Présenté par:      Encadré par :Keskesabdelhakim       Dr chaabniaHaroun zakariaHerizi hamza
LE PLAN   I.   Introduction  II.   Definition III.   Anatomie/physiologie de la dent permanente immature        L‟email   ...
I.    Introduction       Les thérapeutiques des dents permanentes immatures interviennent a la suite d‟un processus carieu...
Au niveau coronaire :       -   Les sillons profonds et anfractueux       -   La couche dentaire est mince, et peu minéral...
IV.      Etiopathogenie  A ) la carie dentaire          La carie, lorsqu‟elle touche les dents permanentes immatures,doit ...
•Etiologie:Coalescence incomplète des prismes amellairesau fond des sillonsles 1ères molaires permanentes sont pas tout ...
V.          Matériaux utilisés:                                                L’Hydroxyde de calcium  L‟hydroxyde de calc...
Propriétés:  1. Les propriétés physiques:       *Résistance : faible (résistance a la compression), elle est comprise entr...
Indications       - Produit de coiffage pulpaire.       - Fond protecteur.       - Traitement des résorptions radiculaires...
Avantages et caractéristiques :       -Une bonne adaptation et étanchéité marginale.       -Soppose à linfiltration microb...
Coiffage1. traumatisme récent                                                    Pas de pathologie -      *direct   Mise a...
• Conservation de la vitalité pulpaire.        • Inciter la pulpe à édifier un pont calcifié (pont dentinaire), qui lisole...
1- Le coiffage pulpaire indirect (ou traitement dentinogène) :                    1-1- Définition:        Cest une interve...
d). Désinfection :        Elle se fait généralement avec de leau oxygénée (H2 O2) à 10v et lasséchage avec de leau tiède. ...
Elle consiste essentiellement à agrandir la brèche dentinire età enlever une partie minime de la pulpe camerale sur une ha...
Cette technique consiste à amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une pulpe   saine.            ...
Radiographique, il doit seffectuer jusquà la fermeture radiculaire, dans la majorité des cas, elleseffectue suivant un ryt...
La technique d‟apexification a pour but de provoquer la fermeture de l‟apex sans allongementradiculaire et ce par la forma...
Si l‟exsudat est important, l‟hydroxyde de calcium est renouvelé une première fois après une ou deuxsemaines, puis au cour...
d’apexification à l’hydroxyde de calcium d’une duréed’un an a été réalisée, permettant l’obtention d’uncal apical puis la ...
• Choix d‟un dispositif de mise en place du MTA : de préférence le RootCanal Messing Gun® comportant plusieurs embouts d‟i...
a) Décision thérapeutique:21 présente un apex ouvert associé à une LIPOE, le patient nous estadressé pour le traitement en...
Séance d’obturation définitive à la gutta-percha       j) Vérification du durcissement du MTA à l’aide d’une sonde.       ...
EN PRAT I Q U E       Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente des spécificités parrapport au...
Nota bene :        La nécrose pulpaire d’une dent permanente immature implique l’arrêt de l’édificationradiculaire et de l...
Un nouveau substitut dentinaire :LeBiodentine        conçu pour répondre au cahier des charges d‟un matériau idéal en mett...
Conclusion :Bibliographie  1- L‟information dentaire               n° 44 - 15 décembre 2010;                          n° 2...
Prochain SlideShare
Chargement dans…5
×

Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final

12 782 vues

Publié le

0 commentaire
8 j’aime
Statistiques
Remarques
  • Soyez le premier à commenter

Aucun téléchargement
Vues
Nombre de vues
12 782
Sur SlideShare
0
Issues des intégrations
0
Intégrations
10
Actions
Partages
0
Téléchargements
352
Commentaires
0
J’aime
8
Intégrations 0
Aucune incorporation

Aucune remarque pour cette diapositive

Le traitement des dents permanentes immatures apexogénèse et final

  1. 1. Présenté par: Encadré par :Keskesabdelhakim Dr chaabniaHaroun zakariaHerizi hamza
  2. 2. LE PLAN I. Introduction II. Definition III. Anatomie/physiologie de la dent permanente immature L‟email Complexe dentino-pulpaire La racine Le parodonte IV. Etiopathogenie A ) la carie dentaire B ) le traumatisme dentaire V. Materiauxutulisés A) hydroxyde de calcium B ) le MTA VI. Traitement a)apexeogenes b)apexificationVII. Un nouveau substitutdentinaire :LeBiodentineVIII. Conclusion IX. Bibliographie
  3. 3. I. Introduction Les thérapeutiques des dents permanentes immatures interviennent a la suite d‟un processus carieux ou traumatique sur les structures en évolution. Nos interventions sur les dents permanentes immatures font sur des structures en évolution et doivent permettre l‟édification dentaire et alvéolaire le plus physiologique possible. II. Définition : Une dent permanente, présente sur une arcade, est diteimmature tant que la jonction cémento-dentinaire apicalen‟est pas en place . Autrement dit, elle est considéréecomme mature lorsqu‟elle atteint le stade 10 de Nolla. La dent apparaît sur l‟arcade au stade 8 de Nolla lorsqueles deux tiers de sa longueur radiculaire totale sont édifiés. Il lui faudra entre trois et quatre ans pour atteindre le stade10. Entre ces deux stades, la dent sera considérée comme immature. Une dent permanente immature présente certaines particularitéshistologiques, anatomiques ou encore physiologiquesla rendant très singulière à traiter.III. Anatomie/physiologie de la dent permanente immature : En présence d‟une pathologie carieuse ou traumatique, la décision thérapeutique sera en rapport avec le stade de formation radiculaire et apicale. Une dent permanente est dite «immature» depuis son éruption dans la cavité buccale jusque 3 ans plus tardPrésence des dents permanentes immatures à partir de la phase d‟établissement de la denture mixte stable (6 ans) jusqu‟au début de la phase de denture adulte jeune (15 ans) 1.1. Particularités anatomo-physiologiques : La dent immature se caractérise par : Une absence d’édification de la région apicale : - L‟apex se présente largement ouvert en entonnoir ou en tromblon. - Le canal radiculaire est large. - Les parois fines et fragiles, apparaissent divergentes, parallèles ou convergentes, selon le stade de formation radiculaire. - Le diamètre vestibulo-lingual est toujours plus grand que le diamètre mésio-distale. - Cette dent très vascularisée possède un potentiel cellulaire important et participe activement à l‟édification radiculaire.
