Les traitements orthodontiques précoces

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Les traitements orthodontiques précoces

  1. 1. Réussir Les traitements orthodontiques précoces Antonio Patti Guy Perrier D'Arc UINTESSENCE nternational Paris, Berlin, Chicago, Londres Tokyo, São Paulo, Barcelone, Istanbul, New Delhi, Moscou, Prague, Varsovie r
  2. 2. Antonio PATTI Médecin spécialiste en Stomatologie Directeur du « Centro internazionale studi clinici ortodontici » de Verona (Italie) Guy PERRIER D'ARC Docteur en Chirurgie Dentaire Docteur en Sciences Odontologiques Ex-Maître de Conférence de l'Université de Nice La loi du 11 mars 1957 n'autorisant, aux termes des alinéas 2 et 3 de l'article 41, d'une part, que les « copies ou reproductions strictement réservées à l'usage privé du copiste et non destinées à une utilisation collective » et, d'autre part, que les analyses et courtes citations dans un but d'exemple et d'illustration, « toute représentation intégrale, ou partielle, faite sans le consentement de l'auteur ou de ses ayants-droit ou ayants-cause est illicite » (alinéa 1 er de l'article 40(. Cette représentation ou reproduction, par quelque procédé que ce soit, constituerait donc une contrefaçon sanctionnée par les articles 425 et suivants du Code Pénal. Mise en page : STDI Impression : EMD Imprimé en France © Quintessence International, 2003 11 bis, rue d'Aguesseau 75008 Paris ISBN 2-912550-24-6 Dépôt légal : octobre 2003
  3. 3. À Michel et Maria Patti, mes parents, à nos familles, à nos amis C. et Y. Duchateaux, M. Cardonnet, R. Chatagnon, P. Vion. À Robert M. Ricketts, père de l'« orthodontie bioprogressive », à Carl Gugino.
  4. 4. Table des matières Introduction Pourquoi et quand commencer un traitement orthodontique précoce ? 7 1 Croissance normale Taux et rythme de croissance. Notions de typologie 2 Établissement de l'occlusion Établissement de l'occlusion en denture temporaire et en denture mixte 3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux 23 Les verrouillages mécaniques et fonctionnels 4 Les éléments du diagnostic 33 Examen clinique Examen des moulages Examen des photos Examen de la radiographie panoramique Examen téléradiographique et étude céphalométrique 15 5 Traitements des dysmorphoses 53 Le concept de déverrouillage Traitement des anomalies de Classe I et des anomalies communes aux autres classes Anomalies de nombre et de position Les encombrements Les diastèmes La proalvéolie supérieure avec diastèmes Les béances Les supraclusions Les articulés croisés antérieurs Les anomalies du sens transversal Les latérodéviations fonctionnelles Les latéropositionnements et les pathologies des ATM Les latérognathies mandibulaires Traitement des anomalies de Classe II La Classe II, division 1
  5. 5. Les traitements orthodontiques précoces La Classe II, division 2 Traitement des anomalies de Classe III Le proglissement mandibulaire Les prognathies mandibulaires 6 Les appareils 101 Les appareils d'expansion Les mainteneurs d'espace Lip Bumper Les appareils amovibles pour distaler les molaires Les appareils fonctionnels Traction orthopédique postéroantérieure de Delaire Les appareils multiattaches Bibliographie 119 6
  6. 6. Introduction Pourquoi et quand commencer un traitement précoce? L'orthodontie a fait de remarquables progrès dans le domaine des connaissances de la phy- siologie, de la croissance, des réactions tissulaires, du diagnostic de plus en plus sophisti- qué, des techniques, des matériaux utilisés, de l'informatique et pourtant, encore aujour- d'hui, beaucoup de praticiens se trouvent confrontés à cet éternel dilemme : intervenir ou ne pas intervenir avant l'éruption complète des dents permanentes. Deux Écoles de pensée s'opposent: • Les partisans des interventions tardives (après l'éruption complète de toutes les dents permanentes) prétendent qu'il est plus facile d'intervenir en fin de croissance en un temps plus ou moins prévisible (2-3 ans) et éviter ainsi de faire face à une possible crois- sance aberrante. Ces traitements sont, dans bien des cas, réalisés avec des extractions, utilisant des appareillages complexes et contraignants avec de plus grands risques pour les dents et le parodonte. • L'école Bioprogressive (Ricketts, Gugino, Bench, Duchateaux, Philippe, Langlade) et bien d'autres (Frànkel, Graber, Mc Namara...) soutiennent qu'il existe de nombreux incon- vénients à cette attitude d'attente, car elle ne permet pas de profiter des possibilités d'éli- miner ou de modifier les déviations de la croissance squelettique, de la matrice fonc- tionnelle (ventilation orale, déglutition atypique, etc.) et du tiroir alvéolodentaire avant l' éruption de toute la denture permanente. Entreprendre un traitement précoce nous semble logique, s'il permet de corriger partielle- ment ou totalement une dysmorphose ou d'empêcher qu'elle ne s'aggrave. L'interception - acte précoce - utilise des moyens thérapeutiques simples qui nécessitent peu de coopé- ration de la part du petit patient et sa durée limitée. L'interception a pour objectif d'arrêter ou, au moins, de minimiser les désordres alvéolodentaires et squelettiques qui perturbe- raient la croissance, la fonction, l'esthétique et le psychisme des enfants. « Plus le traitement est précoce, plus la face s'adapte à votre concept, plus le traitement est tardif, et plus votre concept doit s'adapter à la face » (C. Gugino) . Nous sommes tout à fait en accord avec cette conception de l'orthodontie médicale: être en phase avec la médecine moderne - prévenir vaut mieux que guérir; ne pas traiter le symp- tôme, mais traiter la cause. Les moyens thérapeutiques pour y arriver sont simples mais leur choix et le moment d'intervention plus délicats. Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet. Pour être capable de cibler le bon moment du traitement, il est nécessaire de posséder un solide bagage de connaissances fondamentales afin de comprendre la pathogénie des dif- férentes dysmorphoses : la croissance craniofaciale normale et pathologique, les taux et 7
  7. 7. Les traitements orthodontiques précoces rythmes de croissance, la physiologie des fonctions orofaciales, la morphogenèse des arcades dentaires et la psychologie de l'enfant. Toutes ces connaissances permettent de poser le plus sciemment possible les indications d'un traitement précoce et d'éviter de tomber dans le piège de traiter systématiquement tous les cas en denture mixte. Il est important de faire le « tri » pour ne pas faire de l'acharnement thérapeutique qui ne mène à rien (traitements longs, fatigue de l'enfant et des parents, déception du praticien). L'âge idéal pour une première évaluation orthodontique doit se situer autour de 5-6 ans. Le but est de : - dépister très tôt une dysmorphose qui s'aggraverait dans le temps; - dépister précocement les verrous (transversal, vertical, sagittal) qui perturbent une crois- sance correcte ; - dépister les matrices fonctionnelles perturbées (ventilation orale, déglutition atypique, problèmes posturaux, etc.) et les habitudes déformantes (succion du pouce, de la lèvre). Il existe trois types de traitements adaptés à la réalité clinique de chaque enfant : - les traitements par modification des fonctions sans appareillage (rééducation myofonc- tionnelle, meulages occlusaux) ; - les traitements orthopédiques sur le maxillaire ou la mandibule; - les traitements orthodontiques simples amovibles ou fixes. Ces traitements sont éventuellement suivis d'une contention et d'une réévaluation en den- ture permanente complète : - l'interception a-t-elle résolu complètement le problème? - une seconde phase de traitement orthodontique est-elle nécessaire pour finir l'aligne- ment des dents ? L'objectif de l'interception est d'éviter ou de simplifier le traitement orthodontique en den- ture permanente. Les différentes anomalies seront traitées en fonction des différentes classes d'Angle (I, II, III) et du stade d'évolution dentaire (denture lactéale et mixte). Nous ne traiterons pas dans ce manuel des malocclusions en denture permanente. Le texte écrit a été intentionnellement réduit pour privilégier la documentation clinique par photos. 8
  8. 8. Croissance normale
  9. 9. _es traitements orthodontiques précoces Rappels sur la croissance Nous étudierons tout particulièrement le squelette qui a fait l'objet des principales recherches et qui est plus facile à mesurer, sans nier qu'il subit l'influence des tissus mous environnants, mais ceux-ci restent plus difficiles à analyser. Les moyens d'étude de la crois- sance utilisent l'animal (utilisation des colorants et des coupes histologiques - étude des facteurs hormonaux, héréditaires et alimentaires - chirurgie) et des études chez l'homme ( embryologiques, génétiques et surtout céphalométriques) . Les deux types de croissance Certains os du crâne et de la face sont d'origine cartilagineuse (ou enchondrale) alors que d' autres sont d'origine membraneuse. À cela correspond deux modes différents d'ossifica- tion, mais cette différence n'existe plus à la fin de la croissance. Il est important de connaître ces deux modes de croissance, car la croissance enchondrale est en très grande partie sous la dépendance des facteurs héréditaires, alors que la crois- sance membraneuse dépend beaucoup plus des facteurs environnants, bien qu'il y ait au départ une forme préfonctionnelle liée à l'hérédité. Un exemple de croissance enchondrale est la base du crâne qui se développe par l'activité primaire de ses sutures orientées. Les os de la calotte crânienne, au contraire, sont d'origine membraneuse. Ils sont égale- ment séparés par des sutures, mais celles-ci ne sont actives que secondairement pour com- bler les espaces entre les pièces osseuses qui s'éloignent les unes des autres, du fait de la pression exercée par le développement du cerveau. Les facteurs de la croissance Ils sont d'ordre général: génétiques, hormonaux, nerveux, nutritionnels et état de santé, socio- économiques - ou local : structures cartilagineuses, osseuses, muscles et aponévroses ainsi que les fonctions. Croissance du crâne Nous limiterons notre étude à la croissance de la base du crâne qui constitue le point d'ap- pui de toute la face. Elle est constituée par la portion horizontale du frontal, la lame criblée et l'apophyse crista galli de l'ethmoïde, le sphénoïde, les rochers du temporal, le corps et les masses latérales de l'occipital. Ces pièces osseuses sont séparées par des synchondroses qui sont des centres actifs de croissance. Leur orientation est soit transversale, soit longi- tudinale, permettant ainsi l'accroissement en largeur et en longueur. L'obliquité de la suture sphéno-occipitale permet aussi un accroissement en hauteur. En plus de l'action des synchondroses, il existe des phénomènes de remodelage en surface par de l'apposition et de la résorption d'os. L'angulation de la base du crâne peut influer sur le positionnement du maxillaire et aussi de la mandibule. C'est ce que Bjdrk appelle la « rotation antérieure » ou la « rotation pos- térieure » de la face. Nous ne pouvons pas agir sur cette croissance de la base du crâne qui est, pour l'essentiel, dépendante des facteurs héréditaires. Croissance de l'étage moyen de la face La face se développe selon deux modes : la croissance suturale et la croissance par remo- delage. Le système sutural de la face qui unit les différentes pièces osseuses entre elles et à la base du crâne est assez complexe. Ces sutures sont des syndesmoses qui unissent des os essen- tiellement d'origine membraneuse. Elles n'ont pas de potentiel de croissance propre mais, comme pour la calotte crânienne, elles se comportent, selon Delaire, comme « des joints de dilatation à rattrapage automatique par prolifération conjonctive adaptative et ossification marginale ». Ce sont les « unités fonctionnelles » qui, pour Moss, sont responsables en pre- mier du déplacement et du développement des pièces osseuses. 10
