Les vertiges

INTRODUCTION
Le vertige est défini comme une illusion de mouvement dans l'un
des trois plans de l'espace.
Le vertige peut traduire l'existence d'une atteinte du système
vestibulaire et/ou de ses connections centrales.
Le but de l'examen clinique sera
- dans un premier temps de préciser s'il s'agit d'une atteinte
périphérique ou centrale,
- et dans un second temps de rechercher une étiologie à ce vertige.
L'équilibre est la stabilisation du corps et des yeux car pour voir
nettement, il faut que l'image reste stable sur la fovéa, de même
lorsque le sujet est immobile et que les objets bougent ou lorsque les
yeux bougent. C'est donc un système statique et dynamique.
Trois systèmes sont impliqués dans l'équilibre:
- le système vestibulaire
- le système proprioceptif avec les propriocepteurs de la plante de
pieds et du cou.
- le système visuel.
Les informations données par ces trois systèmes convergent et sont
comparées aux informations précédemment gardées.
Le système vestibulaire est le seul système sensoriel qui ne soit pas
conscient, et la sensation d'équilibre ne devient consciente que
lorsqu'il existe une incoordination entre les informations venant de ces
trois systèmes et celles qui étaient gardées antérieurement.

- Cette différence est alors perçue d'une façon désagréable sous la
forme d'une sensation de déséquilibre.
- Lorsqu'il existe une atteinte du vestibule, c'est au niveau des
yeux et des pieds qu'apparaissent les troubles.
- Les connections vestibulaires sont multiples et complexes. Il en
existe essentiellement de trois types:
* Visio-vestibulaires mettant en jeu les mouvements oculaires
conjugués
* Cérébello-vestibulaires où le cervelet apparait comme le
coordinateur des connections vestibulaires.
* Vestibulo-spinal mettant en jeu le système propriocepteur avec
des récepteurs cervicaux et plantaires.
Pour qu'apparaissent un vertige, il peut se produire une altération au
niveau:
- du récepteur: le labyrinthe postérieur (vestibule)
- de la VIIIème paire de nerf crânien
- de la zone nucléaire vestibulaire bulbo-protubérantielle.

1- sillon de Sylvius, 2- aire temporale, 3- cortex auditif

L'EXAMEN CLINIQUE DU
VERTIGINEUX:
Vertige vient du latin "vertere"=tourner.
Au maximum, la sensation vertigineuse se traduit comme
- un grand vertige rotatoire,
- ou bien de façon plus modérée par une instabilité décrite par le
patient comme une sensation ébrieuse ou l'impression d'être sur
un bateau.
- Il faut toujours éliminer les faux vertiges, qui sont représentés
par
* des sensations visuelles mal définies (flou, voile noir) de
céphalées,
* de lipothymies
* ou de troubles de la conscience.
- Une perte de connaissance n'est jamais associée à un vertige
d'origine périphérique.

1- L'interrogatoire:
C'est un moment capital de l'examen, il permet souvent d'orienter vers
un diagnostic. Il doit être dirigé par le praticien (le patient a souvent
du mal à décrire ses symptômes de façon précise)
a)- Le type de vertige:
* vertige rotatoire vrai
* déséquilibre avec tendance à la chute (et dans quelle direction)
* état d'instabilité.
b)- La durée du vertige:
* quelques secondes, plutôt en faveur d'un vertige paroxystique bénin.
* une à trois heures, plutôt en faveur du vertige de type Ménière.
* vingt-quatre heures, plutôt en faveur d'une névrite vestibulaire.
c)- Les circonstances de début:
* s'agit-il du premier épisode de ce type?
* un épisode infectieux récent dans les jours qui ont précédé
l'apparition du vertige (grippe rhinopharyngite, etc. ...)
* un contexte de stress majeur
* un traumatisme crânien ou cervical
* une prise médicamenteuse (ototoxique, dépresseurs du système
nerveux central, anti-hypertenseurs)
d)- Les signes cochléaires associés:
* acouphènes (bourdonnement ou sifflement)
* sensation de baisse de l'audition (+/- sensation de plénitude d'oreille)
e)- Les signes végétatifs associés:

