Le document examine l'impact du tabagisme sur les maladies cardiovasculaires, soulignant que le tabac est un facteur de risque majeur, responsable de nombreuses complications et d'une mortalité accrue, notamment chez les jeunes. Il met en avant les bénéfices du sevrage tabagique, réduisant significativement les risques de maladies coronariennes et améliorant la survie des patients. Enfin, le rôle central du médecin vasculaire dans le soutien à l'arrêt du tabac est souligné, avec des recommandations sur les interventions et traitements efficaces.

1. ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE CH de Pontoise Unité de pathologie vasculaire Staff vasculaire 27 mai 2008 Roger Moyou-Mogo Médecin vasculaire Tabacologue Cergy-Pontoise

2.  Quel est l'impact du tabagisme dans les maladies cardiovasculaires ?  Quels sont les bénéfices cardiovasculaires à attendre de l'arrêt du tabac ?  Comment le médecin vasculaire peut-il plus s'investir dans le sevrage tabagique ? ROLE DETERMINANT DU MEDECIN VASCULAIRE CHEZ LE PATIENT TABAGIQUE

4. MORTALITE ATTRIBUABLE AU TABAGISME Hommes Femmes 30-69 ans > 70 ans 30-69 ans > 70 ans Mortalité totale 19% 18% 5% 5% 4 833 000 2 280 000 1 556 000 410 000 587 000 K poumon 77% 82% 44% 54% 848 000 Cardio vasc 24% 12% 6% 4% 1 690 000 848 000 476 000 143 000 223 000 Ezzati M, Lopez AD. Lancet 2003: 362: 847-52

5. AOMI et tabac Depuis 1911. Claudication intermittente X 6 chez les gros fumeurs. Erb W. Munch Med Wochenschr 1911;2:2487.

6. AOMI et Tabac Principal FDR d’AOMI. RR AOMI >> coronaires et artères cérébrales (TASC) 50% à 78% des AOMI sont attribuables au tabac. Willigendael E.M & al. J Vasc Surg 2004; 40:1158-65

7. AOMI et tabac AOMI se déclare 10 ans plus tôt chez le fumeur. À risque identique. Le taux d’amputation est X 2. Risque d ’occlusion postopératoire des pontages aorto-femoraux X 3. Taux de perméabilité à 5 ans des portages sous inguinaux est divisé par 2. Le taux de mortalité peri-opératoire x 5 par rapport aux patients non-fumeurs. Risque de coronaropathie x 4. TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28

8. Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 . Risk of AMI associated with type of tobacco used OR for current smokers = 2.95 (95% CI 2.77–3.14) Filter Non filter Beedies Pipes, Cigares Chew Chew + Smoke Never OR (95%CI)

9. « …the use of sheesha was associated with an excess risk for MI with an OR of 2.16 (95% CI 1.06–4.39) » Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58 .

10. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeunes

11. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt , responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeune  Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause dominés par le spasme et la thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus

12. INTERHEART: relation entre le nombre de cigarettes fumées par jour et le risque d’infarctus du myocarde ODDS RATIO 99% IC 16 8 4 2 1 0 1-5 6-10 11-15 16-20 21-25 26-30 31-40 >40 Nombre de cigarettes fumées par jour

13. Maladie coronaire Cancer du poumon Hommes RR 2.74 (2.07 à 3.61) RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes RR 2.94 (1.75 à 4.95) RR 5.03 (1.81 à 13.98) * Ajusté sur age, pression artérielle systolique, cholestérol total, triglycérides, activité physique de loisirs, BMI et taille . 23 521 hommes et 19 201 femmes, âgés de 35 à 49 ans, suivis depuis le milieu des années 70 jusqu’en 2002 (Oslo study) Risque relatif de décès * pour 1-4 cig/j par rapport aux non fumeurs Bjartveit K, Tverdal A Tob. Control 2005;14;315-320 Health consequences of smoking 1-4 cigarettes per day Maladie coronaire Cancer du poumon Hommes RR 2.74 (2.07 à 3.61) RR 2.79 (0.94 à 8.28) Femmes RR 2.94 (1.75 à 4.95) RR 5.03 (1.81 à 13.98)

14. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Risk of AMI with increasing numbers of cigarettes smoked ≥ 21 cigarettes smoked per day represents about 1.5 pack of cigarettes per day, associated with OR 6.00–7.00 . OR (95%CI) 8 4 2 1 0.75