  10. 10. Les traitements orthodontiques précoces Croissance normale Ce qui rend complexe ces phénomènes, c'est le grand nombre de syndesmoses, leur orien- tation, le fait qu'elles ne soient pas toutes « actives » de la même quantité en même temps et que leur activité diminue assez rapidement avec le temps. Le remodelage traduit des phénomènes d'apposition d'os à la surface de certaines zones et de résorption dans d'autres. Ceci explique les modifications morphologiques et le déve- loppement des sinus. Ce mode de croissance deviendrait plus important avec la baisse d'ac- tivité des sutures. Croissance de la mandibule La mandibule est principalement un os de membrane qui se développe autour du cartilage de Meckel qui lui sert de tuteur mais qui, secondairement, disparaît. L'accroissement de la mandibule se fait en partie par l'activité du cartilage condylien et en partie par le proces- sus de remodelage. Croissance des procès alvéolaires On a coutume de dire que l'os alvéolaire naît et disparaît avec les dents. Les arcades dentaires se développent par une apposition osseuse considérable liée au déve- loppement de la dentition. Les arcades divergent vers l'arrière et leur diamètre augmente postérieurement, ce qui permet l'évolution des molaires. La croissance des procès alvéolaires joue un rôle important dans la hauteur de la face. Une fois édifiées, les arcades ont des diamètres transversaux à peu près constants - le diamètre canin est fixé entre 8 et 10 ans. Les arcades dentoalvéolaires sont soumises à la musculature et aux fonctions environnantes exerçant des forces centrifuges et centripètes (langue, lèvres, joues), des forces extrusives ( forces éruptives des dents) et des forces intrusives (forces musculaires masticatrices) qui les modèlent en formant ainsi ce que Chateau appelle le « couloir dentaire » et Gugino « la zone neutre » (fig 1-1). Croissance et typologie. Direction de croissance En étudiant les malformations chez les jeunes enfants, il est nécessaire de connaître leur typologie, afin de prévoir le sens de leur évolution, le pronostic et le traitement. Une même malformation ne se traitera pas du tout de la même façon chez deux sujets de typologie opposée. Bjôrk a bien décrit la typologie faciale. Selon lui, le maxillaire se déplace vers le bas et vers l' avant et s'éloigne de la base du crâne en faisant un angle moyen de 51° par rapport à la ligne selle turcique-nasion (fig 1-2). Mais, en fait, cet angle a pu être mesuré de 0° à 82°, 1-1 « Couloir dentaire » ou « zone neutre ». 11
  11. 11. Moyenne 51° Amplitude 0 à 82° — 5 ans 8 mois 13 ans 8 mois 1-2 Le maxillaire se déplace vers le bas et vers l'avant selon Bjbrk et s'éloigne de la base du crâne. ce qui signifie que pendant la période observée, le déplacement peut être uniquement hori- zontal ou presque vertical par rapport à la base du crâne. La valeur moyenne est relative et les variations individuelles sont importantes. En ce qui concerne la mandibule, Bjôrk a classiquement décrit deux typologies opposées qu'il appelle « la rotation mandibulaire antérieure » et la « rotation mandibulaire posté- rieure » (fig 1-3a et 1-3b) et qu'il explique par un différentiel de croissance de la manière suivante les zones de croissance verticales sont : - le maxillaire, - les procès alvéolaires maxillaires et mandibulaires dans leur partie postérieure. La croissance condylienne seule pousse le menton en avant. C'est lorsqu'elle se conjugue à la croissance alvéolaire verticale qu'on observe le déplacement du menton en bas et en avant. La rotation de la mandibule résulte d'une dysharmonie entre ces deux zones de crois- sance. C'est au niveau des procès alvéolaires que la croissance est la plus active. Si la crois- sance condylienne est supérieure à la croissance des procès alvéolaires postérieurs, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens inverse des aiguilles d'une montre : le menton s'avance et une supraclusion incisive peut apparaître. La hauteur de l'étage infé- rieur reste faible. Inversement, si la croissance condylienne est inférieure à la croissance alvéolaire, la mandibule effectue une « rotation » dans le sens des aiguilles d'une montre et le men- ton s'abaisse et recule, tandis que la hauteur de l'étage inférieur augmente. La « hauteur molaire » influe non seulement sur la position verticale du menton, mais, aussi, dans une large mesure, sur sa position antéropostérieure en contrôlant le degré de rotation de la mandibule. Ceci explique que les anomalies du sens vertical sont souvent à l'origine des dysharmonies antéropostérieures et que le contrôle du sens vertical est important lors d'un traitement. 12
  12. 12. Les traitements orthodontiques précoces Croissance normale 8 ~ 8 1-3 Les deux types de croissance mandibulaires selon Bjiirk et leurs caractéristiques. a – rotation mandibulaire antérieure: b – rotation mandibulaire postérieure: 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'avant, 1. col du condyle orienté vers le haut et vers l'arrière, 2. canal mandibulaire: courbure accentuée, 2. canal mandibulaire: courbure faible, 3. angle mandibulaire fermé, 3. angle mandibulaire ouvert, 4. bord inférieur de la mandibule sans échancrure prégoniaque, 4. bord inférieur de la mandibule avec échancrure prégoniaque, 5. axe de la symphyse orienté en haut et en avant, (l'axe de 5. axe de la symphyse incliné en haut et en arrière, (l'axe de l'incisive inférieure n'est pas dans l'axe de la symphyse) l'incisive inférieure est dans l'axe de la symphyse) 6. corticale sous-symphysaire épaisse, 6. corticale sous-symphysaire mince, 7. angles interdentaires postérieurs ouverts, 7. angles interdentaires postérieurs peu ouverts, 8. hauteur de l'étage inférieur de la face diminuée. 8. hauteur de l'étage inférieur de la face augmentée. La téléradiographie permet de déterminer la typologie de notre patient (voir chapitre sur la céphalométrie) . Ricketts décrit le type « brachyfacial » correspondant à la « rotation antérieure », « doli- chofacial » pour la « rotation postérieure » et « mésofacial » pour le type moyen. Taux et rythme de croissance Les traitements précoces s'adressent à des sujets en pleine croissance. Cette croissance contribue généralement, plus que nos traitements, à changer la face. C'est pourquoi, il est nécessaire d'évaluer en plus de la typologie et la direction de croissance, le taux et la quan- tité de croissance. L'évaluation du taux de croissance staturale est aussi importante parce que la face en général, le maxillaire et surtout la mandibule s'accroissent selon le même rythme que la taille. La croissance du maxillaire se termine avant la croissance staturale. La croissance de la mandibule continue après la fin de la croissance staturale. (Bjbrk) NB Après la fin de la croissance staturale, la croissance résiduelle mandibulaire n'est pas négligeable. Il est important de connaître où se situe notre patient sur sa courbe de croissance. Le stade de maturation de notre patient est évalué selon 3 critères: 1. le taux de croissance statural observé, 2. le stade d'ossification, 3. le degré de maturation sexuelle. 13
  13. 13. Les traitements orthodontiques précoces Afin de déterminer le moment propice du traitement orthopédique, il faut connaître le taux et le rythme de croissance du sujet. La difficulté de l'appréciation réside dans les variations individuelles importantes. Des techniques spécialisées permettent de déterminer la période du maximum de croissance avant le pic prépubertaire et de situer le patient sur la courbe de croissance. Pour cela, il est nécessaire de prendre des radiographies du poignet et de les comparer à des tables préétablies, ce qui indiquera le stade de maturation osseuse ou « âge osseux » (fig 1-4). Ce n'est toutefois qu'une indication approximative. Moment optimum du traitement La planification des traitements d'orthopédie dentofaciale et d'orthodontie judicieusement établie, en fonction de l'âge chronologique, du degré de maturation osseuse et du stade de dentition, peut éviter une durée trop importante du traitement, entraînant une lassitude, une perte de la coopération des patients et de celle des parents. 1-4 Courbe de croissance (Bjork). La croissance squelettique est divisée en 5 étapes. Elle est très élevée de la naissance jusqu'à 30 mois (petite enfance). Cette étape n'est pas représentée dans la courbe de croissance de Bjôrk. Elle diminue rapidement jusqu'à atteindre son minimum vers 6 ans (moyenne enfance ou période infantile). Cette période correspond à la phase de prévention. Elle reste quasiment stationnaire jusqu'à la prépuberté (10-11 ans chez les filles, 12-13 ans chez les garçons). Cette période coïncide avec la grande enfance (juvénile); pour l'orthodontiste, elle correspond à la phase d' interception. Elle subit ensuite une poussée importante de croissance (pic prépubertaire et pubertaire) de 10-11 à 15-16 ans chez les filles et de 12-13 à 18 ans chez les garçons. Elle correspond pour l'orthodontiste à la période des traitements orthopédiques et orthodontiques. La croissance diminue progressivement et s'achève vers 16-17 ans chez les filles et vers 18-20 ans chez les garçons (jeunesse). À partir de ce stade, la croissance est terminée (adulte), et du point de vue orthodontique, il faut envisager des traitements de compensation ou chirurgicaux. 14
  14. 14. Établissement de l'occlusion
  15. 15. Les traitements orthodontiques précoces Établissement de l'occlusion en denture temporaire et mixte, dans la normalité et la pathologie La morphogenèse des arcades dentaires présente un caractère discontinu avec une alter- nance de phases actives et de périodes de stabilité ; elle s'étale sur une vingtaine d'années. Constitution de la denture temporaire L'âge d'éruption est très variable et on ne peut donner que des valeurs statistiques : - à 6 mois - entre 6 et 12 mois - entre 12 et 18 mois - entre 18 et 24 mois - entre 24 et 36 mois incisive lactéale centrale inférieure, les autres incisives lactéales, premières molaires temporaires, canines lactéales, deuxièmes molaires temporaires. Après l'évolution des 20 dents lactéales, il existe une période d'environ 4 ans où l'on peut considérer la denture lactéale comme relativement stable. Fonctions de la denture temporaire • Assurer la fonction masticatrice. L'occlusion lactéale est rudimentaire, avec une morphologie dentaire frustre, non com- parable à celle, plus complexe, des dents définitives qui doivent permettre une méca- nique de broyage plus évoluée. • Participer à la dimension verticale de la face. Lors du déplacement vers l'avant et le bas du maxillaire et de la mandibule, les points cor- respondants des deux arcades s'éloignent les uns des autres en suivant des lignes diver- gentes. Pour combler ce vide, il existe des phénomènes de compensation : d'une part, la croissance verticale des maxillaires - en particulier des procès alvéolaires -, d'autre part, le passage de l'édentation du nouveau-né à la denture temporaire, puis mixte et définitive. • Préparer la denture permanente. La denture temporaire prépare l'établissement de la denture permanente dans deux domaines : le guidage des dents définitives et la préparation de la place nécessaire. Définition du plan terminal Les premières molaires permanentes font leur évolution en suivant la face distale des deuxièmes molaires temporaires supérieures et inférieures. On désigne les faces distales de ces dents sous le nom de plan terminal (fig 2-1). Le plan terminal préfigure l'occlusion des premières molaires permanentes (voir « Établisse- ment de la denture mixte »). Cependant, d'autres facteurs entrent en jeu, tels que le taux de croissance maxillaire et mandibulaire, l'espace différentiel de dérive mésiale, la taille et la forme des dents et les facteurs environnants comme les caries, la perte prématurée de dents de lait. En outre, les habitudes anormales et les matrices fonctionnelles peuvent exercer leur influence. Caractéristiques squelettiques et neuromusculaires en denture lactéale Chez le nouveau-né, les cavités glénoïdes des ATM sont plates; en l'absence de dents, la mandibule exécute uniquement des mouvements horizontaux de va-et-vient (succion du sein ou de la tétine). Au moment de l'éruption des dents temporaires, se créent l'organisation du disque articu- laire et l'approfondissement des cavités glénoïdes avec une augmentation progressive de la pente condylienne. Au fur et à mesure que s'installe l'occlusion, les muscles apprennent à effectuer les mou- vements fonctionnels nécessaires. 16
  16. 16. 2 Établissement de l'occlusion Occlusion temporaire. Du fait qu'elle est transitoire et compte tenu de l'évolution des bases osseuses, l'occlusion temporaire peut être classée en trois catégories (Tollaro) : - denture lactéale normale, - denture lactéale à risque, - denture lactéale pathologique. 17