* nausées
* vomissements
* sueurs pâleurs.
f)- Examen neurologique: Il doit systématiquement rechercher:
* une atteinte des paires crâniennes
* une atteinte cérébelleuse
* des céphalées
2- Examen clinique
a)- L'otoscopie: Elle doit être systématique, elle est en général
normale. Elle peut toutefois être pathologique: le plus souvent il s'agit
d'une otite séreuse labyrinthisée, ou d'une otite chronique.
b)- L'examen vestibulaire:

- la déviation des index: le sujet, les yeux fermés et sans appui dorsal
doit maintenir les index tendus droit devant lui. Dans les atteintes
périphériques la déviation se fait du côté de l'atteinte, dans les atteintes
centrales la déviation peut se faire dans toutes les directions.
- L'épreuve de ROMBERG: Le sujet est debout les pieds joints, en cas
d'atteinte périphérique le sujet chute du côté du vestibule atteint, si
l'atteinte est centrale la chute peut se faire dans toute les directions.
- L'épreuve du FUKUDA: Le sujet marche sur place 30 fois les yeux
fermés, dans atteintes périphériques le sujet dévie du côté du
labyrinthe pathologique.
- L'épreuve de la marche aveugle: Le sujet avance de 3 pas en avant
puis de 3 pas en arrière, les yeux fermés, et ce à plusieurs reprise; dans
les atteintes périphériques le patient dévie du côté de l'atteinte.
- La recherche d'un nystagmus spontané: Elle se fait chez un sujet
assis, tête droite, le regard de face, à la lumière, avec et sans lunettes
de Frenzel. Tout nystagmus observé dans cette situation est
pathologique. Le nystagmus se caractérise par trois éléments: sa
direction, sa forme, et son intensité.
* la direction: elle est donnée par le sens de la secousse rapide.
* la forme: horizonto-rotatoire dans les atteintes vestibulaires
périphériques, dans les atteintes centrales elle est pure, c'est à dire
horizontale verticale ou rotatoire selon la localisation de l'atteinte.
* l'intensité: degré I, II, III Un nystagmus d'origine périphérique est
augmenté sous lunettes de Frenzel (on abolit la fixation oculaire)
- La manœuvre de Hallpike: Elle fait partie de l'examen de tout
malade vertigineux. Seule la manœuvre positive à de la valeur. Le
sujet est basculé de la position assise à la position couchée la tête
tournée vers la droite, on maintient la position quelques secondes, le
patient doit garder les yeux ouverts. La manœuvre est positive lorsque

l'on déclenche un vertige et un nystagmus horizonto-rotatoire qui bat
du côté de l'oreille la plus basse et qui s'épuise rapidement .Le retour à
la position assise déclenche le vertige et le nystagmus s'inverse. La
même opération est ensuite réalisée du côté gauche.
3- Synthèse de l'examen clinique:
D'une manière schématique il existe 2 types de situations.
- L’examen est en faveur d'une origine périphérique, le syndrome
vestibulaire est harmonieux. Les déviations du corps se fond
dans une même direction et le nystagmus est horizonto-rotatoire
dans la direction opposée.
- ou l’examen est en faveur d'une atteinte centrale, les déviations
du corps sont non systématisées, le nystagmus est pur et change
de direction en fonction de la position du regard.

1- LE SYNDROME VESTIBULAIRE :
a)- Examen vestibulaire :
• Nystagmus,
• Déviations segmentaires :
- Romberg latéralisé,
- Déviation des index,
- Marche aveugle.
b)- Examen cérébelleux :
• Dysmétrie – Hypermétrie,
• Ataxie cérébelleuse – Rétropulsion.
2- SYNDROME VESTIBULAIRE
HARMONIEUX :
a)- Nystagmus horizonto-rotatoire :
• Unilatéral,
• Secousse rapide du côté opposé à la lésion (fuit la lésion),
• Aboli à la fixation oculaire
b)- Déviations segmentaires :
• Romberg négatif mais latéralisation vers le côté lésé à la fermeture
oculaire,
• Déviation des index côté lésé,
• Marche aveugle : rotation côté lésé.
c)- Signes associés :

• Syndrome neuro-végétatif souvent intense,
• Signes ORL souvent associés (surdité, acouphène, otalgie,
otorrhée,…),
• Aucun signe neurologique déficitaire focalisé (critère d’exclusion) :
JAMAIS DE CEPHALEE.

LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES
A- L'audiométrie
1. Audiométrie tonale: elle concerne l'audition des sons purs. Elle
peut-être normale ou pathologique avec une surdité de
perception ou de transmission Elle oriente vers une étiologie du
vertige.
2. Audiométrie vocale: elle étudie la discrimination
(compréhension)
3- Impédancemétrie:
B- La vidéo nystagmographie

Il s'agit d'un examen qui grâce à l'enregistrement des mouvements
oculaires au cours de différentes épreuves permet d'étudier le système
vestibulaire.
Une des principales épreuves est l'épreuve calorique bithermique, elle
nous renseigne sur le fonctionnement vestibulaire. Lors de la
stimulation calorique unilatérale apparait normalement un nystagmus
qui bat du côté stimulé pour l'épreuve de l'eau chaude et du côté
opposé pour l'épreuve froide. On obtient 4 nystagmus dont les
paramètres de fréquence sont reportés sur un diagramme appelé
"papillon de Freyss". Ce diagramme permet de visualiser :
-la réflectivité, l'hyporéflectivité traduit un déficit vestibulaire.
-la prépondérence directionnelle du nystagmus, si elle est augmentée
cela veut dire que le vertige n'est pas ou est mal compensé
C- Les potentiels évoqués auditifs = PEA : Il s'agit d'ondes recueillis
après stimulation acoustique, sous forme de clicks. Ils permettent,
d'une part de mesurer le seuil auditif, d'autre part de déceler des
anomalies morphologiques de réponses aux fortes intensités de
stimulation. D'une manière générale, lorsque les latences ou le délai
sont allongés on parle d'atteinte rétro-cochléaire
Ils permettent de différencier les surdités de perception endo-
cochléaire des rétro-cochléaire. Cet examen a donc une valeur
localisatrice.
D- Le scanner cérébral: Son indication doit être large, surtout si le
tableau clinique n'est pas typique d'une atteinte périphérique. Son but
principal est d'éliminer une pathologie vasculaire de la fosse
postérieure.
E- L'IRM cérébrale: C'est l'examen le plus performant pour étudier le
parenchyme cérébral. Il permet de confirmer le diagnostique de
neurinome de l'acoustique, mais il peut également faire le diagnostic

de pathologies vasculaires non visualisées par le scanner cérébral, ou
de pathologies démyélinisantes.
F/- Le scanner des rochers: Il fait partie du bilan des vertiges mais
n'est pas réalisé de manière systématique. On le réalise dans les
pathologies de l'oreille moyennes pourvoyeuses de vertige telle que
les otites chroniques ; et dans les suspicions de fracture du rocher, ou
bien dans les suspicions de fistules péri-lymphatiques.

DIAGNOSTIC ETIOLOGIQUE
EN PRATIQUE : Trois situations
I. Vertige isolé à examen neurologique normal : Eliminer
- trouble ionique,
- vérifier glycémie et tension,
- recherche hypotension orthostatique.
- Pathologie ORL (souvent) : seulement en cas de syndrome
vestibulaire harmonieux.
- Neurologique (+ rare).
- Hospitalisation non systématique.
- Consultation ORL à prévoir.
A- Vertige paroxystique positionnel bénin : VPPB :
 Cristaux de calcium dans les canaux semi-circulaires.
 Vertige positionnel violent et bref (moins de 60 sec).
 Pas de syndrome d neuro-végétatif mais il peut parfois y en
avoir.
 Reproduction systématique à la mobilisation.
 Examen vestibulaire normal en dehors de la crise.
- Une déviation des index
- et une déviation à la manœuvre Fukuda,
- parfois un nystagmus spontané persistant après la crise.
 Diagnostic :
- Manœuvre de Dix et Hallpike : Le sujet est assis au milieu d'une
banquette. Le praticien qui lui fait face l'amène progressivement
en décubitus latéral, mettant sa tête en hypertension et en
rotation à 45°.
- Cette manœuvre est positive lorsqu’apparaît après quelques
secondes de latence un nystagmus horizonto-rotatoire battant

vers le sol, qui disparaît progressivement en une vingtaine de
secondes. Ce nystagmus est accompagné d'un violent vertige,
sans nausée habituellement.
 Seul traitement : Manœuvre libératoire.
 Traitement anti-vertigineux en complément mais
théoriquement inutile (souvent bénéfique quand même…).