15. TABAGISME PASSIF ET RISQUE CORONAIRE Méta analyse: augmentation de 31% du risque de cardiopathie ischémique (RR IC 95% 1,21 à 1,41)* Barnoya J, Glantz SA Circulation 2005; 111: 2684-98 Effets sur le système cardiovasculaire beaucoup plus importants que ceux attendus de la comparaison de l’exposition relative des fumeurs actifs et passifs

16. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Risk of AMI associated with extent of exposure to second hand smoke Second hand exposure (h per week) OR (95%CI) 8 4 2 1 0.75 Never 1-7 8-14 15-21 >22 Overall adjusted for smoking status In never smokers OR 1.24 OR 1.62

17. Tabagisme passif et dysfonction endothéliale H Sumida et al. J. Am. Coll. Cardiol. 1998;31;811-815 % de modification de diamètre des différents segments de l’artère circonflexe par rapport à l’état basal en réponse à une injection intra coronaire de 100 mg d’acétylcholine chez des non fumeurs, des fumeurs passifs des fumeurs actifs

18. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt , responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeune  Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus  Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire .

19. Baisse de la mortalité coronaire attribuable à la modification des facteurs de risque en Grande Bretagne et au Pays de Galles entre 1981 et 2000 Unal B, Critchley JA, Capewell S. BMJ 2005;331;614-19 P I PII PI=83% PII=17% TABAC

20. BENEFICE EN PREVENTION SECONDAIRE • Suivi de patients après infarctus du myocarde Décès - 50% chez les fumeurs sevrés Aberg A et al. Br Heart J 1983; 49:416-22 • Après pontage Risque de réintervention X 2,5 à un an chez les fumeurs Voors AA et al Circulation 1996; 93: 42-7 • Après angioplastie Risque d ’ IDM et de décès X 1,4 à 4,5 ans chez les fumeurs Hasdai D et al N Engl J Med 1997; 336: 755-61 • Après infarctus Risque de décès par troubles du rythme est augmenté chez les fumeurs Peters W et al J Am Coll Cardiol 1995; 26:1287-92

21. REDUCTION DU RISQUE DE DECES LIEE AU SEVRAGE CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS Meta analyse de 20 études de 1978 à 2000  12603 Fumeurs  suivi de 3 à 7 ans Sevrés Non Sevrés nb décès nb décès 5659 1044 6944 1884 18,4% 27,1% RR (IC 95%) 0,64 (0,58-0,71) Critchley JA, Capewell S JAMA 2003: 290: 86-97

22. AOMI et tabac BENEFICE DU SEVRAGE Diminution de douleur au repos. Augmentation de 50 % du PM. Diminution du taux d ’intervention chirurgicale de 3 à 4 fois. Diminution du taux de mortalité péri-opératoire. Le pourcentage d ’IDM est 4 à 5 fois plus faibles. Le taux de mortalité à 10 ans, est 4 fois moins important par rapport aux patients fumeurs. TASC. J Vasc Surg 2000;31(suppl)S1-28

23. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC Bénéfice rapide - action sur la vasomotricité coronaire - action sur la thrombose

24. Le sevrage corrige totalement la dysfonction plaquettaire induite par le tabagisme dans un délai de seulement 2 semaines. Evolution de l’agrégabilité plaquettaire induite par l’ADP: chez les sujets A sevrés sur les 4 semaines (colonnes blanches) - chez les sujets B sevrés 2 semaines et reprenant leur tabagisme au 14éme jour (colonnes noires). Morita H et al J Am Coll Cardiol 2005; 45: 589-94 27 étudiants volontaires, fumant > 15 cigarettes > 5 ans Groupe A: arrêt total pendant 28 jours Groupe B: arrêt total 14 jours puis reprise comme antérieurement

25. Tobacco use and risk of myocardial infarction in 52 countries INTERHEART study . Teo KK, Ounpuu S, Hawken S. Lancet 2006; 368: 647–58. Diminishing risk of AMI associated with quitting in former smokers, with never smokers as reference *ORs adjusted for sex, region, diet, alcohol, and physical activity. OR* (95%CI) Current smokers Former smokers ( years since cessation ) <1-3 >3-5 >5-10 >10-15 >15-20 >20 years 8 4 2 1 0.75 0.50 2.95 1.87 1.22

26. EFFET SUR LA SURVIE D’UN SEVRAGE A L’AGE DE 35-44 ANS OU DE 55-64 ANS Il y a toujours un bénéfice à arrêter de fumer … … mais plus on arrête tôt, plus grand est le bénéfice ! Doll R, Peto R et al. BMJ 2004; 328: 1519-28

