يسم الله الرحمن الرحيم

1. Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 5: examen parodontal )
Dr Nublat – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

2. Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen clinique
endobuccal
Examen clinique
occlusal
Examen des moulages
sur simulateur
Analyse au
paralléliseur
Examens radiologiques
Examen parodontal
Entretien clinique

3. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés
Premier stade de l’examen

4. La maladie parodontale
Le diagnostic
L’examen clinique
Le sondage
L’examen radiographique
Les examens complémentaires

8. 1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains,
assainis ou stabilisés »

12. 1. Réhabilitations prothétiques sur des tissus « sains,
assainis ou stabilisés »
+ 9 mois

13. Notions de base
2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés
Premier stade de l’examen

14. 2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodont
Sulcus
Attache
épithéliale
Attache
conjonctive
Espace
biologique
Gargiulo 1961

15. 3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »

16. Notions de base
2. Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
3. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains, assainis ou stabilisés
Premier stade de l’examen
4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits
L’aménagement tissulaire
Deuxième stade de l’examen

17. 4. Les moyens de réhabilitations parodontaux proprement dits
L’aménagement tissulaire
La chirurgie mucogingivale
Soustractive
Additive
Soustractive
Additive
La chirurgie osseuse
sager si le patient n’est pas atteint par une « maladie parodon

18. Du plus rapide…

19. Au plus « lourd »…

20. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains,
assainis ou stabilisés »

22. 3 mois

23. « Pas de gestion du blanc sans gestion du rose »
Susceptibilité et fragilité des tissus parodontaux
1. Réhabilitations prothètiques sur des tissus « sains,
assainis ou stabilisés »

24. Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 6: examen occlusal )
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

25. 1. Analyse des arcades séparées
• Forme des arcades et des dystopies
• Rapports bases osseuses / arcades
• Facettes d’abrasion
• Fêlures ou fractures

26. Dépistage de la forme des arcades et des dystopies
-arcade forme régulière ou non
-arcade large, étroite
-arcade en U, en V, en lyre
-égression,ingression
-rotation
-mésialisation, distalisation
-encombrement
-diastème

27. relation développement transversal des bases osseuses et
arcade dentaire
Relations correctes entre la largeur du
secteur denté et le développement
transversal des bases apicales.
-Base apicale + large / secteur denté.
-Dents linguoversées.
-Conséquence: constitution
d’un important diastème interincisif.
Tangentes passant par les faces vestibulaires des secteurs latéraux
Parallèles Angle aigu Angle obtu
-Base apicale – large / secteur denté.
-Dents vestibuloversées.

28. Dépistage des facettes d’abrasion

29. Dépistage de fêlures, fractures de dents naturelles,
de prothèses ou de matériaux cosmétiques.

30. 2. Analyse statique de l’occlusion
- Palpation bilatérale des muscles masticateurs
- Claquement rapide des dents
- Marquage des points d’occlusion
- Rapports inter-arcades (classe d’Angle)
- Décalage entre les maxillaires
- Coïncidence des axes sagittaux médians
- Orientation des crêtes
- Valeur de l’espace prothétique

31. Palpation bilatérale des muscles élévateurs
- Palpation bilatérale et
comparative des masséters et
temporaux
- « Serrez les dents, relachez,
serrez »
- Recherche d’asymétries,
d’asynchronismes d’activité
musculaire qui témoignent de
l’inégalité des contacts
d’intercuspidie entre les côtés
gauche et droit.

32. Claquement rapide des dents
- « Claquer des dents sans efforts
et rapidement. »
- Observation du chemin de
fermeture entre l’inocclusion
habituelle et les contacts
dentaires.
1. Normalement :PIM reproductible:
mouvements rapides et réguliers;
son unique et clair qui traduit la
reproductibilité;absence
d’hésitation et de glissement; la
PIM est atteinte directement.
2. Si la PIM est instable: (anomalie de
calage) mouvements irréguliers
en forme, comme en vitesse
d’exécution; son mat; précontact
produisant un dédoublement, un
bruit de glissement ou de galop.

33. Marquage des contacts en OIM
- Révélateurs colorés maintenus sur
des pinces de Miller à gauche et à
droite simultanément.
- Supports minces de 10 à 20 µm.
(Papiers à articuler épais de 100 à
300 µm non adaptés)
- Test du blocage valide la relation
d’engrènement (dépistage de sur
ou de sous-occlusion lors de la
pose d’une restauration).
- Noter l’intensité et la répartition
des points supports de
l’occlusion.