  17. 17. Les traitements orthodontiques précoces Caractéristiques d'une occlusion lactéale normale (voir photo tête de chapitre) - Diastèmes antérieurs. - Diastèmes des primates. Surplomb et recouvrement peu accentués. Implantation quasi perpendiculaire des dents par rapport aux bases osseuses avec un angle interincisif de 150°. Relation de Classe I molaire avec: plan terminal vertical, ou plan terminal à marche mésiale. - La canine supérieure s'articule entre la canine et la première molaire de lait inférieures. Plan d'occlusion plat. - Forme ovoïde et harmonie transversale des arcades. - Alignement des freins. Une occlusion lactéale normale ne garantit pas nécessairement une occlusion normale en denture permanente. Généralement, les dysharmonies dentomaxillaires se manifestent lors de l'éruption des dents permanentes. D'autre part, les facteurs étiologiques et, en particulier, les perturbations des matrices fonctionnelles, se manifestent durant la croissance (voir chapitre 3). Denture lactéale à risque et pathologique Une denture lactéale peut être considérée à risque dans l'une des conditions suivantes : • absencedediastèmes; • encombrement; • associationde: plan terminal à marche mésiale associé à un grand diastème postcanin inférieur et un rapport incisif en bout à bout prédisposent aux malocclusions de Classe III; plan terminal vertical ou à marche distale et diastème canin supérieur excessif augmentent les probabilités de Classe II; plan terminal à marche mésiale et inclinaison palatine des incisives supérieures et inférieures et/ou supraclusion incisive excessive sont des signes de risque d'une Classe II, division 2 ou de Classe HI; • perte d'espace pour la dent permanente suite à l'extraction ou à des caries interproximales non traitées de la dent de lait correspondante ; • troublesfonctionnelsdusà: - une mastication unilatérale pour éviter le contact douloureux d'une dent ou d'une prématurité - souvent la canine - ou d'interférences occlusales ; - les habitudes déformantes (succion d'un doigt ou de la sucette, ventilation orale, déglutition atypique) ; • conséquencesdestraumas: - perte d'espace due à l'expulsion accidentelle d'une dent de lait; - trauma indirect sur le germe de la dent permanente ; - nécrose pulpaire accompagnée de modifications de la rhizalyse physiologique retar- dée; - des problèmes d'ATM (ex. luxation discale) peuvent provoquer des déviations des freins par suite de changement de la position du condyle et des classes dentaires dif- férentes des deux côtés. Nous pouvons retrouver en denture lactéale les différents types de malocclusions ren- contrées en denture mixte ou permanente. 18
  18. 18. 2 ctablissement de l'occlusion Constitution de la denture mixte Dents de remplacement. Les 20 dents temporaires vont être remplacées par 20 dents défi- nitives. Les incisives et canines permanentes ont toujours un diamètre mésiodistal supérieur à celui des temporaires. Au contraire, les molaires de lait seront remplacées par des prémolaires dont le diamètre mésiodistal est le plus souvent inférieur (fig 2-2). La présence de diastèmes en denture temporaire est indispensable pour permettre la mise en place des dents définitives. La première molaire permanente évolue vers 6 ans, guidée par la face distale de la seconde molaire de lait selon le plan terminal. Il n'est pas facile de prévoir, à partir de la denture lactéale, la classe dentaire future en denture permanente. Il existe toute une série de varia- tions possibles qui dépendent de la situation dentaire mais aussi et surtout du type de crois- sance squelettique (fig 2-3). Du point de vue préventif et interceptif, il est important de se retrouver en occlusion molaire de Classe I avant la perte des deuxièmes molaires lactéales pour que les diastèmes et l'espace de dérive mésiale soient utilisés pour l'alignement dentaire. À l'arcade supérieure, les incisives permanentes évoluent vestibulairement par rapport aux incisives lactéales. À l'arcade inférieure, c'est le contraire. C'est à ce stade que peut apparaître un encombrement du fait de la taille plus importante des incisives permanentes ; cela dépend de la taille des dents, de la présence de diastèmes et de l'accroissement de la distance intercanine, de la linguoversion des incisives perma- nentes par rapport aux incisives temporaires. Entre 8 ans et 11 ans, la dentition subit une pause qui correspond sensiblement au même ralentissement de la croissance. Du fait de l'orientation et de l'évolution des canines permanentes, on peut observer des distoversions des incisives latérales avec des diastèmes interincisifs, décrites sous le nom de « stade du vilain petit canard » par Broadbent. C'est au cours de cette période que l'on entreprendra beaucoup de traitements précoces et interceptifs (malocclusions, dysfonctions, habitudes déformantes, pertes prématurées de dents lactéales, ...). 2-2 La somme des diamètres des 2 molaires et canines de lait est supérieure à celle des 3 dents définitives correspondantes. Cette différence, qui se traduit par un espace résiduel, est désignée sous le terme d'espace de dérive molaire mésiale et en anglais «lee wayspace ». 1°
  19. 19. :ements orthodontiaues précoces Denture lactéale Denture permanente CI II CI I bout à bout CII adulte CI Ill 2-3 Les différentes évolutions des premières molaires permanentes en fonction du type de plan terminal (d'après Moyers 1977). Q La situation habituelle du plan terminal droit en denture lactéale détermine une relation de bout à bout entre les molaires permanentes. Le passage à la relation de classe I (normal) se réalise grâce: — au déplacement mésial suite à la perte de la 2e molaire lactéale (occupation de l'espace de dérive mésiale); — à la croissance antérieure plus importante de la mandibule par rapport au maxillaire, ou à la combinaison des deux (fig 2-3A). Quand il existe un plan terminal droit, accompagné d'une légère classe II squelettique et d'une absence de diastèmes (périmètre d'arcade insuffisant pour permettre la dérive mésiale des molaires permanentes), il y a de grandes probabilités de voir apparaître une classe II avant la fin de la denture mixte (fig 2-3 D) ou un rapport de bout à bout molaire durant l'éruption des prémolaires (en fonction de la gravité de la classe II squelettique) (fig 2-3 E). Statistiquement l'évolution de la classe dentaire avec un plan terminal droit est: Classe I = 67 %; Classe II = 33 % ( Nabete, 1982). Il La marche distale du plan terminal est déjà le signe d'un déséquilibre dentaire et d'un possible déséquilibre squelettique (voir analyse céphalométrique) qui évoluera en une classe II en denture permanente dans 100 % des cas (Nabete). La marche mésiale, si elle est accompagnée d'une croissance mandibulaire de classe Ill, aura une évolution de classe Ill dans 42 % des cas (fig 2-3 C). Si la croissance mandibulaire est normale et si l'arcade inférieure ne présente pas de diastèmes, l'évolution pourra aller vers la classe I dans 49 % des cas (fig 2-3 F) et rarement vers une classe II dans 9 % des 'cas. 20
  20. 20. 2 Établissement de l'occlusion 2-4 Schéma d'Izard. Longueur, largeur et périmètre de l'arcade. La longueur * d'arcade (distance entre une ligne tangente à la face vestibulaire des incisives et une ligne tangente aux faces distales des deuxièmes molaires de lait en denture lactéale et tangente aux faces distales des premières molaires permanentes en denture mixte), cette longueur est stable en denture lactéale. Elle augmente de 2,2 mm au maxillaire et de 1,3 mm à la mandibule pendant l'établissement de la denture mixte. Elle diminue ensuite du fait de la migration mésiale des molaires permanentes et du redressement des incisives mandibulaires en direction linguale sous l'effet de la musculature labiale. Cette diminution est plus sensible à la mandibule. La largeur d'arcade, au niveau des canines maxillaires, augmente de 5 mm entre 5 et 15 ans, les périodes les plus actives étant entre 3 et 4 ans, 6 et 8 ans et vers 12 ans (2 mm au moment de l'évolution des canines). Elle a tendance à diminuer par la suite. À la mandibule, l'augmentation est de 2 à 3 mm, entre 5 et 10 ans. Elle est stable ensuite. Au niveau des prémolaires et des molaires, l'augmentation est faible: 1,3 mm au maxillaire entre 3 et 13 ans; 2 mm à la mandibule entre 6 et 13 ans. Le périmètre * d'arcade (ligne qui suit les points de contact et les bords incisifs, de la face mésiale d'une molaire permanente d'un côté à celle du côté opposé): — au maxillaire, l'augmentation est de 1,5 mm chez les garçons et de 0,5 mm chez les filles, — à la mandibule, il y a une diminution de 3,5 mm chez les garçons et de 4,5 mm chez les filles. Il existe des variations individuelles très importantes. * Note: les Anglo-Saxons utilisent souvent le terme « arch length » (= longueur d'arcade) pour désigner le périmètre d'arcade. Modifications de forme et de dimension des arcades (fig 2-4) Les arcades de forme semi-circulaire de la denture temporaire vont devenir elliptiques ou en « U » et les courbes de Spee et de Wilson vont se constituer. L'analyse des phénomènes de l'établissement des arcades et des anomalies qui résultent de pathologies diverses et de différentes dysharmonies est complexe et ne peut s'acquérir qu'avec une certaine expérience et une observation attentive. Classifications des anomalies du sens sagittal Classification squelettique de Ballard Elle concerne le décalage des bases osseuses du maxillaire et de la mandibule dans le sens sagittal, sans considération des arcades dentaires. 21
  21. 21. Les traitements orthodontiques précoces 2-5ClasseIsquelettiqueetdentaire. La Classe I correspond à la position normale de la mandibule par rapport au maxillaire (fig 2-5). La Classe II indique que la mandibule est trop postérieure par rapport au maxillaire ou que celui-ci est trop en avant par rapport à la mandibule. La Classe III indique que la mandibule est trop en avant ou le maxillaire trop en arrière l'un par rapport à l'autre. La définition de la classe squelettique est déterminée par l'analyse céphalométrique (voir chapitre Téléradiographie et céphalométrie). Classification dentaire d'Angle Elle a été conçue par Angle pour la denture permanente. Elle concerne les rapports des pre- mières molaires permanentes dans le sens sagittal. En denture permanentes La classe I correspond aux rapports normaux des premières molaires permanentes, c'est-à-dire que la molaire inférieure est mésialée d'une demi-cuspide par rapport à la molaire supérieure. La classe II correspond à une position distale de la molaire inférieure par rapport à la supérieure. La classe II se subdivise en : - division 1, avec une augmentation du surplomb et incisives supérieures vestibuloversées, - division 2, avec des rapports des secteurs latéraux identiques à la précédente, mais sans surplomb, et des incisives centrales supérieures en palatoversion. La classe III correspond à une position trop mésiale de la molaire inférieure. En denture lactéale En classe I, les deuxièmes molaires de lait doivent avoir un plan terminal droit ou, plus rare- ment, une marche mésiale. En classe II, le plan terminal a une marche distale et, en classe III, une marche mésiale exagérée. En denture mixte On peut trouver deux types normaux de classe I : - le type « en bout à bout » avec un plan terminal droit, - le type « adulte », beaucoup plus rare. Bien évidemment, il faut tenir compte des mésioversions et mésiogressions éventuelles des molaires pouvant être dues à des caries, des agénésies ou des extractions précoces des molaires de lait. 22
  22. 22. Les obstacles au développement dentofacial harmonieux
  23. 23. Les traitements orthodontiques précoces Les verrouillages mécaniques et fonctionnels En orthopédie dentofaciale, un verrou est un blocage qui, agissant sur le tiroir alvéolo- dentaire ou sur les bases osseuses, entrave le déroulement normal de la croissance de l' appareil manducateur. Les blocages peuvent être de natures diverses et à des niveaux variés avec des répercus- sions sur d'autres parties anatomiques (squelettiques, alvéolodentaires, ATM, posture), sur l' esthétique ou la psychologie. Il existe trois grandes catégories de verrous : mécaniques, fonctionnels et psychologiques ( Gugino 1980). Nous n'examinerons que les deux premiers. Les verrous mécaniques Les blocages liés à des malpositions dentaires souvent localisées à l'arcade maxillaire – l'arcade guide fonctionnelle – induisent des situations de compensations à l'arcade man- dibulaire. La mandibule se trouve ainsi dans une situation de contrainte qui limite les mou- vements d'excursion. Les cycles masticatoires se font verticalement. Les verrous mécaniques peuvent être dentaires ou squelettiques, maxillaires ou mandibulaires et dans les trois sens de l'espace. Sens transversal Les verrous dans le sens transversal sont très fréquents (fig 3-la, 3-1b, 3-2a et 3-2b). 24 3-la Maxillaire en forme de « V » et rotation mésiale des premières molaires supérieures permanentes (pour Cetlin dans 80 % des cas) peuvent créer des prématurités et des interférences en latéralité. En mésiorotation, une molaire occupe en moyenne 12 mm, alors que, si elle est remise en bonne rotation, elle n'occupe plus que 10 mm. Cette simple manoeuvre permet de corriger une petite classe Il et de libérer la mandibule de toute contrainte. Dans une situation de rotation molaire correcte, la ligne qui joint la cuspide distovestibulaire à la cuspide mésiopalatine de la première molaire supérieure doit couper le tiers distal de la canine controlatérale. La molaire peut se présenter en mésiorotation, comme sur la photo, ou en distorotation. 3-lb Un maxillaire, en forme de « V », oblige la mandibule à se positionner postérieurement pour permettre l'harmonie des diamètres transversaux maxillaires plus réduits. À la mandibule, les diamètres transversaux sont normaux. La distance d u p i e d à c o u l i s s e correspond au diamètre intermolaire de l' arcade supérieure qui n'est pas en harmonie avec le diamètre inférieur.