  4. 4. Au niveau coronaire : - Les sillons profonds et anfractueux - La couche dentaire est mince, et peu minéralisée. - Les tubuli sont largement ouverts. - Le volume pulpaire est très important (la morphologie pulpaire des DPI se différencie de celle des dents adultes par son volume très important, par sa richesse de sa vascularisation, la pulpe modèlera elle-même sa cavité future par apposition de dentine secondaire Deux phases sont à distinguer dans le développement de la DPI : La phase de croissance active : dure environ une année et s‟achève lorsque la dent arrive en position occlusale fonctionnelle, on assiste successivement à : L‟édification de la pulpe. L‟élaboration de la matrice de la dentine primaire et sa minéralisation. L‟édification d‟une partie de l‟enveloppe cémentaire et du desmodonte. A ce stade les apex sont encore largement ouverts. La phase de maturation : dure environ 3 ans et correspond à la formation du 1/3 apical. Elle est réalisée grâce à la pulpe radiculaire et au conjonctif parodontal. Elle se caractérise par : L‟achèvement de la minéralisation de la dentine primaire. L‟édification complète de l‟enveloppe cémentaire qui conduit à la fermeture macroscopique de l‟apex. La formation de l‟os alvéolaire environnant à partir de la corticale interne : la lamina dura.- Les tissus pulpaires et conjonctifs de la zone apicale et périapicale sont des structures essentielles à la maturation et doivent être préservé à tous prix.- Les différentes étapes morphologiques du développement dentaire ont été décrites par de nombreux auteurs, la classification de Nolla en 10 stades semble être actuellement la plus souvent retenue.
  5. 5. IV. Etiopathogenie A ) la carie dentaire La carie, lorsqu‟elle touche les dents permanentes immatures,doit être diagnostiquée et traitée le plus rapidement possible afin de préserver la vitalité pulpaire et permettre ainsi la formation physiologique des racines de la dent. Les dents permanentes immatures se caractérisent par une édification radiculaire non encore terminée et un apex ouvert. Lorsque la racine a atteint sa longueur définitive, l‟apex reste encore béant pendant environ 2 ans. Cette zone, très vascularisée, possède un potentiel cellulaire très important . Les complications des lésions carieuses peuvent être pulpaires(inflammation chronique, aiguë) et parodontales (desmodontites chroniques ou aiguës). Leur évolution est plus rapide sur les dents permanentes jeunes, du fait de l‟immaturité des tissus. Dans les cas d‟inflammation pulpaire réversible, la conservationde la vitalité de la dent est l‟objectif premier. Le traitement consisteen l‟éviction de la lésion carieuse suivi du coiffage du tissu pulpaire à l‟aide d‟un biomatériau. Facteurs de risques •La concentration salivaire en facteurs de défense (lysozyme, IgAsécrétoires) est moins importante •Le flux salivaire est plus faible •Une diminution de la clairance buccale des sucres de lalimentation Formes cliniques Caries évolutives des sillons Carie initiale (leucome pré-carieux) A)-Caries évolutives des sillons
  6. 6. •Etiologie:Coalescence incomplète des prismes amellairesau fond des sillonsles 1ères molaires permanentes sont pas tout de suite en occlusion donc absence d‟auto-nettoyage etbrossage difficile •Localisation : sillons, puits et fissuresdes faces occlusalesdes faces palatines des molaires maxillairesdes faces vestibulaires des molaires mandibulaires. •Cessillons anfractueux conduisent à une dentine aux tubulilargement ouverts •Ce sont des caries extensives en profondeur et en largeur se développant sous la surface delémail •Evolution se fait très souvent sans signe clinique douloureux •Dépistage clinique et radiographique: petit pertuis découvert lors de lexamen avec la sonde setraduit très souvent par une zone démail non soutenue très importante. B)-Carie initiale (leucome pré-carieux) •Etiologie:Mauvaise hygiène buccale, consommation importante de sucresfermentescibles, altération de la fonction salivaire, port d‟appareilorthodontiquemulti-attache. •Localisation:Faces vestibulaires des incisives et des caninesCollets vestibulaires des pr émolaires et des molaires •Aspect clinique: tâche crayeuse ou blanchâtre •Atteinte de lémail avec extension rapide en surface •Si l’émail présente un défaut de minéralisation (coloration, aspect mat), les traitementsmultibaguessont à proscrire. B)-Les traumatismesLes incisives maxillaires sont le plus souvent impliquées du fait de la fréquence dune proalvéolie. Ilsagit daccidents liés aux activités sportives chez des enfants de 8 à 11 ans, le plus souvent des garçons.On distingue: •Les fractures coronaires et leur degré d‟exposition •Les fractures corono-radiculaires (émail, dentine, pulpe) •Les fractures radiculaires •Les concussions / subluxations •Les luxations latérales •Les intrusions •Les extrusions •Les expulsions
  7. 7. V. Matériaux utilisés: L’Hydroxyde de calcium L‟hydroxyde de calcium a été utilisé la première fois par HERMANN en 1937, il estaussi appelé chaux délitée, chaux hydratée, chaux éteinte, sa formule chimique est Ca(OH) 2. Les ciments a l‟hydroxyde de calcium sont essentiellement des biomatériaux minéraux de protection de la pulpe pour éviter son irritation ou favoriser sa guérison. Composition: Lhydroxyde de calcium résulte d‟une réaction exothermique entre la chaux vive Ca + H2Q ------) Ca (OH) 2 Chaux vive eau L‟hydroxyde de calcium Transforme en carbonate de calcium CO3 Ca inactif pour certains auteurs, cette carbonisation limiterait ses propriétés, pour d‟autre, la simple conservation de I hydroxyde dans un flacon hermétique prévient de toute carbonisation et Changement de PH. Hydroxyde de calcium..................................................... 5 g Eau distillée...................................................................11 ml. Présentation de produit : 1. Présentation magistral *L‟hydroxyde de calcium peut être employé pur. La poudre d‟hydroxyde de calcium est alors mélangée avec une solution anesthésique sans vasoconstricteur, ou mieux avec l‟eau distillée stérile, ses préparations gardent un PH augmenté, et permettent une libération des ions OH ce qui est leur confère une activité antimicrobienne. *Cette présentation convient pour les coiffages pulpaires, les pulpotomies, le traitement des dents immatures nécrosées (Appertisation) des Résorptions. 2. Préparation commerciale 1. Préparation endo-canalaie fluide :. d‟usage aisé, notamment dans les canaux étroits: La calxyl ,Lepulpdent 2.Préparations _durcissanle: Ces préparations sont présentées sous la formedune base et dun catalyseur ou dune pâtephoto polymérisable par ex:Dycal (caulk)Procal (3M).