B- Maladie de Ménière :
• Triade méniériforme évoluant par crises :
- Surdité de perception unilatérale,
- Acouphène unilatéral,
- Vertige rotatoire.

• Vertige non positionnel intense durant de 1 à 6 heures.
• Syndrome d neuro-végétatif présent.
• Syndrome vestibulaire périphérique harmonieux.
• Terrain : Sexe féminin, âge 30 – 50, stress, anxiété.
• Physiopathologie : Hydrops endolymphatique.
• Étiologie : allergie, neurodystonie, maladie auto-immune.
• Traitement ambulatoire ou hospitalier. Antivertigineux +
Antiémétisant +/- Corticothérapie orale +/- Anxiolyse orale
Traitement chirurgical.
• Diagnostic non établi en urgence, il faut au moins 2 crises
objectives associant les 3 signes cliniques avant de poser ce
diagnostic.

C- Névrite vestibulaire :
• Atteinte destructrice du nerf vestibulaire.
• Étiologie virale le plus souvent :
- adénovirus,
- grippe,
- VZV, …
 Vertige non positionnel violent durant de 12 à 36 heures :
verticalisation impossible
 Syndrome neuro-végétatif intense ++.
 Syndrome d vestibulaire périphérique harmonieux.
 Terrain : Contexte viral récent (rhume, grippe).
 Dg de certitude : vidéonystagmographie :
- aréflexie vestibulaire complète.
 Traitement hospitalier le plus souvent : Anti-vertigineux +
Antiémétisant.
 Rééducation vestibulaire.
 Évolution : Compensation centrale du déficit vestibulaire.

D- Zona acoustico-facial de Sicard :
- Atteinte virale neurotrope par VZV :
- Ganglion de Scarpa (cochlée + vestibule),
- Ganglion géniculé (Nerf facial).
• Tableau complet :
- Névrite vestibulaire,
- Surdité perceptionnelle,
- Paralysie faciale périphérique,
- Éruption vésiculeuse zone de Ramsay-Hunt.
• Traitement hospitalier le plus souvent :
- Anti-vertigineux + Antiémétisant + Antiviral + soins OPHT,
- Rééducation vestibulaire +++.
• Évolution : Compensation vestibulaire
– Régression complète PF
– Surdité séquellaire.

E- Schwannome vestibulaire
 Un neurinome de l’acoustique, ou schwannome vestibulaire,
est une tumeur : bénigne du système nerveux périphérique qui
se développe dans le conduit auditif interne aux dépens du
nerf vestibulaire.
 Quoiqu’elle puisse entraîner une perte de l’ouïe, un traitement
efficace est disponible.
- Manifestation initiale : surdité de perception unilatérale
progressive parfois brusque, acouphènes +++
- Manifestations vertigineuses possibles mais plus rares.
- Paralysie faciale périphérique possible.
- Tableau d’instabilité chronique plus que vertige rotatoire.
- Diagnostic = IRM centrée sur l’angle pontocérébelleux.

- Trois façons de traiter ce problème :
* surveiller la croissance de la tumeur
* radiothérapie afin de rétrécir la tumeur
* ablation de la tumeur
II- Vertige + Pathologie de L’OM ou
contexte ORL
• Pathologie ORL.
• Consultation ORL en urgence.
• Hospitalisation non systématique.