34. -Concept descriptif gnathologique:
occlusion idéale comprenant 172
points de contact.
-Réalité clinique:
nombre relativement peu élevé de
contacts interdentaires :
20 par arcade sur des sujets
jeunes.
Ce nombre a tendance à
augmenter chez des sujets plus
âgés.

35. - Répartition des contacts:
. 65% au niveau M
. 25% au niveau PM
. 10% au niveau I,C
- Occlusion statistique:
. 90,2% de contacts dento-
dentaires en OIM (25 dents), ce
qui signifie qu’en moyenne 3
dents n’établissent pas de
contacts.
Centrales ……… 83,3%
Latérales ……… 70%
Canines …………. 69,2%
1ère PM ……….. 95%
2ème PM ……….. 96,6%
1ère M …………… 96,6%
2ème M …………. 100 %
Contacts en intercuspidation maximum

36. Relation « cuspide / fosse »
1 dent / 1 dent
Relation « cuspide / embrasure »
1 dent / 2 dents
Evaluation de la stabilité de l’OIM

37. Schémas des troubles occlusaux transversaux dans les secteurs
latéraux
. .
. .
Occlusion inversée
Inocclusion vestibulaire

38. Rapports interarcades : classification d’Angle
Classe II division 1 d’Angle
La classification d’Angle est fondée sur le rapport
première molaire mandibulaire/première molaire maxillaire
dans le sens sagittal.
Classe I d’Angle (normocclusion):
Classe II division 2 d’Angle
Classe III d’Angle

39. • La ligne inter-incisive coïncide
avec la ligne sagittale du visage
chez seulement 70,4 % de la
population.
• Importance de la verticalité de la
ligne interincisive
• Il faut noter un éventuel décalage
des milieux interincisifs
La ligne inter-incisive

40. Distance crête osseuse – dent antagoniste
Orientation des crêtes
-valeur de l’espace prothétique
-7 mm minimum pour une couronne implanto-portée
-Relation inter-crêtes favorable pour le montage des
dents des secteurs latéraux quand la ligne de liaison
entre les milieux des 2 crêtes forme un angle aigu de
plus de 80° par rapport au plan d’occlusion.

41. 3. Analyse dynamique de l’occlusion
• Latéralités
- Fonction canine
- Fonction de groupe
- Interférences non travaillantes
• Propulsion
- Valeur du guide antérieur
- Interférences non travaillantes

42. 3.a. Analyse clinique des mouvements de latéralité (g/d)
en excursion et en incursion
Protection canine pure Protection groupe PM ou M ou Protection groupe incisif
-Existence d’une fonction canine avec désocclusion immédiate des groupes cuspidés ?
-Existence d’une fonction groupe et son étendue ?
-Mise en évidence de guidages du côté non travaillant ?
-Valeur parodontale des dents prenant en charge ces guidages de la mandibule ?

43. 3.c. Analyse clinique du mouvement de propulsion-rétropulsion
(valeur du guide antérieur)
« Grincez des dents comme pour couper un fil avec vos dents »
-les antérieures guident la mandibule
-ce guidage permet une désocclusion des postérieures
-le nombre et la valeur parodontale des dents participant au guidage en propulsion
-des interférences créées par des dents pluricuspidées, constituant un
« guidage postérieur » de la mandibule
-présence d’un recouvrement horizontal (overjet) défavorable au guidage antérieur
-valeur du recouvrement vertical (overbite)

44. • Les mouvements et les contacts
des dents pendant l’incision et
la mastication sont la
conséquence d’une cinétique
totalement opposée à celle des
mouvements de propulsion ou
de latéralité habituellement
demandés aux patients pour
analyser l’occlusion.
(Lauret, Le Gall)
Incision et propulsion comparées
Mastication et latéralité comparées

45. S = surplomb horizontal = 2 à 3 mm
R = recouvrement = surplomb vertical = 2 à 3 mm
Pi = pente incisive= projection sur le plan sagittal médian du déplacement de l’incisive mandibulaire
mesuré entre le point de contact en OIM et la position en bout à bout