  8. 8. Propriétés: 1. Les propriétés physiques: *Résistance : faible (résistance a la compression), elle est comprise entre : 3.9Mpa et 7.7 Mpaau bout de 7 mn, entre 5 et 6.5 au bout de 30 mn. * Solubilité : il est très peu soluble dans l‟eau. *Conductibilité thermique : très faible, pour assurer une bonne isolation thermique, l‟épaisseurdu ciment doit être comprise entre 1.5 et 2mm. 2. Propriétés chimiques: *PH : son PH est voisin de 12.5, alcalin, il est donc agressif mais sa faible solubilité s‟opposeefficacement a la diffusion alcaline toxique. 3. Propriétés biologiques:les principales actions de l‟hydroxyde de calcium restent l‟induction de la minéralisation des tissus surlesquels il est placée, il agit autant qu‟initiateur pour la formation de tissus calcifiés, les ions calciumprovenant du flux sanguin, ainsi le PH élevé combine a la présence des ions de calcium et l‟hydroxydevont avoir un effet sur le processus enzymatique (phosphate essentielle a la dentinogenèse) et donc surla minéralisation. 4. Propriétés antiseptiques :c‟est les ions d‟hydroxyle (OH-) qui sont responsables de l‟alcalinité de produit (12.5), lui confère despropriétés antiseptiques.L‟effet des ions hydroxyles &applique a différents niveaux: II modifié I intégrité de la membrane cytoplasmique des bactéries par destruction desphospholipides,deslipopolysaccharides des acides gras. Il dénature les protéines. Il inhibe l‟action des enzymes. Il dénature I‟ADN des micro-organismes. 5. Action anti-inflammatoire :L‟hydroxyde de calcium s‟oppose a l‟acidose des tissus enflammés.De plus une forte concentrationlocale des ions (Ca++) diminue la perméabilité capillaire et provoque une contraction des sphincterspéris capillaires réduisant ainsi les fuites Plasmatiq 6. Action hémostatique: Les propriétés hémostatiques de Ca (OH) 2 sont due a la présence de calcium qui est un des facteurs dela coagulation sanguine. Des hémorragies occasionnées par la présence d‟une plaie pulpaire d‟unerésorption apicale, d‟un tissus de granulation sont stoppées par la mise en place de Ca(OH) 2 quiprovoque une nécrose de coagulation, une contraction des sphincters capillaires. Avantages de lhydroxyde de calcium: * PH initialement élevé expliquant la bactéricide du matériau, et son aptitude a réduire lacidoseinflammatoire. * Utilisé pur, lhydroxyde de calcium induit une dentinogenèse. Les inconvénients: - Matériau résorbable, sa dissolution progressive ménage des hiatus propices a la colonisationmicrobienne. - Faible résistance a la compression (risque de fragmentation lors de la condensation des matériauxd‟obturation foulés). - Dégradé par mordançage acide.
  9. 9. Indications - Produit de coiffage pulpaire. - Fond protecteur. - Traitement des résorptions radiculaires internes et externe. -Traitement des dents immatures par apexogénèse (coiffage) ou apexification. - Traitement des perforations radiculaires et de lafur cation. - Traitement des dents traumatisées (fracture pénétrante). - Traitement des lésions péri-apicales. - Contrôle de lhémorragie et de l‟exsudat engendrés par le tissus de granulation et/ou par undépassement instrumentale. -Traitement des lésions endo-parodontales pour stimuler la réparation du défaut osseux M.T.A MINERAL-TR10XIDE-AGGREGATEUn nouveau matériau utilisé en endodontie pour de nombreuses applications cliniques en pratiquedentaire.Il est appelé MINERAL-TR10XIDE-AGGREGATE. « Pro Root® MTA » Composition : *poudre :oxyde de calcium.........................65%dioxyde de silicate.......................21%oxyde de fer..................................5%oxyde d aluminium........................4%sulfate de calcium.......................2,5%oxyde de magnesium.....................2%oxyde de sodium et potassiu......0,5% Poudre grise composée de fines particules hydrophiles. Phase cristalline composée de calcium 87%, de silice 2.4%, doxygène 0,5%. Phase amorphe composée de calcium 33%, de phosphate 49%, de chlorure 3%, de carbone2%. *Liquide: eau sterile Préparation : La poudre est mélangée avec de leau stérile dans un rapport 1/3, sur un support de verre avecune spatule plastique ou métallique.Réaction de prise : En présence dhumidité, lhydratation de la poudre produit un gel colloïdal quidurcit en 3H. Le temps de travail est de 5 minutes; if peut être augmenté en recouvrant lemélange dunecompresse humide.
