparaison de l’exposition relative des fumeurs actifs et passifs
  • 16. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Risk of AMI associated with extent of exposure to second hand smoke Second hand exposure (h per week) OR (95%CI) 8 4 2 1 0.75 Never 1-7 8-14 15-21 >22 Overall adjusted for smoking status In never smokers OR 1.24 OR 1.62
  • 17.
  • 18. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt , responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeune  Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus  Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire .
  • 19. Baisse de la mortalité coronaire attribuable à la modification des facteurs de risque en Grande Bretagne et au Pays de Galles entre 1981 et 2000 Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19 P I PII PI=83% PII=17% TABAC
  • 20. BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE • Suivi de patients après infarctus du myocarde Décès - 50% chez les fumeurs sevrés Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22 • Après pontage Risque de réintervention X 2,5 à un an chez les fumeurs Voors AA et al Circulation 1996; 93: 42-7 • Après angioplastie Risque d ’ IDM et de décès X 1,4 à 4,5 ans chez les fumeurs Hasdai D et al N Engl J Med 1997; 336: 755-61 • Après infarctus Risque de décès par troubles du rythme est augmenté chez les fumeurs Peters W et al J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92
  • 21. REDUCTION DU RISQUE DE DECES LIEE AU SEVRAGE CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000  12603 Fumeurs  suivi de 3 à 7 ans Sevrés Non Sevrés nb décès nb décès 5659 1044 6944 1884 18,4% 27,1% RR (IC 95%) 0,64 (0,58-0,71) Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86-97
  • 22.
  • 23. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC Bénéfice rapide - action sur la vasomotricité coronaire - action sur la thrombose
  • 24.
  • 25. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study . Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Diminishing risk of AMI associated with quitting in former smokers, with never smokers as reference *ORs adjusted for sex, region, diet, alcohol, and physical activity. OR* (95%CI) Current smokers Former smokers ( years since cessation ) <1-3 >3-5 >5-10 >10-15 >15-20 >20 years 8 4 2 1 0.75 0.50 2.95 1.87 1.22
  • 26. EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A L’AGE DE 35-44 ANS OU DE 55-64 ANS Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer … … mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice ! Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28
  • 27. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC Coût négligeable 110 à 280 € par année de vie gagnée Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80
  • 28. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt , responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeune  Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus  Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire  Dont la prise en charge médicale est malheureusement encore très insuffisante .
  • 29.
  • 31.  
  • 32. Conseil minimal 3 Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document oui Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53 non
  • 33.
  • 34. La substitution nicotinique… …Chez les patients coronariens ?
  • 35. UTILISATION DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS 36 patients coronariens documentés -avec défaut de perfusion au Thallium d'effort > 5% réversible - fumant > 20 cigarettes/jour depuis 40 + 12 ans et motivés pour arrêter Thallium d'effort Basal 14 mg 21 mg P Cigarettes/j 31 + 11 11 + 10 8 + 7 < ,001 Cotinine (ng/ml) 290 + 137 338 + 186 422 + 224 < 0,002 Défaut perfusion 17,5 + 10,6 12,6 + 10,1 11,8 + 9,9 < 0,001 VG (%) CO (ppm) 23,3 + 10,5 13,8 + 9,6 12,4 + 8,8 < 0,001 Mahmarian et al. JACC 1997: 30: 125-30
  • 36. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l ’aide à l ’arrêt du tabac • « Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d ’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme • Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs • Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie de l ’unité de soins intensifs au décours immédiat d ’un infarctus du myocarde … » AFSSAPS Mai 2003
  • 37.
  • 38.
  • 39. Abstinence continue au cours des semaines 9-12 Critère d’efficacité primaire OR=3.91 p <0.0001 OR=1.96 p <0.0001 OR=3.85 p <0.0001 OR=1.89 p <0.0001 100 44.4 44.0 30.0 29.5 17.7 17.7 0 20 40 60 Etude 1 Taux de Réponse (%) Varénicline Zyban Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 OR = odds ratio Etude 2
  • 40. Abstinence continue au cours des semaines 9-52 Critère d’efficacité secondaire OR=3.13 p <0.0001 OR=1.45 p =0.064 OR=2.66 p <0.0001 OR=1.72 p =0.0062 22.1 23.0 15.0 16.4 10.3 8.4 0 20 40 Taux de Réponse (%) 100 Varénicline Zyban Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 OR = odds ratio Etude 1 Etude 2
  • 41. THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES  Apprentissage de l ’auto contrôle  Gestion du stress  Techniques d’affirmation de soi  Efficacité démontrée  Favoriser la formation initiale la formation continue
  • 42. MEDICAMENTS A VENIR ● Rimonabant bloqueur des récepteurs cannabinoïdes
  • 43.
