L’effet de déculpabilisation de la théorie étiologique cérébrale de la schizophrénie observable en clinique n’a pas entraîné la déstigmatisation
sociale des malades. L'ascension sociale du paradigme “Blaming the Brain” est corrélée positivement à
la stigmatisation sociale. Les programmes d'intervention précoce/dépistage précoce de la schizophrénie doivent en tenir compte.
L’effet de déculpabilisation de la théorie étiologique cérébrale de la schizophrénie observable en clinique n’a pas entraîné la déstigmatisation
sociale des malades. L'ascension sociale du paradigme “Blaming the Brain” est corrélée positivement à
la stigmatisation sociale. Les programmes d'intervention précoce/dépistage précoce de la schizophrénie doivent en tenir compte.
Revue AFPEP-SNPP BIPP N° 71 Novembre 2016
Histoire des psychoses de l’enfant
Les troubles psychiques graves des enfants ont, dernièrement, été désignés par une classe de maladies spécifiques appelée Troubles Envahissants du Développement (DSM-4) ou Troubles du Spectre Autistique (DSM-5). La pédopsychiatrie n’est cependant pas complètement envahie par ces spectres aux contours flous, et, en pratique, la principale préoccupation en pédopsychiatrie n’est pas le diagnostic, mais bien le traitement qui aide l’enfant à grandir. Par ailleurs, la Classification Française des Troubles Mentaux (CFTMEA-r2012 pour l’enfant, coordonnée par Misès) propose un diagnostic plus souple, et rappelle la possibilité d’une évolution favorable par le développement des défenses psychiques.
Rappelons tout d’abord que l’autisme, avec l’ambivalence, désignait en 1911 des symptômes secondaires dans la schizophrénie de l’adulte selon Eugen Bleuler, qui ne les avait pas appliqués à l’enfant. Étudions comment s’est construite la psychose de l’enfant dans la psychiatrie moderne, avant qu’elle soit désignée par le terme d’autisme (Kanner 1943, Asperger 1944).
Ceci revient à étudier le concept de démence précocissime, développé de 1905 à 1925 par l’italien Sante De Sanctis, alors qu’Emil Kraepelin établissait la classification des maladies mentales de l’adulte de 1883 à 1915.
Formé au sein du courant d’éducation thérapeutique pour déficients initié par Edouard Seguin à Bicêtre (avant son exil à New York, car ce proche d’Itard n’était initialement pas médecin, mais un simple instituteur, ce qui lui valut des poursuites judiciaires), Sante De Sanctis (1862-1935), un des premiers soutiens de la psychanalyse, s’intéressa de près aux biographies des patients et découvrit que certains des enfants réputés déficients étaient d’autant plus facilement éducables qu’ils avaient présenté au cours de leur prime enfance une démentification mentale (Verblödung). Il se rendit compte qu’ils présentaient un développement normal de leurs facultés mentales avant d’être frappés, entre 3 et 10 ans environ, par un processus déstructurant leur personnalité. (...)
http://www.reseauprosante.fr/
Depression Estudiantine - Pr. Asri & Pr. BENALI MedecIN-Casa
Présentation sur la dépression estudiantine par le Professeur Asri Benalia et le Professeur Benali Abdeslam lors de la 4ème Assemblée Générale Nationale d'IFMSA-Morocco qui s'est tenue le 07, 08 et 09 Novembre à l'Hotel Ryad Mogador à Marrakech.
Omega - Apprendre à se rapprocher sans agressivité Patrice Machabee
Vous le savez, la maladie mentale fait vivre beaucoup de détresse chez le malade et sa famille. Dans les périodes aigües de la maladie, la famille peut parfois être confrontée à des comportements agressifs verbaux ou physiques. Comment faire face à ces comportements ? Est-il possible de développer une attitude qui saura créer un sentiment de sécurité pour la famille et diminuer la fréquence ou l’intensité des crises ?
Conférencier : Raymond Rochette, formateur accrédité de la formation «Apprendre à se rapprocher sans agressivité»
Revue AFPEP-SNPP BIPP N° 71 Novembre 2016
Histoire des psychoses de l’enfant
Les troubles psychiques graves des enfants ont, dernièrement, été désignés par une classe de maladies spécifiques appelée Troubles Envahissants du Développement (DSM-4) ou Troubles du Spectre Autistique (DSM-5). La pédopsychiatrie n’est cependant pas complètement envahie par ces spectres aux contours flous, et, en pratique, la principale préoccupation en pédopsychiatrie n’est pas le diagnostic, mais bien le traitement qui aide l’enfant à grandir. Par ailleurs, la Classification Française des Troubles Mentaux (CFTMEA-r2012 pour l’enfant, coordonnée par Misès) propose un diagnostic plus souple, et rappelle la possibilité d’une évolution favorable par le développement des défenses psychiques.