  24. 24. 3 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux 3-2a Articulé inversé latéral et antérieur en occlusion d'intercuspidie. =-e situation occlusale gêne les mouvements excentrés. Noter culé inversé et la déviation des lignes médianes en DIM. 3-2b Prématurité au niveau des canines de lait en relation centrée. cette prématurité provoque une latérodéviation mandibulaire. Sens vertical Les verrous dans le sens vertical sont dus aux supraclusions dentaires incisives dont l'ori- gine est alvéolaire ou squelettique – croissance en rotation antérieure très marquée –, et aux béances (fig 3-3 et 3-4). 3-3 Dans les supraclusions importantes et les classes Il, division 2, l'inclinaison palatine des incisives supérieures en supraclusion verrouille la mandibule antérieurement et la force postérieurement. Le plan de guidage palatin des incisives étant vertical, l'ouverture se fait par un mouvement antiphysiologique en bas et en arrière, pour sortir du blocage antérieur. Ce mouvement demande l'action des muscles rétracteurs et abaisseurs. L'harmonie musculaire est modifiée ainsi que la pression des condyles dans les ATM et, par conséquent, l'équilibre de la croissance également. La pression postérosupérieure sur la zone bilaminaire de l'ATM provoque par voie réflexe une tension sur le ptérygoïdien discal qui tire sur le disque en avant alors que le condyle est poussé en arrière. Cette situation favorise les luxations discales. Il est important aussi de préciser que, durant la croissance, les incisives font leur éruption le long de leur axe, alors que les molaires descendent le long de l'axe facial – du haut vers le bas et de l'arrière vers l'avant (voir chapitre sur la céphalométrie). Ce mode de croissance fait que la distance entre les incisives et les molaires diminue et verrouille de plus en plus la mandibule et augmente le risque de dystopie canine. Ces constatations encouragent à déverrouiller le plus précocement possible la mandibule. 3-4 Les béances, par l'absence de guidage incisif, ont comme conséquence de distendre antérieurement et vers le bas les condyles durant la recherche des contacts antérieurs. 25
  25. 25. Les traitements orthodontiques précoces Sens sagittal Les verrous dans le sens sagittal sont dus au surplomb incisif, à la linguoversion des inci- sives supérieures, à l'articulé inversé antérieur et aux versions molaires qui peuvent provo- quer des prématurités et des interférences en protrusion et/ou en latéralité (fig 3-5 et 3-6). 3-5 La protrusion importante des incisives supérieures (classe II, division 1) entraîne une situation de compression contre les éminences articulaires durant la recherche des contacts antérieurs. 3-6 L'articulé inversé antérieur (proglissement mandibulaire) induit une compression articulaire antérieure, des tensions sur les muscles propulseurs et une stimulation de la croissance des condyles. Les verrous fonctionnels On entend par verrou fonctionnel toute matrice fonctionnelle perturbée (ventilation orale, déglutition atypique, dysfonctionnement de la musculature orofaciale et de la posture) qui peut compromettre le déroulement normal de la croissance. Le schéma conçu par Claude Duchateaux synthétise bien cette notion d'ensemble de la matrice fonctionnelle (voir schéma en tête du chapitre) . Il faut avoir à l'esprit qu'il existe une relation entre forme et fonction. Si une fonction est perturbée, la forme elle-même peut être modifiée (ex.: la ventilation orale favorise une hypomaxillie) et vice-versa. La ventilation La ventilation optimale doit se réaliser exclusivement et en permanence par le nez, debout ou couché, excepté au cours de l'effort. La ventilation qui se réalise exclusivement ou partiellement par la bouche doit être consi- dérée comme pathologique. Dans cette situation, la langue prend une position basse et avancée, assumant une forme en « tuile » pour permettre le passage de l'air par la bouche avec des risques sur le développement maxillofacial. Les phénomènes qui accompagnent la ventilation orale sont décrits par photos (fig 3-7, 3-8, 3-9, 3-10a et 3-10b). 26
  26. 26. Les obstacles au développement dentofacial harmonieux 3-7 Enfant respirateur oral en décubitus. Noter la béance labiale, g ivre supérieure courte et gercée. 3-9 Les téguments du nez sont infiltrés, les narines sont étroites et regardent un peu en avant — leur ouverture est étroite à cause de l'épaississement de la sous-cloison et de l'hypotonie des ailes du nez. 3-8 Position basse et avancée de la langue. Noter aussi les autres signes du respirateur oral. 3-10a Le respirateur buccal utilise les muscles labiaux supérieurs et tire sur la commissure avec la partie de l'orbiculaire qui s'appuie au niveau des apex des incisives latérales supérieures. Cette pression se réalise 24 h/24, provoquant le rapprochement de la commissure et le relâchement de la région du filtrum. On a l'impression d'une hypotonie; en réalité, dans les parties latérales, les muscles canins et l'orbiculaire sont tendus; la lèvre supérieure ne descend plus durant la déglutition, mais c'est la lèvre inférieure qui remonte avec un aplatissement de la région de la houppe. 3-10b Même patient durant la déglutition, une contracture mentonnière apparaît. Une altération du développement transversal du tiers inférieur de la face accompagne ces phénomènes (aspect adénoïdien). Souvent les encombrements supérieurs sont une conformation adaptative aux troubles de la ventilation. 27
  27. 27. Les traitements orthodontiques précoces Etiologies de la ventilation orale: la ventilation orale relève d'étiologies très variées, dont les principales sont énumérées dans le tableau 3-11. Les conséquences morphogénétiques de la ventilation orale sont résumées dans la figure 3-12. Retentissement d'ordre médical: l'enfant qui souffre de rétrécissement des voies aériennes supérieures, demeure la bouche ouverte, dort la bouche ouverte, a un sommeil agité; il ronfle et peut présenter des hypopnées ou des apnées du sommeil avec un retard pondéral et statural – l'hormone de la croissance est sécrétée en plus grande quantité la nuit. De plus, il a des difficultés à se concentrer, il est souvent caractériel, médiocre à l'école, Il présente des cernes sous les yeux et une fatigue chronique. • Anomalies anatomiques: étroitesse du cavum nasopharyngien d'origine squelettique, hypertrophie des cornets, déviation de la cloison nasale; • traumatismes ou fractures: sténose d'origine cicatricielle; • obstruction par un corps étranger; • pathologies infectieuses ou allergiques: rhinite hypertrophique allergique, rhinite ou sinusite infectieuse chronique, polypose nasosinusienne d'origine allergique, fibrose nasopharyngienne. Elles représentent des causes très fréquentes d'obstruction nasale chez l'enfant en denture mixte et sont en augmentation constante; • infections respiratoires (hypertrophie adénoïdienne, muqueuse nasale oedémateuse); • hypertonie amygdalienne. 3-11 Étiologies de la ventilation orale. • Hypodéveloppement des sinus de la face en relation avec une perturbation du flux ventilatoire, avec comme corollaire une hypomaxillie; • atonie des muscles paranasaux, les muscles élévateurs labiaux plus sollicités contractent la lèvre supérieure qui raccourcit; • hypodéveloppement de la base maxillaire avec diminution des dimensions transversales de l'arcade (maxil- laire en forme de « V »), palais ogival, encombrement et/ou protrusion des dents antérosupérieures, arti- culés inversés mono ou bilatéraux, latérodéviations fonctionnelles qui peuvent se fixer en latérognathies. (Voir chapitre Latérodéviations, latérognathies); • syndrome prognathique et rétrognathique. 3-12 Conséquences morphogénétiques de la ventilation orale. Conséquences posturales .(fig 3-13) : la ventilation orale provoque des modifications importantes dans la morphogenèse craniofaciale et la posture cervicocéphalique, par l' interrelation des différents muscles de la tête, du cou et des chaînes musculaires qui relient la tête aux pieds. L'enfant respirateur oral assume une posture céphalique en avant et en extension qui amène une hyperactivité des muscles cervicaux antérieurs et latéraux, l'élévation de la lCe côte et de la clavicule – situation d'apnée –, une posture arrondie des épaules, des tensions et le raccourcissement des muscles sus-hyoïdiens, ainsi que l'élongation des muscles sous-hyoï- diens. Bien d'autres phénomènes en cascade se manifestent quand cette fonction vitale est perturbée. Toutes ces répercussions sur le développement cranio facial et sur l'état de santé général de l'enfant montrent combien il est important d'en tenir compte dans notre examen clinique et nos thérapeutiques, afin de permettre une croissance et un développement psychophysique harmonieux. 28
  28. 28. 13 Les obstacles au développement dentofacial harmonieux « Le rétablissement de la ventilation nasale est la vaccination contre la maladie orthodontique » (Claude Duchateaux). 3-13 Posture typique du respirateur oral. La déglutition La langue participe à de nombreuses fonctions (alimentaire, respiratoire, sensorielle, affec- tive, relationnelle) . Elle joue un rôle important dans la morphogenèse des bases osseuses et dentoalvéolaires. Embryologiquement, « elle occupe le terrain la première » (Couly). Son mode de fonction- nement va conditionner le modelage du maxillaire et de la mandibule (fig 3-14 et 3-15). Déglutition primaire: l'enfant présente, de la naissance jusqu'à environ quatre ans, une déglutition infantile qui se déroule avec les arcades dentaires séparées et une interposition de la langue. Le mouvement est guidé par un échange sensoriel entre les lèvres et la langue. Le passage de la déglutition infantile à celle de l'adulte s'installe progressivement à la suite de: - l'éruption des dents, 3-14 Position correcte de la langue: bon développement transversal des maxillaires. 3-15 Position basse de la langue: hypodéveloppement transversal des maxillaires. 29
