cardiologia veterinaria

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45/ N° 243 / Mars 2004 / Le Point Vétérinaire
La bradycardie sinusale
Par Daniel Hervé,61 rue Émile Raspail,94110 Arcueil(1) Médicament à usage humain.
Examens clinique
et complémentaires initiaux
! L’examen clinique révèle un animal calme (remuant auparavant)
et indifférent à son environnement. Les muqueuses sont normales
et le temps de recoloration vasculaire est légèrement allongé.
Une bradypnée relative (10/mouvements/min) est notée.
! L’examen cardiovasculaire met en évidence un choc précordial
de fréquence lente et un peu irrégulière, avec un pouls fémoral
synchrone et bien marqué. L’auscultation cardiopulmonaire ne
révèle pas d’anomalie, sauf une fréquence faible.
! L’électrocardiogramme montre une brady-arythmie
à 45 battements par minute (bpm), un peu irrégulière en
raison d’une arythmie sinusale conservée (TRACÉ 1), avec
un léger sus-dénivellement du segment ST. Aucune
dysrythmie (en particulier pas de bloc de conduction)
n’est mise en évidence.
! L’échocardiographie et des radiographies
thoraciques ne révèlent aucune anomalie.
! L’ionogramme est normal et l’animal ne reçoit
aucun médicament.
Pronostic et traitement
! L’absence d’affection oculaire, de signes d’ictère et
de masse cervicale ou thoracique radiologiquement visible,
oriente vers une suspicion de lésion “intracrânienne” qui est
confirmée par un examen tomodensitométrique, avec la mise
en évidence d’une hydrocéphalie.
! Le pronostic de toute bradycardie est uniquement fonction de
l’étiologie et donc péjoratif à court terme dans le cas présent.
Trois possibilités thérapeutiques existent.
❶ Le traitement étiologique stricto sensu est difficile et aléatoire.
Il consiste en un “drainage” chirurgical de l’hydrocéphalie pour
combattre l’hypertension intracrânienne ; il est évoqué mais
refusé par les propriétaires.
❷ La deuxième proposition est celle de l’implantation d’une
électrostimulation cardiaque définitive. Cette solution est rejetée en raison
de l’incertitude de l’évolution neurologique à court terme.
❸ La solution choisie consiste en une vagolyse régulière, par l’administration
de 90 µg/kg/j d’atropine en trois prises, afin de restaurer une fréquence
normale. L’atropine augmente en effet la fréquence des foyers automatiques
supraventriculaires (nœuds de Keith et Flack, et d’Aschoff-Tawara) et accélère
la vitesse de conduction sino-auriculaire et intranodale. Ses effets secondaires
gênants sont un tarissement (relatif) des sécrétions salivaires et bronchiques
et un ralentissement du transit intestinal. Sa contre-indication formelle
est le glaucome et, dans une moindre mesure chez le chien, une
affection prostatique.
! Les bêta-mimétiques, tels que l’isoprénaline(1)
(Isuprel®
), ne doivent
pas être administrés, malgré leur action chronotrope positive,
pour deux raisons. La première est que le mécanisme
physiopathologique est une “hypervagotonie” de mécanisme
bien défini et pour laquelle la vagolyse est l’indication princeps
en dehors des autres alternatives thérapeutiques. La seconde
est que ce type de médicament est bêta-non sélectif, avec des
effets bathmotropes positifs, entre autres actions. Le corollaire
est le risque majeur d’induire une dysrythmie ventriculaire.
Suivi
! Dès le début du traitement, la fréquence cardiaque
est augmentée, mais son irrégularité est marquée
en raison de l’action labile de l’atropine ; le chien
est toutefois plus tonique et un peu plus actif.
! La fréquence est ensuite améliorée de façon
significative, mais l’habitus se détériore
progressivement en raison de l’atteinte
neurologique et le bénéfice initial
devient minime après quelques
mois. Le chien s’enfonce peu
à peu dans un état “végétatif”
quiconduitàson euthanasie
après dix-sept mois de
traitement.
Cheminement diagnostique
! Afin de vérifier si la fréquence cardiaque est
modifiable, une vagolyse est réalisée en administrant
de l’atropine par voie intraveineuse à la dose de
25 µg/kg. L’atropine, par son action anticholinergique,
bloque l’action du système parasympathique sur
l’automatisme et la conduction du tissu nodal,
essentiellement à l’étage supraventriculaire. Une
tachycardie sinusale à 190 bpm en résulte pendant
une demi-heure, puis un retour à la fréquence
précédente est observé, avec une arythmie sinusale
nette. La vagolyse n’a pas provoqué l’apparition
de dysrythmie ventriculaire ni de troubles de
conduction. Il s’agit donc d’une bradycardie
sinusale d’origine vagale. Son étiologie semble
être une affection extracardiaque.
! La prédominance pathologique du système
parasympathique sur le système sympathique
est rencontrée dans trois circonstances
majeures :
- augmentation de la pression intra-
crânienne (œdème cérébral, tumeur
cérébrale, hémorragie méningée ou
hydrocéphalie) ;
- stimulation vagale constante induite
par une affection intra-oculaire
hypertensive (glaucome) ou
présence d’une masse
(intrathoracique, cervicale, etc.)
sur le trajet du vague ;
- intoxication par les sels
biliaires.
Un chien de race yorkshire, mâle, âgé de douze ans, est présenté pour des épisodes de lipothymies
associés à une asthénie depuis plusieurs semaines.
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