UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA
FACULTE DE MEDECINE
DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE
SERVICE DE PARODONTOLOGIE
Dr M.ZAG...
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Parodontie et Endodontie
1. INTRODUCTION
L'endodontie, comme la parodontie, cherche à prévenir ou à éliminer des lésions...
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4. INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE SUR LE PARODONTE
Une pulpite, réversible ou irréversible, ne provoque pas de dest...
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Figure 2 Trajet fistulaire perforant la corticale osseuse, soulevant les tissus mous et
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8. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES
Le but essentiel du traitement parodontal est de stopper le processus évolutif de la
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CONCLUSIONS
L'efficacité d'un traitement endodontique ou parodontal dépend de la suppression des
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la relation paro- endo

  1. 1. UNIVERSITE BADJI MOKHTAR - ANNABA FACULTE DE MEDECINE DEPARTEMENT DE CHIRURGIE DENTAIRE SERVICE DE PARODONTOLOGIE Dr M.ZAGHEZ www.zaghez.ht.st Polycopie de Parodontologie Relations réciproques Parodontie et Endodontie PLAN 1. INTRODUCTION 2. INTERCOMMUNICATIONS ENTRE ENDODONTE ET PARODONTE 3. INFLUENCE DE LA MALADIE PARODONTALE SUR LA PULPE 4. INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE SUR LE PARODONTE 4.1 LESIONS CHRONIQUES 4.2 LESIONS AIGUËS 5. LESIONS COMBINEES ENDO-PARODONTALES 6. DIAGNOSTIC DES LÉSIONS ENDO-PARODONTALES 6.1 CLASSIFICATIONS 6.2 LÉSIONS ENDODONTIQUES AVEC INTERFÉRENCES PARODONTALES 6.3 LÉSIONS PARODONTALES AVEC INTERFÉRENCES ENDODONTIQUES 6.4 LÉSIONS COMBINÉES ENDO-PARODONTALES 6.5 LÉSIONS ENDODONTIQUES TRAUMATIQUES SECONDAIRES A LA PARODONTIE 6.6 LÉSIONS PARODONTALES TRAUMATIQUES SECONDAIRES A L'ENDODONTIE 7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES LESIONS ENDO-PARODONTALES 8. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES CONCLUSION ANNEE UNIVERSITAIRE 2008- 2009
  2. 2. 2 Parodontie et Endodontie 1. INTRODUCTION L'endodontie, comme la parodontie, cherche à prévenir ou à éliminer des lésions altérant le système d'attachement de la dent (cément, desmodonte, os alvéolaire). Les relations entre parodonte et endodonte sont étroites. Ces deux structures anatomiques sont réellement en contact par le foramen apical et les canaux latéraux et/ou accessoires. Les voies de communication entre le parodonte et l'endodonte expliquent les effets secondaires de la maladie parodontale sur la pulpe dentaire. Aussi, à l'inverse la pathologie pulpaire peut retentir directement sur les tissus parodontaux. 2. INTERCOMMUNICATIONS ENTRE ENDODONTE ET PARODONTE  Les canaux du foramen apical, les canaux latéraux et/ou accessoires et les tubuli dentinaires sont des voies de communication naturelles entre l'endodonte et le parodonte. Elles peuvent favoriser la transmission réciproque des phénomènes inflammatoires et dégénératifs entre la pulpe et le desmodonte.  Les manifestations périapicales de la pathologie pulpaire ne sont rien d'autre qu'une altération du système d'attachement de la dent autour de l'apex et peuvent être considérées comme une forme de maladie parodontale qualifiée par certains de « parodontite à retro ». Au stade le plus avancé de la maladie parodontale, une lésion infraosseuse peut atteindre la zone d'un foramen apical et exposer directement la pulpe dentaire au contenu de la poche parodontale. C'est l'aspect le plus évident de la pathologie endo-parodontale, longtemps décrite sous le terme de «pulpite à retro ».  