  29. 29. Les traitements orthodontiques précoces - la diminution proportionnelle de la langue par rapport à la cavité orale - la langue s'accroît moins que les structures générales orofaciales, - la maturation neuromusculaire, - le changement d'alimentation. Cette période de transition est de l'ordre de 8 à 16 mois. À partir de 4 ans, la déglutition devient de type adulte - elle est dite normale. Si la déglutition primaire persiste au-delà de 4 ans - elle est considérée comme atypique. On peut observer une simple protrusion linguale ou un syndrome plus complexe avec pro- trusion linguale, contacts déficients entre les molaires, ainsi qu'une contraction de la mus- culature labiale et des buccinateurs. Déglutition atypique et pathologies orthodontiques: les répercussions d'une déglutition atypique sur l'appareil manducateur peuvent être diverses : béances antérieure (fig 3-16), latérale (fig 3-17) ou antérolatérale; protrusion des incisives (fig 3-18), associée ou non à une béance, avec augmentation de l'activité de la musculature périorale qui doit compen- ser le manque de fermeture de la bouche (fig 3-19) ; articulés inversés; maxillaire en « V »; prognathisme mandibulaire. 3-16 Béances antérieure. 3-17 Béance latérale. t 3-18 Protrusion des incisives, avec langue en crochet sur les incisives inférieures. 3-19 Déglutition atypique. Noter l'augmentation de l'activité de la musculature périorale qui doit compenser le manque de fermeture de la bouche. 30
  30. 30. 3 n Les obstacles au développement dentofacial harmonieux La musculature périorale Les muscles des lèvres ainsi que le sillon labiomentonnier et les buccinateurs ont une action importante sur le tiroir alvéolodentaire. Un dysfonctionnement de cette musculature périorale peut être la cause de verrouillage des maxillaires (fig 3-20). Ce chapitre sera développé au paragraphe : « l'examen clinique de la musculature périorale dans le chapitre 4 : les éléments du diagnostic ». La posture Les muscles du rachis cervical doivent être considérés comme des muscles du système sto- matognathique. Cet ensemble musculotendineux fait partie d'une chaîne cinétique fermée, et doit être dans un parfait équilibre pour maintenir le rachis cervical, la mandibule et l'os hyoïde, dans une situation harmonieuse garante d'une posture correcte. Un déséquilibre au niveau d'une série de muscles aura des répercussions sur les autres. Il existe une relation entre les muscles du rachis et les autres chaînes musculaires du corps (fig 3-21). Un dysfonctionnement au niveau du système musculaire manducateur ou des ATM peut provoquer des troubles posturaux par voie « descendante », et vice versa, s'il y a un pro- blème « ascendant » postural - problèmes rachidiens, du bassin, des pieds. Les capteurs périphériques oculaire, podal, labyrinthique assument un rôle important dans l'équilibre du système postural. Ainsi, l'approche clinique et thérapeutique ortho ontique implique un examen général et une collaboration médicale pluridisciplinaire. 3-20 Importance de la musculature périorale. Noter le sillon labiomentonnier marqué. 3-21 Schéma de Brodie modifié par J. Lejoyeux, F. Flageul, illustrant le jeu des différents muscles de la nuque, paravertébraux, sus- et sous- hyoïdiens, de la langue et de la mastication. 1 : crâne ; 2 : mandibule ; 3 : colonne cervicale ; 4 : os hyoïde ; 5 : ceinture scapulaire. 31
  31. 31. Les éléments du diagnostic
  32. 32. Les traitements orthodontiques précoces Examen clinique Anamnèse L'interrogatoire commence par établir les raisons - esthétiques, fonctionnelles, etc. - pour lesquelles le patient, accompagné de ses parents, vient consulter. L'anamnèse doit comporter des renseignements d'ordre médical général ainsi que les anté- cédents dentaires. Examen des matrices fonctionnelles L'examen clinique commence par l'évaluation de l'aspect général de l'enfant et des matrices fonctionnelles. Examen de la ventilation Examen des voies aériennes supérieures: l'examen consiste à vérifier le type de ventila- tion (nasale, orale ou mixte), à noter la présence de végétations adénoïdes et d'amygdales hypertrophiées et l'existence d'une déviation de la cloison, une étroitesse des fosses nasales ou tout autre problème obstructif ou allergique (fig 4-1 et 4-2). Examen endobuccal: on objective et définit les anomalies maxillaires, mandibulaires et fonctionnelles. On peut observer une hypomaxillie, avec un maxillaire en forme de « V », une endogna- thie, une position basse de la langue et une déglutition atypique, des infraclusies secto- rielles ou plus étendues... (voir chapitre Matrices fonctionnelles). Tests pour mettre en évidence une pathologie de la ventilation orale: les tests utilisés pour dépister une ventilation orale sont : • le test de Rosenthal: l'enfant doit respirer amplement 10 à 15 fois, la bouche fermée, en inspirant et en soufflant par le nez. Le praticien surveille le pouls. Dans la normalité, le respirateur nasal n'est pas gêné et le pouls n'est pas accéléré; le test est alors dit négatif • le test du miroir (fig 4-3), et le réflexe narinaire (fig 4-4). 4-1 Enfant respirateur oral. Noter l'étroitesse des fosses nasales et l' hypotonie des ailes du nez. 4-2 Amygdales hypertrophiées. 34
  33. 33. 4-3 Test du miroir. Un miroir refroidi est placé sous les narines, et l'enfant est invité à ventiler par le nez ( inspiration/expiration). Il faut rechercher la condensation de l' eau contenue dans l'air expiratoire, signant le passage de l'air par les narines. 4-4 Réflexe narinaire. Le réflexe narinaire permet de savoir si le nez peut fonctionner normalement. La bouche fermée, on pince le nez pendant deux secondes et on relâche: les ailes du nez doivent « battre » et s'ouvrir. 4 m Les éléments du diagnostic s Examens allergologiques : pour être complet, il peut être utile de pratiquer des tests aller- gologiques qui sont du domaine du médecin spécialiste en pédiatrie ou de l'allergologue. Examen de la langue, de la déglutition Il est nécessaire d'évaluer: 1. la position de la langue au repos et en fonction (durant la déglutition). Elle peut assu- mer une position haute, moyenne ou basse; 2. le volume et la masse de la langue (normal, micro ou macroglossie) et la présence ou non d'empreinte des dents sur la langue, qui signifie une interposition entre les arcades ; 3. la longueur du frein lingual (normal ou court), pour son influence sur la mobilité de la langue : un frein court empêche la protraction de la langue (fig 4-Sa et 4-5b). 4-5a Frein lingual court qui empêche la protraction et l'élévation de la langue. 4-5b La conséquence sera un positionnement bas de la langue et des diastèmes généralisés. 35
  34. 34. Les traitements orthodontiques précoces Examen de la musculature périorale Les lèvres supérieure et inférieure sont examinées (fig 4-6, 4-7a, 4-7b et 4-8). Le sillon labiomentonnier (fig 4-9) et le muscle buccinateur (fig 4-10a, 4-10b et 4-10c) sont évalués. 36
  35. 35. Les éléments du diagnostic 4-9 Évaluer l'importance du sillon labiomentonnieret la hauteur à laquelle il se situe par rapport aux incisives inférieures (au niveau des couronnes, des apex ou entre les deux). Son évaluation est importante, car il peut être une limite à l'avancée thérapeutique des incisives inférieures (risque de récidive). Levator labii Levator labii superioris superioris Origine osseuseOrigine osseuse Origines au niveau du raphé Buccinator ceau Origine osseuseOrigine osseuse Levator/ mentalis ' Depressor labii inferioris Depressor labii inferioris 4-10a L'évaluation orthodontique de la tonicité du : uccinateur se fait en examinant ses répercussions sur as procès alvéolodentaires. Il est qualifié de fort quand nous constatons des procès alvéolodentaires en forme :e « balcon », avec une gencive attachée réduite. 4-10b Un buccinateur hypertonique, par ses rapports anatomiques avec l' orbiculaire des lèvres, tire sur celui-ci, en créant les mêmes problèmes sur le groupe incisivocanin (d'après Frederick). 4-10c Gros plan sur le groupe incisivocanin montrant l'action de l'orbiculaire des lèvres sur les procès alvéolodentaires. Toute expansion ou vestibuloversion des dents doit être pondérée pour éviter les récidives. 37
  36. 36. Les traitements orthodontiques précoces Examen des ATM et de la musculature masticatrice Les enfants ne sont pas à l'abri des dysfonctions cranio-mandibulo-posturales (DCMP). Plus de 30 % des enfants présentent des signes et des symptômes de DCMP : claquements articulaires, déviations à l'ouverture, douleurs articulaires ou musculaires, céphalées, etc. C'est pourquoi l'examen des ATM et des muscles doit être pratiqué systématiquement. On doit procéder à la palpation articulaire en statique et dynamique (fig 4-11). L'examen dynamique de l'ATM se fait sans contact dentaire pour éliminer toute interfé rence dentaire. Ce qui importe à ce stade de l'examen, c'est de connaître les capacités fonc- tionnelles des ATM, ses limites et ses déviations ou déflexions (fig 4-12). Si un claquement est noté, il faut le localiser sur le trajet d'ouverture et/ou de fermeture. En général, ces claquements signifient une incoordination condylo-discale: il s'agit d'une luxation discale réduite - précoce, intermédiaire, tardive - (fig 4-13 et 4-14). 4-11 Palpation sur le pôle latéral du condyle, palpation rétrocondylienne et endoauriculaire. b 4-13 a. Ouverture normale; b. Déviation à l'ouverture; c. Déflexion; d. Hyperlaxité. 38 4-12 L'ouverture de la bouche est évaluée aussi bien dans son amplitude que dans son trajet. Elle doit être rectiligne, sans d o u l e u r , s a n s ressaut, avec une amplitude qui varie entre 40 et 50 mm. 4-14 Les latéralités droite et gauche sont évaluées sans contact dentaire et doivent être du 1/4 de l' ouverture.