Rappelons tout d’abord que l’autisme, avec l’ambivalence, désignait en 1911 des symptômes secondaires dans la schizophrénie de l’adulte selon Eugen Bleuler, qui ne les avait pas appliqués à l’enfant. Étudions comment s’est construite la psychose de l’enfant dans la psychiatrie moderne, avant qu’elle soit désignée par le terme d’autisme (Kanner 1943, Asperger 1944).
Ceci revient à étudier le concept de démence précocissime, développé de 1905 à 1925 par l’italien Sante De Sanctis, alors qu’Emil Kraepelin établissait la classification des maladies mentales de l’adulte de 1883 à 1915.
Formé au sein du courant d’éducation thérapeutique pour déficients initié par Edouard Seguin à Bicêtre (avant son exil à New York, car ce proche d’Itard n’était initialement pas médecin, mais un simple instituteur, ce qui lui valut des poursuites judiciaires), Sante De Sanctis (1862-1935), un des premiers soutiens de la psychanalyse, s’intéressa de près aux biographies des patients et découvrit que certains des enfants réputés déficients étaient d’autant plus facilement éducables qu’ils avaient présenté au cours de leur prime enfance une démentification mentale (Verblödung). Il se rendit compte qu’ils présentaient un développement normal de leurs facultés mentales avant d’être frappés, entre 3 et 10 ans environ, par un processus déstructurant leur personnalité. (...)
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Depression Estudiantine - Pr. Asri & Pr. BENALI MedecIN-Casa
Présentation sur la dépression estudiantine par le Professeur Asri Benalia et le Professeur Benali Abdeslam lors de la 4ème Assemblée Générale Nationale d'IFMSA-Morocco qui s'est tenue le 07, 08 et 09 Novembre à l'Hotel Ryad Mogador à Marrakech.
Omega - Apprendre à se rapprocher sans agressivité Patrice Machabee
Vous le savez, la maladie mentale fait vivre beaucoup de détresse chez le malade et sa famille. Dans les périodes aigües de la maladie, la famille peut parfois être confrontée à des comportements agressifs verbaux ou physiques. Comment faire face à ces comportements ? Est-il possible de développer une attitude qui saura créer un sentiment de sécurité pour la famille et diminuer la fréquence ou l’intensité des crises ?
Conférencier : Raymond Rochette, formateur accrédité de la formation «Apprendre à se rapprocher sans agressivité»
Neurologie et psychiatrie je t’aime moi non plusRéseau Pro Santé
Revue « Le Psy Déchaîné » n°14 – AFFEP – Juin 2015
Neurologie et psychiatrie : Je t’aime, moi non plus ?
La neurologie et la psychiatrie ont toujours évolué l’une aux côtés de l’autre. Parfois sous la forme d’un couple uni, lorsqu’elles étaient une seule et même discipline, la neuropsychiatrie. Parfois sous la forme d’un couple divorcé, lorsque neurologues et psychiatres se renvoient tel ou tel patient présentant un tableau délirant lié à une encéphalopathie quelconque.
Où on est-on aujourd’hui ? Et quel avenir semble se dessiner pour ces deux amants ?
Pour répondre à ces questions, nous sommes allés à la rencontre de Jean-Arthur Micoulaud-Franchi, Assistant Hospitalo-Universitaire (AHU) au CHU de Bordeaux. Possédant un parcours atypique, le Docteur Micoulaud-Franchi est psychiatre (ancien Chef de Clinique Assistant au CHU de Marseille), il a passé une certaine partie de son temps à lire et à interpréter des EEG et des potentiels évoqués, et à consulter en épileptologie. Il exerce actuellement dans le service d’explorations fonctionnelles du système nerveux, plus particulièrement dans la Clinique du Sommeil du Pr Philip, où il interprète notamment les examens de polysomnographie et de mesure objective de la vigilance.
Il est également membre fondateur et trésorier de l’Association pour l’Enseignement de la Séméiologie en Psychiatrie (AESP), et a communiqué à plusieurs reprises sur l’importance d’une séméiologie utilisant un vocabulaire consensuel, cohérent et harmonisé dans l’ensemble de l’enseignement de la psychiatrie aux étudiants. Il est très investi dans ce domaine avec des projets d’enseignement utilisant les nouvelles technologies de l’information et de la communication (NTIC). Il a accepté de répondre à nos questions avec un grand enthousiasme. Merci à lui !
Comment ont évolué les liens entre neurologie et psychiatrie ces quarante dernières années ?
Un rapprochement indéniable est apparu au point qu’il est évoqué le retour de la neuropsychiatrie, terme qui ne correspond cependant pas tout à fait au processus de rapprochement qui se met en place comme nous allons l’évoquer ensuite.
La standardisation de nos approches en psychiatrie, un langage commun, une nosographie établie consensuelle et une approche sémiologique cohérente ont permis de rendre notre discipline médicale audible pour la neurologie. En parallèle la neurologie a complexifié son approche, qui est de moins en moins basée sur une approche purement lésionnelle, pour adopter une vision plus fonctionnelle, permettant de formuler des modèles physiopathologiques dans lesquels s’enrichissent mutuellement neurologie et psychiatrie.
…
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Revue « Le Psy Déchaîné » n°14 – AFFEP – Juin 2015
Parole aux internes
La psychiatrie est riche de diversité. Mais de cette diversité naît parfois une certaine confusion dans l’esprit de la population : au final, c’est quoi un psychiatre ?
Pour répondre à cette question, et à quelques autres à côté, nous avons rencontré Emanuel Loeb et Manuel Rubio.
Emanuel est interne de psychiatrie en 8ème semestre à Caen. Il a validé un Master 2 en Neurosciences, à Caen, et est actuellement en DESC de pharmacologie clinique.
Manuel est interne en 6ème semestre à Paris et a validé un Master 2 en psychopathologie et psychanalyse.
Le décor était planté, nous nous sommes retrouvés dans les locaux de l’Institut Mutualiste de Montsouris, pour deux heures de débat, dont voici une maigre retranscription, tant les propos furent riches et divers !
Première question, la plus simple apriori : qu'est ce que la psychiatrie ?
Emanuel : C’est une spécialité médicale, issue des études médicales, qui vise à prendre en charge des patients souffrant d’un trouble psychique.
Mais qu'est ce qu'un trouble psychique ?
E : Oui, les troubles psychiques sont des troubles des interactions sociales, de la cognition, en gros les troubles appartenant au grand cadre de la nosographie psychiatrique, nécessitant une prise en charge du fait d’un risque de désinsertion sociale.
Manuel : Pour moi, la psychiatrie est avant tout une tradition, ce n’est pas une discipline. C’est une histoire qui s’est faite avec la médecine, avec la neurologie notamment et à un moment contre elle, lorsqu’elle a abandonné l’idée d’une causalité linéaire, pour aborder la notion particulière qu’est l’inconscient. A partir du moment où l’abord de l’inconscient par la psychanalyse est apparu à l’intérieur de la clinique psychiatrique, il y a eu une modification très importante des concepts. Dans le vocabulaire par exemple : il doit y avoir actuellement 50 % des termes de la psychiatrie qui se réfèrent à la psychanalyse ! Son imprégnation dans la psychiatrie moderne est donc indéniable. Pour quelqu’un qui s’y réfère, comme c’est mon cas, c’est rassurant, puisque cohérent. Et en même temps, ce peut être source de confusion, puisque la plupart des termes ont été dévoyés dans l’usage courant. C’est l’exemple des termes de dissociation ou d’hystérie, imprégnés de présupposés psychanalytiques, et employés largement dans des endroits qui n’utilisent pas par ailleurs des dispositifs qui permettraient d’avoir accès à cette dimension analytique.
...
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Psychothérapie en médecine générale : un peu, beaucoup, passionnément ?
L a médecine générale est en train de se constituer en tant que discipline universitaire, clinique et scientifique. Elle se présente comme un acteur majeur de la santé, disponible en premier recours, capable de prendre en charge la personne dans sa globalité, en envisageant tout à la fois les aspects physique, psychologique, social et culturel et existentiel de la santé. Ceci semble impliquer des compétences de nature psychothérapique. Etymologiquement, la psychothérapie est un soin au moyen de la dimension « psychique » de la personne humaine. On peu raisonnablement penser que l’adage selon lequel toute consultation de médecine générale comporte une part de psychothérapie contient sa part de vérité. Mais une telle affirmation si elle a le mérite de reconnaitre l’importance de la relation médecin patient aurait peut-être le tort de sous-estimer les complexités, les spécificités et les richesses de la psychothérapie. Pourtant les indications d’une approche psychothérapique apparaissent de plus en plus nombreuses dans les recommandations médicales actuelles. Cette thèse sur les pratiques psychothérapiques des médecins généralistes réalisée avec l’aide de l’URML Midi Pyrénées a tenté de décrire cette réalité mal connue. Un questionnaire a été envoyé aux généralistes du Tarn afin de situer leur pratique par rapport à la classification en niveaux d’intervention proposée par l’académie de médecine. (cf résultats dans le tableau)
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L’histoire de la psychiatrie s’est faite en se confrontant aux autres formes de pouvoir, et en premier lieu avec Pinel, au pouvoir judiciaire. L’urgence est le lieu de l’expression bruyante d’une demande, d’une vérité qui doit triompher, faire sens. La position déterministe, causaliste, scientifique et l’approche compassionnelle ont en commun une évacuation du sujet par la sacralisation de l’évènement : évènement réalisé de l’acte pour l’un, évènement subi pour l’autre.
