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  1. 1. SAUVEGARDER LA VUE : GERER LES SITUATIONS D’URGENCE DANS VOTRE CABINETFrank FAMOSE – DMV – CES OphtalmologieLa perte de la vision est un handicap majeur pour un chien ou un chat. Elle peut €tre li•e ‚ destroubles de la transparence oculaire qui peuvent int•resser la corn•e, la chambre ant•rieure, lecristallin ou le corps vitr•. La pr•sence d’une inflammation intraoculaire s’accompagne aussi d’uneperte de vision li•e au trouble des milieux oculaires et aux modifications fonctionnelles de l’œil.L’•volution d’un glaucome est une situation redoutable en ophtalmologie tant humaine quev•t•rinaire : la conservation de la vision est g•n•ralement compromise. La c•cit• peut €tre•galement li•e ‚ des affections de la r•tine ou des structures nerveuses visuelles.Cliniquement, la baisse de vision peut €tre totale ou partielle et toucher un ou deux yeux. Elleconstitue dans certains cas un motif de consultation pr•occupant pour les propri•taires quiattendent des r•ponses ‚ la mesure de leurs inqui•tudes. Sauvegarder la vue est, avec la prise encharge de la douleur, l’objectif prioritaire du traitement en ophtalmologie. Face ‚ ces diff•rentessituations d’urgence, la conduite ‚ tenir r•pond ‚ des principes d’examen et de traitement que lepraticien peut mettre en œuvre au quotidien.Diagnostic de base et ‚valuation de la visionA la diff•rence de l’esp…ce humaine, l’•valuation clinique de la vision chez les Carnivores ne reposepas sur la r•alisation de champs visuels mais sur la r•ponse au test de clignement ‚ la menace et ‚des r•ponses comportementales. La mise en •vidence des r•flexes pupillaires photomoteurs vientcompl•ter cette •valuation en testant le fonctionnement des voies optiques (r•tine, nerf optique).L’examen clinique de l’œil permet de mettre en •vidence les alt•rations de la transparence oculairequi se localisent soit ‚ la corn•e, soit en chambre ant•rieure, soit au niveau du cristallin, du corpsvitr• ou en avant de la r•tine. La mesure de la pression oculaire permet le diagnostic deshypertensions et des hypotensions oculaires. L’•chographie oculaire peut €tre r•alis•e simplementavec une sonde de fr•quence 9-12 MHz et apporte de pr•cieux renseignements lorsque latransparence oculaire est alt•r•e.Traumatismes oculairesLes traumatismes oculaires sont un motif de consultation fr•quent en pratique canine. Leurscons•quences sont variables selon la nature et la violence de l’impact oculaire mais, de mani…reg•n•rale, les traumatismes oculaires s’accompagnent d’une inflammation oculaire, d’une douleuroculaire, de destructions tissulaires. La perforation oculaire est une cons•quence potentielle de cestraumatismes. La luxation du globe en est une autre.