A- Labyrinthite otitique sur OMA ou
mastoïdite
- Syndrome vestibulaire harmonieux homolatéral
- Tableau otitique bruyant
B- Cholestéatome compliqué d’une fistule péri-
lymphatique
- Syndrome vestibulaire harmonieux homolatéral.
- Otorrhée fétide chronique.
- Otoscopie évidente.
- Signe de la fistule pathognomonique: rechercher ce signe
consiste à accroître ou diminuer la pression dans le conduit
auditif externe par un appui sur le tragus ou mieux à l'aide
d'un spéculum pneumatique.
- Le signe est dit positif s’il apparaît pendant cette manœuvre
un nystagmus changeant de sens en fonction de la pression et
s'il s'accompagne de vertige.
- Diagnostic: Otite chronique avec migration épidermique
dans l’oreille moyenne et érosion labyrinthique.
C- Fistule péri-lymphatique post-traumatique
ou barotraumatique
- Syndrome vestibulaire harmonieux homolatéral.
- Notion de blast auriculaire ou de barotraumatisme.
- Otoscopie non formelle.
- Surdité de perception fréquemment associée.
- Signe de la fistule pathognomonique.
- Étiologie : ouverture labyrinthique par fracture d’une des 2
fenêtres.
Dans tous les cas, consultation ORL en urgence

II- Vertige non systématisé avec
signes neurologiques
- URGENCE : diagnostic à éliminer en premier par examen
neurologique complet
- Vertige souvent mal défini :
 Sensation ébrieuse, tangage, plus que réel vertige rotatoire.
Syndrome vestibulaire dysharmonieux :
 Nystagmus souvent présent, vertical, multidirectionnel.
 Tendance à la chute au Romberg.
 Pas de réelle latéralisation.
Signes associés
 Syndrome neuro-végétatif souvent frustre (nausée sans
vomissement).
 Peu de signes ORL (surdité perceptionnelle parfois).
 Signes neurologiques.
 Syndrome cérébelleux fréquent : dysmétrie ++.
 Céphalées : les vertiges ORL ne sont jamais précédés de
céphalées, elles arrivent toujours secondairement.

A-AVC vertébro-basilaire : Syndrome de
Wallenberg :
- Ischémie du tronc par occlusion d’une branche vertébro-
basilaire.
- Atteinte neurologique multiple mais non systématisée.
- Anesthésie cutanée faciale homolatérale (noyau sensitif du
Trijumeau).
- Syndrome vestibulaire harmonieux homolatéral / atteinte des
noyaux vestibulaires.
- Syndrome cérébelleux.
- Anesthésie thermo-algique alterne (faisceaux spino-thalamique).
- Atteinte sympathique cervical : Claude Bernard Horner (myosis-
ptosis- énophtalmie).
- Atteinte nerfs mixtes : 9, 10 et 11 : dysphonie – fausses routes.

B- Dissection et insuffisance vertébro-
basilaire (IVB)
- Tableau brutal d’ischémie du tronc.
- Atteinte neurologique non systématisée souvent frustre.
- Contexte post-traumatique : AVP – Coup du lapin.
- Contexte de manipulation cervicale / kiné ou ostéopathe.
- Vertige souvent présent mais d’intensité variable.
- Auscultation carotidienne et vertébrale +++.
• Diagnostic : Angio-IRM ++.
C- Autres lésions centrales responsables
de vertiges aigus
- Tumeur cérébrale et de la fosse postérieure (cervelet ++) :
- Médulloblastome 4° ventricule.
- Astrocytome cérébelleux.
- Ependymome, gliome, métastase, méningiome.
- Sclérose en plaques.
- Schannomme.
- Anomalie de la charnière cervico-crânienne : Arnold-Chiari.

PRISE EN CHARGE AUX URGENCE
- Prendre les constantes
- Essayer de rassurer le malade, de l'apaiser, d'éviter le bruit
- Poser une voie veineuse périphérique
- Faire un bilan
 NFS,
 glycémie
 ionogramme,
 urée,
 créatinine,
 CPK, LDH
 ECG
- Apprécier la gravité par le glasgow
- Existence ou non de signe d'accompagnement
- Recueillir les renseignements nécessaires afin de distinguer un
vertige vrai d'un faux vertige
- Quels symptômes sont décrits par le patient ?
- Quels sont les facteurs aggravants de ces symptômes ?
- Existe t-il des troubles de la conscience ?
- Existe t-il des céphalées ?
- Existe t-il une surdité ?
- Existe t-il des acouphènes, des nausées, des vomissements, des
troubles visuels, un déficit focal
- Quel est le mode d'apparition ?,
- la durée des symptômes ?
- Existe t-il un nystagmus,
- une déviation des index
- distinguer un vertige vrai périphérique d'un vertige vrai central.