En l'absence de cément, les tubuli dentinaires peuvent, aussi, représenter un moyen de communication directe entre la pulpe et l'environnement parodontal. Malgré leur faible diamètre, variant de 2 à 4 microns, ils peuvent contenir des micro-organismes et permettre le passage des toxines et autres substances produites par un processus inflammatoire ou dégénératif. De même, après un surfaçage radiculaire, la dentine peut être exposée et il est fréquent de constater que les patients souffrent d'une hypersensibilité postopératoire aux stimuli thermiques et mécaniques. 3. INFLUENCE DE LA MALADIE PARODONTALE SUR LA PULPE La destruction progressive du système d'attachement de la dent met en contact direct les surfaces radiculaires et le contenu des poches parodontales. Les micro-organismes de la plaque dentaire, les toxines bactériennes et certaines substances résultant de l'inflammation du parodonte, peuvent franchir, par infiltration, la barrière cémentaire et pénétrer les tubuli dentinaires pour atteindre la pulpe, (Bergenholtz, 1983). Selon les auteurs, la réaction de la pulpe varie d'une formation de dentine péritubulaire , à une pulpite irréversible ou même à une nécrose pulpaire. Ce ci confirme l'importance de la barrière cémentaire dans la protection de la pulpe. Une perte d'attachement parodontal peut, de la même façon, exposer l'ouverture de canaux accessoires et/ou latéraux, et parfois même, le foramen apical.
  3. 3. 3 4. INFLUENCE DE LA PATHOLOGIE PULPAIRE SUR LE PARODONTE Une pulpite, réversible ou irréversible, ne provoque pas de destruction prononcée des tissus parodontaux. Ce n'est pas le cas de la nécrose pulpaire qui est à l'origine de lésions périapicales ou latéro-radiculaires, chroniques ou aiguës. 4.1 Lésions chroniques Les produits bactériens d'origine pulpaire passent directement dans le parodonte par l'ouverture des canaux apicaux et des canaux latéraux et/ou accessoires. Ils déclenchent une réaction inflammatoire, engendrent une destruction des fibres desmodontales et une résorption de l'os alvéolaire adjacent. L'étendue de la destruction parodontale dépend de la virulence des germes contenus dans le canal dentaire et de la capacité de l'hôte à neutraliser les produits bactériens. Dans la plupart des cas, un équilibre s'instaure et une lésion chronique peut garder la même taille pendant de nombreuses années. Cette lésion est caractérisée par la présence d'un tissu de granulation richement vascularisé et infiltré de cellules inflammatoires dont la nature peut varier. Occasionnellement une transformation kystique peut survenir et engendrer une destruction osseuse plus étendue. 4.2 Lésions aiguës Une lésion périapicale aiguë (abcès périapical) peut être l'extension directe d'une nécrose pulpaire. Cet abcès cherche à drainer son contenu purulent par un trajet de moindre résistance appelé «fistule». Le trajet fistulaire peut s'extérioriser dans le sillon gingivo- dentaire ou dans une poche existante et l'abcès ainsi formé, bien que d'origine endodontique, présente les signes cliniques d'un abcès parodontal. Dans un tel cas, il est important de distinguer deux trajets possibles : 1. Le trajet fistulaire se développe le long de l'espace desmodontal et met en communication directe la lésion périapicale et le sillon gingivo-dentaire ou la poche existante; il s'agit alors d'une fistule desmodontale vraie (fig.1); Figure 1 Trajet fistulaire le long de l'espace desmodontal, s'extériorisant dans le sillon gingivo-dentaire et/ou dans une poche: fistule desmodontale vraie. 2. L'abcès perfore la corticale osseuse au voisinage de l'apex et le trajet fistulaire se développe en soulevant les tissus mous, y compris le périoste et s'extériorise dans le sillon gingivo-dentaire ou la poche existante (fig. 2).