  10. 10. Avantages et caractéristiques : -Une bonne adaptation et étanchéité marginale. -Soppose à linfiltration microbienne. -Bonne tolérance tissulaire et favorise une excellente réaction de cicatrisation à son contact. -En présence dhumidité ne modifiant pas ces propriétés physico-chimiques. -Radio opacité supérieure a celle de la dentine. -Pouvoir inducteur sur la cementogenèse et ostéogenèse. -Action antibactérienne (Anaérobies Strictes).-La capacité de prise en présence de sang ou d‟humidité est appréciable car une dent nécrosée, a fortioriavec une lésion péri-apicale, présente souvent un exsudat à l‟apex-En ce qui concerne la réponse cellulaire, on notera l‟absence de cytotoxicité ou de pouvoir mutagène dece matériau. En revanche, il est important de remarquer que le MTA® a un pouvoir d‟induction de tissuminéralisé. Indications cliniques :En plus de : ^Réparation de perforation radiculaire ^Coiffage Pulpaire ^Obturation à rétro ^ Traitement des résorptions internesNous distinguons ^ indications majeures: Apexification et perforation (du plancher). On peut lutiliser pour un coiffage pulpaire direct : On foule le MTA avec une boulette de cotonhumide. Epaisseur conseillée de matériaux : 1,5mm. Traitement des apex ouverts Perforation du plancher :Nettoyage au Na Cl 0 et mise en place avec une boulette de cotonhumide. L’apport de MTA :Lapport se fait: Soit avec une spatule. Soit avec un PLUGGER.Un des plus anciens « liners » est probablement celui de ZANDER, dont la formule est (selon W.HESS) : Hydroxyde de calcium..............5 g Oxyde de zinc...........................5 g Polystyrène...............................2,6 g Chloroforme.............................87,9 g Pigments...................................0,1 gLe mérite de fhydroxyde de calcium serait de neutraliser lacidité des ciments.On a pensé aussi que plus épais que les vernis, on obtiendrait une meilleure isolation thermique.Mais ils ont linconvénient, vu lépaisseur de leur couche et leur solubilité, defaire naître un manquedétanchéité entre la dent et la reconstitution; doùlobligation de ne pas en passer sur les bords de lapréparation, sinon les liners ne préviennent pas à la pénétration microbienne marginale.Enfin, ce qui nest pas sans gravité, SPANGBERG et ses collaborateurs ontmontré sur des cultures de tissus, que leur toxicité est plus grande comme isolant. Lemoins toxique, selon eux, serait le « 3 M liner® », suivi par fe Cavitine®, le DFR (iner®et le Copalnex®.
  11. 11. Coiffage1. traumatisme récent Pas de pathologie - *direct Mise a nu accidentelle de la pulpe pulpaire - * indirect Carie à évolution rapide pulpotomie2. traumatisme (+ 24 h après l’explosion pulpaire) Pathologie pulpaire * Pulpotomie Carie réversible Hyperhémie pulpaire * pulpectomie radiculaire Difficulté de restauration après coiffage partielle Doute sur l’absence de pathologie pulpaire3. Nécrose pulpaire Pathologie pulpaire Traitement radiculaire et Pathologie perapicale aigue ou chronique irréversible obturation canal aire Cas particulier de certaine 1ère molaire permanente Extraction peut toujours être Pathologie pulpaire et parodontale sur dents envisager mais doit être très délabrées „‟englobée‟‟ dans une décision Contexte bucco-dentaire défavorable prise en concertation avec le Prévision d’extraction au cours d’un praticien d‟ODF afin de choisir traitement d’ODF (sans agénésie de ‘’5’’ ou des ‘’8’’) Apexogénèse 1- Définition. Lapexogénèse est le développement et la formation physiologique de lextrémité radiculaire après exposition pulpaire dune dent incomplètement formée dans laquelle la pulpe est vivante. Des techniques sont proposées pour conserver la vitalité pulpaire, induire la formation dun pont dentinaire, permettre la fermeture apicale  le coiffage pulpaire indirect  le coiffage pulpaire direct  la pulpotomie partielle ou haute  la pulpotomie cervicale ou basse 2-Principe: Après exposition pulpaire dune dent incomplètement formée adent immature dont laquelle la pulpe est manifestement vivante, une procédure de pulpotomie peut permettre la fermeture apicale par dépôt de dentine et de cément. 3- Buts.
  12. 12. • Conservation de la vitalité pulpaire. • Inciter la pulpe à édifier un pont calcifié (pont dentinaire), qui lisolera à nouveaunaturellement du milieu extérieur. • Permettre à la pulpe non infectée, non enflammée de poursuivre lélaboration de la racinejusquà la mise en place de la jonction cemento-dentinaire.4- Indications Nous retrouverons i indication de chaque technique opératoire individuellement.5- Contre-indications Selon L AURICHESSE et BREILLAT :Lapulpotomie cervicale sur molaires est contreindiquée, car si lon obtient des ponts dentinaires et édification apicale, le traitement endodontiquedéfinitif peut savérer impossible à cause des calcifications internes. Lorsque la totalité de la pulpe est enflammée, lapexogénèse est contre indiquée. Dans ces cas on aura recours à un dernier traitement qui va permettre lédification radiculairequon appelle Apexification.6- Histopathologie de l’apexogenése :6-1/ Résultats favorables :En direction apicale :Le tissu pulpaire continue à fonctionner normalement en élaborant le reste de la racine, objectivé par laradiographie retro-alvéolaire. Il est à noter que très souvent, l‟édification de la racine est légèrement accéléréepar rapport à la dent symétrique.En direction coronaire :La réussite de l‟intervention peut être appréciée beaucoup plus rapidement par l‟apparition de barrière de tissudur appelé : pont dentinaire, radio graphiquement décelable après quatre semaines.Formation d’un pont dentinaire :Apres coiffage pulpaire direct ou pulpotomie, la guérison de la plaie pulpaire se déroule, selon la majorité desauteurs, en trois phases :-- Organisation de la couche superficielle nécrosée, correspondant à la zone de contact de la pulpe avecl‟hydroxyde de calcium ;-- Formation d‟un réseau fibrillaire grossier qui se minéralise ;-- Réorganisation d‟une couche d‟odontoblaste avec formation de dentine tubulaire.6-2/ Résultats défavorables :Les échecs sont souvent consécutives à une erreur de diagnostic, par mauvaise appréciation de la vitalitépulpaire, par défaut d‟asepsie (contamination microbienne, manque d‟étanchéité de la reconstitutioncoronaire), ou par d‟antisepsie.* Les échecs provoquent : A court terme, des signes cliniques consécutifs à un problème pulpaire ; A long terme, l‟évolution se fait vers la nécrose pulpaire avec ou sans manifestation péri apicaleet desmodontales ; ou vers l‟apparition de calcification intra canalaire et /ou de résorptions internesradio graphiquement visibles7- Techniques opératoires :
  13. 13. 1- Le coiffage pulpaire indirect (ou traitement dentinogène) : 1-1- Définition: Cest une intervention spécifique du traitement de la carie à évolution rapide. Elle consiste à placer sur un opercule de dentine décalcifiée supposée au contact de la pulpe et volontairement laissé en place. Une substance capable de permettre et dinduire lapposition dune dentine réparatrice (dentine 3ème) 1-2- Indication Dentine profonde. Pulpite partielle fermée. Pulpite chronique fermée. Hyperhémie pulpaire. 1-3- Technique opératoire Dans son ensemble la technique du coiffage indirect est très voisine de celle du coiffage dentinaire, bien que sur certains points; elle ressemble à celle du coiffage pulpaire direct. a). Anesthésie La dent est vivante et elle est très sensible.>>>Faut-il ou non pratiquer une anesthésie ?  Lanesthésie présente un danger. Car en supprimant toute sensibilité. Le praticien risque déliminer lopercule de dentine décalcifiée (quil désire justement conserver) et mettre à nu une corne pulpaire.  Sans anesthésie, par contre, il est possible au fur et à mesure du curetage dentinaire, de se rendre compte de lapproche de la pulpe. b). Champ opératoire Lemploi des rouleaux de coton devient dans ce cas insuffisant, car lopérateur agit au ras de la pulpe et peut accidentellement et à tout moment la dénuder. II faut donc éviter tout risque dinfection de la pulpe en plaçant la digue. c). Curetage dentinaire II doit être fait parfaitement sur toutes les parois, sur la paroi pulpaire (fond), on ne recherche pas ici le «cri dentinaire » comme pour le coiffage dentinaire, à lapproche de la zone pulpaire, il est préférable dutiliser une curette tranchante avec légèreté et précision. Pour réaliser « lopercule» il faut que la dentine soit « pelable » (décalcifiée ou affectée) et non en «bouillie » (ramollie ou infectée) et lopercule laissé en place doit servir de matrice à la réaction dentinogénétique.