  37. 37. 1 4 Les éléments du diagnostic Il faut veiller à ne pas confondre, à la fin de l'ouverture (supérieure à 55 mm), une luxa- tion discale tardive (claquement au bas de l'éminence articulaire) avec une hyperlaxité constitutionnelle présentant la même symptomatologie, fréquente chez les filles. La pre- mière doit être traitée, pas la seconde. Il peut subsister une luxation discale sans claque- ment - luxation discale antéromédiale ou antérolatérale - décelable par une déviation à l'ouverture. Les principaux muscles de la mastication sont palpés. S'ils présentent une gêne ou révèlent une douleur, celle-ci est notée de 1 à 3 sur la fiche clinique (fig 4-15). 4-15 Les principaux muscles de la mastication sont palpés (masséters, temporaux, ptérygoïdiens médians, latéraux, digastriques postérieurs, etc.). S'ils présentent une gêne ou une douleur, elle est notée de 1 à 3 sur la fiche clinique. Examen de la denture L'examen clinique de la denture est réalisé dans les trois plans de l'espace. Il faut noter: dans le plan sagittal: - les rapports molaires et canins gauche et droit ; - la présence d'un plan terminal droit, à marche mésiale ou distale, au niveau de la deuxième molaire de lait ; - les diastèmes ; - les articulés inversés antérieurs ; - le surplomb ; dans le plan transversal: - les articulés croisés mono ou bilatéraux; - les lignes médianes et les freins ; dans le plan vertical: - les rapports interincisifs ; - la présence d'une supraclusion ou d'une béance. Il faut déterminer si la mandibule est verrouillée (transversalement, sagittalement et verticalement). 39
  38. 38. Les traitements orthodontiques précoces Autres évaluations Esthétique dentaire et sourire: cette évaluation est faite seulement en denture mixte ou permanente. Noter le rapport entre le bord libre des incisives supérieures et la lèvre supé- rieure, la ligne du sourire, la gencive exposée (sourire gingival). Symétrie faciale et freins : les freins vestibulaires, médians, supérieur et inférieur doivent être centrés l'un par rapport à l'autre et par rapport au plan sagittal médian. Il faut noter toute dissymétrie dans le plan transversal et vertical de la face en OIM et en relation centrée. Évaluation parodontale et état de la denture: noter l'état d'hygiène (excellente, bonne, insuffisante), l'état dentaire et l'état parodontal (gencive attachée, gingivite, parodontite). Mauvaises habitudes ou para fonctions : préciser la présence d'habitudes parafonctionnelles : - succion d'un doigt, de la lèvre, des joues; - utilisation d'une sucette ou du biberon ; - onycophagie, mordillement d'un crayon ou objets divers. Évaluation de la personnalité: il faut tenir compte du niveau de stress de l'enfant et des parents pour estimer le degré de coopération espérée. Examen des moulages Les moulages sont examinés arcades séparées et en occlusion d'intercuspidie maximale, selon les trois plans de l'espace, et éventuellement montés en articulateur en relation centrée. Examen de l'arcade maxillaire Le maxillaire est l'arcade-guide fonctionnelle, car le plus influencé par les matrices fonc- tionnelles (ventilation, déglutition) et souvent source de verrouillage de la mandibule. La forme générale de l'arcade est évaluée au coup d'œil (ex. Forme en « V », palais ogival). Les largeurs d'arcades antérieure et postérieure sont ensuite mesurées (fig 4-16) : 4-16 Mesure des largeurs antérieure et postérieure sur les deux arcades. 4-17 La symétrie du maxillaire est examinée dans le sens transversal et dans le sens sagittal. Le plan de référence est le raphé médian palatin. Cet examen permet d'évaluer la symétrie transversale et sagittale entre les deux hémiarcades et les-anomalies de déviation de la ligne médiane interincisive par rapport au plan intermaxillaire. 40
  39. 39. 1 4 Les éléments du diagnostic • pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure, lespointsderepèreendenturemixtesont les fossettes distales du sillon mésiodistal de la première molaire lactéale ; • pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure, les points de repère sont l'intersection entre le sillon mésiodistal et le sillon intercuspidien vestibulocentral des premières molaires permanentes. Pour les valeurs idéales se reporter au tableau (fig 4-18). La rotation molaire supérieure est évaluée (voir fig 3-la). La symétrie du maxillaire est appréciée (fig 4-17). Examen de l'arcade mandibulaire La forme d'arcade de départ est déterminée grâce à la charte pentamorphique de Ricketts, en choisissant, parmi les 5 formes d'arcade statistiquement les plus fréquentes, celle qui s' en rapproche le plus (fig 4-19). Elle est choisie à la mandibule, car la moins influençable du point de vue de l'expansion orthopédique. N e t - D I N C . SUP. L A R G . A N T . L A R G . P O S T . 27 32 41.5 27.5 32.5 42.3 28 33 43 28.5 33.5 43.8 29 34 44.5 29.5 34.7 45.3 30 35.5 46 30.5 36 46.8 31 36.5 47.5 31.5 37 48.5 32 37.5 49 32.5 38.2 50 33 39 51 33.5 39.5 51.5 34 40 52.5 34.5 40.5 53 35 41.2 54 35.5 42 54.5 36 42.5 55.5 4-18 Dans la première colonne, sont indiquées les différentes valeurs de la somme des diamètres mésiodistaux des 4 incisives supérieures, auxquelles correspondent les largeurs antérieure et postérieure idéales du maxillaire et de la mandibule. La différence entre la valeur mesurée sur moulage et la valeur idéale indique l'insuffisance ou l'excès de croissance transversale de l'arcade par rapport à la valeur idéale (d'après Korkhaus(. 4-19 Choix de la forme d'arcade. 41
  40. 40. Les traitements orthodontiques précoces 4-20 Bruxisme sévère chez un enfant de 9 ans. La largeur intercanine mandibulaire est mesurée entre la pointe des deux canines : - en denture lactéale (à 5 ans) , la valeur normale est de 23 mm + /- 3 ; en denture mixte (à 8 ans), la valeur normale est de 25 mm + /- 3 ; - en denture permanente, la valeur normale est de 27,5 mm + /- 0,2. Largeur d'arcade antérieure et postérieure en denture mixte (fig 4-16) : - pour la mesure de la largeur d'arcade antérieure en denture mixte, les points de repère sont le sommet de la cuspide vestibulodistale des premières molaires lactéales; - pour la mesure de la largeur d'arcade postérieure en denture mixte, les points de repère sont le sommet de la cuspide vestibulocentrale des premières molaires permanentes. Facettes d'usure et bruxisme: les enfants qui utilisent bien leurs dents avec une alimentation suffisamment solide, usent les cuspides de leurs dents qui s'aplatissent. Les facettes d'usure en denture lactéale et mixte, si elles s'inscrivent dans le cycle masticatoire et bilatéralement (trajets fonctionnels) ne doivent pas être considérées obligatoirement comme pathologiques. Un certain degré d'usure est physiologique. Malheureusement, les enfants d'aujourd'hui « n'usent » plus leurs dents (alimentation trop molle). C'est pourquoi des meulages précoces des dents de lait, comme préconisés par Pla- nas, peuvent changer le cours du développement des arcades et des maxillaires. L'usure systématique de toutes les dents doit par contre attirer notre attention. Ce bruxisme précoce est souvent lié à des problèmes psychologiques chez l'enfant (fig 4-20). Examen des moulages en occlusion d'intercuspidie maximale (01M) : les mou- lages en OIM nous montrent l'engrènement dentaire que le patient utilise habituellement et si cette OIM est stable. Par contre, elle ne nous informe pas sur le système neuromusculaire et les ATM. Les moulages en 01M sont étudiés dans les plans sagittal, vertical et frontal (voir paragraphe sur l'examen clinique de la denture). Examen des moulages montés sur articulateur en relation centrée du jour: il faut examiner les moulages montés sur articulateur en relation centrée, si, cliniquement, nous constatons un décalage important entre l'OIM et la RC, dans les cas de dissymétries et dans les problèmes d'ATM. Examen des photos Portraits de face et de profil Sur le portrait de face, on observe plus particulièrement les deux étages constituant la face : l'étage supérieur ou nasal et l'étage inférieur ou labiomentonnier. L'observation porte sur 42
  41. 41. Les éléments du diagnostic la typologie générale, la symétrie, la hauteur des étages - la hauteur des deux étages de la face doit être égale -, les traits du visage (le nez, le philtrum, les lèvres, la présence d'un sillon labiomentonnier marqué ou non, la forme et le volume du menton). Sur le portrait de profil, on observe les contours du profil et l'esthétique globale, la convexité, le nez, la région sous-nasale et du point A, les relations labiales, le sillon labio- mentonnier et la position du menton dans le profil. Les diapositives Les diapositives intrabuccales sont utiles pour compléter le dossier en permettant, à n'im- porte quel moment du traitement, de revoir le stade initial et, en particulier, l'aspect des muqueuses; de noter d'éventuelles anomalies de l'émail (décalcifications, colorations) qui pourraient être mises sur le compte du traitement et reprochées au praticien par la suite. Elles sont prises en occlusion de face, à droite et à gauche, en vue occlusale pour les deux arcades (il existe des miroirs spéciaux qui permettent de voir plus aisément les dents pos- térieures). Ces documents photographiques sont facilement numérisés si l'on dispose d'un appareil numérique. Examens radiologiques Examen de la radiographie panoramique La radiographie panoramique doit être pratiquée de façon systématique car elle donne des renseignements indispensables dont les principaux sont les suivants : • comptage des dents • dents absentes • dents retenues • dents surnuméraires, odontoïdes • encombrement des germes • dents irrécupérables • grosses obturations • obturations canalaires • germes dystopiques • éruption atypique • racines résiduelles • persistance de dents de lait • résorptions radiculaires • croissance radiculaire pathologique • ostéolyse • apex ouverts ou fermés • forme du condyle • direction et forme du col du condyle • densité sinusienne • kystes • déviation de la cloison nasale • obstruction des cornets inférieurs Examen céphalométrique téléradiographique Avant de procéder à l'analyse céphalométrique, il est nécessaire de critiquer le cliché (qua- lité, dédoublements parasites, etc.) par l'examen du « coup d'oeil ». On profite de cette pre- mière vision de la radiographie pour évaluer les principales structures en relation avec la matrice fonctionnelle (fig 4-21). Il faut ensuite procéder à l'analyse céphalométrique qui nécessite d'avoir tracé un certain nombre de structures sur un calque scotché sur la radiographie latérale placée sur un néga- toscope, d'avoir repéré des points qui permettent de tracer des lignes et des plans. Le tracé des structures : on trace le profil cutané et autres tissus mous (langue, voile du palais, pharynx, amygdales, végétations adénoïdes), les pièces osseuses classiques (base du crâne, maxillaire, mandibule, conduit auditif externe, fente ptérygopalatine, orbite, os propres du nez), les premières vertèbres cervicales, les cornets, l'os hyoïde et les dents ( fig 4-22). Les points (fig 4-23) : la recherche précise des points sert à tracer des lignes et des plans. Certains sont déterminés par inspection (points anatomiques), d'autres sont construits. 43
  42. 42. 4-21 Examen téléradiographique du « coup d'oeil » ou « eye ball ». Vérifier la qualité du cliché, la position dans le craniostat (Ax), les éventuels dédoublements, la colonne cervicale (a), les sinus (b), le nez (c), le sillon labiomentonnier (d), l'os hyoide (e), la position de la langue (f), le couloir respiratoire (g), la denture (h). NB La spirale indique l'ordre de l' évaluation. Les traitements orthodontiques précoces 4 4 4-22 Tracé des structures.
