DMP et parcours de soins de patients atteints de maladies chroniques avec V. BONNANS, Dr JF ROCH, N. SCHINKEL - Région Franche Comté

1. Salon HIT, Paris, 29 05 2013
Salon des technologies de l'information appliquées
à la santé
Salons de la Santé et de l’Autonomie
Vincent BONNANS, Chef de Projet DMP
Nicolas SCHINKEL, Infirmier libéral
Jean-François ROCH, Médecin

2. Stratégie nationale de santé:
renforcer la logique des parcours de soins
Coordination du sanitaire et du médico-social:
systèmes d’information ouverts et sécurisés
Communication et le partage d’informations:
les professionnels de santé, le patient

3. Dossier Médical de Personnel 2ème génération:
placé au centre du parcours de soins
Intégration de nouveaux services:
partage d’une synthèse médicale, utilisation en mobilité
Instrument de la prise en charge des pathologies
chroniques:
ouverture sur le domaine médico-social

4. 28, rue de la République
25000 BESANCON
Tél: 03 81 25 05 30
Fax: 03 81 83 10 91
association.arespa@wanadoo.fr

5. Arespa: les missions
• Médecine de premier recours
• Gérer, dans les situations complexes, les conséquences induites
par la maladie dans la vie quotidienne du patient
• La complexité est constatée par le soignant dès lors qu’il n’est
plus en mesure d’apporter une réponse claire et rapide à une
difficulté identifiée.
• Pas de condition de pathologie spécifique, ni d’âge du patient.
• Organisation de l’Arespa repose sur des « coordinatrices d’appui »,
formées en interne, localisées sur différents secteurs de la région
pour répondre aux besoins de proximité.
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6. Arespa: le choix du DMP
• En 2013, aucun autre dossier informatisé que le DMP ne permet la
communication entre les différents professionnels du secteur médico-
social, en tout cas en terme de dossier partagé non spécifique d’une
pathologie
• Alimentation du DMP par le Plan d’Appui aux soins (PAS)
• Ce PAS complète l’alimentation du DMP par le Médecin traitant (volet
médical de synthèse, traitement en cours) et les établissements de santé
(courrier hospitalier, éléments d’imagerie)
• Cette triple alimentation du DMP par le médecin traitant et la coordinatrice
d’appui de l’Arespa et les établissements, consigne donc le Plan
Personnalisé de Santé qui trace le parcours de santé du patient
nb: la coordinatrice d’appui ne peut que créer et alimenter le DMP sans en consulter le contenu médical
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7. Arespa: le DMP en mobilité
• Le Plan d’Appui aux Soins ou P.A.S., illustre et trace notre action.
• Il regroupe l’ensemble des éléments que nous recueillons sur la
situation du patient et ceux relatifs à toutes les aides humaines,
matérielles et financières
• Le Plan de soins repose bien sur le médecin traitant et les autres
professionnels de santé associés et concernés par le parcours de
santé du patient et dont ils ont clairement la responsabilité.
• L’Arespa est en capacité de créer des DMP au domicile des patients
en «mode dématérialisé » grâce à la mise à disposition de
technologies performantes en mobilité, puis de les alimenter
• Ce type d’usage du DMP montre l’intérêt de ce « carnet de santé
électronique » qui rassemble les données médicales, médico-
sociales et environnementales intéressantes pour le partage
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8. DMP et usages : cas clinique N°1
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• Contexte clinique :
• canal lombaire étroit opéré compliqué d’une neuropathie périphérique puis
d’une arachnoïdite d’étiologie indéterminée, engendrant des troubles de la
marche, des douleurs chroniques aggravées par l’existence de troubles de
l’humeur
• Prise en charge spécifique de la douleur avec neurostimulation
• Une intrication forte de l’environnement en matière de maintien de la qualité
de vie
Monsieur Ciprat Charles, 67 ans

9. DMP et usages : cas clinique N°2
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• Diabète gestationnel
• Suivi mixte obstétrical Ville-hôpital avec sage-femme libérale
• Alimentation du DMP par la consultation diabète et grossesse du CHU
• Articulation d’aides environnementales et humaines dans le cadre
d’une MAP avec intervention de l’Arespa
Mme Violet Bénédicte, 32 ans

10. DMP et usages : cas clinique N°3
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• Epilepsie et diabète insulino-réquérant
• Isolement familial avec intervention de l’Arespa à la demande du
médecin traitant pour organiser les aides
• Hospitalisation via le SAU au décours d’une crise comitiale dans un lieu
public
• Admission hospitalière avec modifications thérapeutiques et
alimentation du DMP par l’établissement de santé (compte-rendu
passage aux urgences, compte-rendu d’imagerie et CR hospitalisation
Neurologie)
• Organisation rapide du retour à domicile à la lumière des informations
contenues dans le PAS permettant au cadre de santé et au médecin de
décider une sortie dans les meilleures conditions de sécurité
• Mise à disposition à chaque intervenant des documents utiles ou
indispensables à la coordination des soins
Mr CAZORLA Ghislain, 57 ans:

11. DMP et usages : cas clinique N°3
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• Diabétique insulinodépendant présentant des plaies chroniques
variqueuses des membres inférieurs.
• Ce patient rentre d’un séjour hospitalier durant lequel des prescriptions
diététiques ont été faites, cependant, Mr X, ne suit pas de régime
particulier à domicile, les derniers résultats de son Hb glyquée sont
satisfaisants.
• Ce patient est pris en charge à son domicile par une équipe
pluridisciplinaire constitué de son médecin traitant, une infirmière
libérale, une diététicienne et un dermatologue.
Mr Cabernet Vincent, 75 ans: