Formation sf necker 2013

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Formation sf necker 2013

  1. 1. Dr Denis Colin ACUCESAR – ECR FORMATION SAGES-FEMMES
  2. 2. Expliquer l’objectif recherché Expliquer les modalités pratiques de l’essai Modalités d’inclusions
  3. 3.  Réduire les césariennes pour dystocie du col  Objectif relatif : moins 40% ◦ Bénéfice pour la mère ◦ Bénéfice pour l’enfant ◦ Intérêt économique  En théorie ◦ Si le but est atteint, et que 80% des maternités en France appliquent le protocole, ◦ Les économies réalisées sont de l’ordre de 17,646 millions d’euros annuels !  Moyens: ◦ Traitement préventif à 37-38-39 SA ◦ Traitement préventif à l’arrivée en SDT ◦ Traitement curatif en cas de dystocie du col
  4. 4.  ECR : Essai Contrôlé Randomisé  Trois groupes en deux classes  Classe I : un groupe témoin  Classe II : deux groupes traités randomisés en ◦ Groupe Acupuncture vraie (GA) ◦ Groupe Fausse Acupuncture (GFA)  Nombres de patientes pour une puissance de 80% ◦ Témoins : 403 ◦ Traitées GA : 806 ◦ Traitées GFA : 806  Modulation pour les « sorties d’étude » : + 204  Total patientes incluses : 2220
  5. 5.  Proposition de participation à l’essai aux patientes ◦ Au cours de la consultation qui suit l’échographie de la 32ème semaine ◦ Expliquer les 3 rdv espacés d’une semaine (37-38- 39 SA)  Remise des photocopies des documents de consentement ◦ Proposer une date du 1er rdv à 37 SA (+ou- 2 j)  pour celles qui le souhaitent  Date à confirmer 8 jours avant
  6. 6. Investigateur coordonnateur Dr Denis Colin Service d’Obstétrique Tel : 01 40 70 15 16 Fax: 09 70 63 03 52 Mail : drdcolin@wanadoo.fr Madame, Vous avez plus de 18 ans, Vous êtes enceinte d’un seul bébé, Vous allez entrer dans votre 9ème mois (37 SA) Vous ne présentez pas d’impossibilités à accoucher par voie basse naturellement (voir ci-après la liste des impossibilités) Vous pouvez participer à un essai clinique pour évaluer l’efficacité de l’acupuncture en prévention des césariennes en urgence dues à une stagnation du travail (dystocie du col de l’utérus) au cours de l’accouchement. La première recherche française officielle en acupuncture Nous avons réalisé un protocole répondant aux exigences scientifiques les plus élevées, tout en respectant les principes de l’acupuncture traditionnelle. L’hypothèse de l’étude Les traitements préventifs et curatifs par acupuncture permettront une réduction de 40% du nombre des césariennes en urgence pour blocage du travail en cours d’accouchement. Vous souhaitez plus d’informations Contactez le coordonnateur de cette étude le Dr Denis Colin A Louis Mourier, présent en consultations mardi et jeudi matin à partir de 8h30 A Saint Cloud pour répondre à toutes vos questions pour pratiquer les soins préventifs d’acupuncture joignable directement les autres jours au 01.40.70.15.18 En pratique Vous participez au protocole Vous aurez un traitement préventif en 3 séances d’acupuncture Il s’agit de pratiquer un traitement préventif des dystocies du col par des séances d’acupuncture préventives. Premier rendez-vous à 37 SA (+/- 2 jours) Deuxième rendez-vous à 38 SA (+/- 2 jours) Troisième rendez-vous à 39 SA (+/- 2 jours) Ces traitements permettent de préparer votre corps à un accouchement naturel par voie basse et dans les meilleures conditions pour vous comme pour votre bébé. Vous aurez aussi un traitement préventif en salle d’accouchement A votre arrivée en salle d’accouchement, vous serez accueillie par une sage-femme qui fera une nouvelle séance d’acupuncture préventive. En cas de stagnation du travail Si l’accouchement ne progressait plus, en cas d’arrêt de la dilatation du col ou de la descente du bébé apparaissant au cours de l’accouchement, un traitement curatif spécifique d’acupuncture sera appliqué par une sage-femme du service formée à cet effet. Votre prise en charge Vous serez prise en charge de la même manière que toutes les patientes qui accouchent dans le service, l’acupuncture constituant un « plus ». Vos droits Vous aurez à tout moment le droit de quitter le protocole, sans que rien ne change votre prise en charge classique par les sages-femmes et les obstétriciens du service Vous ne pourrez pas participer à l’étude si : L’accouchement voie basse est contre indiqué Antécédents de césarienne Macrosomie fœtale ou bassin limite Placenta Prævia Risques de contamination du bébé En cas de présentation du siège Ou en cas de Fibrome utérin Malformations utérines Pathologies intercurrentes contre indiquant la voie basse… P081233
  7. 7. L’acupuncture En Chine depuis 3600 ans L’acupuncture est utilisée en obstétrique en Chine depuis plus de 3600 ans. C’est dire l’expérience de cette pratique médicale ! En France depuis plus de 30 ans L’acupuncture a recueilli en France un succès de plus en plus important auprès des patientes, auprès des sages-femmes et des obstétriciens. Que peut l’acupuncture en obstétrique ? Au premier trimestre Nausées / Vomissements Anorexie / Boulimie Fatigue Anxiété, angoisses Troubles du sommeil Au deuxième trimestre Douleurs abdominales, pubiennes Douleurs lombaires, dorsales Reflux gastro-œsophagien (RGO) Hémorroïdes Contractions Crampes Au troisième trimestre Douleurs toutes localisations Syndrome de Lacome Douleurs veineuses Oedèmes Contractions Menace de Prématurité (MAP) Présentation fœtale incorrecte (siège) Prévention du « Baby Blues » A l’accouchement Assouplissement périnéo-pelvien Maturation du col Stimulation des contractions En Post Partum Hypogalactie/suppression de lactation Rétention/incontinence urinaire Séquelles d’épisiotomie Infections urinaires et vaginales Mastites (infections du sein) Tonification périnéale Traitement du « Baby Blues »...
  8. 8.  Pour les investigateurs (médecins ou sages- femmes) ◦ Inclusion à 37 SA, score de Bishop ◦ Bilan acupuncture ◦ Consultations à 37-38-39 SA ◦ Séance standardisée à 37-38-39 SA  Pour les sages-femmes en SDT ◦ Score de Bishop ◦ Séance standardisée ◦ En cas de besoin : traitement de la dystocie du col Note ++ : la sage-femme qui applique l’Acupuncture n’est en aucun cas celle qui procède à la cotation du Bishop ni à l’accouchement de la patiente.
  9. 9.  Critères d’inclusion  Critères de non inclusion
  10. 10.  Toute femme enceinte à la 37ème semaine d’aménorrhée ◦ Patiente âgée de plus de 18 ans ◦ Avec une grossesse monofœtale ◦ Inscrite régulièrement à la maternité ◦ Patiente ayant signé le consentement éclairé
  11. 11.  Contre-indications à l’accouchement par voie basse : ◦ Antécédent de césariennes ◦ Bassin limite (déterminé à l’examen radiopelvimétrie) ◦ macrosomie fœtale ◦ Placenta Prævia  Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse ◦ Pré-éclampsie, Eclampsie ◦ Retard de croissance intra-utérin ◦ Souffrance fœtale chronique
  12. 12.  Autres pathologies ◦ Fibrome utérin ◦ Malformations utérines ◦ Présentation non céphalique  Pathologies intercurrentes ◦ Maladie cardiovasculaire ◦ Hémorragie ◦ Décollement de rétine en cours
  13. 13.  Risques de contamination du bébé ◦ Herpès génital en fin de grossesse ◦ SIDA ◦ Autres pathologies infectieuses locales intercurrantes  Patientes participant à un autre essai clinique.  Patientes traitées ailleurs par acupuncture  Patientes prenant un traitement homéopathique ◦ quelque soit la dilution ◦ avec Actea Racemosa – Caulophyllum – Gelsemium – Belladonna
  14. 14.  Évaluation des critères inclusion/non inclusion  Signature du consentement spécifique selon ◦ Groupe traité ◦ Groupe témoin  Randomisation du groupe traité uniquement ◦ Groupe acupuncture vraie (GA) ◦ Groupe acupuncture placebo (GFA)  Bilan obstétrical par observateur indépendant ◦ Évaluation du Bishop (sage-femme ou obstétricien)  Bilan acupuncture (investigateur)  Séance de soins d’acupuncture (investigateur)
  15. 15. Dossiers Groupe Témoin Dossiers Groupes Traités
  16. 16. Patientes randomisées 1817 Patientes par mois sur 32 mois 57 Nombres d’inclusions par centre et par mois 8 Potentiel d’accouchements des centres pour 32 mois 50654 % des inclusions 3,59 %
  17. 17.  La moyenne donne 8 inclusions des groupes traités (GA+GFA) par mois  Certains centres ont une capacité supérieure,  Dans ce cas, l’étude peut raccourcir son temps d’inclusion  Le schéma des inclusions est donc le même dans tous les centres que celui présenté à la diapo suivante
  18. 18. 8 inclusions par mois 2 inclusions par semaine 1 cycle = 4 séances S1 S2 S3 S4 S5 S… S117 S118 S119 S120 Inclusions 1 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine 1 2SDT Inclusions 2 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine 2 2SDT Inclusions 3 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine 3 2SDT Inclusions 4, 4ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine 4 2SDT Inclusions 5 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine 5 2SDT Inclusions… ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine … 2SDT Inclusions 117 et dernière, 117ème semaine en consultation 2 C1 2 C2 2 C3 SdT semaine 120 2SDT TOTAL 2 4 6 6 + 2 SdT 6 + 2 SdT 6 + 2 SdT 6 + 2 SdT 6 4 2 SDT 2 vacations par semaine
  19. 19. les aiguillesMatériel d’acupuncture
  20. 20. Tête Corps manche Âme Pointe
  21. 21. Dispositif pour ECR avec traitement vrai versus placebo
  22. 22. Manchon amovible Guide fixe Manchon fixe Guide articulé Base en « U » collante Aiguille vraie ou fausse
  23. 23. « Aiguille ACUCESAR » vraie et placebo Principe de fonctionnement et mode d’emploi
  24. 24. Les boites rouges (FA) et vertes (VA)
  25. 25. Marques sur les boites d’emballage JZ : Jia ZhenZZ : Zhen Zhen
  26. 26. Les sachets d’emballage  Avantages :  Dispositif de masquage de petite taille  Puncture très précise  Puncture indolore des aiguilles vraies JZ : Jia ZhenZZ : Zhen Zhen
  27. 27.  Précautions à prendre pour ouvrir le dispositif
  28. 28. SURTOUT  Utiliser le dispositif sans que la patiente puisse discerner l’aiguille vraie de l’aiguille fausse En particulier :  Vérifier l’état du dispositif avant ouverture du sachet  Retirer le dispositif sans que la patiente puisse discerner aiguille vraie d’aiguille fausse
  29. 29. Attention à la présence de la pointe … Tirer délicatement le manche de l’aiguille vers l’arrière et ramener la pointe de l’aiguille au bord du mandrin inférieur après ouverture
  30. 30. Ligne de découpe Échancrure de découpe
  31. 31.  AVANT de retirer le collant blanc  Vérifier que la base est correctement clippée dans ses guides  Dans le cas contraire, procéder à sa remise en place collant Guide Ergot Base Mandrin fixe
  32. 32. Le coulissage du guide une fois la base collée permet d’orienter le mandrin et produit l’effet anti douleur L’ aiguille sort toujours au centre du dispositif
  33. 33.  L'articulation des tubes guides permet de choisir l'inclinaison souhaitée par rapport à la peau pour l'insertion de l'aiguille.  Le tube transparent supérieur (mandrin amovible) sert de butée lors de l'action de l'index du praticien sur l‘aiguille afin de faciliter un passage indolore de la barrière cutanée.