  43. 43. 4 Les éléments du diagnostic 4-23 Les points. _es points déterminés par inspection sont: soit médians: .asion (Na): point le plus antérieur de la suture nasofrontale. asion (Ba): point le plus antérieur du foramen magnum. -Dint A (A): point le plus profond la concavité antérieure du maxillaire, entre l'épine nasale antérieure et les procès alvéolaires. =`JA (en anglais ANS): pointe de l'épine nasale antérieure. NP (PNS(: pointe de l'épine nasale postérieure. =Dgonion (Po): point le plus antérieur de la symphyse. 'athion (Gn): situé entre le point le plus antérieur et le plus inférieur de la symphyse. lenton (Me): point le plus inférieur de la symphyse. =m: sur la face antérieure de la symphyse à l'endroit où la concavité devient convexité. soit bilatéraux: Porion (P): point supérieur du conduit auditif osseux externe. Orbital (Or): point le plus inférieur du bord antérieur de l'orbite. Céphalométriquement, il correspond au point de jonction entre l'image du rebord externe et du plancher de l'orbite. Ptérygoïdien (Pt): à l'émergence du trou grand rond dans la fosse ptérygopalatine. Les points construits sont: — Xi: c'est le centre d'un rectangle déterminé par des segments de droites passant par les points suivants et parallèles ou perpendiculaires au plan de Francfort. Ri: Point le plus profond de la concavité antérieure de la branche montante. R2: Point situé en face de R1 sur le bord postérieur de la branche montante. R3: Point le plus déclive de l'échancrure sigmoïde. R4: Point situé en face de R3 sur le bord inférieur de la branche montante. Xi: intersection des diagonales du rectangle formé par les points Ri, R2, R3, R4. Ce point Xi correspond au centre géométrique de la branche montante (au voisinage de l'épine de Spix(. DC: milieu du col du condyle sur la ligne Nasion-Basion cc: intersection de l'axe facial avec la ligne Nasion-Basion (cf. fig. 4-24). CF: intersection du plan ptérygoïdien et du plan de Francfort (cf. fig. 4-24). 45
  44. 44. Les traitements orthodontiques précoces 4-24 Lignes et plans. La radiographie a été orientée selon le plan horizontal de Francfort: 1 Plan de Francfort: Porion-Orbital. 2 Plan Vertical Ptérygoïdien: perpendiculaire à Francfort passant par le point ptérygoidien (Pt). 3 Plan Basion-Nasion: Base du crâne. 4 Plan Facial: Nasion-Pogonion. 5 Plan Mandibulaire de Downs: du point Menton au point tangent aux bords inférieur et postérieur de la mandibule. 6 Axe Facial: Point Ptérygoidien-Gnathion. 7 Plan de la Denture: A-Pogonion. 8 Plan Occlusal de Ricketts: intercuspidation mésiale des premières molaires lactéales et distale des premières molaires définitives. 9 Axes des incisives supérieures et inférieures. 10 Plan Esthétique: de la pointe du nez à la pointe du menton. Tracés des lignes complémentaires: 11 Axe du corps mandibulaire: Xi-Pm. 12 Axe condylien: DC-Xi. 13 Ligne Épine Nasale Antérieure -Xi. 46
  45. 45. 4 Les éléments du diagnostic Les lignes et les plans (fig 4-24) : un certain nombre de lignes (réunion entre deux points, ex. Nasion-Point A) et de plans (ligne représentant au moins trois points, ex. Plan de Franc- fort) sont tracés. Ils servent à construire la maquette céphalométrique sur laquelle est réa- lisée l'analyse céphalométrique. L'analyse céphalométrique : il en existe un très grand nombre ; nous avons porté notre choix sur l'analyse résumée de Ricketts qui, comme la plupart des analyses, comporte l'examen des bases squelettiques, des rapports dentosquelettiques et du profil (fig 4-25). La synthèse céphalométrique: Le grand mérite de Ricketts est d'avoir introduit des notions de statistique, comme les écarts- types (« standard ou clinical deviations »), comme éléments de comparaison. La vocation de la céphalométrie est de définir des tendances et non pas des valeurs « strictes et figées ». Un autre intérêt de cette analyse est la description de la face qui permet de définir la typo- logie: mésofaciale, brachyfaciale ou dolichofaciale, ce qui aura une conséquence majeure sur le choix thérapeutique (fig 4-26b). À partir de l'analyse céphalométrique, nous pouvons déterminer, en plus de la typologie, le type et le siège du problème (fig 4-26a et 4-26c) : - orthopédique: maxillaire, mandibulaire ou les deux? - orthodontique? - esthétique ? L'évaluation orthopédique doit répondre aux questions suivantes. Est-ce un problème : - antéropostérieur (face neutre, pro ou rétromaxillie, pro ou rétromandibulie) ? - vertical (par excès ou insuffisance) ? - les deux en même temps ? Pour l'évaluation orthopédique, les facteurs de l'analyse qui répondent à ces questions sont : - dans le sens sagittal : le plan facial, la convexité, la ligne de Mc Namara, les tissus mous, - dans le sens vertical (excès ou insuffisance) : la hauteur faciale inférieure et totale, les tissus mous du profil. L'évaluation orthodontique détermine: - la position de l'incisive inférieure dans la symphyse et par rapport à la ligne A/Po (dis- tance en mm et angle), - la distance de la molaire supérieure par rapport à Ptv pour évaluer la possibilité de la reculer, si nécessaire. L'évaluation des tissus mous nous informe sur l'harmonie sagittale et'vtticale du visage. La synthèse céphalométrique nous aide à proposer un plan de traiteniérit orthopédique'+ /ou orthodontique. Conclusion L'analyse résumée de Ricketts est d'un emploi quotidNI-Pri le tldoie`re systématique. Ce n'est pas une analyse « statique ». Elle peut être complétée par les analyses détaillées de profil et de face, par l'analyse des facteurs pronostiques des Classes III, par des adjonc- tions plus récentes portant sur l'incisive inférieure (Mc Horris), l'évaluation orthopédique des maxillaires (triangle de Harvold) et sur le profil. Elle est « dynamique » et elle débouche sur une meilleure compréhension du diagnostic. Cependant, il faudra s'affranchir des chiffres car en être esclave peut amener à des interprétations malencontreuses : la cépha- lométrie n'est pas une science exacte, et l'on peut dire avec Louis Muller : « la céphalomé- trie est un bon serviteur mais un mauvais maître ». 47
  46. 46. Les traitements orthodontiques précoces 4-25 Analyse du squelette, de la denture et du profil. Analyse du squelette 1 L'angle de l'axe facial, formé par la ligne Basion-Nasion et l'Axe Facial; mesuré dans le quadrant inféropostérieur, indique la position verticale de la mandibule et le type de « rotation ». Sa valeur moyenne est de 90° ± 3 et ne varie pas avec la croissance. Il peut être affecté par le traitement. Une augmentation signe une direction de croissance de type brachyfacial et inversement, une diminution indique une croissance de type dolichofacial. 2 L'angle facial, formé par le Plan de Francfort et le Plan Facial, indique la position antéropostérieure du menton. Sa valeur moyenne est de 87° ± 3 à 9 ans. Il augmente de 1° tous les trois ans pendant la croissance. Au-delà de 90°, il indique une position trop antérieure de la mandibule; en dessous de 84°, il indique une position trop postérieure (par rapport au plan de référence de Francfort). 3 L'angle du plan mandibulaire est formé par le Plan Mandibulaire de Downs et le Plan de Francfort. Sa valeur moyenne est de 26° ± 4. Il diminue de 1° tous les trois ans pendant la croissance. C'est un indicateur du sens vertical. Son augmentation marque une typologie dolichofaciale. Inversement, sa diminution indique une tendance brachyfaciale. 4 L'angle de la hauteur faciale inférieure est formé par l'axe du Corps Mandibulaire Xi-Pm et la ligne Épine Nasale Antérieure -Xi. C'est l'angle ANS-Xi-Pm. Sa valeur moyenne doit être individualisée en fonction de la typologie, selon la formule suivante: 58 — 0,2 x ( valeur de l'axe facial — valeur plan mandibulaire(. Il existe un tableau qui facilite le calcul. Cet angle correspond au « vecteur oral ». Il est stable pendant la croissance, mais peut être modifié par le traitement. Une valeur augmentée indique une typologie à tendance dolichofaciale; une valeur diminuée, une typologie à tendance brachyfaciale. Pour une typologie mésofaciale, elle est de 45° ± 2,5 (avec un axe facial de 90° et un plan mandibulaire de 26°). 5 L'angle de la hauteur faciale totale est formé par les lignes Nasion-Basion et Pm-Xi prolongées. Sa valeur moyenne est de 60° ± 3. Au-delà de 63°, tendance à l'augmentation de la hauteur faciale, c'est-à-dire une typologie dolichofaciale. Au-dessous de 57°, tendance à une face courte et une typologie brachyfaciale. 6 L'angle de l'arc mandibulaire est l'angle complémentaire entre l'axe condylien et l'axe du corps mandibulaire. Sa valeur moyenne est de 26° ± 4. Elle augmente de 0,5° par an pendant la croissance. Une valeur augmentée signe une rotation mandibulaire antérieure et une diminution, une rotation postérieure. 48
  47. 47. 4 Les éléments du diagnostic 7 La convexité, c'est la distance en millimètres* du point A au Plan Facial. Sa valeur moyenne est de + 2 mm ± 2. Elle diminue de 1 millimètre tous les trois ans pendant la croissance. Une augmentation de sa valeur indique un décalage des maxillaires dans le sens de la classe II (valeur positive +) et inversement une convexité négative (—) mettra en évidence une classe Ill squelettique. Ligne de Mc Namara À l'analyse de Ricketts, il est intéressant d'ajouter la ligne de Mc Namara qui est la projection orthogonale du point Nasion par rapport au plan de Francfort. La croissance du maxillaire étant dépendante de la croissance de la base antérieure du crâne, le point A est idéalement situé sur cette ligne (valeur normale: 0 ± 2). Par contre, la mandibule ayant une croissance plus importante, le Pogonion, à l'âge interceptif, doit être en arrière de cette ligne (— 8 mm ± 2) pour finir aussi à l'âge adulte chez l'homme, sur la ligne de Mc Namara. Analyse de la denture et du profil 8 Position de l'incisive inférieure par rapport à la ligne A-Po: c'est la distance en millimètres* entre la pointe de l'incisive et la ligne A-Po. Sa valeur moyenne est de + 1 mm ± 2. Si l'incisive dépasse de plus de 3 mm la ligne A-Po, elle est protrusive; si elle est en arrière à plus de —1 mm, elle est rétrusive. 9 L'angle de l'axe de l'incisive inférieure: c'est l'angle que forme le grand axe de l'incisive avec la ligne A-Po. Sa valeur moyenne est de 22° ± 4. Cet angle indique la version de l'incisive dans la symphyse. 10 Position de la molaire supérieure: c'est la distance, exprimée en millimètres, entre la face distale de la première molaire permanente supérieure et le Plan Vertical Ptérygoïdien. Sa valeur moyenne est de: âge en millimètres (jusqu'à la fin de la croissance) + 3 ± 2. Si la distance est supérieure à la norme, il y aura une possibilité de reculer la molaire; pas ou peu, dans le cas contraire. 11 Position de la lèvre inférieure: c'est la distance en millimètres (+ ou —) entre le point le plus protrusif de la lèvre inférieure et la ligne esthétique de Ricketts. Sa valeur moyenne est de — 2 mm ± 2. Le profil devient moins protrusif avec la croissance. ' En céphalométrie, par convention, une distance est notée positive (+) quand l'objet est en avant (à droite) du plan de référence et négatif 1—) quand il est en arrière. 49 ~
  48. 48. Les traitements orthodontiques précoces 13° -13.5 4-26a Analyse céphalométrique du cas de G Cecilia, âgée de 8 ans et 5 mois (voir fig 5-35). 4-26b Détermination du type facial (courbe de Gauss) (d'après Gugino). La typologie est déterminée en analysant les 6 premiers facteurs de l'analyse. Les caractères méso-, dolicho- et brachyfacial suivent le mode de répartition de la courbe des fréquences en forme de cloche (courbe de Gauss(. La tranche comprise entre les deux points d'inflexion de la courbe (de —1 DC (déviation clinique) à + 1 DC) comprend environ 70 % des sujets. Ces sujets considérés mésofaciaux présentent un schéma de croissance favorable et s'ils nécessitent un traitement orthodontique, celui-ci ne présentera pas de grandes difficultés. Entre + 1 DC et + 2 DC: sujets brachyfaciaux (cas complexes). Au-delà de + 2 DC: sujets hyperbrachyfaciaux (cas très complexes). Il en est de même pour les sujets dolichofaciaux et hyperdolichofaciaux, au-delà de — 2 DC (cas très complexes). 5 0
  49. 49. 4 Les éléments du diagnostic 4-26c Synthèse céphalométrique de G Cecilia. Conclusions: Classe II, 1 dans une typologie mésofaciale avec une légère tendance dolicofaciale. Légère rotation mandibulaire postérieure. Normomaxillie avec proalvéolie et déficience mandibulaire. Plan de traitement — déverrouillage transversal par quadhélix; — arc de base inférieur pour ingresser et vestibuler légèrement les incisives mandibulaires; — activateurmonoblocdeLautrou; — phase de finition occlusale en denture permanente par appareillage multiattache.