27. ARRET DE LA CONSOMMATION DE TABAC Coût négligeable 110 à 280 € par année de vie gagnée Eur J Cardiovasc Prev Rehabil 2006;13: 274-80

28. UN FACTEUR DE RISQUE CV PARTICULIER  Frappe tôt , responsable essentiel et souvent isolé des accidents coronaires aigus du sujet jeune  Intervient sans véritable seuil ni d’intensité, ni de durée de consommation, compte tenu des mécanismes mis en cause qui sont dominés par le spasme et la thrombose , véritables starters des accidents coronaires aigus  Dont la correction, en l’occurrence l’arrêt total, peut être rapidement efficace avec le meilleur rapport coût/bénéfice parmi les actions de prévention cardiovasculaire  Dont la prise en charge médicale est malheureusement encore très insuffisante .

29. Smoking behaviour in European patients with established coronary heart disease European Action on Secondary Prevention through Intervention to Reduce Events (EUROASPIRE) Nb patients Nb de fumeurs Nb pts fumeurs Nb de fumeurs interviewés* et ex fumeurs(%) lors de 1,5 ans après l’événement (%) l’événement (%) Europe 5551 4086 (74%) 2244 (40%) 1172 (21%) France 365 278 156 88 76% 43% 24% * ≤ 70 ans hospitalisé pour IDM, SCA, angioplastie, pontage Scholte op Reimer W et al. Eur Heart J 2006; 27: 35–41

30. MAIS COMMENT FAIRE MIEUX ?

32. Conseil minimal 3 Est-ce que vous fumez ? Est-ce que vous voulez arrêter ? oui non Donnez un document oui Source Conférence Consensus tabac Edimark 1998 p 53 non

33. Conseil minimal :étude randomisée Région PACA France. 5000 patients, 300 médecins. Méthode: Question : Est ce que vous fumez ? Voulez-vous arrêter de fumer? Repense: Si oui, remise de brochure. Si non, invitation à réfléchir, et en reparler la prochaine fois. Résultats: 2 % d ’arrêt avec le conseil minimal. 200 000 fumeurs en moins par an en France. Slama et al. Effectiveness of minimal intervention by general practitioners with their smoking patients: a randomised, controlled trial in France. Tobacco control 1995; 4:162-9

34. La substitution nicotinique… …Chez les patients coronariens ?

35. UTILISATION DES SUBSTITUTS NICOTINIQUES CHEZ LES PATIENTS CORONARIENS 36 patients coronariens documentés -avec défaut de perfusion au Thallium d'effort > 5% réversible - fumant > 20 cigarettes/jour depuis 40 + 12 ans et motivés pour arrêter Thallium d'effort Basal 14 mg 21 mg P Cigarettes/j 31 + 11 11 + 10 8 + 7 < ,001 Cotinine (ng/ml) 290 + 137 338 + 186 422 + 224 < 0,002 Défaut perfusion 17,5 + 10,6 12,6 + 10,1 11,8 + 9,9 < 0,001 VG (%) CO (ppm) 23,3 + 10,5 13,8 + 9,6 12,4 + 8,8 < 0,001 Mahmarian et al. JACC 1997: 30: 125-30

36. RECOMMANDATIONS DE BONNE PRATIQUE Stratégies thérapeutiques médicamenteuses et non médicamenteuses de l ’aide à l ’arrêt du tabac • « Les substituts nicotiniques sont bien tolérés chez les patients coronariens et ne provoquent pas d ’aggravation de la maladie coronarienne ou de troubles du rythme • Les substituts nicotiniques sont recommandés chez les patients coronariens fumeurs • Les substituts nicotiniques peuvent être prescrits dès la sortie de l ’unité de soins intensifs au décours immédiat d ’un infarctus du myocarde … » AFSSAPS Mai 2003

37. COMPARAISON EFFETS SUBSTITUTS NICOTINIQUES ET BUPROPION Placebo Nicotine (N) Bupropion (B) N+B Nb 160 244 244 245 Abstinence % 4 semaines 33,8 48** 60,2* 66,5* 6 mois 18,8 21,3 34,8* 38,8* 1 an 15,6 16,4 30,3* 35,5* Abstinence continue % 1 an 5,6 + 0,02 9,8 + 0,02* 18,4+0,03* 22,5 + 0,03* *p< 0,001 **p = 0,005 versus placebo Jorenby et al. NEJM 1999: 340: 685-91

38. Varénicline La varénicline est un agoniste partiel des récepteurs nicotiniques α4β2 Effet agoniste : la stimulation du récepteur réduit le craving et le syndrome de sevrage Effet antagoniste : le blocage du récepteur réduit l’effet renforçateur de la nicotine