46. Guides incisifs afonctionnels
Guides incisifs dysfonctionnels
Surplomb
excessif
Recouvrement
excessif
Béance

47. -Occlusion équilibrée
-Pas de pathologie ATM
-Trajets d’excursions mandibulaires réguliers
-Guide antérieur
-Guidage des latéralités par dents naturelles
<< Edentements de petite étendue,
patients jeunes sans patho paro
(agénésies, perte traumatique)
-Petites facettes d’abrasion
-patient carbocalcique
-rapport d’occlusion défavorable sans parafonction (Classe II div 2)
-distance interarcade réduite
-Bruxomanie
-Parafonctions
-Décalages entre les bases osseuses
-Effondrement occlusal postérieur
-Facettes d’abrasion importantes
-Absence de guide antérieur
-interférences non travaillantes
-Historique de fêlures ou fractures de dents naturelles,
de prothèses ou de matériaux cosmétiques
Contexte occlusal favorable
Contexte occlusal à risque majeur
Contexte occlusal à risque modéré

48. Le diagnostic de l’édenté partiel
(partie 7: examens radiologiques )
Dr JOULLIE – Cours PPA D1 – Année 2006-2007

49. Diagnostic = synthèse de la collecte des données
DIAGNOSTIC
Anamnèse
Dentaire/médicale
Examen clinique
exobuccal
Examen clinique
endobuccal
Examen clinique
occlusal
Examen parodontal
Examen des moulages
sur simulateur
Analyse au
paralléliseur
Examens radiologiques
Entretien clinique

50. • Les examens d’imagerie sont
indispensables pour compléter
l’examen clinique et confirmer le
diagnostic.
• Un examen radiologique complet
doit comprendre:
< un cliché panoramique
< un bilan rétro-alvéolaire dans les cas
d’édentés partiels
• Ces examens de base peuvent être
complétés en fonction de la
situation clinique par:
< une téléradiographie de profil
< une radio des ATM
< un examen tomodensitométrique
(scanner)

51. 1. Examen panoramique dentaire
• Examen de débrouillage,
systématique en début de
traitement
• Permet de:
< vue d’ensemble de la situation
clinique
< repérer rapidement les zones
édentées, dents incluses.
< visualiser les lésions osseuses
< faire une estimation des soins
endodontiques, conservateurs et
parodontaux
< réaliser une estimation du niveau
osseux tant au niveau des dents
naturelles que des zones édentées.
< réaliser une estimation de la position
des obstacles anatomiques.

52. • Faible coût
• Importance médico-légale
• Technique extra-orale,utilisant les
rayons X,dérivée de la tomographie
et donnant une image en coupe
arrondie.
• Image souvent imprécise au niveau
des couronnes, des racines,
structures osseuses.
• L’image ne permet que l’exploration
de 2 dimensions, avec une
déformation et un agrandissement
qui varient d’un générateur à l’autre.
• Ne permet aucune évaluation de
l’épaisseur de la crête osseuse.
Avantages / Inconvénients

53. -Surface de contention céphalique
-Plan de franckfort horizontal
-Langue au palais
-Bout à bout incisif sur une réglette rainurée
-3 centres de rotation mobiles pour avoir à l’arrivée un film plat le – déformé possible
-Rotations variables de 15 à 20 secondes: image continue d’un ATM à l’autre.
-Irradiation = 0,5 mJ

54. 2. Bilan long cône et clichés rétro-alvéolaires
• Etude précise des dents et du support
osseux.
• Technique des plans parallèles chez le
sujet denté (film parallèle à la zone à
analyser, rayon perpendiculaire ):
utilisation d’angulateurs
• Mensurations fidèles sans déformations
• Indispensable pour confirmer un
diagnostic de:
< fracture radiculaire
< lésion apicale
< résorption interne, externe
< dépassement de pâte
d’obturation,traitement endodontique
insuffisant
< estimation du niveau de l’os par rapport
aux racines
< diagnostic précis de la maladie
parodontale
< évaluer la qualité et la pérennité des
traitements antérieurs
-Irradiation pour status complet = 3,5 mJ

55. 3. Radiographie des ATM
• Clichés comparatifs en occlusion et
bouche ouverte
• Dépistage de certaines pathologies
articulaires
• Cas clinique:
< du côté gauche: l’interligne articulaire est
respecté. L’avancée du condyle se fait de
manière satisfaisante. La structure
osseuse est normale.
< du côté droit: il existe un pincement
articulaire temporo-maxillaire postérieur.
Lors del’ouverture buccale,l’avancée du
condyle est pratiquement insignifiante. Il
ne semble pas exister de formation
pathologique corticale condylienne
associée.

