Diagnostic des tachycardies à QRS fins en urgence. Tachycardies supraventriculaires et tachycardies ventriculaires. Manoeuvres vagales, test à l'adénosine.

1. Diagnostic des tachycardies à QRS fins en urgence
Mécanismes, manoeuvres et tests pharmacologiques
Dr. Stéphane BOULÉ
Hôpital Privé Le Bois, Lille

2. SUPRAVENTRICULAIRES VENTRICULAIRES
ATRIALES JONCTIONNELLES
DAI

3. Tachycardie sinusale
Fibrillation atriale
TAF
TJ par réentrée intranodale
TJ par réentrée sur VA
Flutter atrial
Anticoagulants, freinateurs, ablation
Anticoagulation, ralentissement, +/- réduction?
Contrôle rythme / Contrôle fréquence
Pas de traitement spécifique
Traitement de la cause
Traitement médical, +/- ablation
Abstention, médicaments, ablation
Conduction antérograde de la VA?
Abstention, médicaments, ablation

4. Multiples critères diagnostiques
• Mode de démarrage
• Mode d’arrêt
• Régularité
• Relation P / QRS
• Fréquence A vs. Fréquence V
• Polarité / Morphologie de l’activité atriale
• Effet d’un bloc de branche
• …
• Réponse aux manœuvres vagales et à l’adénosine

5. ??? ???
Manœuvres vagales / Test à l’adénosine
STRIADYNE® 20 mg = 2 ml
ADÉNOSCAN® 30 mg = 10 ml
KRÉNOSIN® 6 mg = 2 ml
Injection en IV directe (Bolus)
Puis flush perfusion +++
ECG 12 dérivations continu

6. Adénosine ralentit transitoirement la tachycardie
??? ???
Ralentissement progressif de l’activité atriale
Puis ré accélération
• Tachycardie sinusale
• TAF automatique
Activité atriale identique (fréquence, morphologie)
BAV transitoire
• Flutter atrial
• Autres TA réentrantes

9. Adénosine interrompt la tachycardie
TAF sensible à l’adénosine (DADs)
• Terrain
• Autres arguments diagnostiques
Tachycardie JONCTIONNELLE
AVNRT AVRT

15. AVNRT
• Typique (« slow-fast »)
AVRT
AT
• Atypique
• Voie accessoire typique
• PJRT

16. Analyser 2 ECGs
Identifier l’activité atriale Rechercher une pré-excitation
En tachycardie En rythme sinusal

17. En tachycardie: chercher l’onde P’
1 2 3

18. Pas d’activité atriale visible
• Pas d’activité atriale visible
• Ou RP’ très court (<70 ms EEP, <90 ms ECG)
1
• Exclut AVRT
• Très en faveur d’une RIN typique
(« slow-fast ») +++

20. Tachy Sinusal
II
III
aVF
V1
Astuce
Pseudo onde S
Pseudo onde R’

21. Activité atriale légèrement décalée du QRS
2
RP’ court (<P’R), mais RP’>70 ms
• Exclut RIN typique (« slow-fast »)
• AVRT ++
• RIN atypique
• TAF

24. Activité atriale dans la 2ème moitié de l’espace RR
3
• TAF
• RIN atypique
• PJRT

25. Boulé S, Détis N, et al. Permanent junctional reciprocating tachycardia: a rare, but not to be missed, cause of cardiogenic shock in adults.
Eur Heart J Acute Cardiovasc Care 2016.

27. Intérêt pratique?
Y a-t-il une voie accessoire
capable de conduire dans le
sens antérograde?
NON
• Bénin
• Choix médicaments / ablation
OUI
• Potentiel risque de Mort subite
• EEP +/- ablation
-> ECG en rythme sinusal: pré-excitation?

28. Adénosine en rythme sinusal
Boulé S, Escande W, et al. The double adenosine test: a simple and non-invasive tip to unmask unapparent pre-excitations.
Europace 2017;19(11):1873

30. 1

32. 2

33. 2

34. Même patient

36. Case n°1
1

38. 2

39. 2

40. Adénosine inefficace

42. Adénosine sans effet

43. Adénosine inefficace
• Dose insuffisante
• Administration mal faite
• Tachycardie ventriculaire +++
• Septale
• Fasciculaire

44. Test à l’adénosine
??? ??? Tachycardie
ATRIALE
Tachycardie
JONCTIONNELLE
Réentrée intranodale
Réentrée sur VA
TAF
DOSE
insuffisante
Tachycardie
VENTRICULAIRE
Tachycardie sinusale
Fibrillation atriale
Flutter atrial
TAF

45. Merci