DR MAAMRI.F
EPH CHORFA
LE 20/03/2015
La société algérienne de médecine
générale CHLEF
Introduction:
La découverte du diabète type 2 est fréquente en
médecine ambulatoire l’épidémie croissante
étant liée à l’a...
MEDECINE GENERALE
DIABETE TYPE II
MEDECINE GENERALE :
 La médecine générale est une discipline
scientifique et universitaire avec son contenu
fondement sci...
Diabète type 2:
 Le diabète de type 2 est une maladie métabolique
caractérisée par une hyperglycémie chronique
dont les é...
BUT :
 Dépistage du diabète type 2
 Dépistage et prévention des complications
 Prise en charge des facteurs de risque
c...
Dépistage du diabète type 2
Qui dépister?
Acanthosis Nigricans
Acanthosis Nigricans
Syndrome des ovaires
polykystiques
Comment dépister?
Quatre moyens
1- glycémie capillaire
2-glycémie plasmatique
3-HGPO
4-hémoglobine glyquée
Message :
pasteur disait :
« écouter ----------toujours
traiter ----------souvent
guérir ----------parfois »
Bilan initial et examen du suivie
du diabète type 2.
Anamnèse:
1-Mode de vie :
 habitudes alimentaires
 Activité physiqu...
2-Antécédent personnels et
familiaux:
 Diabète
 Hypertension artérielle
 Obésité
 Maladie cardio-vasculaire
 Autres m...
3-Signes fonctionnels :
 Signes cardinaux du diabète:( fatigue,
polyurie, polydipsie, perte pondérale)
 Signes de macro ...
EXAMEN CLINIQUE
Mesures staturo-pondérales:
Chaque consultation
poids Taille
POIDS ET TAILLE
 On observe tout d’abord les postures et
démarche du patient. On débute par le poids
et la taille du pati...
L’IMC: classification
TOUR DE TAILLE
 Chaque six mois
le tour de taille est un facteur de risque plus
important que l’excès du poids et le BMI
Seuil du Toure de Taille
Rapport tour de taille sur tour de
hanche
• Tour de taille (N: Hommes
< 102 cm, Femmes: < 88 cm)
• rapport tour de taille ...
Mesure la tension artérielle
Chaque visite
Respecter les règles et les recommandations
Définition del’HTA:recommandations
HTA publiées
 OMS: PA supérieure ou égale à 140/90 mm hg
 ANAES : PA supérieure ou ég...
prise de la PA
Prise de la PA
Les conditions:
1. Malade dévêtu
2. Couché ou assis
3. Au repos depuis 5 min au moins ,dans une pièce
norma...
Les méthodes
 la méthode de référence: sphygmomanomètre à
mercure : avec un manomètre étalonné, valide
 L’auto mesure: r...
Seuils de la PA pour la définition de l’HTA
EHS 2007-SFHTA 2011-ESH 2013
 En consultation : 140/90 mm hg
 Auto mesure : ...
Status vasculaire
Chaque trois mois
Examen des pouls périphérique et souffles artérielles
1-prise du pouls
pouls radial
Status vasculaire
2- palpation des artères:
• Pouls carotidien
• Pouls axillaire
• Pouls huméral
• Pouls fémoral
• Pouls p...
Status vasculaire
3-auscultation artérielle : recherche d’un souffle
Auscultation carotidiene
Examen des pieds
C’est le carrefour des complications:
Neurologique
Artérielles
Infectieuses
Dermatologique
Dépister la neuropathie
1-Aspect du pied
-Normal
-Déformations
2-Signes fonctionnels
-Paresthésies
-Dysesthésies
3-Examen ...
Le test au monofilament
Le test au monofilament
 Monofilament de Semmes-Weinstein: créé1
force d’appui de 10 g. sur les zones testées
 Teste la ...
Mode d’emploi du monofilament
1.Appliquer le MF sur les mains du patient (il doit savoir ce
qu’il doit ressentir)
2.Examin...
Dépister l’artériopathie
Recherche une AOMI:
1-Palpation des pouls périphériques
palper une fois par an
Pouls pédieux poul...
Mesure de l’IPS
Mesure de l’index cheville/bras ( IPS) au moins
doute
Répéter la mesure tous les 3 ans
Mesure de l’IPS
L’IPS permet de quantifier la sévérité de
l’artériopathie selon le tableau ci-dessous:
Echo-doppler
Doppler artériel et veineux des membres
inférieurs :
 Permet une exploration morphologique et
hémodynamique ...