  4. 4. 4 Figure 2 Trajet fistulaire perforant la corticale osseuse, soulevant les tissus mous et s'extériorisant dans le sillon gingivo-dentaire et/ou dans la poche. Sur les dents pluriradiculées, ces lésions aiguës d'origine endodontique peuvent se fistuliser dans la zone de la furcation et présenter certains signes cliniques et radiographiques des lésions interradiculaires. 5. LESIONS COMBINEES ENDO-PARODONTALES Une même dent peut présenter une lésion d'origine endodontique au niveau du foramen apical ou à l'ouverture d'un canal latéral et/ou accessoire, et conjointement, une lésion parodontale migrant apicalement. Ces deux lésions, d'origine indépendante, peuvent communiquer et même fusionner pour former une «lésion endo-parodontale vraie». Ce type de lésion est caractérisé par une destruction osseuse importante, résultant de l'infection canalaire et de la présence de plaque dentaire le long de la surface radiculaire externe. 6. DIAGNOSTIC DES LÉSIONS ENDO-PARODONTALES Pour qu'une lésion puisse être qualifiée d'endo-parodontale deux critères sont nécessaires  la dent mise en cause, au niveau de la lésion, doit avoir perdu sa vitalité pulpaire,  le système d'attachement parodontal doit être rompu depuis le sillon gingivo-dentaire jusqu'à l'apex ou, tout au moins, jusqu'au niveau d'un canal latéral et/ou accessoire pouvant être mis en cause dans la lésion. Il faut donc, lors du diagnostic des lésions endo-parodontales, s'attacher à évaluer conjointement l'atteinte pulpaire et l'atteinte parodontale. Lésions endodontiques Lésions parodontales Atteinte parodontale secondaire Atteinte pulpaire secondaire Véritables lésions combinées
  5. 5. 5 6.1 CLASSIFICATIONS o Classification de Hiatt 1977 Classe I : lésions parodontales avec interférences endodontiques, Classe II : lésions endodontiques avec interférences parodontales, Classe III : lésions combinées endo-parodontales, Classe IV : lésions endodontiques traumatiques secondaires à la parodontie, Classe V : lésions parodontales traumatiques secondaires à l'endodontie. o Classification de Guldener & Langeland 1982 (fig.3) Classe I : Lésions primaires endodontiques Classe II : lésions primaires parodontales Classe III : Lésions combinées endodontiques et parodontales. Figure 3 A Classe I - lésions primaires endodontiques: infection passant par l'apex ou les canaux accessoires (furcation), «canal de drainage» généralement étroit et difficile à sonder en direction de la marge. B Classe II - lésions primaires parodontales : infection de la pulpe à partir de la poche via la furcation, l'apex, les canaux latéraux; poche sondable « large ». C Classe III - lésions endo-paro combinées. 6.2 LÉSIONS ENDODONTIQUES AVEC INTERFÉRENCES PARODONTALES (fig.4) Elles se caractérisent par: - une perte de vitalité pulpaire, - une perte de l'herméticité du système d'attachement parodontal, - une lyse osseuse apicale ou juxta-radiculaire.
  6. 6. 6 Figure.4 Le sondage révèle une perte d'attache étroite jusqu'à l'origine de la lésion. Sans approfondissement par ailleurs du sillon gingivo-dentaire. 6.3 LÉSIONS PARODONTALES AVEC INTERFÉRENCES ENDODONTIQUES (fig.5) Elles se caractérisent par - une perte de vitalité pulpaire, - une perte de l'herméticité du système d'attachement parodontal, - une lyse osseuse marginale large et concave. Figure 5 Le sondage confirme la morphologie concave typique de la lésion.
  7. 7. 7 6.4 LÉSIONS COMBINÉES ENDO-PARODONTALES Elles se caractérisent par - une perte de vitalité pulpaire, - une perte de l'herméticité du système d'attachement parodontal, - une lyse osseuse marginale et apicale. Figure 6 : Sondage concave typique d'une lésion parodontale avec enfoncement ponctuel ajouté dans la zone de la lésion d'origine endodontique. 6.5 LÉSIONS ENDODONTIQUES TRAUMATIQUES SECONDAIRES A LA PARODONTIE Les lésions endodontiques pouvant survenir après des traumatismes dus à des thérapeutiques parodontales peuvent revêtir deux aspects: o l'hypersensibilité dentinaire après surfaçage radiculaire, o la mise à nu de canaux latéraux et/ou accessoires lors du traitement de la poche. Sur dent vitale, la réaction inflammatoire est de règle mais, le plus souvent réversible avec formation de dentine réactionnelle. 6.6 LÉSIONS PARODONTALES TRAUMATIQUES SECONDAIRES A L'ENDODONTIE Des lésions des tissus de soutien peuvent survenir après des manoeuvres thérapeutiques endodontiques.  Lésions sans rupture de l'attache épithélio-conjonctive Le sondage du sillon gingivo-dentaire est dans les limites de la normalité, l'examen radiographique est dans ce cas déterminant. o Action iatrogénique médicamenteuse ou mécanique lors de la pénétration canalaire entraînant une lyse des tissus périapicaux.