L’expansion inexorable des pathologies transforme les tableaux cliniques en spectre (dépressif, autistique schizophrénique…) englobant des formes de plus en plus légères. Confusion, dont la future suppression du critère E de la dépression liée au deuil n’est que le dernier avatar. Beaucoup de malaises psychiques nissent intégrés dans un spectre dépressif de plus en plus large. Psychiatriser toute impasse d’adaptation temporaire et difcultés de vie constitue un danger majeur pointé par Foucault comme une médicalisation de la misère sociale et de la déviance. En position d’abandon et de souffrance, on fait croire aux patients que leur malaise porte le nom de « dépression ». On donne un sens à leur souffrance, celui du diagnostic. En ramenant le non-sens de la plainte à la pathologie au lieu de l’incarner dans une relation de conance.
L’urgence psychiatrique constitue un avant-poste privilégié pour percevoir l’expression d’un malaise social ou réactionnel à des conditions de vie difciles. Le risque de confusion des discours inltre toute la psychiatrie (amalgame entre maladie et dangerosité, approche sécuritaire des derniers textes de lois sur l’internement, furie anti psychanalyse). Ces rapports de forces sont exacerbés aux urgences qui représentent le point de friction de logiques différentes. L’enjeu d’une formation en urgence psychiatrique est non seulement de redécouvrir une clinique pure, mais surtout d’apprendre à rétablir une position éthique pour le patient, celle pouvant l’amener à retrouver son propre discours. Il existe plusieurs formations aux urgences psychiatriques comprenant le plus souvent des stages d’une dizaine de jours dans des centres de crises. Sur Paris, un DU d’urgence psychiatrique vient d’être créé à l’hôpital Sainte Anne en association avec l’université Paris Descartes.
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Approche interculturelle de la santé et de la maladieRéseau Pro Santé
Revue "Le Mag de l'INPH" n°7 - INPH - Avril 2016
« Médecin ophtalmologiste d’origine calédonienne, Erica Mancel exerce à l’hôpital de Nouméa depuis 25 ans. Elle a été copilote du second projet d’établissement du CHT de Nouméa, dans lequel elle a mis en place une démarche d’approche culturelle de la maladie, qui a abouti, entre autres, au recrutement d’un ethnopsychologue travaillant transversalement pour l’ensemble des services de l’hôpital.
Également impliquée dans le milieu associatif, elle est vice-présidente de la branche calédonienne de l’AFFDU (association des femmes françaises diplômées d’université), membre de l’association « Femmes au-delà des mers », et présidente de la « Société Interculturelle d’Océanie » liée à l’approche culturelle de la santé et plus généralement des conditions de vie.
Les médecins sont des techniciens qui basent cependant leur pratique sur la relation humaine, tant pour la collecte de l’histoire de la maladie, des antécédents, que pour l’annonce du diagnostic et la réalisation d’un projet thérapeutique. L’amélioration de cette relation médecin malade, pour pouvoir diminuer la souffrance des patients (par exemple pour l’annonce d’un diagnostic dif"cile) ou pour améliorer le plus possible l’observance d’un plan de suivi et de traitement, peut constituer une démarche qualité.
Dans le cadre de cette démarche, on peut utiliser des outils comme la relation d’aide ou l’alliance thérapeutique. Néanmoins, quand un blocage est identi"é comme pouvant avoir une origine culturelle (dans une culture proche de celle du médecin ou dans une culture différente), une approche culturelle de la santé et de la maladie présente un grand intérêt. Cette approche culturelle de la maladie peut avoir trois niveaux d’approfondissement.
Le premier niveau est celui de l’apprentissage par le médecin des données ethnologiques qui régissent la santé et la maladie dans la culture de son patient, en particulier pour la nosologie des maladies qui peut être très différente de la nosologie occidentale enseignée dans les universités. C’est ce qui est fait en Nouvelle Calédonie lors de formations sur l’approche culturelle de la maladie dans le monde kanak, ou dans la société wallisienne. Ces formations sont importantes pour le médecin hospitalier qui prend ses fonctions, et encore plus pour le médecin de dispensaire de brousse.
...
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1) La thérapie dialectique et comportementale – histoire, concepts et modalités;
2) application avec les adolescents;
3) outils de la thérapie dialectique et comportementale transférables dans une pratiques non DBT: validation, orientation, engagement, enseignement des compétences psychosociales, analyse en chaîne du comportement problématique.