  14. 14. d). Désinfection : Elle se fait généralement avec de leau oxygénée (H2 O2) à 10v et lasséchage avec de leau tiède. e)- Pose du produit de coiffage : Le produit de choix cest lhydroxyde de calcium Ca(OH)2. La première restauration de la dent doit être provisoire et doit se faire en 3 étages : 1ère couche: hydroxyde de calcium contre lopercule de dentine décalcifiée. 2éme couche : eugénate a prise rapide 3éme couche : ciment a l‟oxyphasphate de Zn (ciment de résistance a la salive). f)- Durée dapplication du produit de coiffage Le Ca(OH)2 est laissé en place pendant 6 mois après lesquels il devient possible de restaurer définitivement la dent. Toutefois des contrôles ( 1 fois/mois) de la vitalité pulpaire par les tests au froid doivent être faits. Après 6 mois, et après radiographie montrant lélaboration dune couche de dentine réactionnelle on dépose le produit de coiffage et on met la dentine à nu. Faire sauter à la fraise boule lopercule de dentine décalcifiée /qui est asséché. On découvre lexistence dune nouvelle paroi dentinaire dure qui recouvre la pulpe. 2- Le Coiffage pulpaire direct : 2. 1. Indications Petite exposition (inférieure à 1 mm). Laps de temps inférieure à 24heures entre le moment dutraumatisme et de la consultation. La pulpe ne présente pas dinflammation et les dommages créés par le traumatisme au tissu pulpaire sont superficiels. 2.2. Technique opératoire 1. Anesthésie. 2. Champ opératoire. 3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl. 4. Nettoyage de la plaie (sérum physiologique stérile) 5. Hémostase : doit se faire physiologiquement (ne pas utiliser de topiques hémostatiques. 6. Pose dun hydroxyde de calcium en pâte au contact du tissu pulpaire sans exercer de pression. 7. Recouvrement de la dentine dun hydroxyde de calcium en base (Dycal) et/ ou dun verre ionomère. 8. Réalisation de la restauration coronaire dans la séance; celle-ci doit être la plus étanche possible. 3. Pulpotomie partielle ou haute:
  15. 15. Elle consiste essentiellement à agrandir la brèche dentinire età enlever une partie minime de la pulpe camerale sur une hauteurde 2mm. Le tissu pulpaire indemne de toute inflammation estcoiffé, et une cavité adéquate pour le produit de coiffage et leciment de scellement est réalisée Cette technique a pour avantage majeur de permettre, commele coiffage direct, la continuité de ledentinogenése, et donc unemeilleure résistance de la dent. 3.1- Indications: Exposition pulpaire minime Si le laps de temps ne dépasse pas 48heures entre lemoment du traumatisme et la consultation. 3.2. Technique opératoire:1. Anesthésie locale avec un vasoconstricteur.2. Pose du champ opératoire.3. La plaie pulpaire et la dentine sont détergées avec de laChlorhexidine à 0.5%.4. Amputation de la pulpe sur une hauteur de 2mm avec une fraise diamantée stérile, de formecylindrique, montée sur turbine et sans spray, mais refroidie en permanence à laide dun jet de sérumphysiologique stérile ou du contenu dune cartouche danesthésique sans vasoconstricteur. On opère defaçon intermittente et par touches brèves et sans pression.5.Contrôle du saignement.6.Lavage de la plaie avec du sérum physiologique stérile /afin déliminer le caillot).7. Séchage à laide de grosses pointes de papier stériles montées àlenvers.8. Coiffage du tissu pulpaire par de lhydroxyde de calcium sanseffectuer de compression.9. Recouvrement de la dentine avec un ciment à lhydroxyde decalcium et/ou un verre ionomère.10. Réalisation d‟une reconstitution étanche dans la même séance.4. Pulpotomie cervicale ou basse
  16. 16. Cette technique consiste à amputer tout le tissu de la chambre pulpaire, de pouvoir coiffer une pulpe saine. 4.1. Indications Dent immature vivante, dont lexposition est importante et le laps de temps entre le moment du traumatisme et la consultation est supérieur à 3jours. Le tissu pulpaire sur le site de lexposition est nécrosé et le réseau vasculaire perturbé. 4.2. Technique opératoire 1. Anesthésie avec vasoconstricteur 2. Pose du champ opératoire. 3. Nettoyage de la dent avec du Mercryl. 4 Préparation de la cavité d‟accès à la turbine 5. Amputation de la pulpe camérale a laide dune grosso Fraise boule stérile à long col en acier neuve n° 6 ou 7 et montée sur un contre- angle tournant à 6000tr/mn. 6. Vérification de I hémostase. 7 Rinçage avec du sérum physiologique stérile. 8. Introduction de lhydroxyde de calcium pur (Prolabo) avec un instrument stérile (porte amalgame). 9. Pousser, sans compression, le produit de coiffage r au contact du tissu pulpaire à laide dune pointe de papier de grand diamètre, et par sa plus grosse extrémité. 10. Une nouvelle pointe de papier permet de juger de la butée et retire les excédents deau par capillarité. 11.faire un nouvel apport dhydroxyde de calcium et le tasser avec un fouloir de Schilder de gros diamètre, et avec une pression douce, afin de ne pas forcer le produit de coiffage dans les tissus vivants. 12. Renouveler jusquà remplir la cavité daccès. 13. Retirer les excès dhydroxyde de calcium avec un excavateur et ce, afin de permettre une obturation à deux étages. 14. Pose d‟un IRM ou d‟un verre ionomère 15. Reconstitution. 4.3. Suivi postopératoire