39. Abstinence continue au cours des semaines 9-12 Critère d’efficacité primaire OR=3.91 p <0.0001 OR=1.96 p <0.0001 OR=3.85 p <0.0001 OR=1.89 p <0.0001 100 44.4 44.0 30.0 29.5 17.7 17.7 0 20 40 60 Etude 1 Taux de Réponse (%) Varénicline Zyban Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 OR = odds ratio Etude 2

40. Abstinence continue au cours des semaines 9-52 Critère d’efficacité secondaire OR=3.13 p <0.0001 OR=1.45 p =0.064 OR=2.66 p <0.0001 OR=1.72 p =0.0062 22.1 23.0 15.0 16.4 10.3 8.4 0 20 40 Taux de Réponse (%) 100 Varénicline Zyban Placebo N=349 N=329 N=344 N=343 N=340 N=340 OR = odds ratio Etude 1 Etude 2

41. THERAPIES COMPORTEMENTALES ET COGNITIVES  Apprentissage de l ’auto contrôle  Gestion du stress  Techniques d’affirmation de soi  Efficacité démontrée  Favoriser la formation initiale la formation continue

42. MEDICAMENTS A VENIR ● Rimonabant bloqueur des récepteurs cannabinoïdes

43. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION PRIMAIRE: un facteur de risque à prendre en charge comme les autres ! ● Toujours parler du tabac: « conseil minimum » ● É valuer la consommation et l’historique ● É valuer la dépendance physique et comportementale ● É valuer la motivation ● Informer et motiver ● Proposer une aide au sevrage et un suivi

44. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: URGENCE !  Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels  Elle doit être prolongée - soit dans le centre de réadaptation - soit par le médecin traitant et/ou le cardiologue, et le médecin vasculaire  Dans tous les cas la participation du personnel paramédical est souhaitable et gage d’efficacité

45. READAPTATION CARDIAQUE ET ARRET DU TABAGISME Sur 640 fumeurs au moment de l ’INFARCTUS DU MYOCARDE  258 ont bénéficié d’une réadaptation  à 6 mois 20,2% de fumeurs  382 n’ont pas bénéficié d’une réadaptation  à 6 mois 42% de fumeurs Source : d ’après étude URCAM Ile de France 10/99 - 03/00

46. ETUDES D ’INTERVENTION SUR ARRET DU TABAC avec personnel paramédical: META-ANALYSE • 10 études (1974 à 1999) : Patients coronariens • Participation du personnel paramédical Protocoles divers - suivi téléphonique (6/10) 6/10 études avec plus d ’arrêts dans le groupe interventionnel OR = 0,50 (IC 95%, 0,41 - 0,61) Van Berkel TFM et al. Eur Heart J 1999; 20: 1773-82

47. ● Le tabagisme représente la plus importante cause de mortalité cardiovasculaire « évitable » ● Il frappe tôt, sans seuil ni d’intensité ni de durée de consommation ● Il s’agit d’une maladie chronique à rechutes nécessitant une prise en charge médicalisée CE QU’IL FAUT RETENIR…

48. ● Le sevrage tabagique a le meilleur rapport coût/bénéfice parmi toutes les actions de prévention cardiovasculaire ● Le bénéfice est rapide et d’autant plus important que le sevrage est précoce ● Ce bénéfice est également majeur en prévention secondaire

49. ● Le tabagisme est le facteur de risque dont la prise en charge médicale est encore la plus insuffisante ● Le médecin vasculaire comme le cardiologue doit s’impliquer de façon concrète et au quotidien dans l’aide au sevrage tabagique … c’est à dire:

50.  L’exemple d’un corps médical ne fumant pas  Une volonté ferme et déterminée de prendre en charge ce facteur de risque, au même titre que les autres  La conviction que cela est efficace et utile  La capacité d’informer précisément sur les risques du tabagisme et les bénéfices à attendre du sevrage  L ’acquisition d ’une formation suffisante avec l’utilisation des méthodes ayant scientifiquement démontré leur utilité  Le suivi et le soutien prolongés des sujets sevrés

52. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: URGENCE !  Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels

53. PRISE EN CHARGE DU TABAGISME EN PREVENTION SECONDAIRE: URGENCE !  Elle doit être entreprise dès les premiers jours de l ’hospitalisation du patient coronarien ou ayant une AOMI, parallèlement aux autres traitements médicamenteux et interventionnels  Elle doit être prolongée - soit dans le centre de réadaptation