En voici un terme à la mode, maintes fois entendu mais pourtant, les stages d’internat proposant de l’éducation thérapeutique sont… extrêmement rares ! Pour s’en faire une idée plus précise, immersion à la pharmacie du CH psychiatrique Léon-Jean Grégory, à Thuir (Pyrénées-Orientales).
« Ça, le médecin, il me l’a jamais expliqué !»… premier jour de stage et première séance d’éducation thérapeutique (ETP), le décor est planté et rien de tel pour prendre la mesure que, derrière toute ordonnance, il y a un patient pas toujours à l’aise avec son traitement. Ca ne va pas être simple…
Depuis l’arrêté du 2 août 2010, tout programme d’ETP doit être soumis à autorisation de l’ARS, le dossier devant comporter le détail du contenu pédagogique et justifier des qualifications des personnes porteuses du projet. En effet, médecins, pharmaciens ou autres professionnels paramédicaux porteurs du projet doivent avoir suivi des formations adéquates (souvent un DU). Ici, c’est la pharmacien chef qui est porteur du projet (une chance inouïe pour l’interne). Le programme s’adresse à des patients atteints de schizophrénie ; le psychiatre a préalablement proposé à des patients cet atelier et un groupe de 8 à 10 personnes est constitué. Les patients sont dans une phase stabilisée de leur maladie et nous les rencontrons en hôpital de jour, une fois par semaine sur 7 semaines, pendant plus d’une heure, en présence des infirmières.
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Christophe André est psychiatre dans le Service Hospitalo-Universitaire de l’hôpital Sainte-Anne, à Paris. Il est spécialisé dans la prise en charge des troubles anxieux et dépressifs et s’est orienté depuis plusieurs années vers la prévention des récurrences de ces troubles émotionnels. À ce titre, il travaille avec ses patients sur toutes les dimensions de nature à renforcer leurs capacités d’équilibre personnel : estime de soi, équilibre émotionnel, capacités à savourer les moments agréables, thèmes qu’il a abordé dans les ouvrages destinés au grand public et qu’il a publié notamment aux éditions Odile Jacob. Il est une des figures historiques des TCC en France, et s’intéresse depuis plusieurs années à ce que l’on nomme la « troisième vague » des TCC : les approches basées sur la méditation de pleine conscience, l’acceptation et la régulation émotionnelle, la psychologie positive... Pour plus d’informations sur son travail, voir son site personnel : http://christopheandre.com/
AFFEP : Dans l’enquête menée par l’AFFEP, entre 75 et 80% des internes sont insatisfaits de leur formation en psychothérapie. Avez-vous une explication ?
C. André : Sans doute pour des raisons quantitatives (pas assez de temps d’enseignement consacré aux psychothérapies) et qualitatives (les différents courants ne sont pas assez abordés, cela dépend trop souvent des orientations des enseignants).
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Programme du Colloque "peur sur l'institution" 2018Elsie-anne Casse
Le colloque de la revue Clinique qui se tiendra le Vendredi 23 mars 2018 au Théâtre Déjazet à Paris présente son programme sur le thème : Peur sur l'Institution. Venez débattre lors des 4 tables rondes de 10h à 18h. avec Patrice Huerre, Alain Braconnier, Christophe Ferveur, Vassilis Kapsambelis
Similaire à Thérapies familiales et schizophrénies par un praticien hospitalier (20)
Programme du Colloque "peur sur l'institution" 2018
Thérapies familiales et schizophrénies par un praticien hospitalier
1. Thérapies familiales et schizophrénies
Serge Kannas1
Résumé
L’auteur rappelle les différentes théories concernant la schizophrénie ainsi
que leur échec à proposer une véritable théorie globale explicative. Pourquoi est-
il si important de travailler avec la famille : parce que l’essentiel du traitement
s’effectue en ambulatoire, c’est-à-dire au sein de la famille qui est devenue le
principal donneur d’aide ainsi que le support prépondérant du fardeau de la
maladie. Ensuite, parce que le partenariat avec la famille est la meilleure façon
d’éviter l’hospitalisation et de donner ainsi plus de place à une vie normale.
Finalement, c’est la combinaison des traitements médico-psycho-sociaux et
familiaux qui donne les meilleurs résultats.
Mots-clés
Thérapie familiale – Schizophrénie.
Abstract
The author recalls the different theories about schizophrenia, and their
failure to explain a global approach of the disease. He discusses why it is so
important to work with the family : first, because the ambulatory treatment is now
the most current one, which means that the family bears the main burden, and is de
facto the main care giver. Second, because partnership with the family is the best
way to prevent hospitalization and to give more place to normal life. Actually,
combination of medical psychosocial and family work gives the best results.