56. 4. Téléradiographie de profil
• Méthode céphalométrique basique
pour l’orthodontie
• Projection (rayons X) sur une
plaque sensible de tout le crâne et
le massif facial, sans
agrandissement ni déformation.
• Image reproductive et comparative.
• Le plan de coupe de la
téléradiographie passe par le milieu
de la symphyse.
• Précise le diagnostic et les mesures
pré-implantaires chez l’édenté
complet
• Permet l’élaboration du bilan pré-
opératoire de greffe osseuse à visée
implantaire: il permet l’étude de
certains sites de prélèvement :
symphyse, voûte crânienne.

57. • Le télé-crâne est une projection
avec une étude en 2 dimensions.
• On peut avoir des surprises lors de
la chirurgie implantaire, en
particulier en cas d’inclinaison
importante des tables osseuses.
• La méconnaissance de la différence
de morphologie entre la partie
médiane de la symphyse et le
niveau canin a entraîné des
accidents mettant en jeu la vie des
patients au moment de la pose
implantaire.
• Ne permet pas d’éviter le scanner
pour la pose de 2 implants
symphysaires.

58. 5. Le scanner
• Examen permettant d’avoir une
visualisation directe du site osseux dans
les trois dimensions de l’espace (analyse
tridimensionnelle des structures
anatomiques).
• Examen tomodensitométrique (fait appel
aux rayons X )et repose sur l’absorption
différentielle du rayonnement par les
différentes structures anatomiques
traversées.
• En premier lieu, les coupes d’acquisition
axiales sont enregistrées et peuvent être
visualisées directement.
• Dans un second temps, les données sont
reformatées sous forme 3D pour
permettre l’obtention d’images
reconstruites. Le logiciel reconstruit des
coupes dans d’autres plans de l’espace
(frontal, frontal oblique,sagittal).
• Les images fournies sont au rapport 1/1.
• L’interprétation des images est facile,
mais le coût de l’examen est important.
• C’est un examen très irradiant.

59. Présentation de l’examen
• Le patient est allongé sur une table
mobile qui se déplace petit à petit dans
le dispositif d’imagerie.
• Le déplacement de la table, couplé à la
rotation du système « tube/capteur »
permet d’enregistrer successivement
différentes coupes (coupes
d’acquisition).
• La position du patient est fonction de la
région à analyser.
• Le rayonnement résiduel est enregistré
par des capteurs.
• L’information générée est ensuite
transmise à un système informatique.
• L’image visualisée sur un écran est une
représentation bidimensionnelle d’une
collection de données tri-
dimensionnelles.

60. Les différentes planches du scanner
• Les planches imprimées par le
radiologue présentent:
< une image de type de profil
permettant de visualiser
l’orientation des coupes
d’acquisition
(coupes parallèles
.au bord basilaire mandibulaire
.au plan palatin maxillaire )
< une série de coupes
d’acquisitions numérotées:
30/40 coupes axiales
successives,espacées de 1 mm,
dont une est choisie par le
radiologue comme coupe
d’acquisition de référence.
D G

61. < une série de coupes
reconstruites, coronales
obliques, numérotées, réalisées
selon l’axe implantaire,tous les & ou
2 mm (leur position est repérée sur
une coupe d’acquisition).
< éventuellement des
reconstructions du type
panoramique: coupes curvilignes,
parallèles entre elles, numérotées
M(médian), B (buccal,vest), L
(lingual)
< reconstructions 3D volumiques.

62. Analyse des coupes scanners
• Repérer les obstacles anatomiques
< nerf dentaire inférieur,foramen mentonnier
< dents adjacentes, incluses
< sinus, fosses nasales
• Dépister les pathologies éventuelles
• Mesurer
< le volume d’os résiduel
< la distance qui séparerait l’implant d’un
éventuel obstacle anatomique (la
précision des mesures est directement
en rapport avec l’épaisseur des coupes)
• Quantifier la densité osseuse (permet de
contrôler la densité osseuse du site
implantaire mais également de vérifier
les qualités d’une greffe antérieure)