  8. 8. 8 o Scellement canalaire insuffisant laissant des canaux latéraux non obturés avec leur contenu infectieux. Le diagnostic définitif est le plus souvent posé après un nouveau remplissage canalaire par condensation ou compaction. o Dépassement de matériau d'obturation canalaire.  Lésions avec perte d'attache et de tissu de soutien o Le plus souvent, c'est le résultat de moyens thérapeutiques invasif, comme la fusée arsenicale ou l'anesthésie intraseptale mal conduite entraînant une nécrose du septum interradiculaire ou interdentaire.  Lésions avec rupture de l'attache épithélio-conjonctive o Fractures et fêlures radiculaires o Perforations radiculaires et/ou du plancher pulpaire 7. DIAGNOSTIC DIFFERENTIEL DES LESIONS ENDO-PARODONTALES La seule observation importante pour l’établissement du diagnostic différentiel est la vitalité pulpaire. L’examen de la vitalité pulpaire est important pour le diagnostic différentiel et pour le choix des principales mesures thérapeutiques, qui seront appliquées lors du traitement des lésions inflammatoires du parodonte marginal et apical. Des restaurations profondes, des traumatismes dentaires, des traitements endodontiques, coiffages pulpaires antérieurs etc.., sont des facteurs qu’il faut considérer lorsqu’on évalue la nécessité d’un traitement endodontique dans le cadre d’une thérapeutique parodontale d’ensemble. La localisation, la forme et l’extension d’images radio-claires, ainsi que la présence de douleurs, d’une sensibilité d’abcès, d’une profondeur de sondage accrue etc.., peuvent ne pas permettre la distinction d’une lésion d’origine parodontale, d’une lésion d’origine endodontique. Exemple : Diagnostic différentiel entre abcès parodontal et abcès périapical Signes cliniques abcès périapical abcès parodontal Etiologie Infection pulpaire Infection parodontale Test pulpaire Dent non vivante Dent vivante L’inflammation Aiguë Chronique Surface radiculaire Peu ou pas de tartre Beaucoup de tartre Poche parodontale Si elle existe, elle est étroite. Large et profonde, avec d’autres poches sur d’autres dents. Radiographie Large apicalement et surtout superposée à l’apex Perte osseuse coronaire ou latérale, n’impliquant pas l’apex. Restauration ou caries Beaucoup de caries, beaucoup de restaurations. Peu ou pas de carie Gencive A la limite saine Inflammation et récession.