  17. 17. Radiographique, il doit seffectuer jusquà la fermeture radiculaire, dans la majorité des cas, elleseffectue suivant un rythme accéléré par rapport à la dent controlatérale.A 1 semaine, la dent doit être asymptomatique. Les tests de vitalité pulpaire sont difficiles à interpréter,du fait du coiffage en profondeur.A 4 semaines, la réparation est évaluéeradio-graphiquement. Un pont de dentine apparaît, généralementséparer du produit de coiffage par une zone radio claire.4.4. Evaluation clinique de la guérison pulpaire 1. Absence de symptômes cliniques. 2. Absence de pathologies intra- ou péri- radiculaires. 3. Poursuite du développement radiculaire des dents permanentes immatures. 4. Présence dun pont dentinaire visible à la radiographie. 5. Existence dune sensibilité aux tests électrique. 6. Surveillance dau moins 3ans. Apéxification
  18. 18. La technique d‟apexification a pour but de provoquer la fermeture de l‟apex sans allongementradiculaire et ce par la formation d‟une barrière calcifiée. histopathologie de l apexification :a/barriere apicale : il y a une certaine similtitude entre la formation d une barriere apicale est celled un pont dentinaire coronnaire obtenue l une et l autre apres utulisation de l hydroxyde de calciumon decret cette barriere de la facon suivante : 2 zones calcifiées superposées, la 1ere tres desorganisée sur la plan structurale pouvait correspondre aune zone de necrose et de coagulation, cette couche correspond a la zone de contacte avec l hydroxydede ca dont l action necrosante c est effectuee sur quelque couche de cellules, la 2nde couche calcifieesuperposee sur la 1ere est plus finement mineraliseeb/ l apex anatomique :selon HEITTER apres une etude realisee sur 21 dent traiteesystematiquement de la meme manière ; il a obtenu 19fois un allongement radiculaire conduisant 12 foisa une elaboration apicle complete Protocole d’apexificationà l’hydroxyde de calciumPhase initiale• Radiographie pré-opératoire et détermination de la longueur de travail.• Anesthésie locale.• Isolation de la dent par mise en place de la digue.• Aménagement de la cavité d‟accèspermettant le débridement complet du canal radiculaire enconsidérant le faitque la largeur camérale est généralement inférieure à la largeur canalaire (rapportinversé par rapport à la normalité).Pour une dent immature, les cornes pulpaires sont particulièrementproches du bord libre ; il est nécessaire d‟y être attentif afin de prévenir une dyschromie une fois la dentdépulpée.• Nettoyage du canal, en privilégiant l‟action chimique solvante et antiseptique de l‟hypochlorite desodium (0,5à 2,5 % maximum) sur l‟action mécanique des limes, l‟élargissement canalaire étant àproscrire.• Assèchement du canal à l‟aide de pointes de papier stérile à une longueur pré-établie par rapport à lalongueur de travail.• Mise en place de l‟hydroxyde de calcium : celui-ci peut être placé avec un bourre pâte type lentulo(placé à la longueur de travail moins 2mm), par injection d‟une préparation commerciale fluide ou depréférence par apport fractionné de petites carottes issues d‟un mélange plus dense préparéextemporanément, déposées dans le canal avec un porte-amalgame puis tassées avec des pointes depapier inversées et des fouloirs adaptés(pluggers) .• Radiographie de contrôle : vérification de la densité et de l‟homogénéité de l‟obturation canalaire(l‟hydroxydede calcium présentant une radio-opacité équivalente à celle de la dentine, on rechercheral‟absence de zones radioclaires témoignant de vacuités intracanalaires).• Obturation coronaire provisoire résistante et étanche
  19. 19. Si l‟exsudat est important, l‟hydroxyde de calcium est renouvelé une première fois après une ou deuxsemaines, puis au cours des 12 mois suivants, jusqu‟à obtention d‟une barrière apicale.Il n‟y a pas deconsensus quant au rythme de renouvellement .Il est conseillé de ne réitérer la procédure que lorsqu‟une perte de densité du matériau est observée lorsdes contrôles effectués à un mois puis tous les 3 mois.Phase finaleLa présence d‟une barrière minéralisée est confirmée par la sensation de butée apicale à l‟insertiond‟une lime ainsi que par l‟absence de saignement et de sensibilité à l‟apex.Parfois, la fermeture apicale peut aussi être objectivée radiographiquement par l‟image d‟un “cal”apical. Une fois la guérison et la fermeture apicale obtenues, le canal est définitivement obturé à lagutta-percha.Au préalable, l‟hydroxyde de calcium doit être soigneusement éliminé par action mécanique et derinçage avec contrôle radiographique de la disparition de toute trace intracanalaire,ce qui constitue unedifficulté inhérente à la méthode:l‟utilisation du microscope opératoire et de limes ultrasonores permetd‟optimiser cette étape délicate. L‟obturation à la guttapercha sera immédiatement protégée par unscellement adhésif effectué par le biais de la restauation coronaire (résine composite). Résultats thérapeutiques obtenus avec l’hydroxyde de calciumLes données de la littérature concernant l‟apexification à l‟hydroxyde decalcium font état de taux desuccès variant de 74 à 100 %. La durée moyenne pour obtenir la formation d‟une barrière apicale est de6 à 21 mois .Fig. 1 - Traitement d’apexification d’une dent permanente immature venant de subir une luxationlatéralechez une patiente de 13 ans. La dent déjà traumatisée et traitée était nécrosée avec LIPOE. Unethérapeutique d’apexification d’unedurée d’un an a été réalisée permettant l’édification d’une barrièreapicale, puis la dent a été obturée définitivement à la gutta-percha a) Situation préopératoire le jour du traumatisme b) Contrôle après 2 ans montrant le succès de la thérapeutique (Doc.DrLasfargues).Fig. 2 - Traitement d’une dent à apex ouvert chez un adulte de 33 ans. La dent présentait un traitementendodontique inadéquat avec LIPOE et une importante résorption apicale. Une thérapeutique