  50. 50. Traitement des dysmorphoses
  51. 51. Les traitements orthodontiques précoces Le choix thérapeutique n'est rien d'autre que l'aboutissement d'un diagnostic complet qui découle de l'examen clinique, de l'examen des moulages, des photos et de l'étude cépha- lométrique. La démarche pour y arriver est résumée dans le tableau synoptique (fig 5-1). La construction et l'activation des différents appareils, présentés dans ce chapitre sur le traitement des anomalies, sont développées dans le chapitre sur les appareils. Le concept de déverrouillage On entend par déverrouillage, l'élimination de tous les blocages, de toutes les contraintes, aussi bien mécaniques que fonctionnelles, sur le maxillaire ou sur la man- dibule. La levée des verrous a pour objectifs de: • libérer la mandibule de toutes contraintes occlusales par « remodelage » du maxillaire ( arcade-guide), par correction de la rotation molaire et par expansion maxillaire anté- rieure et/ou postérieure ; • neutraliser les matrices fonctionnelles (ventilation nasale, déglutition normale, équilibre musculaire, posture équilibrée) ; • libérer les ATM de toutes contraintes compressives pour laisser s'exprimer la potentialité de croissance au niveau condylien ; • redonner un espace vital plus ample à la langue avec une meilleure possibilité de fonction linguale, et permettre une rééducation plus facile ; • redonner un diamètre intercanin normal par expansion du prémaxillaire avec des réper- cussions positives sur les résistances nasales et sur le mode de fonctionnement de l'en- veloppe faciale (Talmant) . Principes du déverrouillage 1. Poser un diagnostic et traiter précocement; 2. normaliser les fonctions ; 3. traiter en premier le sens transversal et le sens vertical; 4. placer les dents dans une zone neutre ; 5. placer les condyles correctement dans les cavités glénoïdes et obtenir une bonne fonc- tion articulaire ; 6. établir une bonne fonction occlusale; 7. avoir une approche médicale holistique. Traitement des anomalies de Classe et des anomalies communes aux autres classes Ce sont des dysmorphoses de type squelettique normal (Classe I) qui peuvent se présenter ou non avec une altération du sens vertical (hypo/hyperdivergent) et du sens transversal, ou une dysharmonie dentomaxillaire. Anomalies de nombre et de position Agénésies. Elles sont rares en denture lactéale. Les éléments les plus atteints sont les inci- sives supérieures (unilatéralement ou bilatéralement) suivies des incisives inférieures. Dans la plupart des cas, l'anomalie se répercute aussi sur les dents permanentes de remplacement. 54
  52. 52. 5 Traitement des dysmorphoses 55
  53. 53. Les traitements orthodontiques précoces Si les agénésies sont situées au niveau des incisives latérales de lait et des permanentes, le risque de malocclusion de Classe III augmente. Le traitement sera reporté en denture mixte stable ou en denture permanente par réouver- ture ou fermeture de l'espace. Dents surnuméraires. Les situations de dents surnuméraires, en denture lactéale sont rares et ne nécessitent pas d'extraction. En denture mixte, elles sont généralement localisées au niveau du groupe incisif, provo- quant une déviation de la médiane. Il faut envisager l'extraction de cette dent surnuméraire le plus rapidement possible. Dents incluses. Les inclusions en denture lactéale, sont rarissimes. En denture mixte, l'inclusion d'une incisive permanente peut être due à la présence d'une dent surnuméraire. Le diagnostic se fait radiologiquement. Le traitement est chirurgical: extraction de la dent surnuméraire. Un traitement orthodontique de guidage de la dent incluse sur l'arcade est souvent nécessaire. Ankyloses des dents lactéales. La molaire de lait ne rejoint pas le niveau occlusal des autres dents. L'espace entre la dent et le plan occlusal peut varier de quelques millimètres. Cer- taines restent enfouies dans l'os. Les racines de ces dents sont souvent ankylosées. Les dents permanentes subissent alors un arrêt d'éruption (inclusion) ou une dystopie. Les dents de lait le plus fréquemment concernées, sont : les deuxièmes molaires supérieures suivies des deuxièmes molaires lactéales inférieures, et des premières molaires lactéales supérieures et inférieures. Le diagnostic est clinique et radiologique. Le traitement est chirurgical : extraction, souvent difficile à cause de l'ankylose des racines. Éruptions ectopiques en denture mixte. On parle d'éruption ectopique quand la dent per- manente fait son éruption en dehors de son site naturel. Cette situation se présente souvent à la suite de traumas subis en denture lactéale. Les conséquences peuvent être les suivantes : - perte précoce d'une incisive lactéale avec perte d'espace sur l'arcade; - transmission de la force traumatique sur le germe de la dent permanente correspon- dante , - nécrose pulpaire posttraumatique ou soins canalaires de la dent de lait qui modifie le processus de rhizalyse physiologique (persistance prolongée sur l'arcade) et déviation du trajet d'éruption de la dent permanente. Ces traumas peuvent aussi provoquer des lésions sur la dent permanente : - dysplasie de l'émail, quand le trauma survient autour de 1 an; - anomalie de forme de la couronne ou de la racine (courbure coronoradiculaire), quand le trauma survient autour de 3-4 ans. Le trajet d'éruption d'une dent peut être dévié par un odontome. L'orientation défectueuse d'un germe peut entraîner une dysmorphose de la racine au cours de son développement au contact de la corticale (voûte palatine, suture médiane, sinus) . Le traitement consiste à : - maintenir l'espace créé par l'expulsion de la dent; - extraire la dent mortifiée ou dévitalisée pour permettre l'éruption de la dent permanente correspondante ; - éliminer l'obstacle créé par l'odontome (extraction). Les encombrements En denture lactéale, les encombrements préfigurent déjà un futur encombrement en den- ture permanente. En denture mixte, les encombrements peuvent être divisés en primaires et secondaires. Les primaires sont d'origine génétique, ce sont les dysharmonies dentomaxillaires (DDM). 56
  54. 54. Traitement des dysmorphoses Les secondaires sont d'origine fonctionnelle : linguoversion des incisives inférieures par succion de la lèvre inférieure ou d'un doigt, perte prématurée d'une dent et caries impor- tantes. Les encombrements primaires: la dysharmonie dentomaxillaire Il y a dysharmonie dentomaxillaire lorsque la capacité de l'arcade ne correspond pas (par excès ou par défaut) à la somme des diamètres mésiodistaux de toutes les dents. Si la place est insuffisante, il y aura une « macrodontie relative » ; s'il existe des diastèmes, il y aura une « microdontie relative ». Diagnostic précoce En denture temporaire, bien qu'il n'y ait pas de corrélation entre la taille des dents tempo- raires et celle des dents permanentes, c'est cependant sur les arcades lactéales - qui ne pré- sentent pas de diastèmes - que l'on trouvera plus fréquemment la dysharmonie car les dents permanentes nécessitent davantage de place. En denture mixte, il existe un certain nombre de signes présomptifs : • biproalvéolie:protrusiondentoalvéolairedesdeuxarcadessansencombrement; • encombrement des incisives : souvent les incisives inférieures se trouvent en linguoposition. Les supérieures peuvent se trouver aussi en vestibuloposition, à cause de la migration mésiale des canines permanentes ; • caninesetmolaireslactéalesdepetitetaille; • perte prématurée d'une canine lactéale par rhisalyse durant l'éruption des incisives encombrées. La ligne médiane inférieure sera déviée du côté de la perte de la canine; • perte prématurée des deux canines de lait : les incisives sont « verticalisées » avec augmentation du surplomb et/ou du recouvrement ; • récessiongingivaledel'incisivelaplusvestibulaire; • bosse canine protubérante supérieure ou inférieure due à l'encombrement des secteurs latéraux ; • éruption ectopique des premières molaires permanentes en position mésiale et perte des deuxièmes molaires de lait. Cela signe le manque de développement de la zone tubérositaire , • dysharmoniedeladimensiondesdents(Bolton); • formesanormalesdesdents; • signesradiologiquessurlatéléradiographie: - longueurmaxillairediminuée; - germesdescaninesmandibulairesdanslasymphyse; - vestibuloversiondesincisives; • signesradiologiquessurlaradiographiepanoramique; - résorptiondeplusieursracineslactéaleslorsdel'évolutiond'uneseuledentpermanente ; - signedeQuintero(incisivesenéventail); - situationmésialedesgermesdescaninesmaxillaires; - superpositiondesfacesproximales; - prémolairesoucaninesincluses,enclavéesouenpositionatypique; - résorptiondesracinesde55et/oude65par16et/ou26; - alignementverticaldesgermesdesmolairessupérieures; - courbedeSpeeexagérée; diamètre mésiodistal des prémolaires égal ou supérieur à celui des molaires lactéales. Après l'observation des signes cliniques et radiologiques, le diagnostic se fait par l'examen des moulages afin de calculer le manque de place (ou l'excès) pour placer toutes les dents permanentes à venir. Deux paramètres doivent être évalués : - lamesuredupérimètrehabitableactuelouméthodedeNance(fig5-2), - lamesuredupérimètrehabitablenécessaire(fig5-3). 57
  55. 55. Les traitements orthodontiques précoces 5-2 Périmètre habitable actuel. On calcule, en millimètres, la ligne qui suit les points de contact et les bords incisifs de la face mésiale d'une molaire permanente d'un côté à celle du côté opposé, « au mieux », sans tenir compte des malpositions individuelles. Le plus simple est de faire cette mesure sur moulage au moyen d'un fil de laiton. Ce fil est ensuite mis à plat sur un double décimètre et la valeur trouvée est notée sur une fiche. 5-3 Mesure du périmètre habitable futur nécessaire en denture mixte. Cette mesure s'effectue sur les moulages, à l'aide d'un compas à pointes sèches ou d'un pied à coulisse. On note la somme des diamètres mésiodistaux des 4 incisives inférieures. La somme des diamètres des prémolaires et canines permanentes est estimée à l' aide de tables de prévisions statistiques en fonction des incisives inférieures (Moorrees, Claus & Moyers, Nixon & Oldfather). Pour calculer la dysharmonie dentomaxillaire, qui peut être positive ou négative, on calcule la différence entre le périmètre futur nécessaire et le périmètre habitable actuel. Le diagnostic différentiel se fait avec la dysharmonie transitoire qui est un décalage chro- nologique entre « l'âge osseux » et « l'âge dentaire ». L'éruption précoce des dents perma- nentes peut montrer des signes d'encombrement s'il existe un retard de croissance à ce stade. Ces signes peuvent disparaître si la croissance est suffisamment compensatrice. Le diagnostic différentiel se fait également avec les mésiopositions molaires, les anomalies du chemin de fermeture, les endoalvéolies et les vestibuloversions des incisives. Traitement des dysharmonies dentomaxillaires (DDM) 1. DDM faible ou transitoire avec encombrement jusqu'à 4 mm. L'objectif est de veiller à ne perdre aucun espace sur l'arcade. Il faut effectuer les soins conservateurs (obturation, reconstitution de molaire de lait délabrée...). Les extractions sont contre-indiquées. L'espace de dérive mésiale (environ 4 mm), avant la perte de la deuxième molaire de lait, peut être utilisé pour résoudre l'encombrement. Pour le conserver, il est recommandé d'uti- liser un arc lingual passif, en appui contre les incisives, associé ou non à une réduction amélaire interproximale (« stripping ») (fig 5-4 et 5-5). Si cette approche a été choisie, il est important de vérifier le plan terminal: – plan terminal droit: si un arc est utilisé pour maintenir en place les 36 et 46 et éviter ainsi leur dérive mésiale physiologique, le gain de 4 mm environ de périmètre d'arcade permet de trouver l'espace nécessaire pour le bon alignement des incisives et des canines. Si cela s'avère nécessaire par la suite, une mécanique sera mise en place pour distaler les 16 et 26 et obtenir ainsi une Classe I molaire ; 58
  56. 56. 5 Traitement des dysmorphoses 5-4 Arc lingual passif, en appui contre les incisives. c 5-5 Réduction amélaire interproximale (d'après Van der Linden 1990): a) situation d'encombrement incisif inférieur. Traitement: meuler mésialement la canine de lait pour corriger l'encombrement incisif; b) meuler le bord mésial de la première molaire de lait avant l'éruption de la canine pour permettre son éruption distale; c) meuler mésialement la deuxième molaire de lait pour permettre l'éruption distale de la première prémolaire; d) l'éruption de la deuxième prémolaire se réalisera correctement en occupant l'espace de dérive mésiale de la molaire. – plan terminal à marche distale: maintenir les 36 et 46 signifie que 16 et 26 seront en Classe II. Il faut utiliser la même démarche que dans le cas précédent, à condition qu'il existe de l' espace postérieurement (évaluer la position de la 6 par rapport à PtV) ; – plan terminal à marche mésiale: danscecas,l'évolutiondes16et26seferaenClasseI. 2. DDM entre 4 et 7 mm. C'est dans cette catégorie que l'éventualité d'extraction se pose. Avant de faire le choix d'extraire ou de ne pas extraire, il .est important de faire : • unexamencliniquesoignéavecuneattentionparticulièrepourlamatricefonctionnelle; • une étude céphalométrique latérale pour évaluer : 1 la typologie ; 2 la position de l'incisive inférieure par rapport à A/Pog (val. norm. + 1), – chez le brachyfacial, elle peut être avancée jusqu'à + 3-4 mm –; 3 la position des molaires supérieures par rapport à Ptv (val. norm.: âge + 3 mm ± 2) . Des valeurs plus élevées signifient la possibilité de recu- ler les molaires supérieures (voir fig 4-26) ; • uneévaluationdesmoulages,pourvérifierlapossibilité: – defairedel'expansionafinderécupérerainsidupérimètred'arcade, – deredresserlamolaire. 59

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