- Rechercher une pathologie cardiaque, un trouble métabolique
pouvant entraîner un faux vertige
- Chercher une arythmie entraînant un faux vertige.
- Demander un scanner devant tout vertige associé à un autre
signe neurologique
Quels autres bilans ?
- En urgence peu de chose en dehors de la suspicion d’un AVC :
TDM et IRM sont alors nécessaires
- Sinon à adapter au cas par cas
- De toute façon un bilan otoneurologique s’impose dans tous les
cas, et il peut se faire dans un deuxième temps.
Faut-il hospitaliser ?
Pas obligatoirement
Sauf
– Vertiges ne répondant pas à une injection simple : mise en
route d’un protocole spécifique
– Demande du patient
– Nécessité d’un bilan complémentaire (?)
Conduite
- Tout vertige vestibulaire périphérique pour mise au repos dans
l’obscurité.
- Débuter le Tanganil 3 ampoules/24h, et Primpéran 3
ampoules/24h.
 Tout vertige vestibulaire d’origine centrale, les troubles
neuro-végétatifs sont toujours absents et donc le cortège est
beaucoup moins impressionnant mais des signes
neurologiques sont souvent associés..

 Un vertige d’origine centrale doit être mis aux urgences pour
obtenir une imagerie puis adressé en ORL en hospitalisation
ou en neurologie.
HOSPITALISATION
- Service de neurologie
 Tout vertige associé à un signe de localisation neurologique
 Tout vertige central
- Médecine Interne
 Vertige périphérique ne s’améliorant pas après 6 heures
d’observation dans le service
 Vertige d’origine centrale ou vertige accompagné d’un signe
neurologique récusé par la neurologie
- Réanimation
 Tout vertige associé à un signe neurologique avec facteur de
gravité.
SORTIE DES URGENCES
- Tout vertige périphérique après une amélioration aux urgences
- Sortie avec arrêt de travail,
- continuer le repos,
- le Primpéran et le Tanganil per os
- et lettre pour être rapidement vu à la consultation d’ORL

3èmes Journées du COPACAMU - Marseille, 2004
En urgence peu de chose en dehors de la
suspicion d’un AVC :
TDM et IRM sont alors nécessaires
Sinon à adapter au cas par cas
De toutes façons un bilan otoneurologique
s’impose dans tous les cas, qui peut se
faire dans un deuxième temps.
Quel bilan ?
Pas obligatoirement
Sauf
– Vertiges ne répondant pas à une
injection simple : mise en route d’un
protocole spécifique (" Plester ",
carbogène, caisson hyperbare)
– Demande du patient
– Nécessité d’un bilan complémentaire (?)
Faut-il hospitaliser ?

Arbre décisionnel - Vertiges
Examen clinique
Interrogatoire
Vertige rotatoire
bref positionnel
V.P.P.B.
Manœuvre
libératoire
Bilan secondaire otoneurologique
+++
Examen clinique
Interrogatoire
Vertige rotatoire
récurrent
+ Acouphènes
+ Surdité
Ménière
Trt médical
hospitalisation
+++
Examen clinique
Interrogatoire
Grand vertige
rotatoire
intense
harmonieux
Neuronite, AVC
Scanner IRM
Trt médical
+ hospitalisation
+++
Examen clinique
Interrogatoire
Déséquilibre
Trt symptomatique
+++
Examen clinique
Interrogatoire
Vertige rotatoire
bref positionnel
Déséquilibre
Grand vertige
rotatoire
intense
harmonieux
Vertige rotatoire
récurrent
+ Acouphènes
+ Surdité
V.P.P.B. Ménière Neuronite, AVC
Manœuvre
libératoire
Trt médical
hospitalisation
Scanner IRM
Trt symptomatique
Trt médical
+ hospitalisation
+++

Conclusion
Les vertiges constituent une plainte fréquente en médecine
générale. Ils peuvent avoir des répercussions sérieuses sur
- la vie sociale,
- professionnelle
- et familiale (risques de chute notamment).
 Comment distinguer les faux vertiges des vrais vertiges?
 Parmi ceux-ci, comment distinguer les vertiges d’origine
périphérique ou centrale?
À elles seules, l’anamnèse et la clinique permettent déjà de résoudre
80% des diagnostics.

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