Key words
Family therapy – Schizophrenia.
1. Remarques générales
Née cliniquement et nosographiquement il y a un siècle, la
schizophrénie suscite toujours autant de controverses théoriques, voire
épistémologiques.
1. Praticien hospitalier, EPS Charcot, Mission Nationale d’Appui en Santé Mentale.
2. 144 Serge Kannas
Toutefois, il apparaît peut discutable qu’il s’agit d’une pathologie
universelle affectant environ 1 % de la population générale adulte en
prévalence annuelle, qui peut durer une partie significative de la vie adulte,
et dont le pronostic individuel et social reste lourd, malgré les importants
progrès déjà réalisés. Cinquante après la découverte française des
neuroleptiques (1952), la schizophrénie, dont les causes précises demeurent
inconnues, continue de représenter un grave problème de santé publique.
Le modèle médical et biologique a apporté la preuve que la possession
d’un cerveau humain était nécessaire pour devenir schizophrène. Cerveau
vulnérable (infection, embryopathie…), programmable (les études de jumeaux
ont montré une certaine incidence génétique) et réparable (l’efficacité des
neuroleptiques est largement établie). Toutefois, malgré les promesses
renouvelées d’un « grand soir » chimiothérapique ou neurobiologique, la
maladie et les malades continuent à partiellement « résister ». Quant à
l’aspect génétique, Andreasen (1985) ne déclarait-elle pas (citation
approximative) : « une explication totalement génétique de la schizophrénie
est impossible. En effet, les patients schizophrènes se reproduisant faiblement
à travers leur descendance, la maladie aurait dû disparaître depuis longtemps ».
La naissance de la psychanalyse est contemporaine de celle de la
schizophrénie. Dès le cas Schreber (où « ce qui est aboli du dedans revient
du dehors »), Freud, puis bien d’autres après lui, se sont attaqués au problème
de la psychose. Bien que la schizophrénie ait été déclarée non-analysable,
des tentatives brillantes sont apparues (par ex. : Searles, 1977, 1981, 1986 ;
Bion, 1983 ; Fairbairn, 1952 ; Racamier, 1970, 1979, 1980a et b) et ont
permis de comprendre que la symptomatologie schizophrénique pouvait
avoir du sens. Toutefois, avec un siècle de recul, on peut considérer que si
la psychanalyse seule a contribué à faire progresser notre compréhension des
mécanismes psychopathologiques, elle n’a toutefois pas apporté un
mouvement décisif aux résultats thérapeutiques.
Les thérapies familiales sont nées dans les années 50, autour de la
question de la schizophrénie, Bateson et son groupe (Bateson et al., 1980),
à travers la théorie du double lien, tentant de construire un paradigme
nouveau : le schizophrène est un individu adapté de façon normale à un
environnement qui ne l’est pas. Les preuves abondent de l’existence d’une
corrélation entre le comportement du patient et son environnement,
principalement familial, et c’est certainement la richesse du corpus de la
thérapie familiale de l’avoir illustré. Toutefois, jusqu’à la fin des années 80,
et en dehors de quelques rares exceptions (Jackson, 1960 ; Haley, 1963,
1979, 1984, 1991 ; Selvini-Palazzoli et al., 1978 et 1990 ; Selvini, 1987 ;…),
3. Thérapies familiales et schizophrénies 145
on peut dire que la thérapie familiale en faveur de la schizophrénie n’a guère
convaincu et a petit à petit déserté le terrain. Probablement la théorie, dans
la continuation de ses fondateurs, s’est trop focalisée sur les facteurs
familiaux sans inclure les autres, marquant paradoxalement pour des
systémiciens la suprématie du linéaire sur le circulaire.
Affirmer ainsi que la famille rend fou, c’était accuser implicitement
les parents tout en les sollicitant pour qu’ils aident les professionnels et leur
progéniture. Dans notre jargon, cela s’appelle un magnifique double lien et
cela en produisait les effets, en faisant fuir les familles hors du processus
thérapeutique par incompréhension, confusion, désespoir ou colère. C’est
pourquoi les thérapies familiales actuelles (et en particulier la pratique que
nous revendiquons) adopte un point de vue qui inclut des facteurs extra-
familiaux.
Ainsi posées, les limites des différentes théories amènent à la conception
suivante (Mac Farlane, 1981) : « Il existe probablement plusieurs formes de
schizophrénie d’origine biologique, encore que tous ceux qui présentent le
trouble constitutionnel ne seront pas cliniquement malades. Une explication
théorique de la schizophrénie est actuellement toujours hors d’atteinte des
thérapeutes et des cliniciens. Elle semble susceptible d’inclure des formes
très complexes et hétérogènes d’interactions cumulatives. Celles-ci se
produisent entre divers facteurs biologiques et constitutionnels à l’intérieur
du patient, et d’autres facteurs de nature variable, souvent idiosyncrasiques,
dans l’environnement social et surtout familial du malade. De surcroît, ces
processus cumulatifs de rétro-action se poursuivent presque à coup sûr au-
delà du premier épisode, avec la maladie qui influence la famille, qui
influence la maladie… et ainsi de suite ».