  20. 20. d’apexification à l’hydroxyde de calcium d’une duréed’un an a été réalisée, permettant l’obtention d’uncal apical puis la dent a été obturée définitivement à la gutta-percha a) Situation préopératoire.b) Contrôle après 2 ans montrant le succès de la thérapeutique (Doc. Dr Lasfargues).APEXIFICATION ET MTA® Décrit pour la première fois dans la littérature par Mahmoud Torabinejad en1993, le MTA® estun ciment composé principalement de calcium, silice, phosphate et oxygène qui se présente sous laforme d‟une poudre composée de fines particules hydrophiles. Cette poudre mélangée à de l‟eau stérile dans un rapport de 3 pour 1 permet l‟obtention d‟un gelcolloïdal qui se solidifie en une structure dure en quelques heures . Ce matériau présente de multiples propriétés : une bonne étanchéité, des propriétés anti-bactériennes, une capacité de prise en présence de sang ou d‟humidité .une absence de cytotoxicité ou depouvoir mutagène et bien sûr un pouvoir d‟induction de tissu minéralisé. Le MTA® est insoluble dans l‟eau et non résorbable ce qui permet de le laisser en place dans lecanal et de réaliser une obturation endodontique “définitive” immédiatement après la prise . Le ciment existe dans une forme initiale grise et une forme plus récente blanche (ProRoot®)Protocole d’apexification au MTA®Il comporte trois temps successifsConditionnement canalaire à l’hydroxyde de calciumUn traitement préalable à l‟hydroxyde de calcium est recommandé en complémentde la séance initialede nettoyage canalaire, pour parfaire l‟antisepsie canalaire, assécher et obturer provisoirement le canal.Le but est de diminuer l‟exsudation et d‟accélérer la cicatrisation périapicale, pour limiter les risquesultérieurs d‟extrusion du MTA®.Le protocole est celui décrit précédemment pour l‟apexification à l‟hydroxyde de calcium. Le soinapporté à cette première séance doit permettre d‟éviter le renouvellement de l‟hydroxyde de calcium etde passer directement à l‟obturation apicale au MTA®. Toutefois, en présence d‟une LIPOE fortementexsudative avec symptomatologie, il est souvent nécessaire de recourir à une séance supplémentaire .Scellement apical au MTA® • Étapes initiales identiques aux précédentes.
  21. 21. • Choix d‟un dispositif de mise en place du MTA : de préférence le RootCanal Messing Gun® comportant plusieurs embouts d‟injection ou à défaut un porte-amalgame munid‟un embout téflon fin . • Choix d‟un fouloir (pluggers) à bout plat en fonction du diamètre apical du canal et ajustementà la longueur souhaitée (longueur de travail - 4mm, les 4mm correspondant à l‟épaisseur souhaitée dubouchon apical de MTA®) . • Préparation et mélange extemporanés du MTA® . • Mise en place du bouchon de MTA® : la carotte est déposée apicalement.L‟humidité excédentaire est absorbée à l‟aide d‟une pointe de papier (calibre épais) utilisée à l‟envers.La carotte est tassée prudemment avec le fouloir de telle sorte que le ciment vienne s‟adapter aux bergesdu canal et forme un bouchon apical. Selon le volume à combler, d‟autres carottes sont mises en place àl‟identique jusqu‟à obtenir un bouchon d‟au moins 4mm de hauteur . • Pour permettre le durcissement in situ de ce bouchon de MTA, une pointe de papier stérilehumidifiée est inséréedans le canal à son contact (2). • Obturation provisoire étanche de la cavité d‟accès (ciment provisoire type Cavit ou CVI).Obturation canalaire à la gutta-percha Cette dernière étape peut être réalisée dès la prise complète du MTA®, en théorie 4 à 5 heuresaprès, mais pour des raisons pratiques, une semaine après lors d‟un second rendez- vous. Aprèsdurcissement complet, le bouchon de MTA®forme une barrière solide contre laquelle la gutta-perchapeut être condensée. Compte tenu de la largeur importante du canal, une technique de compactagevertical à chaud de la gutta-percha est recommandée. Résultats thérapeutiques obtenus avec le MTA Les données de la littérature concernant l‟apexification au MTA® font état de succèspour 100% des cas publiés avec la formation d‟une barrière apicale dès 6 mois (tableau I).En vue de la réalisation d‟une étude clinique prospective, une étude pilote a été conduite sur 10 cassuivant le protocole décrit par les auteurs (7). Ce travail (tableau II) a permis de confirmer les donnéessuivantes : • la disparition des symptômes est complète dès la première séance de contrôle, juste après lamise en place du MTA®, • la réduction puis la disparition d‟une éventuelle image apicale est observée dans tous les cas, • une barrière apicale est toujours présente à 1an et peut être observée dans certains cas dès lespremiers mois de traitement, • 8 de ces 10 cas ont abouti à la formation d‟un apex de forme arrondie d‟apparencephysiologique. Pour les deux autres cas, la barrière formée est droite. Traitement d’apexificatioau MTA® d’une incisive permanente à apex ouvert.Cas clinique (Doc. Dr Lasfargues)
  22. 22. a) Décision thérapeutique:21 présente un apex ouvert associé à une LIPOE, le patient nous estadressé pour le traitement endodontique de cette dent.Au vue de la radiographie pré-opératoire, untraitement d’apexification au MTA est indiqué. b) Séance de mise en place du MTA. Le canal a été parfaitement nettoyé et débarassé detoute présence d’hydroxyde de calcium. c et d) Le système MTA gun avec ses deux embouts. e et f) L’embout sélectionné est controlé cliniquement et radiographiquement. g et h) Le mélange de poudre et d’eau est réalisé à bonne consistance et recueilli dans un godet,facilitant le remplissage de l’embout i) Le bouchon de MTA déposé au niveau apical est contrôlé radiographiquement.