Différence entre pied
artériopathique et neuropathique
Pied artériopathique:
 Claudication
 Pied froid
 diminution voir...
Dépister une infection du pied
diabétique
L’infection= Facteur de gravité et non étiologique
 Aggrave la lésion artériell...
Les signes clinique d’une plaie
infecté
 Présence des signes systémiques d’une infection
(fièvre, hyperleucocytose)
 Séc...
Le Mal Perforant plantaire
•Lésion de neuropathie
•Siège préférentiel: points de
pression
(tête du 1°,4°ou5°métatarse
Le Pied de Charcot
 Évolution ultime de l’ostéoarthropathie
diabétique liée à la neuropathie
 Mécanisme: composante motr...
Examen de la plaie
 Dimensions
-diamètres, décollement
 Aspect
-propre, bourgeonnant, fibrineuse, suppurée, nécrotique,
...
Classification de Wagner
 Grade 0: Pied à haut risque, présence de lésions
préulcéreuses possibles, pas de lésions ouvert...
Quelques appareils de décharge
Barouk longue Barouk courte
Examen de la peau
A la recherche de lipodystrophie :
Palper la peau sous les sites d’injection d’insuline si
épaississemen...
EXAMENS PARACLINIQUES
SUIVI GLYCÉMIQUE
 · un bon contrôle glycémique du diabète de type 2
est recommandé pour prévenir la...
Objectifs glycémique
 les objectifs glycémiques se traduisent en
objectifs d’HbA1c. Ils doivent être individualisés
en fo...
HbA1c (suivi) :
2-4x/an de routine ; plus souvent en cas de changement de traitement ou contrôle
sub-optimal
2x/an si HbA1...
bilan lipidique
 · un bilan lipidique à jeun doit être effectué une
fois par an chez le diabétique detype 2. Il
comporte ...
Bilan rénale
 · un bon contrôle glycémique et tensionnel
prévient le risque de survenue d’une néphropathie
diabétique
 ·...
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS
OCULAIRES (FO)
Un bilan ophtalmologique, effectué par un
ophtalmologiste, doit être pratiqué d...
DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS
CARDIO-VASCULAIRES
Pratiquer une fois par an un ECG de repos (voir fmc ECG)
ECG d’effort et /o...
DÉPISTAGE DU DYSFONCTION
ÉRECTIL
représente 20% des complications
microvasculaires lors du
diagnostique du diabète type 2
DÉPISTAGE DU DYSFONCTION
ÉRECTIL
La dysfonction érectile (DE) a une prévalence plus élevée chez les patients
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Divers :
• Cherche une infection cutanée ou génito-urinaire
• Examen de la bouche et des dents
 Identification des patien...
La prise en charge thérapeutique
Education thérapeutique:
Les personnes diabétiques doivent parvenir à faire une place
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Education thérapeutique:
L’éducation thérapeutique tient compte de la
personnalité et de la situation psychosociale du
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Compréhension de sa maladie
Compréhension de sa maladie
Le patient sera capable de décrire ce qui se passe dans
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Autosurveillance glycémique (ASG)
Au cours de l’éducation thérapeutique il faut:
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Recommandations de la haute
autorité de santé (HAS) mai 2006
La prescription de l’auto-surveillance glycémique ne
doit pas...
ASG
Conseils pratiques pour la
réalisation de la glycémie capillaire
 Lavage des mains avec de l’eau tiède.
 Bien sécher les...
Alimentation
A l’aide de l’infirmière spécialisée et d’une diététicienne, le
patient apprendra les bases d’une alimentatio...
Activité physique
Le patient connaîtra les bénéfices d’une activité
physique régulière sur sa maladie. Il sera capable
d’i...
Maladie intercurrente
Le patient apprendra les mesures à prendre en cas
de fièvre, de diarrhées, de grippe ou d’autre
mala...
Prévention des lésions des pieds
Le patient ayant une polyneuropathie des MI connaîtra
son risque podologique (valeur de p...
Éducation thérapeutique
Éducation thérapeutique
Éducation thérapeutique
Éducation thérapeutique
Éducation thérapeutique
Éducation thérapeutique
Technique d’injection
Le patient apprendra les étapes de préparation des
seringues ou des stylos prêts à l’emploi, connaît...
Injection de l’insuline
Pour obtenir une bonne absorption de l’insuline, il
faut injecter dans la couche de gras entre la ...