2. Pourquoi travailler avec la famille ?
A – Parce que l’essentiel du traitement des patients schizophrènes se
déroule actuellement dans le réseau ambulatoire. Or, celui-ci est
principalement constitué de la famille. Pour se fixer les idées, rappelons
qu’en France, dans les années 50, un patient hospitalisé en psychiatrie y
séjournait en moyenne 300 jours par an, et rechutait tous les 12 à 18 mois.
Autrement dit, un patient présentant des troubles aussi sérieux passait plus
de la moitié de sa vie à l’hôpital, si bien que sa famille pouvait (devait ?) se
réorganiser sans lui. Quarante ans après, sous l’influence de différents
facteurs que nous ne détaillerons pas ici, la situation est devenue bien
différente. La combinaison optimum des différents traitements possibles
permet de traiter la plupart des épisodes aigus en moins de trois semaines et
4. 146 Serge Kannas
d’espacer bien davantage les rechutes (tous les deux ou trois ans, voire plus).
Autrement dit, à l’heure actuelle, un patient schizophrène passe 95 % de son
temps chez lui, c’est-à-dire au sein de sa famille. Mais, de la même façon que
l’hospitalisation représente un transfert de charge de la famille vers les
professionnels, le travail ambulatoire, reflet du processus de
désinstitutionnalisation, représente un transfert de charge des professionnels
vers la famille. De fait, c’est elle qui est devenue, au fil des années, le
principal donneur d’aide au patient, et qui subit au premier chef l’impact de
son comportement et ses vicissitudes. On ne peut donc laisser les familles
toutes seules faire l’essentiel du travail. Si la famille n’est pas responsable
du déclenchement de la schizophrénie, elle en subit gravement les effets
traumatiques renouvelés, qu’on a souvent et abusivement assimilés à la
«pathologie familiale». Ceci peut diminuer les ressources disponibles et
aggraver de ce fait les conséquences de la crise psychotique. De même, celle-
ci peut trouver une fonction au sein des enjeux relationnels, qui en stabilise
ou en amplifie les effets interactifs en retour, dans une spirale interminable.
B – Parce que l’hospitalisation est l’alternative principale à la vie au
sein de la famille. Si l’un des objectifs principaux du travail consiste à traiter
le patient dans son milieu naturel de vie, pour aborder les enjeux ordinaires
de celle-ci, il faut réduire significativement la place de l’institutionnalisation
par la réduction des durées de séjour et la prévention des rechutes, sous peine
de voir se reproduire le modèle des années 50. Or, l’hospitalisation représente
un mécanisme de régulation des tensions intra-familiales au sein desquelles
le processus psychotique est à la fois effet et cause. Si ces tensions dépassent
un certain seuil, les mécanismes de séparation, dont l’institutionnalisation
est la manifestation principale, vont se trouver sollicités pour abaisser les
tensions. Cette solution inaugurale, en l’absence d’autres solutions
alternatives, peut être apprise de façon répétitive à chaque émergence de
tension, que leur origine soit psychiatrique ou non. D’une façon plus
générale, plus le modèle thérapeutique va tendre à séparer le patient de son
milieu ou à ne pas l’inclure, plus il va stimuler des solutions « séparatistes »
ou « parentectomistes », c’est-à-dire institutionnalisantes. À l’inverse, plus
le modèle thérapeutique va inclure le milieu comme ressource, moins les
chances de solution hospitalière vont se développer. On remarquera toutefois
qu’il ne suffit pas de ne pas vouloir hospitaliser pour que la
désinstutionnalisation soit effective. Si en effet la famille n’est pas
constamment, durablement et efficacement accompagnée, soutenue dans
une négociation permanente, et finalement aidée tout au long de ce processus,
elle va s’épuiser, et des mécanismes de rejet temporaire et définitif vont
s’installer, qui mèneront aussi à une solution institutionnelle, source de répit
et donc d’abaissement des tensions.