  2. 2. Figure 1 : Traumatisme oculaire (chien) avec perforation oculaire et hyph‚ma (Clich‚ F. FAMOSE)La gestion pratique d’un traumatisme oculaire consiste dans un premier temps ‚ •tablir un •tat deslieux des l•sions p•ri et intraoculaires (Figure 1). L’examen ophtalmologique peut €treavantageusement compl•t• par une •chographie oculaire dont les buts seront de d•terminer l’•tatdu cristallin et du segment post•rieur. Le second temps est celui du traitement d’urgence quiconsiste au r•tablissement de l’•tanch•it• du globe si celui-ci est perfor• et ‚ la remise en place decelui-ci s’il est lux•. Un traitement antiinflammatoire est •galement mis en place, localement et parvoie g•n•rale.Affections corn‚ennes gravesLa gravit• des affections de la corn•e est fonction de leur •tendue et de leur profondeur. En effet, lesprocessus cicatriciels mal contr†l•s aboutissent ‚ un degr• variable de cicatrices fibreuses nontransparentes dont l’•tendue compromet la vision. Le diagnostic de l’•tendue des l•sions corn•ennesne pose habituellement aucune difficult•. Par contre l’•valuation de la profondeur est plus d•licate,en particulier lors de k•ratomalacie associ•e ou non ‚ une infection bact•rienne (Figure 2).Figure 2 : K‚ratomalacie chez un Chien. La corn‚e est l’objet d’une fonte purulente (Clich‚ F. FAMOSE)Le pronostic reste r•serv• tant que le processus de destruction de la corn•e est actif et que lesm•canismes de r•paration ne sont pas encore en place. Le traitement de ces l•sions est d’embl•eagressif : la gestion chirurgicale de la k•ratomalacie accompagne le traitement m•dical bas• surl’instillation fr•quente d’antibiotiques et d’inhibiteurs des prot•ases corn•ennes. Les cortico‡des
  3. 3. locaux sont contrindiqu•s tant que l’•pith•lium n’est pas compl…tement reconstitu• et peuvent €treutiles pour moduler la r•ponse inflammatoire et les l•sions de fibrose.Uv‚itesLes uv•ites sont des inflammations intraoculaires pouvant €tre localis•es ‚ l’iris, aux corps ciliaires, ‚la choro‡de post•rieure ou ‚ l’ensemble des structures vasculaires de l’œil. Leurs causes, outre lestraumatismes que nous avons •tudi•s ci-dessus, sont nombreuses et peuvent €tre s•par•es encauses infectieuses ou non infectieuses. Leurs cons•quences imm•diates sont une perte detransparence des milieux oculaires (Figure 3), une douleur et une perte de vision associ•e. A moyenterme, les s•quelles d’uv•ite conduisent ‚ la perte de la vision par diff•rents m•canismes tels quel’•volution d’un glaucome secondaire, la pr•sence d’adh•rences ou de d•p†ts de pigmentsintraoculaires, les modifications de la transparence du vitr• et les l•sions r•tiniennes.Figure 3 : Uv‚ite ant‚rieure chez un Chat. La fente pupillaire est partiellement combl‚e par de la fibrine (Clich‚ F.FAMOSE)Le diagnostic causal des uv•ites est d•licat et dans certaines circonstances peut €tre li• ‚ la mise en•vidence d’une maladie g•n•rale. Sur un plan local, l’•valuation d’une uv•ite repose surl’•chographie oculaire et la r•alisation de ponctions de chambre ant•rieure ou de vitr•. Le traitementanti-inflammatoire est une urgence m•dicale et doit €tre mis en place dans les meilleurs d•lais. Il estlui aussi bas• sur l’utilisation de traitements locaux (collyres, injections intra ou p•ri oculaires) et parvoie g•n•rale. En l’absence de cause identifi•e et dans la crainte d’une infection intraoculaire untraitement antiinfectieux peut €tre propos•.CataracteLes cataractes correspondent ‚ une opacification du cristallin, lentille r•fractive intraoculaire. Elless’accompagnent d’une perte visuelle li•e ‚ la perte de transparence : la lumi…re n’atteint plus lar•tine. Bien que rarement brutales, les cataractes peuvent malgr• tout €tre observ•es en urgencechez les jeunes animaux et chez le chien diab•tique oˆ elles peuvent •voluer en quelques jours(Figure 4).