  34. 34.  Pourquoi le dispositif utilisé supprime complètement ou partiellement la sensation de piqûre.
  35. 35.  C’est la théorie de la « Gate Controll »  Les influx douloureux ne sont pas prioritaires dans leur acheminement vers le cortex par rapport aux influx tactiles  L’usage d’un mandrin appuyant sur le point produit un effet antidouleur
  36. 36. Gate Control : fermeture Direction CORTEX douleur TOUCHER
  37. 37. Gate Control : ouverture Direction CORTEX DOULEUR toucher
  38. 38. Méthodes élémentaires de manipulation des aiguilles
  39. 39.  Les quatre temps ◦ Temps 1 : Insertion de l’aiguille ◦ Temps 2 : Manipulation de l’aiguille ◦ Temps 3 : Action de l’aiguille ◦ Temps 4 : Extraction de l’aiguille  Les effets recherchés ◦ Renforcer – remplir ce qui est « vide » = Tonifications ◦ Réduire – vider ce qui trop « plein » = Dispersions ◦ Faire circuler ce qui est « bloqué – stagnant »  Méthode la plus simple ◦ Combinaisons de manipulations avec la respiration
  40. 40. Tonifications Dispersions Fin d’expiration Insertion Inspiration Inspiration Manipulation Expiration Inspiration Extraction Expiration
  41. 41. Quelques principes de Médecine Chinoise Les méridiens Les points
  42. 42. 針: Zhen = aiguilles 灸: Jiu = moxas 法: Fa = méthode 46Dr Denis Colin
  43. 43.  Notion de Yin Yang ◦ Opposition ◦ Complémentarité ◦ Relativité  Notion de Qi ◦ vitalité – énergie ◦ Souffle – sang ◦ Défense et nutrition  Notions thérapeutiques ◦ Combler les vides ◦ Vider les pleins ◦ Harmoniser
  44. 44. Natures et mouvements du Yin et du Yang  Natures du Yang  Position : Haut  Mouvement : Descente  Expansion  Agitation  Création  Fécondation  Destructeur  Temps  Natures du Yin  Position : Bas  Mouvement : Montée  Concentration  Sérénité  Fait croître  Engendrer  Conserve  Espace 18/11/2010
  45. 45. 49  les êtres  Femme Homme  Adultes Enfant  la lumière  Nuit Jour  Obscur Clair  Ombre Lumière  Lune Soleil  YIN  Femme  Adultes  Nuit  Obscur  Ombre  Lune  YANG  Homme  Enfant  Jour  Clair  Lumière  Soleil Dr Denis Colin
  46. 46. 50  Les saisons  Printemps Eté  Automne Hiver  Le corps humain  Tronc Tête/membres  Face/devant Dos  Interne Externe  Superficiel Profond  Viscères pleins Viscères creux  YIN  Automne  Hiver  Tronc  Face/devant  Interne  Profond  Viscères pleins  YANG  Printemps  Eté  Tête/membres  Dos  Externe  Superficiel  Viscères creux Dr Denis Colin
  47. 47. Dr Denis Colin 51
  48. 48.  Ils répondent à la logique du Yin-Yang  Ils sont liés aux viscères  Ils ont des trajets superficiels et profonds  Leur représentation cutanée est linéaire et verticale (d’où le nom de méridien)  ils expriment des niveaux d’énergie  Les points qu’ils relient, permettent de réguler ◦ les fonctions viscérales ◦ La production des énergies du corps ◦ Leur qualité, quantité, et modes de circulation
  49. 49. Sens de circulation dans les méridiens YANG YIN
  50. 50. Sens de circulation dans les méridiens YANG YIN
  51. 51. 55 MAIS Dr Denis Colin
  52. 52. 56  Douleurs à la poitrine au niveau du coeur  Irradiations à la gorge  Irradiations dans le bras jusqu’au poignet ou  Formes abdominales, ressemblant à une urgence digestive Dr Denis Colin
  53. 53. 57  Le trajet du méridien correspondant au coeur explique les irradiations et manifestations douloureuses  Les inter relations du Qi des viscères expliquent la forme abdominale Dr Denis Colin
  54. 54. 58Dr Denis Colin
  55. 55. Combinaisons des points selon les cas cliniques
  56. 56. sous le contrôle du Yang : Qi et Sang circule = accouchement harmonieux  Le Yin plein se transforme en Yang  Le Yang descend et sort  Le Qi pousse le Sang qui circule  Le Yang et le Qi mettent en mouvement l’utérus  La « porte de l’utérus » s’ouvre  L’excès de Yin s’évacue (RSM), le Yang s’accroît  Le fœtus sort
  57. 57. Indirectement, les désordres alimentaires et de mode de vie, plus directement :  Les 7 émotions perturbent le Qi et le Sang  Le Rein insuffisant provoque un Vide de Qi  Le Foie insuffisant provoque une stagnation du Sang et du Qi  La Rate (RP) insuffisante provoque un Vide du Sang
  58. 58.  En consultation individuelle on choisit une ou plusieurs associations entre :  Le Yang descend : 4GI+ 35V+ 41VB- 21VB-  Le Qi pousse le Sang : 6 Rt- 3 F-  Le Yang et le Qi mettent en mouvement l’utérus : 31V+ 33 V+ 30 E+ 28VB+  L’utérus est efficace : 32 V+ 34 VB+  La « porte de l’utérus » s’ouvre : 4 RM-  Le périnée est souple : 35 V+
  59. 59.  Dystocie du col précoce non résolue par la péridurale  Traitement répété (deux fois) si le stade de l’accouchement le permet
  60. 60.  Inspirées de la pratique et de l’expérience clinique des investigateurs acupuncteurs  Grossesse « normale » ◦ Phase I : Préparation « anatomique » ◦ Phase II : Descente-engagement du fœtus ◦ Phase III : Contractions et expulsion  Accouchement « perturbé » ◦ Émotivité ◦ Dystocie
  61. 61. 18/11/2010
  62. 62.  Préparation et modification des tissus au niveau pelvien : entre 37SA et 39 SA  La modification se fait au niveau local : ◦ souplesse de muscles pelviens ◦ souplesse périnéale ◦ capacité de relâchement et de contractilité du muscle utérin  La préparation qui permet cette souplesse dépend ◦ de mécanismes intimes hormonaux et humoraux de l’interface fœto-maternelle ◦ elle dépend aussi de la relaxation générale physique et psychique de la patiente.