5. Thérapies familiales et schizophrénies 147
3. Principes et objectifs généraux du travail
(Mac Farlane, 1981)
Ils naissent d’un fondement théorique très différent des thérapies
familiales nées dans les années 50, et développées jusqu’à la fin des années
70. Ils ont en commun l’hypothèse d’interactions entre un certain nombre de
variables familiales identifiables et un déficit relativement spécifique chez
le membre schizophrène. La fonction de ces thérapies est de s’adjoindre la
famille comme co-thérapeute. Leur rôle est de compenser de manière ciblée
les difficultés du patient. Le but recherché est la réinsertion du malade et le
soulagement de la famille, et non l’inversion du « dysfonctionnement
schizophrénique ». La question de la guérison est considérée comme hors de
portée de la famille ou de toute autre thérapie actuellement disponible. Les
buts à long terme sont d’obtenir les taux de rechute le plus bas possible, et
le niveau d’adaptation sociale et professionnelle le plus élevé. Alors que la
famille est considérée comme assez forte pour contrecarrer ces objectifs, on
tiendra compte du fait que c’est précisément cette force qui est indispensable
pour les mobiliser et les atteindre. En fait, on admet que la famille représente
la seule influence sociale qui dispose d’un levier suffisant. Dans cette
optique, le fondement de la méthode consiste à nouer une solide alliance avec
tous les membres de la famille, surtout les parents, car ils contrôlent les
variables cruciales. L’alliance avec le patient reste importante, mais moins
capitale que dans le schéma classique, et l’on considère comme
antithérapeutique de faire des reproches à la famille. Alors que le modèle
habituel des années 50 avait pour objectifs de réduire le fonctionnement
familial « pathologique » pour rendre la famille « normale », le projet
thérapeutique actuel peut nécessiter l’émergence de processus familiaux
quelque peu anormaux : par exemple, maintenir un niveau émotionnel bas
(Leff et Vaughn, 1985), simplifier artificiellement la communication
(« digitalisation » de l’information selon Madanes, 1980, 1981, 1988) et
instaurer un contrôle parental sur le patient, inadapté car anachronique, vu
son âge. Bien que de telles interventions puissent sembler détestables à
certains thérapeutes familiaux, les résultats indiquent le bien-fondé de leur
projet.
4. Thérapie ou psycho-éducation familiale ?
On a souvent opposé les deux courants. Le dernier se présente lui-
même comme lié au comportementalisme et met l’accent sur la résolution
des problèmes et l’apprentissage de solutions séquentielles, et exclut toute
interprétation ou intervention individuelle ou familiale en raison des sous-
6. 148 Serge Kannas
entendus dévalorisants ou anti-parentaux dont elles procèdent. Comme nous
l’avons dit plus haut, cette dernière accusation n’est pas sans fondement. Il
nous semble toutefois assez vain d’opposer radicalement les deux approches,
et ceci pour plusieurs raisons :
– d’une façon générale, aucune psychothérapie n’est exempte
d’apprentissage, par imitation du thérapeute ou l’apprentissage de
solutions générales (alternatives à l’hospitalisation, prévention des
rechutes, etc.). Les approches stratégiques ou structurales ou de
thérapie brève comportent aussi l’aspect « résolution de problèmes ».
Quant à la simplification de la communication, on la retrouve sous sa
forme de « digitalisation » de l’information, comme limitation des
aspects de confusion hiérarchique ou communicationnelle dans les
interventions stratégiques (Haley, 1979 ; Kannas, 1988 et 1990).
– A l’opposé, il nous semble que les tenant de l’approche psycho-
éducative travaillent de façon plus riche que ce qu’ils présentent eux-
mêmes. Une intervention « purement » pédagogique dans une durée
aussi maintenue et pour des contextes émotionnellement aussi prenants
ne peut pas ne pas susciter des mouvements transférentiels, même au
sens le plus basique du terme, ni s’exonérer des aspects relationnels,
paradoxaux ou confusionnants, sauf à y engloutir leur pédagogie
(conflits parentaux-conjugaux, coalitions transgénérationnelles,
élargissement à l’institution des règles familiales, etc.).
5. Conclusion. Les principaux résultats observés
Notre pratique, relayée par celle d’autres praticiens travaillant de
façon analogue (Miermont, 1997), ainsi que différentes études, tendent à le
démontrer : l’approche familiale et sociale, combinée à la médication et à
l’approche individuelle, obtient de bien meilleurs résultats que chaque
thérapeutique mise en œuvre isolément, sur la fréquence et la durée des
hospitalisations, sur la prévention des rechutes, sur la satisfaction et la
qualité de vie du patient et de sa famille. Ainsi que le notent Thornicroft et
Tansella (1999), en citant la Cochrane Database (méta-analyse internationale
des travaux sur le sujet, 1996) : « il existe un décalage important entre la très
bonne qualité des résultats obtenus par ces méthodes et leur faible diffusion
en pratique clinique de routine ».
7. Thérapies familiales et schizophrénies 149
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Cahiers critiques de thérapie familiale et de pratiques de réseaux – n° 26, 2001/1