Faites un pli cutané pour faire
une injection avec une aiguille
de 8 mm ou de 12,7 mm afin
d’éviter d’injecter l’insuline ...
Sites d’injection
Le taux d’absorption de l’insuline varie d’une région à l’autre du corps.
La quantité d’insuline absorbé...
Sites d’injection
L’abdomen est la meilleure
zone pour l’absorption de
l’insuline. N’injectez pas à
moins de deux pouces d...
Sites d’injection
Les cuisses et les fesses
n’absorbent pas l’insuline
rapidement. L’exercice peut
affecter le taux d’abso...
Sites d’injection
Le fait d’injecter toujours au même endroit peut entraîner la formation
de nodules graisseux, lesquels s...
Traitement pharmacologique
Co-gestion
de la maladie avec le patient
 La Fédération Internationale du Diabète (IDF,
International Diabètes Fédération...
Guidelines de la Fédération
Internationale du Diabète
Quand le médecin généraliste doit il
adresser un diabétique ?
1/ Doute diagnostic ou confirmation diagnostique
2/ Une fois...
HOSPITALISATION : POUR QUI ?
– Hypercosmolarité : hyperglycémie majeure,
DH2O intraC, osmolarité plasmatique :
• état de d...
FMC
CONCLUSION
• Le médecin généraliste est à la base de la prise en
charge du diabète (DT2)
• Participe au dépistage
• Au dia...
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  • LE 07/03/2015

  • Le role du médecin généraliste dans la prise

    1. 1. DR MAAMRI.F EPH CHORFA LE 20/03/2015 La société algérienne de médecine générale CHLEF
    2. 2. Introduction: La découverte du diabète type 2 est fréquente en médecine ambulatoire l’épidémie croissante étant liée à l’augmentation de l’espérance de vie, de l’obésité, du manque d’activité physique, et du fait d’une alimentation déséquilibrée particulièrement riche en graisse et du sucre raffinés Cette pathologie comporte une importante prédisposition génétique et est fréquemment associe à la surcharge pondérale, l’obésité, l’hypertension artérielle aussi qu’aux dyslipidémie.
    3. 3. MEDECINE GENERALE DIABETE TYPE II
    4. 4. MEDECINE GENERALE :  La médecine générale est une discipline scientifique et universitaire avec son contenu fondement scientifique, c’est une spécialité clinique orientée vers les soins primaires.
    5. 5. Diabète type 2:  Le diabète de type 2 est une maladie métabolique caractérisée par une hyperglycémie chronique dont les éléments physiopathologiques comprennent une résistance accrue des tissus périphériques (foie, muscles) à l’action de l’insuline, une insuffisance de sécrétion d’insuline par les cellules β du pancréas, une sécrétion de glucagon inappropriée, ainsi qu’une diminution de l’effet des incrétines, hormones intestinales stimulant la sécrétion postprandiale de l’insuline
    6. 6. BUT :  Dépistage du diabète type 2  Dépistage et prévention des complications  Prise en charge des facteurs de risque cardiovasculaire  Education thérapeutique du patient diabétique  Quand adressé le patient diabétique aux spécialiste
    7. 7. Dépistage du diabète type 2
    8. 8. Qui dépister?
    9. 9. Acanthosis Nigricans
    10. 10. Acanthosis Nigricans
    11. 11. Syndrome des ovaires polykystiques
    12. 12. Comment dépister? Quatre moyens 1- glycémie capillaire 2-glycémie plasmatique 3-HGPO 4-hémoglobine glyquée
    13. 13. Message : pasteur disait : « écouter ----------toujours traiter ----------souvent guérir ----------parfois »
    14. 14. Bilan initial et examen du suivie du diabète type 2. Anamnèse: 1-Mode de vie :  habitudes alimentaires  Activité physique  Tabagisme  Consommation d’alcool  Anamnèse psycho-sociale
    15. 15. 2-Antécédent personnels et familiaux:  Diabète  Hypertension artérielle  Obésité  Maladie cardio-vasculaire  Autres maladies
    16. 16. 3-Signes fonctionnels :  Signes cardinaux du diabète:( fatigue, polyurie, polydipsie, perte pondérale)  Signes de macro et micro angiopathie:(rétinopathie, dysfonction érectile, neuropathie, dyspnée, angor….)  claudication intermittente des membres inferieurs  Signes digestifs (trouble de transite )  Autres signes fonctionnelles (urinaire….)