  9. 9. 9 8. ATTITUDES THÉRAPEUTIQUES Le but essentiel du traitement parodontal est de stopper le processus évolutif de la maladie, en supprimant l'inflammation locale et en tentant d'obtenir ainsi la formation d'une nouvelle attache. L'élimination de la plaque bactérienne et l'ablation du cément infiltré sont importantes pour la cicatrisation parodontale, mais le contrôle de cet environnement bactériologique est une condition difficile à remplir. L'expérience clinique montre que les chances de guérison des lésions endodontiques sont meilleures que celles des lésions parodontales. Le potentiel de réparation des défauts osseux d'origine parodontale est directement lié à leur morphologie. Seuls ceux à trois ou quatre murs peuvent se combler avec une thérapeutique appropriée. En endodontie, la désinfection du canal est possible. Les lésions endodontiques peuvent donc guérir, d'autant plus qu'elles présentent une anatomie circonscrite, facilitant la régénération osseuse. Le traitement des lésions endo-parodontales nécessite, conjointement, le recours aux moyens thérapeutiques disponibles en endodontie et en parodontie. Cependant, tout traitement doit débuter par une diminution des phénomènes inflammatoires, grâce à la suppression de l'agression bactérienne. La plupart des auteurs recommandent de commencer le traitement par la phase endodontique, en justifiant leur choix par le potentiel de régénération des lésions endodontiques. S'il y a infiltration de plaque dentaire à l'intérieur de la perte d'attachement et migration d'un épithélium, le traitement endodontique doit être accompagné d'un curetage et d'un surfaçage radiculaire, afin d'éliminer, conjointement, la composante parodontale. Il en est de même quand il s'agit d'une lésion parodontale avec atteinte endodontique secondaire ou d'une lésion combinée. Le diagnostic étiologique se montrant parfois délicat, certaines lésions ne peuvent être identifiées avec précision qu'après traitement endodontique, l'aspect radiographique de la guérison objectivant la limite entre la zone de lésion d'origine endodontique et celle d'origine parodontale. Quand un traitement parodontal chirurgical est indiqué, il est important de savoir attendre plusieurs mois le résultat endodontique avant d'intervenir. En règle générale, le traitement endodontique doit être réalisé pendant la période de préparation parodontale initiale, mais il ne doit être entrepris que quand les dents sont conservables sur le plan parodontal. La plupart des vraies lésions endo-parodontales nécessite soit la séparation radiculaire et/ou l'avulsion partielle (amputation radiculaire) ou totale des dents concernées, le potentiel de réparation parodontal déterminant leur possibilité de conservation (voir cours : Traitement des atteintes de furcations). L'utilisation des greffes osseuses peut apporter des solutions plus satisfaisantes face à ce type de lésion. Mais leur indication doit être posée avec prudence en tenant compte, comme pour les autres méthodes de parodontie, de la forme et de l'étendue de la destruction osseuse ainsi que de l'emplacement des dents sur l'arcade (voir cours : La chirurgie osseuse). Une lésion purement endodontique peut nécessiter un traitement chirurgical. L'évaluation parodontale joue un rôle déterminant en chirurgie endodontique. En effet, le choix des tracés d'incision est dicté par les conditions parodontales. La hauteur de gencive kératinisée et la nature de l'attachement, comme l'état et l'architecture de l'os sous-jacent, doivent être pris en considération.
  10. 10. 10 CONCLUSIONS L'efficacité d'un traitement endodontique ou parodontal dépend de la suppression des facteurs étiologiques et du potentiel de réparation. Les lésions d'origine endodontique comme les lésions parodontales se traduisent par une destruction desmodontale et osseuse. Les tissus intéressés sont donc les mêmes, mais le potentiel de réparation est différent, ce qui s'explique par les conditions anatomiques, bactériologiques et histopathologiques des lésions. La vitalité pulpaire et la perte d'attachement desmodontal demeurent les éléments essentiels du diagnostic différentiel entre l'origine pulpaire et l'origine parodontale de la lésion, bien qu'ils nécessitent toujours des informations complémentaires. En déterminant les limites de l'endodontie et de la parodontie, la connaissance du potentiel de réparation des tissus atteints aide à évaluer les chances de guérison et dicte ainsi la conduite thérapeutique à tenir face aux lésions endo-parodontales. Le pronostic de ces lésions dépend donc de l'efficacité du traitement parodontal et nous pouvons donc établir que, plus l'atteinte parodontale est grande, plus faibles sont les chances de succès. Si une participation endodontique est évidente dans une lésion endo- parodontale, le traitement canalaire doit être entrepris avant toute intervention de chirurgie parodontale, conjointement au traitement initial. Les relations endo-parodontales ne se limitent pas aux lésions inflammatoires et/ou dégénératives et peuvent être étendues aux différentes atteintes d'origine traumatique et aux résorptions dentaires qui mettent en relation endodonte et parodonte. L'étroite complémentarité de l'endodontie et de la parodontie permet de préserver ou de restaurer les fonctions de l'organe dentaire et de son environnement parodontal.

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