  23. 23. Séance d’obturation définitive à la gutta-percha j) Vérification du durcissement du MTA à l’aide d’une sonde. k) Mise en évidence dubouchon apical étanche de MTA sous microscope opératoire. l) Choix et repérage du fouloir vertical. m) Scellement d’un cônedegutta-percha : cône coarse sectionné à la longueur souhaitée etenduit de ciment endodontique (Pulpcanalsealer®). n) Mise en évidence de l’empreinte du fouloir dans la gutta-percha (compactage système B). o) Radiographie postopératoiredel’obturation canalaire ( MTA + Gutta percha). p) Vue clinique : la couronne provisoire mise en place immédiatement. q) Contrôle à 3 mois : guérison en cours r) Contrôle à 1 an : guérison complète
  24. 24. EN PRAT I Q U E Le traitement endodontique des dents nécrosées à apex ouvert présente des spécificités parrapport au traitement canalaire standard. Objectifs • Suppression de l‟infection canalaire • Induction d‟une barrière apicale calcifiée • Obturation canalaire et coronaire étanche • Maintien de la dent sur l‟arcade, au moins temporairement. Difficultés • Parois radiculaires fines/fragiles • Absence de conicité apicale • Absence de constriction apicale La méthode actuellement la plus performante est l’obturation apicale à l’aide du M.T.A.1. Traitement initial à l’hydroxyde de Calcium: diminution de l‟exsudationet cicatrisation apicalegrâce à ses propriétés physico-chimiques2. Mise en place du M.T.A. à l‟aide d‟outils spécifiques afin d‟obtenir un bouchon apical.3. Obturation de la portion restante du canal à la gutta percha, aprèsprise du M.T.A.4. Reconstitution corono-radiculaire envisageable immédiatement.
  25. 25. Nota bene : La nécrose pulpaire d’une dent permanente immature implique l’arrêt de l’édificationradiculaire et de la fermeture apicale. Une thérapeutique dite d’apexification doit alors être mise neplace pour induire la formation d’une barrière apicale calcifiée au niveau de l’apex permettant par lasuite une obturation étanche du canal. L’hydroxyde de calcium,matériau de référence dans la technique d’apexification, présenteplusieurs inconvénients : un nombre important de consultations sur une période prolongée rend le suivides patients aléatoire par manque d’assiduité ; La restauration définitive étant différée après plusieursmois, le risque de réinfection liée à une perte de l’obturationprovisoire est important ; le risque defractures radiculaires est accru. Pour pallier ces inconvénients, une alternative thérapeutique est proposée sous la forme d’uneobturation apicale à l’aide du ciment d’obturation MTA® (MineralTrioxideAggregate). Ce matériaupermet d’obtenir immédiatement un scellement apical étanche et donc de réaliser sans attendrel’obturation canalaire à la gutta-percha et la reconstitution coronaire d’usage. Unesynthèse desrésultats de la littérature et une série de cas réalisée par les auteurs confirment le potentielthérapeutique duMTA® en particulier l’obtention d’une barrière apicale calcifiée plus rapidement etavec un nombre réduit de séances. Autres alternatives Dans les cas d‟échecs de ces techniques d‟apexification « conventionnelles », si la guérison de lalésion apicale n‟a pu être obtenue après plusieurs mois, une chirurgie apicale avec obturation a retropeut être envisagée . Des cas cliniques très récents ont montré qu‟une DPI nécrosée avec une parodontite apicale ouun abcès peut reprendre sonapexogenèse après un traitement endodontique « conservateur ». Des protocoles cliniques permettent cette reprise d‟évolution physiologique grâce à des cellulessouches mésenchymateuses de la papille apicale (SCAP) apparaissant comme une sourced‟odontoblastes responsables de la formation radiculaire. Le rôle de ces cellules souches estactuellement discuté.
  26. 26. Un nouveau substitut dentinaire :LeBiodentine conçu pour répondre au cahier des charges d‟un matériau idéal en mettant l‟accent sur sabiocompatibilité, son étanchéité marginale et sa résistance mécanique. Les progrès réalisés ces dernières années dans le domaine des bétons spéciaux ont guidé cetteréflexion. Ce produit est essentiellement composé de silicate tricalcique micronisé (C3S) dont la prise enprésence d‟eau conduit à la formation d‟un silicate de calcium hydraté. Sa stabilité dimensionnelle durant la prise et ses propriétés biologiques permettent sonutilisation comme substitut dentinaire à la place des produits les plus couramment utilisés comme baseou comme liner. L’ensemble de ces excellentes propriétés a permis d‟élargir le champ de ses indications et de lerecommander : - comme matériau de restauration coronaire temporaire (6 mois) ; - comme matériau de coiffage direct ; - comme substitut dentaire dans les techniques sandwiches ouvertes ou fermées ; - comme matériau d‟obturation des perforations ; - pulpotomie ; - apexification; - comme matériau d‟obturation par voie rétrograde (chirurgie endodontique). La Fin
  27. 27. Conclusion :Bibliographie 1- L‟information dentaire n° 44 - 15 décembre 2010; n° 22 - 1er juin 2011;n° 40 - 17novembre 2010 2- EMC Odontologie 23-035-A-10, EMC 23-035-D-10 3- Realité clinique Vol 17 n° 4, 2006 4- L‟hydroxyde de calcium, le MTA, cours DIUE, Laval ; 2005 5- Physiopathologie des dents permanentes immatures, D3 paris 7, 2009 6- Le coiffage dentinaires, pulpaire, cours magistral Alger 7- Endodontic principles and practice, Loma linda University 8- Traumatisme dentaire: du Diagnostic au traitement, Cdp 2005

×