    17. 17. EXAMEN CLINIQUE Mesures staturo-pondérales: Chaque consultation poids Taille
    18. 18. POIDS ET TAILLE  On observe tout d’abord les postures et démarche du patient. On débute par le poids et la taille du patient permettant le calcul de l’indice de masse corporelle (poids /taille2) dont la norme se situe entre 20 et 25 kg/m2.
    19. 19. L’IMC: classification
    20. 20. TOUR DE TAILLE  Chaque six mois le tour de taille est un facteur de risque plus important que l’excès du poids et le BMI
    21. 21. Seuil du Toure de Taille
    22. 22. Rapport tour de taille sur tour de hanche • Tour de taille (N: Hommes < 102 cm, Femmes: < 88 cm) • rapport tour de taille sur tour de hanche (N: Hommes <0.95, Femmes <0.8)
    23. 23. Mesure la tension artérielle Chaque visite Respecter les règles et les recommandations
    24. 24. Définition del’HTA:recommandations HTA publiées  OMS: PA supérieure ou égale à 140/90 mm hg  ANAES : PA supérieure ou égale à 140/80 mm hg  JNC VI: PA supérieure ou égale à 130/85 mm hg  JNC VII: PA supérieure ou égale à 130/80 mm hg pré-hypertension: 120-139/80-89 mm hg Objectifs tentionnels recommandés en 2013  ADA : PA inferieur ou égale à 140/90 mm hg  SFHTA: PA inferieur ou égale à 140/90 mm hg Le seuil qualifiant le sujet d’hypertendu est considérez comme variable basé sur le RCV
    25. 25. prise de la PA
    26. 26. Prise de la PA Les conditions: 1. Malade dévêtu 2. Couché ou assis 3. Au repos depuis 5 min au moins ,dans une pièce normalement chauffée 4. A distance d’une prise de tabac, de café ou d’alcool, vessie vide 5. Brassard adapté à la taille de bras
    27. 27. Les méthodes  la méthode de référence: sphygmomanomètre à mercure : avec un manomètre étalonné, valide  L’auto mesure: règle des 03 3 mesures le matin 3 mesures le soir 3 jours consécutifs  LA MAPA : l’avantage de cette technique est d’obtenir de nombreuse mesures reparties sur 24h ,elle est complémentaire de l’auto mesure de la PA ou quand l’auto mesure n’est pas réalisable
    28. 28. Seuils de la PA pour la définition de l’HTA EHS 2007-SFHTA 2011-ESH 2013  En consultation : 140/90 mm hg  Auto mesure : 130-135/85 mm hg  MAPA : 24h : 125-130/80 mm hg éveil : 130-135/85 mm hg sommeil: 120/70 mm hg
    29. 29. Status vasculaire Chaque trois mois Examen des pouls périphérique et souffles artérielles 1-prise du pouls pouls radial
    30. 30. Status vasculaire 2- palpation des artères: • Pouls carotidien • Pouls axillaire • Pouls huméral • Pouls fémoral • Pouls poplité • pouls Tibial postérieure • Pouls pédieux
    31. 31. Status vasculaire 3-auscultation artérielle : recherche d’un souffle Auscultation carotidiene
    32. 32. Examen des pieds C’est le carrefour des complications: Neurologique Artérielles Infectieuses Dermatologique
    33. 33. Dépister la neuropathie 1-Aspect du pied -Normal -Déformations 2-Signes fonctionnels -Paresthésies -Dysesthésies 3-Examen des sensibilités -Tactile superficielle (monofilament) -Vibratoire (diapason gradué, vibramètre) -Thermique (tube froid, tube chaud, thermode) 4-Réflexes myotatiques
    34. 34. Le test au monofilament
    35. 35. Le test au monofilament  Monofilament de Semmes-Weinstein: créé1 force d’appui de 10 g. sur les zones testées  Teste la sensibilité tactile superficielle  Méthode simple en pratique clinique, non invasive, reproductible et pas chère!  Test perturbé= risque important de troubles trophiques= mesures de prévention+++
    36. 36. Mode d’emploi du monofilament 1.Appliquer le MF sur les mains du patient (il doit savoir ce qu’il doit ressentir) 2.Examiner le pied, repérer les anomalies: hyperkératose, ulcérations, pré-ulcérations… 3.Appliquer le M.F. en dehors de ces anomalies! 4.Appliquer le M.F. perpendiculairement à la peau (de façon à arquer légèrement le filament) 5.Durée= 1 à2 secondes à chaque pression 6.Demander au patient de dire «oui je sens» ou «non je ne sens rien» avec les yeux fermés 7.Déplacer le M.F. sur tout le pied