  63. 63.  Effacement du col lié aux contractions efficaces  La descente et l’engagement du fœtus est facilité par : ◦ le relâchement des muscles pelviens et de l’utérus ◦ alternant avec des contractions qui appliquent le fœtus sur le col, facilitant son ouverture ◦ La bonne qualité des contractions utérines favorise l’effacement du col ◦ dépend de la qualité de la vascularisation locale, du niveau de perception douloureux ◦ du relâchement « psychique » de la parturiente.
  64. 64.  En salle de travail  La bonne qualité des contractions utérines Ouvre totalement le col Permet la rupture des membranes Permet l’engagement de la tête Conduit à la naissance, grâce aux contractions et à la poussée exercée par la mère. Tous ces phénomènes dépendent de la qualité de la vascularisation locale du degré de relâchement « psychique » de la patiente.
  65. 65.  Traitement de la phase I  Traitement de la phase II  Traitement de la phase III  Traitement des dystocies
  66. 66. Tendance (cocher les cases de l’e-CRF valeur 1 ou 0) Vide Stagnation Règles Cycle long Difficultés à démarrer Peu abondantes Foncées avec des caillots Douleurs en fin de règles (ou juste après) Douleur avant et aux 2 premiers jours Syndrome prémenstruel avec fatigue et pâleur Syndrome prémenstruel avec irritabilité Pathologie(s) autre(s) Mieux au repos Mieux en mouvement Grossesse (s) Hémorragies Rétention placentaire Nombres de symptômes Nombres de symptômes
  67. 67. Tendance Vide Stagnation Nausées soulagées en mangeant Nausées aggravées en mangeant Fatigue Irritable Mieux au repos Mieux en mouvement Langue pâle Langue rouge Pouls faible Pouls tendu Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la marche Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité Nombres de symptômes Nombres de symptômes
  68. 68. Manifestations de « stress » Oui Non Anxiété sans mobile Peur de l’accouchement Peur de l’après accouchement Autres motifs de « stress » (maladies, famille, finances, travail, logement…)
  69. 69.  Le bilan chiffré oriente vers diagnostic, donc vers les choix thérapeutiques Prédisposition ou manifestations Score total obtenu aux antécédants et bilan clinique Oui Non Egalité Vide Stagnation Stress
  70. 70. Traitement standard 35V + 3Rt + 6Rt + 20V + 9Rn + Traitement conditionnel du Vide 7Rn + 23V + 36E + Traitement conditionnel de la Stagnation 4F - 7MC - Egalité de symptômes 3F + 3Rn + Stress 7C - 20DM +
  71. 71. Feuille de suivi de consultations ACUCESAR Nom –Prénom Date de naissance : N° de dossier ACUCESAR : Hôpital : Téléphone Email : Traitement standard 37SA Traitement standard 38SA Traitement standard 39SA Traitement standard en SdT Date de séance : Date de séance : Date de séance : Date de séance : 35V + G □ 20V + G □ 3Rt + P □ 6Rt + G □ 9Rn + G □ 35V + G □ 20V + G □ 3Rt + P □ 6Rt + G □ 9Rn + G □ 35V + G □ 60V + P □ 41VB - P □ 21VB + P □ 3Rt + P □ 36E + G □ 30E + G □ 4GI + G □ 21VB + P □ 6Rt - G □ 4RM - G □ 4RM - G □ Stress Stress Stress Stress 7C - P □ 7C - P □ 7C - P □ 7C - P □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □ 20DM + P/G □ Egalité Egalité Egalité Effet syntocinon 3F - G □ 3Rn + G □ 3F - G □ 3Rn + G □ 3F - G □ 3Rn + G □ 31V - G □ 33V - G □ 35V + G □ 41VB - P □ Vide Vide Vide Dystocie Vide (EPV) 23V + G □ 36E + G □ 7Rn + G □ 23V + G □ 36E + G □ 7Rn + G □ 23V + G □ 36E + G □ 7Rn + G □ 32V + G □ 60V + P □ 67V + P □ 7Rn + G □ Stagnation Stagnation Stagnation Dystocie Stagnation (EPS) 4F - P □ 7MC - P □ 4F - P □ 7MC - P □ 4F - P □ 7MC - P □ 31V - G □ 34V - G □ 34VB + G □ 3F - G □ 4F - G □ 6F - G □ Feuille de suivi de consultations ACUCESAR Nom –Prénom Date de naissance : N° de dossier ACUCESAR : Hôpital : Téléphone Email :
  72. 72. Tendance Vide Stagnation Fatigue Irritable Mieux au repos Mieux en mouvement Langue pâle Langue rouge Pouls faible Pouls tendu Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la marche Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité Nombres de symptômes Nombres de symptômes
  73. 73.  Comme à 37 SA
  74. 74. Tendance Vide Stagnation Fatigue Irritable Mieux au repos Mieux en mouvement Langue pâle Langue rouge Pouls faible Pouls tendu Douleurs lombaires mieux au repos Douleurs lombaires mieux à la marche Douleurs pelviennes mieux au repos Douleurs pelviennes mieux à la marche Œdèmes augmente en fin de journée Œdèmes importants le matin Œdèmes diminuent au repos Œdèmes diminuent au cours de la journée et de l’activité Nombres de symptômes Nombres de symptômes
  75. 75.  Le bilan chiffré oriente vers diagnostic, donc vers les choix thérapeutiques Prédisposition ou manifestations Score total obtenu antécédents + bilans cliniques Oui Non Egalité Vide Stagnation Stress
  76. 76. Traitement conditionnel du Vide 7Rn + 23V + 36E + Traitement conditionnel de la Stagnation 4F - 7MC - Egalité de symptômes 3F - 3Rn + Stress 7C - 20DM + Traitement standard 35V + 3Rt + 4RM - 21VB + 41 VB - 60V +
  77. 77. Traitements standards 37SA et 38SA 39SA Traitement standard Salle de travail 36E + G 30E + G 4GI + G 21VB + P 6Rt - G 4RM - G Traitements conditionnels préventifs 37SA – 38SA – 39SA et Salle de Travail C Cœur GI Gros Intestin Rt Rate et Pancréas E Estomac MC Maître du Cœur V Vessie F Foie Rn Rein VB Vésicule Biliaire DM Du Mai RM Ren Mai En Salle de Travail Diagnostic différentiel des dystocies du col Etat de Vide Etat de Stagnation Faibles Espacées Contractions Fortes Rapprochées Pâle Visage Rouge Lassitude Démotivation Exprime Agitation Irritabilité En Salle de Travail Traitements conditionnels curatifs Stress 7C - P 20DM + P / G Manipulations des aiguilles Tonifications(+) Dispersions(-) Fin d’expiration Lentement Insertion Inspiration Rapide Inspiration Rapidement Manipulation Expiration Lentement Inspiration Rapidement Extraction Expiration Lentement P081233 Investigateur coordonnateur Dr Denis Colin Service d’Obstétrique, Hôpital de Saint-Cloud. 3 Place Silly — 92211 Saint-Cloud Tel : 01 40 70 15 16 Fax: 09 70 63 03 52 Mail : drdcolin@wanadoo.fr URC Paris-Ouest Responsable : Pr Philippe Aegerter Référent projet URC : Yasmine Domingo Saidji Attachée de recherche clinique: Fatima Seghouane Hôpital Ambroise-Paré 9, avenue Charles De Gaulle 92100 Boulogne Courriel : fatima.seghouane@apr.aphp.fr Tél. 01 49 09 46 22 / Fax : 01 49 44 7 Promoteur APHP Chef de Projet Cécile Jourdain Chef de projet assistant Annie Bergera 1 Avenue Claude Vellefeaux, Hôpital St Louis Tel : 01.44.84.17.32 / Fax 01.44.84.17.99 Courriel: cecile.hoffart-jourdain@sls.aphp.fr annie.bergera@sls.aphp.fr Vide 23V + G 7Rn + G 36E + G Stagnation 4F - P 7MC - P Egalité de symptômes 3F - G 3Rn + G Stress 7C - P 20DM + P / G 35V + G 60V + P 41 VB - P 21VB + P 3Rt + P 4RM - G 35V + G 20V + G 3Rt + P 6Rt + G 9Rn + G Vide 32V + G 7Rn + G 60V + P 67V + P Stagnation 31V - G 34V - G 34VB + G 3F - G 4F - G 6F - GEffet syntocinon 31V + G 33V - G 35V + G 41VB - G Etude Essai contrôlé randomisé multicentrique évaluant l’efficacité de l’acupuncture versus placebo de l’acupuncture sur le taux de césariennes pour dystocies dynamiques dans les grossesses à terme »
  78. 78.  Conduite à tenir en Salle de Travail  Distinguer les deux dystocies dynamiques en acupuncture  Conduite à tenir en cas de dystocie du col
  79. 79.  Évaluation du Bishop (observateur indépendant)  Appréciation du gain de Bishop de 37 SA à SdT  Évaluation acupuncture ◦ Tendance clinique des séances de préparation ◦ Appliquer le traitement standard ◦ Compléter si besoin un vide ou une stagnation  Suivi obstétrical classique par un observateur indépendant
  80. 80. Prédisposition ou manifestations Oui Non Vide Stagnation Stress
  81. 81.  Traitement standard appliqué en situation normale Traitement standard SDT 4GI ++ 36E ++ 6Rt -- 30E ++ 4RM -- 21VB +/-
  82. 82.  Sans objet, ou  Selon la tendance au cours des séances préventives Traitement conditionnel du Vide 7Rn + 23V + Traitement conditionnel de la Stagnation 4F -- 7MC -- Egalité de symptômes 3F -- 3Rn + Stress 7C -- 20DM +
  83. 83.  Si à deux examens successifs du col : pas de changement  Séance d’acupuncture pour dystocie ◦ Diagnostiquer le type de dystocie ◦ Évaluer la situation de stress négatif éventuel ◦ Appliquer le traitement
  84. 84. Tendance ou manifestation Vide Stagnation Contractions peu intenses et espacées Contractions fortes et /ou inefficaces Contractions peu à modérément douloureuses * Contractions très douloureuses * Score de Bishop : Conclusion : Heure du diagnostic : * Sauf péridurale installée !!
  85. 85. Compléments de diagnostic EPV : état pathologique de Vide EPS : état pathologique de Stagnation Fatigue Irritable Pâleur Visage plutôt rouge Langue pâle * Langue rouge * Pouls faible * Pouls tendu * Nombres de symptômes Nombres de symptômes * uniquement pour les sages-femmes diplômées du DIU (Information ne figurant pas dans l’e-CRF)
  86. 86. Manifestations de Oui Non Vide Stagnation Heure de mise en route du traitement
  87. 87. Traitement conditionnel du Vide 7Rn + 60V + 67V + 32V + Traitement conditionnel de Stagnation 34VB ++ 3F - 4F - 6F - 31V - 34V + / - traitement complémentaire appliqué si nécessaire 31V +/- Effet « syntocinon » Renforce les contractions 33V - 35V + 41VB - 1 1 bis 2
  88. 88. Accueil SDT Bishop Séance acu Standard Standard + compléments Accouchement Voie Basse Dystocie Séance acu Ac VB Pas de progrès Séance acu n 2 Ac VB Césarienne
  89. 89.  Tonifications ◦ Insertion de l’aiguille : , lente, appuyée ◦ Manipulations : , rotations, tirer/pousser ◦ Extraction de l’aiguille : , légère, rapide  Dispersions ◦ Insertion de l’aiguille : , rapide, légère ◦ Manipulation : , rotations, tirer/pousser ◦ Extraction de l’aiguille : , lente, appuyée
  90. 90. Les points 合谷 4 GI « Hé Gǔ » 7 C Shén Mén 神門
  91. 91.  Sur des « méridiens »  À palper ◦ Dans un « trou »  Repérage : ◦ Les saillies osseuses (malléoles, rachis…) ◦ Les repères anatomiques (plis du poignet, ombilic…)  Mesures ◦ Pour une localisation proportionnelle ◦ Avec une unité fournie par la patiente, le « cùn » (prononcez « tsoun ») ◦ Appelé « pouce » ou « distance »
  92. 92. ◦ Espace entre les plis de le 2ème phalange du majeur ◦ Ou bien : ◦ Largeur du pouce de la patiente à la base de l’ongle
  93. 93.  Attention à la position ◦ Bras le long du corps ◦ Dos légèrement arrondi  Les points du dos sont situés au niveau des apophyses épineuses
  94. 94. 19 cun 15 cun 16 cun
  95. 95.  Par les repères anatomiques précis  Par exemple : ◦ Un point situé à deux distances au dessus du sommet de la malléole interne ◦ sur l’axe médian entre le bord postérieur de la malléole et le bord antérieur du tendon d'Achille ◦ …  Les points faciles d’accès ◦ Situés sur les membres ◦ Pas ou peu de risque d’arrachement
  96. 96. 1. C 7 Shen Men 2. F 3 Tai Chong 3. F 4 Zhong Feng 4. F 6 Zhong Du 5. MC 7 Da Ling 6. Rn 3 Tai Xi 7. Rn 7 Fu Liu 8. Rn 9 Zhu Bin 9. Rt 6 San Yin Jiao 10. V 67 Zhi Yin 11. VB 21 Jian Jing 12. VB 34 Yang Ling Quan 13. VB 41 Zu Lin Qi
  97. 97.  LOCALISATION ◦ Sur le pli du poignet ◦ bord radial du cubital antérieur (fléchisseur ulnaire du coude), dans le creux situé au bord proximal de l'os pisiforme.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Les plis du poignet sont un élément anatomique superficiel et variable ◦ localiser ce point en fonction de l'os pisiforme sous-jacent
  98. 98.  En général ◦ Apaiser un esprit agité  Dans le cadre de l’étude ◦ Apaise la patiente du stress ressenti
  99. 99.  Aiguille : 15  Position du socle de l’aiguille : voir photos  Angle de poncture : 90° (perpendiculaire)  Profondeur : 0.5 CM  À piquer en : dispersion
  100. 100. C 7; Shen Men
  101. 101.  LOCALISATION  Sur le dos du pied  dans le creux à la jonction des premier et second métatarsiens.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION  En partant de la base du gros orteil  faire courir le doigt le long de l'espace interosseux entre les premier et second métatarsiens  vers la cheville  jusqu'à une dépression marquée avant la base des premier et second métatarsiens.
  102. 102. Présentation générale pour tous les points :  Quel méridien  Quel système viscéral  Rôles du point en général  Rôles du point ans le cadre de l’étude
  103. 103. F 3 Tai Chong
  104. 104.  LOCALISATION  Cheville en flexion  en avant du sommet de la malléole interne  dans la dépression juste sous le tendon du jambier antérieur  CONSEILS POUR LA LOCALISATION  Il est important de mettre la cheville en flexion avant de localiser ce point  La distance de ce point au sommet de la malléole médiale est variable selon les individus de 1 à 1,5 cun. 1 à 1,5 cun
  105. 105.  LOCALISATION ◦ 7 cun au-dessus du sommet de la malléole interne ◦ juste derrière le bord postérieur du tibia ◦ dans la dépression située entre le bord du tibia et le muscle.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Diviser en deux la distance entre le sommet de la malléole interne et le pli poplité ◦ localiser F-6 Zhongdu 0,5 cun en dessous de ce point moyen. 7,5 cun
  106. 106.  Au milieu du pli du poignet 7 MC
  107. 107.  Dans la dépression située entre la malléole interne et le tendon d'Achille  au même niveau que le sommet de la malléole. Rn-3 Tai Xi
  108. 108.  LOCALISATION ◦ Sur la face interne de la jambe ◦ dans la dépression située 2 cun au-dessus de Rn-3 Taixi ◦ sur le bord antérieur du tendon d'Achille.  OU  dans la dépression située 2 cun au-dessus du sommet de la malléole interne  sur le bord antérieur du tendon d'Achille. 3 Rn 7 Rn
  109. 109.  LOCALISATION ◦ Sur la face interne de la jambe ◦ 5 cun au-dessus de la malléole interne ◦ sur une ligne tracée entre Rn-3 (Tai Xi) et Rn-10 (Yin Gu), environ 1 cun en arrière du bord interne du tibia. 9 Rn 3 Rn
  110. 110.  LOCALISATION ◦ Sur la face interne de la jambe ◦ 3 cun au-dessus du point le plus proéminent de la malléole interne ◦ dans une dépression proche du bord interne du tibia.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Il est extrêmement facile de localiser ce point à un travers de main au-dessus de la proéminence de la malléole. ◦ Il est extrêmement difficile de localiser ce point au bord postérieur du tibia. 6 Rt Sommet de la malléole interne 3 cun
  111. 111.  LOCALISATION ◦ Derrière l'articulation de la cheville ◦ dans la dépression située entre le sommet de la malléole externe et le bord antérieur du tendon d'Achille.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Localiser ce point au centre de la dépression, à mi- distance entre le sommet de la malléole externe et le bord postérieur du tendon d'Achille.