  4. 4. Figure 4 : cataracte diab‚tique chez un Chien. Les lignes de suture du cristallin intumescent commencent ƒ appara„tre.(Clich‚ F. FAMOSE)Aucun traitement m•dical ne peut faire dispara‰tre une cataracte. Cependant, une cataracte brutale,en particulier chez un chien diab•tique, peut s’accompagner d’une augmentation du volume ducristallin (intumescence) pouvant conduire ‚ la fissuration de son enveloppe et au d•veloppementd’une inflammation intraoculaire. Une corticoth•rapie locale est alors indiqu•e. Ces cataractesbrutales sont une excellente indication op•ratoire qui ne rel…ve cependant pas de la gestiond’urgence.Glaucome aiguLe glaucome correspond ‚ une d•g•n•rescence du nerf optique puis de la r•tine caus•e par unehypertension oculaire. L’origine de cette hypertension est un d•faut de circulation et/oud’•limination de l’humeur aqueuse dans le globe oculaire, la production restant constante. Lesglaucomes peuvent €tre primaires (1/3 ‚ Š des cas chez le chien) ou secondaires ‚ l’•volution d’uneinflammation oculaire, d’une tumeur intraoculaire ou ‚ un d•placement ant•rieur du cristallin.L’•valuation du glaucome repose sur la mesure de la pression intraoculaire et de la recherche descauses de d•faut d’•limination ou de circulation. L’•chographie reste un moyen pertinent d’•valuerles l•sions intraoculaires.Figure 5 : Glaucome aigu post-traumatique chez un Chien (Clich‚ F. FAMOSE)
  5. 5. Le traitement d’urgence du glaucome, quel que soit sa cause ou son m•canisme, a pour objectif deramener la pression intraoculaire dans les valeurs normales. Les moyens sont m•dicaux (perfusion demannitol, injection d’inhibiteurs de l’enzyme de conversion, anti glaucomateux locaux) ouchirurgicaux (paracent…se de la chambre ant•rieure, lib•ration des syn•chies). L’ex•r…se d’uncristallin lux• n•cessite un •quipement sp•cialis•.D‚collements et h‚morragies r‚tiniennesAu-del‚ des causes traumatiques, les d•collements et les h•morragies de la r•tine peuvent €tre lacons•quence d’affections g•n•rales infectieuses (Ehrlichiose) ou non (Hypertension art•rielle f•line).Ces affections s’accompagnent habituellement de l•sions bilat•rales conduisant ‚ la c•cit•.Figure 6 : H‚morragie r‚tinienne chez un chat atteint dhypertension art‚rielle (Clich‚ F. FAMOSE)Le diagnostic repose sur la mise en •vidence du d•collement r•tinien lors de l’examen du fond d’œilou par •chographie. La survie de la r•tine visuelle n•cessite une r•application rapide. Celle-ci peut€tre obtenue dans certains cas par la mise en place d’un traitement sp•cifique (antihypertenseursdans l’HTA f•line).D‚g‚n‚rescence aigue de la r‚tineCertaines c•cit•s irr•versibles sont dues, chez le chien et le chat, ‚ une d•g•n•rescence soudaine dela r•tine. Celle-ci se manifeste par une c•cit• bilat•rale brutale, apparaissant en moins de 48 heures.Ces affections, regroup•es sous le terme de ‹ syndrome de r•tine silencieuse Œ ne s’accompagnentd’aucune anomalie pr•alable de l’aspect du fond d’œil. Le diagnostic de certitude repose sur l’•lectror•tinographie qui montre l’absence de r•ponse r•tinienne ‚ la stimulation lumineuse. Le pronosticest sombre : il n’existe ‚ ce jour aucun traitement efficace.C‚cit‚s brutales neurologiquesLa c•cit• peut •galement r•sulter d’une affection neurologique. Le nerf optique peut €tre l’objetd’une inflammation (n•vrite optique) conduisant ‚ la perte brutale de la vision. Le diagnostic reposesur l’observation de modifications de la papille optique. Le traitement est bas• sur l’utilisation d’anti-
  6. 6. inflammatoires st•ro‡diens ‚ forte dose. Ces n•vrites optiques s’inscrivent dans certains cas dansl’•volution d’affections plus complexes telles que les m•ningo-enc•phalomy•lites. Le diagnosticrepose alors sur des examens compl•mentaires plus sp•cialis•s (ponction de LCR, imagerieintracr•nienne).La r•ussite du traitement, dans la pr•vention de la c•cit•, repose, comme dans toutes les situationsd’urgence, sur la pr•cocit• du traitement. Des moyens de diagnostic simples et accessiblespermettent dans la plupart des cas d’•tablir un bilan l•sionnel et un pronostic, ‚ d•faut d’undiagnostic causal. Sur un plan th•rapeutique, m€me si certaines affections n•cessitent un•quipement et des comp•tences sp•cifiques, le praticien a ‚ sa port•e des moyens th•rapeutiquessimples qui permettent d’am•liorer les chances de pr•server la vision de l’animal.

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