    37. 37. Dépister l’artériopathie Recherche une AOMI: 1-Palpation des pouls périphériques palper une fois par an Pouls pédieux pouls tibial postérieur
    38. 38. Mesure de l’IPS Mesure de l’index cheville/bras ( IPS) au moins doute Répéter la mesure tous les 3 ans
    39. 39. Mesure de l’IPS L’IPS permet de quantifier la sévérité de l’artériopathie selon le tableau ci-dessous:
    40. 40. Echo-doppler Doppler artériel et veineux des membres inférieurs :  Permet une exploration morphologique et hémodynamique complète • Exploration du capital veineux  Systématique chez diabétique > 40 ans avec diabète > à 20 ans
    41. 41. Différence entre pied artériopathique et neuropathique Pied artériopathique:  Claudication  Pied froid  diminution voir abolition des pouls périph.  Peau fine, fragile, dépilé, pâle  Ongles épaissis, fragiles  Sensibilité conservée (voire hyperesthésie)  Conservation des ROT Pied neuropathique:  Pied sec et chaud  Peau "rose«  Diminution de la sensibilité  Diminution des ROT  Fonte des muscles interosseux  Déformations pied, orteils  Hyperkératose
    42. 42. Dépister une infection du pied diabétique L’infection= Facteur de gravité et non étiologique  Aggrave la lésion artérielle ou neurologique et le risque d’amputation  Diminution des capacités de bactéricidie des PNN si hyperglycémie  Infection le plus souvent polymicrobiennes: -Streptocoques -Bacilles Gram négatifs -Anaérobies
    43. 43. Les signes clinique d’une plaie infecté  Présence des signes systémiques d’une infection (fièvre, hyperleucocytose)  Sécrétions purulentes  Deux ou plusieurs des signes et symptômes locaux: rougeur, chaleur, induration, douleur, sensibilité
    44. 44. Le Mal Perforant plantaire •Lésion de neuropathie •Siège préférentiel: points de pression (tête du 1°,4°ou5°métatarse
    45. 45. Le Pied de Charcot  Évolution ultime de l’ostéoarthropathie diabétique liée à la neuropathie  Mécanisme: composante motrice et végétative de la neuropathie diabétique, microtraumatismes (Charcot, Volkman)  Destruction de l’architecture du pied: pied cubique, élargi, raccourci et épais, affaissement de la voûte plantaire  Terrain: diabète ancien, multicompliqué, mal équilibré
    46. 46. Examen de la plaie  Dimensions -diamètres, décollement  Aspect -propre, bourgeonnant, fibrineuse, suppurée, nécrotique, malodorante  Berges -réguliers, rétractés, hyperkératose  Existence d’un contact osseux -⇒ostéite  La peau et les tissus périlésionnels: -sèche, inflammatoire, cellulite  Prélèvements bactériologiques
    47. 47. Classification de Wagner  Grade 0: Pied à haut risque, présence de lésions préulcéreuses possibles, pas de lésions ouvertes  Grade 1 Ulcère superficiel  Grade 2 Extension profonde vers tendons, os ou articulations  Grade 3 Tendinite, ostéomyélite, abcès ou cellulite profonde  Grade 4 Gangrène du pied ou de l’avant-pied  Grade 5 Gangrène massive du pied avec des lésions nécrotiques et infection des tissus mous
    48. 48. Quelques appareils de décharge Barouk longue Barouk courte
    49. 49. Examen de la peau A la recherche de lipodystrophie : Palper la peau sous les sites d’injection d’insuline si épaississement ou induration en placard ; changer le site d’injection
    50. 50. EXAMENS PARACLINIQUES SUIVI GLYCÉMIQUE  · un bon contrôle glycémique du diabète de type 2 est recommandé pour prévenir la survenue des complications cardio-vasculaires  · le suivi du contrôle glycémique du diabète de type 2 doit reposer sur le dosage de l’HbA1c effectué tous les 3 à 4 mois ;  · pour un patient donné, le dosage de l’HbA1c doit être pratiqué dans le même laboratoire, pour permettre de comparer les résultats successifs.