  112. 112. V 67 VB 44 EE 45 V 67
  113. 113.  LOCALISATION ◦ À mi chemin entre l’apophyse épineuse de C7 (DM 14 Dazhui) et l'extrémité de l'acromion ◦ au sommet du trapèze.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Le sommet du trapèze représente le point le plus élevé du trapèze dans un plan sagittal ◦ Ce point se trouve généralement à l'endroit le plus sensible. VB 21 7éme cervicale DM 14 Pointe de l’acromion 2 cun milieu
  114. 114.  LOCALISATION ◦ En dessous de la face latérale du genou ◦ dans la dépression sensible en avant et en dessous de la tête du péroné.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Jambe allongée VB 34
  115. 115.  LOCALISATION ◦ Dans la dépression distale à la jonction des 4e et 5e métatarsiens ◦ au bord inférieur et latéral du tendon du long extenseur commun des orteils (branche du petit orteil).  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Déplacer le doigt de VB-43 Xiaxi vers la cheville ◦ le long de l'espace interosseux entre le 4e et le 5e métatarsien ◦ passer au-dessus de cette branche tendineuse ◦ Le point est dans la dépression juste après le tendon. VB 41
  116. 116. Les points difficiles 合谷 4 GI « He Gu » Les points Liáo 髎 穴
  117. 117.  Les repères anatomiques sont complexes en fonction de la corpulence  Les points sont difficiles d’accès, en particulier dans le dos  Risque d’arrachement par frottement ou mouvement DM 20 Bai Hui E 36 Zu San Li GI 4 He Gu RM 4 Guan Yuan V 20 Pi Shu V 23 Shen Shu V 31 Shang Liao V 32 Ci Liao V 33 Zhong Liao V 34 Xia Liao V 35 Hui Yang V 60 Kun Lun
  118. 118.  Importance des repères osseux 5 cun aussi ! 5 cun
  119. 119. 8 cun vrais 8 cun faux
  120. 120.  LOCALISATIONE 30 ◦ Sur l'abdomen, 2 cun en dehors de la ligne médiane du corps, au bord supérieur de la symphyse pubienne  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ La ligne de 2 cun se calcule par rapport à la clavicule 2 cun E 30 Ligne médiane
  121. 121. 4cun vrais 2 cun vrais Clavicule
  122. 122.  LOCALISATION ◦ En dessous du genou ◦ 3 cun en dessous de E-35 Dubi ◦ un travers de doigt en dehors de la crête tibiale antérieure  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Commencer par localiser VB-34 Yanglingquan. ◦ E-36 Zusanli se trouve 1 cun en dessous de VB-34 Yanglingquan ◦ et un travers de doigt en dehors de la crête tibiale antérieure ◦ Le point se trouve un travers de main en dessous de E-35 Dubi ◦ Méthode main de la patiente 3 cun VB 34 E 36
  123. 123.  LOCALISATION ◦ Sur le dos de la main ◦ entre le premier et le second métacarpien ◦ au milieu du second métacarpien ◦ à proximité de son bord radial.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Demander au patient de serrer le pouce contre la base de l'index ◦ localiser GI-4 Hegu au sommet de la saillie musculaire ◦ approximativement au même niveau que l'extrémité du pli. GI 4
  124. 124.  LOCALISATION ◦ Sur la ligne médiane du bas abdomen ◦ 3 cun en dessous de l'ombilic ◦ 2 cun au-dessus de la symphyse pubienne.  Attention à l’angle de poncture 5 cun RM 4 2 cun
  125. 125. 4 RM 30 E 2 cun 5 cun Ombilic Bord supérieur Du pubis
  126. 126. 4 RM; Guan Yuan
  127. 127. Ligne horizontale du pubis Deux distances Une distance Aiguille tangentielle Piqûre enfoncé de 1 cun Angle de pénétration inférieur à 15
  128. 128.  LOCALISATION ◦ Sur le bord interne du pied ◦ dans la dépression située en arrière et en dessous de la tête du premier métatarsien  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ glisser l'extrémité du doigt vers l’arrière ◦ le long de la tête du 1er métatarsien ◦ Limite peau dorsale-peau plantaire Rt 3
  129. 129.  LOCALISATION ◦ Sur la face interne de la jambe ◦ 3 cun au-dessus du point le plus proéminent de la malléole interne ◦ dans une dépression proche du bord interne du tibia.  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ Il est extrêmement facile de localiser ce point à un travers de main au-dessus de la proéminence de la malléole. ◦ Il est extrêmement difficile de localiser ce point au bord postérieur du tibia. 6 Rt Sommet de la malléole interne 3 cun
  130. 130.  LOCALISATION ◦ apophyse épineuse de la 11ème vertèbre thoracique ◦ 1,5 cun en dehors du bord inférieur  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ muscles paravertébraux ◦ endroit le plus saillant