  • 44. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: URGENCE !  Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels  Elle doit être prolongée - soit dans le centre de réadaptation - soit par le médecin traitant et/ou le cardiologue, et le médecin vasculaire  Dans tous les cas la participation du personnel paramédical est souhaitable et gage d’efficacité
  • 45. READAPTATION CARDIAQUE ET ARRET DU TABAGISME Sur 640 fumeurs au moment de l ’INFARCTUS DU MYOCARDE  258 ont bénéficié d’une réadaptation  à 6 mois 20,2% de fumeurs  382 n’ont pas bénéficié d’une réadaptation  à 6 mois 42% de fumeurs Source : d ’après étude URCAM Ile de France 10/99 - 03/00
  • 46. ETUDES D ’INTERVENTION SUR ARRET DU TABAC avec personnel paramédical: META-ANALYSE • 10 études (1974 à 1999) : Patients coronariens • Participation du personnel paramédical Protocoles divers - suivi téléphonique (6/10) 6/10 études avec plus d ’arrêts dans le groupe interventionnel OR = 0,50 (IC 95%, 0,41 - 0,61) Van Berkel TFM et al. Eur Heart J 1999; 20: 1773-82
  • 47.
  • 48.
  • 49. Le tabagisme est le facteur de risque dont la prise en charge médicale est encore la plus insuffisante ● Le médecin vasculaire comme le cardiologue doit s’impliquer de façon concrète et au quotidien dans l’aide au sevrage tabagique … c’est à dire:
  • 50. L’exemple d’un corps médical ne fumant pas  Une volonté ferme et déterminée de prendre en charge ce facteur de risque, au même titre que les autres  La conviction que cela est efficace et utile  La capacité d’informer précisément sur les risques du tabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage  L ’acquisition d ’une formation suffisante avec l’utilisation des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité  Le suivi et le soutien prolongés des sujets sevrés
  • 51.  
  • 52. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: URGENCE !  Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels
  • 53. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: URGENCE !  Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels  Elle doit être prolongée - soit dans le centre de réadaptation

Notes de l'éditeur

  1. L’estimation de la mortalité totale attribuable au tabagisme est d’environ 5 millions de décès par an dans le monde, soit près de 20% des décès pour les hommes et 5% pour les femmes. La représentation du risque lié au tabagisme est surtout associé dans la population générale au cancer du poumon. Ceci est lié au fait que le tabagisme est responsable de la quasi-totalité des cancers du poumon. En fait, les décès cardiovasculaires attribuables au tabagisme sont 2 fois plus nombreux en valeur absolue; d’autre part la part attribuable au tabagisme dans les décès CV est 2 fois plus importante chez les sujets jeunes.24% des décès CV des hommes de 30 à 69 ans sont directement liés au tabagisme (1 sur 4) et cela peut atteindre 40% dans les seuls pays civilisés ayant les plus fortes prévalences de tabagisme
  2. Voici le critère d ’efficacité primaire : l ’abstinence continue au cours des 4 dernières semaines de traitement : les semaines 9 à 12. On trouve des résultats remarquablement similaires dans les deux études : environ 44 % de réponses avec la varénicline, 30% avec le Zyban et un eu moins de 18% avec le placebo. Les différences sont hautement significatives, avec un odds ratio proche de 4 quand la varénicline est comparée au placebo, et proche de 2 quand elle comparée au Zyban. Ces différences avec le placebo sont plus élevées que ce qu ’on trouve habituellement avec un produit actif dans l ’aide à l ’arrêt du tabac. Il est encore ne fois intéressant de noter que les résultats de ces deux études sont presque parfaitement superposables.
  3. Voici le critère d ’efficacité secondaire : l ’abstinence continue au cours des semaines 9 à 12. Ici encore, les résultats sont nettement en faveur de la varénicline : environ 22 - 23 % de réponses avec la varénicline, 15 - 16 % avec le Zyban et 8 - 10 % avec le placebo. Les différences entre varénicline et placebo sont toujours hautement significatives, avec un odds ratio proche de 3 (un peu plus dans l ’étude 1 que dans l ’étude 2). On retrouve encore une différence significative entre les taux de réponse à la varénicline et au Zyban dans l ’étude 2. En revanche, il manque un peu de puissance pour confirmer cette différence sur le plan statistique dans l ’étude 1. On peut donc conclure que l ’effet d ’un traitement de 12 semaines par la varénicline persiste bien au delà de la période de traitement, jusqu ’à au moins la 52ième semaine. De même, la supériorité de la varénicline sur le Zyban persiste à long terme, au moins dans l ’une des deux études.