    51. 51. Objectifs glycémique  les objectifs glycémiques se traduisent en objectifs d’HbA1c. Ils doivent être individualisés en fonction de l’âge du patient, des comorbidités et du contexte psychosocial.  – l’objectif optimal à atteindre est une valeur d’HbA1c = 6,5 %,  une autosurveillance glycémique régulière est nécessaire chez le diabétique de type 2 traité par l’insuline
    52. 52. HbA1c (suivi) : 2-4x/an de routine ; plus souvent en cas de changement de traitement ou contrôle sub-optimal 2x/an si HbA1c stable selon les objectifs individuels  Schéma HbA1c strict : • HbA1c ≤ 6.5% ou ≤ 7% En tenant compte du risque lié à l’hypoglycémie ou limite inférieure HbA1c ≥ 6% • Critères pour un schéma « strict » : courte durée du diabète, longue espérance de vie, pas de pathologie cardiovasculaire significative  Schéma HbA1c large : • HbA1c ≤ 8% ou si cible d’HbA1c non atteinte, informer que toute amélioration est bénéfique.  • Critères pour un schéma « large » : histoire d'hypoglycémie sévère, impossibilité de reconnaître les symptômes d’hypoglycémie, espérance de vie à 10 ans limitée; complications diabétiques avancées, comorbidités importantes (haut risque ou antécédents CV; insuffisance rénale ou hépatique; troubles cognitifs), polymorbidité, longue histoire de diabète, grande dépendance fonctionnelle
    53. 53. bilan lipidique  · un bilan lipidique à jeun doit être effectué une fois par an chez le diabétique detype 2. Il comporte la mesure du cholestérol total, du HDL- cholestérol et de triglycérides, la mesure ou le calcul du LDL cholestérol ;  · au terme de 6 mois d’une diététique appropriée et après obtention du meilleur contrôle glycémique possible, la valeur du LDL-cholestérol sert de référence pour instaurer un traitement médicamenteux hypolipidémiant.
    54. 54. Bilan rénale  · un bon contrôle glycémique et tensionnel prévient le risque de survenue d’une néphropathie diabétique  · mesurer une fois par an la créatininémie à jeun.  Il est recommandé de calculer à partir de la créatininémie la clairance de la créatinine par la formule de Cockcroft : C (ml/min) = 140 - âge (année) x poids (kg) x K ______________________________ créatininémie (mmol/l) K = 1,25 pour l’homme et 1 pour la femme  la présence d’une microalbuminurie chez un diabétique de type 2 est un marqueur de gravité générale
    55. 55. DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS OCULAIRES (FO) Un bilan ophtalmologique, effectué par un ophtalmologiste, doit être pratiqué dès le diagnostic puis une fois par an chez le diabétique de type 2 non compliqué La rétinopathie diabétique est une manifestation oculaire de la micro angiopathie diabétique
    56. 56. DÉPISTAGE DES COMPLICATIONS CARDIO-VASCULAIRES Pratiquer une fois par an un ECG de repos (voir fmc ECG) ECG d’effort et /ou scintigraphie myocardique en cas des signes typiques ou atypiques d’angor ou en cas d’anomalies sur l’ECG de repos
    57. 57. DÉPISTAGE DU DYSFONCTION ÉRECTIL représente 20% des complications microvasculaires lors du diagnostique du diabète type 2
    58. 58. DÉPISTAGE DU DYSFONCTION ÉRECTIL La dysfonction érectile (DE) a une prévalence plus élevée chez les patients diabétiques puisqu’elle concerne au moins 30 % d’entre eux. La physiopathologie est complexe et d’origine multifactorielle, impliquant principalement les lésions de l’endothélium vasculaire ,la neuropathie diabétique et les facteurs psychologiques. La DE est aujourd’hui considérée comme un symptôme sentinelle d’une atteinte cardiovasculaire et doit faire rechercher une maladie coronarienne. Cet événement doit donc être détecté par le médecin qui prend en charge le patient diabétique. La DE est responsable d’une altération de la qualité de vie. La prise en charge thérapeutique repose sur des traitements spécifiques d’une part, la prévention et le traitement des complications de la maladie diabétique et l’accompagnement psychologique des patients, d’autre part.