  131. 131.  LOCALISATION ◦ apophyse épineuse de la 2ème vertèbre lombaire ◦ 1,5 cun en dehors du bord inférieur  CONSEILS POUR LA LOCALISATION ◦ muscles paravertébraux ◦ endroit le plus saillant
  132. 132.  Il s’agit des points du méridien de la vessie : ◦ V 31 ◦ V 32 ◦ V 33 ◦ V 34  Ils correspondent aux quatre trous sacrés
  133. 133.  LOCALISATION ◦ Dans le premier trou sacré V 31
  134. 134.  En général: ◦ Chasse le froid ◦ Insuffisance de Yang ◦ Stérilité féminine ◦ (…)  Dans le cadre de l’étude : ◦ Apporte du Yang dans le pelvis ◦ Facilite les contractions utérines ◦ Lutte contre la stagnation
  135. 135.  LOCALISATION ◦ Dans le second trou sacré V 32 Premier trou sacré Second trou sacré
  136. 136.  En général: ◦ Chasse le froid ◦ Insuffisance de Yang ◦ Vide du sang ◦ (…)  Dans le cadre de l’étude : ◦ Apporte du Yang dans le pelvis ◦ Facilite les contractions utérines ◦ Améliore le vide du sang
  137. 137.  LOCALISATION ◦ Dans le troisième trou sacré V 33 Premier trou sacré Second trou sacré Troisième trou sacré
  138. 138.  En général: ◦ Stagnation du Qi et du Sang ◦ Plénitude dans le pelvis ◦ Blocage intestinal, vésical, utérin ◦ (…)  Dans le cadre de l’étude : ◦ Réduit l’excès de Sang dans le pelvis ◦ Facilite les contractions utérines ◦ Lutte contre la stagnation du Qi et du Sang
  139. 139.  LOCALISATION ◦ Dans le quatrième trou sacré V 34 Premier trou sacré Second trou sacré Troisième trou sacré Quatrième trou sacré
  140. 140.  En général: ◦ Lombalgie d’humidité ◦ Stagnation de Sang ◦ Blocage intestinal, vésical, utérin ◦ (…)  Dans le cadre de l’étude : ◦ Apporte du Yang dans le pelvis ◦ Assèche l’humidité ◦ Lutte contre la stagnation
  141. 141.  LOCALISATION ◦ 0,5 cun en dehors du vaisseau Gouverneur, au même niveau que la pointe du coccyx.  CONSEIL POUR LA LOCALISATION ◦ Faire pencher en avant V 35 Coccyx
  142. 142.  En général: ◦ Accumulation de Froid pelvien ◦ Vide de Yang dans le pelvis ◦ Chaleur du Sang intestinal ◦ Blocage intestinal, vésical, utérin ◦ (…)  Dans le cadre de l’étude : ◦ Apporte du Yang dans le pelvis ◦ Chasse le Froid et l’humidité ◦ Lutte contre la stagnation
  143. 143. PRECAUTIONS Ouverture du sachet Position de l’aiguille Compter le nombre d’aiguilles préparées INSERTION Coller la base autour du point Positionner l’inclinaison des mandrins Maintenir la base avec une main Percuter l’aiguille en fonction de la respiration Retirer le mandrin supérieur MANIPULATIONS Enfoncer l’aiguille Rotations de l’aiguille Fixer le dispositif avec du sparadrap Laisser agir 20 à 30 minutes EXTRACTION Remonter l’aiguille Retirer le sparadrap Compter le nombre d’aiguilles retirées Jeter le dispositif complet dans un container DM 20 DM 20 RM 4
  144. 144.  Manipulations de l’e-CRF  Inclusions  Prévention à 37/38/39 SA  Salle de Travail
  145. 145.  CleanWeb  https://cleanweb.aphp.fr/Ctms-02/portal  Recommandations Avant de changer de page : ◦ Valider chaque page par la touche « enregistre r » Avant de fermer le dossier : ◦ Vérifier que tous les items sont remplis avec la touche « »
  146. 146.  Critères d’inclusion  Critères de non inclusion
  147. 147.  Contre-indications à l’accouchement par voie basse : ◦ Antécédent de césariennes ◦ Bassin limite (déterminé à l’examen radiopelvimétrie) ◦ macrosomie fœtale ◦ Placenta Prævia  Pathologies nécessitant d'abréger la grossesse ◦ Pré-éclampsie, Eclampsie ◦ Retard de croissance intra-utérin ◦ Souffrance fœtale chronique
  148. 148.  Autres pathologies ◦ Fibrome utérin ◦ Malformations utérines ◦ Présentation non céphalique  Pathologies intercurrentes ◦ Maladie cardiovasculaire ◦ Hémorragie ◦ Décollement de rétine en cours
  149. 149.  Risques de contamination du bébé ◦ Herpès génital en fin de grossesse ◦ SIDA ◦ Autres pathologies infectieuses locales intercurrantes  Patientes participant à un autre essai clinique.  Patientes traitées ailleurs par acupuncture  Patientes prenant un traitement homéopathique ◦ quelque soit la dilution ◦ avec Actea Racemosa – Caulophyllum – Gelsemium – Belladonna
  150. 150.  Salle de Travail
  151. 151.  N’oubliez pas de cliquer sur « » à chaque changement de page  N’oubliez pas de cliquer sur « » avant de quitter  Si un item n’est pas renseigné il s’affiche en rouge « » avec un point d’exclamation
  152. 152.  Sun Si-Miao -- Temple Taoïste Bai Yun Guan -- Beijing

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