    59. 59. Divers : • Cherche une infection cutanée ou génito-urinaire • Examen de la bouche et des dents  Identification des patients à risque : • Co-morbidités psychiatriques • Difficultés socio-économiques  Analyse de la situation du patient: • Compréhension et vécu de sa maladie et de son traitement • Contexte et habitude de vie • Difficultés et réussites à suivre son traitement ainsi que les conduites à tenir préconisées
    60. 60. La prise en charge thérapeutique Education thérapeutique: Les personnes diabétiques doivent parvenir à faire une place raisonnable dans leur vie au diabète et à sa prise en charge pour exercer un contrôle sur leur maladie et en même temps préserver leur qualité de vie. La prescription d’un traitement pharmacologique (antidiabétiques oraux ou insulinothérapie) et les conseils de modification des habitudes de vie doivent être associées à une éducation thérapeutique, cette approche faisant partie intégrale du traitement
    61. 61. Education thérapeutique: L’éducation thérapeutique tient compte de la personnalité et de la situation psychosociale du patient, de son stade d’acceptation de la maladie et de ses connaissances. C’est une démarche structurée et organisée qui nécessite une analyse de la situation, une formulation des besoins, la conception d’un projet individualisé, sa mise en œuvre et son évaluation. Cette éducation thérapeutique peut être proposée par un/e infirmier/ère spécialisée, en collaboration avec le médecin traitant. Selon l’analyse de la situation effectuée à chaque consultation et les besoins identifiés, les sujets suivants seront abordés et travaillés en priorité:
    62. 62. Compréhension de sa maladie
    63. 63. Compréhension de sa maladie Le patient sera capable de décrire ce qui se passe dans son corps du fait de la maladie et de s’expliquer la survenue de cette maladie dans sa vie. On veillera à ce que le patient puisse s’exprimer sur son vécu émotionnel et sur les répercussions de sa maladie sur sa vie familiale, sociale et professionnelle.
    64. 64. Autosurveillance glycémique (ASG) Au cours de l’éducation thérapeutique il faut:  Apprendre au malade à bien utilisé le lecteur de glycémie .  Précisé la fréquence, les horaires, les objectifs glycémiques fixés avec le médecin.  Lui apprendre à ajuster son traitement ASG active « mesure la glycémie pour agir »  L’identification des situations à risque (hypoglycémie; hyperglycémie).
    65. 65. Recommandations de la haute autorité de santé (HAS) mai 2006 La prescription de l’auto-surveillance glycémique ne doit pas être systématique chez le diabétique type 2 elle indiquée :  Chez les patients insulinotraités  Chez les patients chez qui l’insuline est envisagée a court oU moyen terme et avant sa mise en route.  Chez les patients traités par insulino-secriteures afin de rechercher ou confirmer une hypoglycémie, et adapter si besoin la posologie de ses médicaments.  Comme instrument d’éducation lorsque l’objectif n’est pas atteint, permettant d’apprécier l’effet de l’activité physique, de l’alimentation et du traitement.
    66. 66. ASG
    67. 67. Conseils pratiques pour la réalisation de la glycémie capillaire  Lavage des mains avec de l’eau tiède.  Bien sécher les mains .  Ne pas utilisé l’alcool.  Vérifier le code des bandelettes.  Importance de réglage de l’auto piqueur à faible force de pénétration afin d’atténuer la douleur .
    68. 68. Alimentation A l’aide de l’infirmière spécialisée et d’une diététicienne, le patient apprendra les bases d’une alimentation équilibrée : reconnaissance des aliments contenant des hydrates de carbone, importance de leur consommation régulière, établissement d’un plan précis des quantités, du contenu et des horaires des repas, adaptation du traitement en fonction de l’apport en hydrates de carbone. Pour schématiser, une assiette équilibrée est constituée d’ 1/4 d’hydrates de carbone, d’1/4 de protéines, et d’1/2 de légumes, à adapter en fonction des préférences culinaires et ressources du patient. On s’assurera particulièrement que le patient est en capacité de mettre en œuvre de façon pratique les recommandations dans sa vie quotidienne.
    69. 69. Activité physique Le patient connaîtra les bénéfices d’une activité physique régulière sur sa maladie. Il sera capable d’intégrer les recommandations dans sa vie quotidienne
    70. 70. Maladie intercurrente Le patient apprendra les mesures à prendre en cas de fièvre, de diarrhées, de grippe ou d’autre maladie intercurrente, car ces situations risquent d’entraîner une hypoglycémie ou une décompensation du diabète. Il sera donc capable de repérer les situations à risque, d’adapter le traitement d’insuline ou autre hypoglycémiant, d’assurer des apports alimentaires suffisants (avec éventuellement un fractionnement des repas), et de compenser des pertes hydro-sodées.
    71. 71. Prévention des lésions des pieds Le patient ayant une polyneuropathie des MI connaîtra son risque podologique (valeur de pallesthésie). Il sera conscient qu’une éventuelle perte de sensibilité à la douleur ou à la chaleur l’expose à un risque accru de développer des lésions qui pourraient passer inaperçues. Il connaîtra les mesures préventives à prendre, avec examen manuel des chaussures avant de les porter, et le port de souliers larges, particulièrement pour les patients avec pieds à risque
    72. 72. Éducation thérapeutique
    73. 73. Éducation thérapeutique
    74. 74. Éducation thérapeutique
    75. 75. Éducation thérapeutique
    76. 76. Éducation thérapeutique
    77. 77. Éducation thérapeutique
    78. 78. Technique d’injection Le patient apprendra les étapes de préparation des seringues ou des stylos prêts à l’emploi, connaîtra les techniques d’injection avec variation du site d’injection (la rapidité d’absorption dépend du site: abdomen > bras > cuisse).
    79. 79. Injection de l’insuline Pour obtenir une bonne absorption de l’insuline, il faut injecter dans la couche de gras entre la peau et le muscle.
    80. 80. Faites un pli cutané pour faire une injection avec une aiguille de 8 mm ou de 12,7 mm afin d’éviter d’injecter l’insuline dans le muscle. Utilisez le pouce, l’index et le majeur pour faire un bon pli cutané Il n’est peut-être pas nécessaire de faire un pli cutané si vous utilisez une aiguille courte, comme celle de 5 mm.
    81. 81. Sites d’injection Le taux d’absorption de l’insuline varie d’une région à l’autre du corps. La quantité d’insuline absorbée et la vitesse d’absorption varient d’une région à l’autre du corps, ce qui peut affecter votre glycémie. Essayez de toujours faire vos injections dans la même zone (comme l’abdomen) et suivez un programme d’injections en rotation pour ne pas faire vos injections toujours au même endroit.
    82. 82. Sites d’injection L’abdomen est la meilleure zone pour l’absorption de l’insuline. N’injectez pas à moins de deux pouces du nombril. L’avant-bras est la deuxième meilleure zone pour l’absorption de l’insuline. C’est un endroit plus difficile d’accès, et il est plus difficile de se faire soi-même une bonne injection.
    83. 83. Sites d’injection Les cuisses et les fesses n’absorbent pas l’insuline rapidement. L’exercice peut affecter le taux d’absorption dans ces zones. Il vaut mieux ne pas les utiliser trop souvent
    84. 84. Sites d’injection Le fait d’injecter toujours au même endroit peut entraîner la formation de nodules graisseux, lesquels sont causés par la lipodystrophie. Ces nodules peuvent être disgracieux et nuire à l’absorption d’insuline
    85. 85. Traitement pharmacologique
    86. 86. Co-gestion de la maladie avec le patient  La Fédération Internationale du Diabète (IDF, International Diabètes Fédération) a édité des guidelines de prise en charge du diabète de type 2. Celles-ci ont été regroupées par item,
    87. 87. Guidelines de la Fédération Internationale du Diabète
    88. 88. Quand le médecin généraliste doit il adresser un diabétique ? 1/ Doute diagnostic ou confirmation diagnostique 2/ Une fois par année 3/ Devant l’apparition d’une complication 4/ Devant un déséquilibre inexpliqué : éliminer d’abord : -Un écart de régime : fréquent - Un arrêt du traitement quelle que soit la raison - Une infection (urinaire, génitale, dentaire, tuberculose) 5/ un diabète gestationnelle 6/ Complications aiguës 7 / Une LTP est une urgence médicale
    89. 89. HOSPITALISATION : POUR QUI ? – Hypercosmolarité : hyperglycémie majeure, DH2O intraC, osmolarité plasmatique : • état de déshydratation: soif, plis cutané, hypotension, hypotonie des globes oculaires, état de choc, coma, Glycémie dépassant 3 g/l, – CU: glucosurie massive ± Acétonurie – Hypoglycémie – LTP grade 2 et plus – Femme enceinte
    90. 90. FMC
    91. 91. CONCLUSION • Le médecin généraliste est à la base de la prise en charge du diabète (DT2) • Participe au dépistage • Au diagnostic , prise en charge, suivi et traitement du diabétique • En insistant sur le volet éducation des patients • Associe la prise en charge des FRCV en prévention primaire et secondaire, soit à l’échelle individuelle ou collective • Doit se recycler (FMC) et faire partie d’un groupe de travail (réseau) dans le cadre de santé publique ou de recherche.
    92. 92. MERCI

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