Communication donnée à l'occasion du 1er Congrès régional sur l'hospitalisation privée en Afrique.

1. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
PLAN DE LA PRESENTATION

2. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
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LA COUVERTURE MALADIE
UNIVERSELLE EN CÔTE
D’IVOIRE
Congrès régional sur
l’hospitalisation
privée en Afrique
Présentée par
M DOSSO Karim
Conseiller technique du Directeur Général
Caisse Nationale de l’Assurance Maladie

3. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
PLAN DE LA PRESENTATION
I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU
II. PRINCIPES ET FONDEMENTS DE LA CMU
III. ARCHITECTURE ORGANISATIONNELLE DE LA CMU
IV. LE PROCESSUS D’ACCES AUX PRESTATIONS DE LA CMU
V. LE FINANCEMENT DU SYSTEME

4. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
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Rappel historique :
 Des indépendances aux année 80: gratuité généralisée
 Années 80 – 90: Recouvrement des coûts des médicaments
 Années 90- 94: Recouvrement généralisé des coûts des soins de santé dans les
Structures Sanitaires.
Conséquences:
 Délaissement des structures sanitaires par les populations;
 Floraison de mutuelles de santé dans le système public (FPM, FPPN, Impôt, Trésor, etc.)
• Depuis cette période, un réflexion sur le financement du système de santé s’est imposé à
tous :
– En 1996: Adoption d’une approche mutualiste avec les FSU-COM et les CSU-COM.
– En 2001: Instauration de l’AMU qui était un système obligatoire centralisé à travers 3 institutions.
– En 2011: Début de la réflexion pour la mise en place d’un système obligatoire organisé autour
d’une structure légère de pilotage et de régulation à travers un système de délégation de gestion.
I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU

5. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
5
Les principaux enjeux de l’instauration de la Couverture
Maladie Universelle sont :
 L’équité dans l’accès aux soins de santé
 L’amélioration du taux d’utilisation des structures sanitaires
 La réduction de la pauvreté liée aux coûts des soins de santé
 Le renforcement et l’amélioration continue de l’offre de soins au plan national
 Le renforcement de la solidarité et de la cohésion nationale
I. CONTEXTE ET ENJEUX DE LA CMU

6. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
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II- 1- La solidarité nationale : La CMU repose principalement sur la solidarité nationale à travers la
mutualisation du risque maladie et l’équité d’accès aux soins sans discrimination liée à l’âge, au sexe, à
la religion, zone de résidence, aux antécédents pathologiques …
II- 2- Le service public : La CMU est un service public dont la gestion est confiée à une Institution de
Prévoyance Sociale dénommée Caisse Nationale d’Assurance Maladie, Etablissement de droit privé
gérant une concession de service public.
II. PRINCIPES ET FONDEMENTS DE LA CMU
OBJECTIF : Garantir l’accès à des soins de santé de qualité à l’ensemble de la
population résidant en Côte d’Ivoire (universalité / nationaux et non nationaux)
dans des conditions financières soutenables (accessibilité)
II- 3- L’assujettissement obligatoire : La loi sur la CMU institue le principe de
l’assujettissement obligatoire des personnes résidant en Côte d’Ivoire.
Ainsi, le seul régime légal obligatoire en Côte d’Ivoire est celui de la CMU.
Conséquence: Tous les mécanismes de couverture du risque maladie existants (assurances privées,
mutuelles) deviendront complémentaires à la CMU.

7. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
III-1. LES RÉGIMES DE LA CMU
La CMU comprend deux régimes :
• Un régime contributif, dénommé Régime Général de Base (RGB) financé par les
cotisations des assurés, qui vise la majorité de la population résidant en Côte d’Ivoire.
• Un régime non contributif, dénommé Régime d’Assistance Médicale (RAM), qui vise les
indigents et pour lequel l’Etat se substitue aux assurés pour le paiement des cotisations.
III-2. L A GESTION PAR DÉLÉGATION
La CNAM assure le pilotage et la régulation du système et délègue une partie de ses
fonctions aux Organismes Gestionnaires Délégués (OGD) qui sont des structures existantes
ayant déjà une expérience en matière de :
• Identification des populations;
• Recouvrement des cotisations;
• Gestion des prestations de soins de santé.
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III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU

8. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
 Les Ministères
 La Caisse Nationale d’Assurance
 Les Partenaires techniques de la CNAM
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III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU
III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU

9. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
Le Ministère d’Etat, Ministère
d’Etat, des Affaires Sociales et de
la Formation Professionnelles
Le Ministère de
l’Economie et des
Finances
En charge de la tutelle
financière de la CMU, le
Ministère des Finances
autorise la mobilisations
des ressources financières
étatiques destinées à la
mise en place et au
fonctionnement de la CMU
Le Ministère de la Santé et
de la Lutte contre le Sida
Le MSLS a pour mission
d’organiser, règlementer et
mettre à niveau l’offre de soins
afin de mettre à la disposition
des assurés de la CMU des
soins des santé de qualité.
 LES MINISTERES
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En charge de la tutelle technique
de la CMU, le MEMEASFP a pour
mission de:
 Définir les orientations
politiques en matière de
protection sociale dans
lesquelles la CMU s’inscrit;
 Porter devant le Gouvernement
tous les textes législatifs et
règlementaires régissant la
CMU.

10. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
 Les régimes (RGB et RAM) de la CMU sont gérés par une institution de prévoyance
sociale (IPS) dénommée Caisse Nationale d’Assurance Maladie (CNAM), régie par les
dispositions de la loi 99‐476 du 2 août 1999.
 Créée par décret n°2014-395 du 25 juin 2014, la CNAM est une structure légère de
pilotage et de régulation de la Couverture Maladie Universelle, accompagnée dans sa
mission de gestion de la CMU d’un ensemble d’acteurs opérationnels et institutionnels
appelés Organismes de Gestionnaires délégués.
 La Caisse Nationale D’assurance Maladie (CNAM)
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III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU
III. ARCHITECTURE ORGANISATIONNELLE DE LA CMU

11. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
En tant qu’organe de régulation la CNAM:
 Reçoit l’ensemble des contributions recouvrées pour son compte par les OGD et assure
la mutualisation du risque et des ressources recouvrées ;
 Procède à l’immatriculation unique des assurés ;
 Edite les cartes d’assurés ;
 Coordonne la gestion informatique des OGD ;
 Assure la gestion centralisée des flux d’informations ;
 Gère le fichier central des assurés et collectivités ;
 Assure le conventionnement des prestataires des services de santé ;
 Vérifie la conformité des feuilles de soins et ordonne le règlement des factures par les
OGD.
 La Caisse Nationale D’assurance Maladie (CNAM)
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III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU
III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU

12. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
La CNAM délègue une partie de ses fonctions à des Organismes qui sont soit des OGD
cotisations soit des OGD prestations.
Les OGD cotisations (CNPS, CGRAE, Soldes civile et militaire) ont pour mission de :
• Identifier les assurés et employeurs de leurs secteurs respectifs ;
• Recouvrer les cotisations des assurés qui leurs sont rattachés ;
• Reverser les contributions collectées à la CNAM
Les OGD prestations (MUGEF-CI, Assureurs privés, Gestionnaires de portefeuille maladie) ont
pour mission de :
• Procéder au contrôle médical et à la liquidation des factures/prestataires ;
• Faire l’ordonnancement des paiements des prestataires de soins ;
• Assurer la gestion informatique des assurés, employeurs et prestataires de soins qui leurs sont
respectivement affiliés..
 Les Organismes Gestionnaires Délégués (OGD)
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 Les partenaires techniques
III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU
III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU

13. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
 La SNEDAI (Société Nationale d’Edition de Documents Administratifs et
d’Identification)
Dans le cadre de la mise en œuvre de l’enrôlement et de l’identification des assurés,
l’Etat de Côte d’Ivoire a signé avec la société SNEDAI un contrat de partenariat Public-
Privé approuvé par le décret n°2014-647 du 29 octobre 2014. Ainsi, la SNEDAI est
chargée de:
• Procéder à l’enrôlement biométrique des assurés de la CMU;
• Mettre en place un applicatif de gestion de la CMU ainsi que son environnement
matériel et logiciel.
 Les Prestataires de soins de santé
Il s’agit de toutes les entités qui ont la charge de livrer aux assurés de la CMU les
prestations nécessaires à la prise en charge de leurs besoins et problèmes de santé
(Professionnels de la Santé du secteur public et du secteur Privé)
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III-3- LES PRINCIPAUX ACTEURS DE MISE EN ŒUVRE DE LA CMU
III. ARCHITECTURE ORGANISATONNELLE DE LA CMU

14. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
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Caisse Nationale d’Assurance Maladie
- Mutualisation du risque et des ressources recouvrées
- Gestion de l’immatriculation unique et du fichier central
- Mise en œuvre du conventionnement
- Pilotage et régulation de la CMU
- Règlement des prestations
Ministère en charge
des Affaires Sociales Ministère en
charge de la Santé
Ministère en charge
des finances
Prestataires
de santé
Collectivités
locales
Indigents
Organismes
de gestion déléguée
(Assureurs, TPA,
mutuelles)
Caisse nationale
de Prévoyance
Sociale
Caisse Générale de retraite
des Agents de l’Etat /
Mutuelle Générale des
Fonctionnaires
Mutuelles
Secteur Informel
Entreprises /Employés
Secteur Agricole
Autres employeurs
Etat employeur
Professions libérales
Travailleurs indépendants

15. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
Plusieurs étapes sont à franchir en vue de permettre
aux populations de bénéficier effectivement de la prise
en charge de leurs soins de santé.
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L’enrôlement
Etape
1
L’immatriculation
Etape
2
Les cotisations
Etape
3
Les prestations
Etape
4
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS

16. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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Cette opération entièrement gratuite a démarré le 30 décembre 2014 et se déroule dans les sites d’enrôlement
installés sur l’ensemble du territoire (96 sites fixes repartis dans les districts, chefs lieu de régions et communes
d’Abidjan - Voir répartition des sites d’enrôlement sur notre site à l’adresse www.ipscnam.ci)
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
• L’enrôlement consiste à recueillir des données biométriques et biographiques auprès des populations.
• Dans le cadre de la mise en œuvre de l’enrôlement et de l’identification des assurés, l’Etat de Côte d’Ivoire a
signé avec la société SNEDAI un contrat de partenariat Public-Privé approuvé par le décret n°2014-647 du 29
octobre 2014.

17. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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L’immatriculation consiste à attribuer un identifiant (numéro) à chaque assuré. Cet
identifiant a un caractère unique et deviendra à terme le numéro de sécurité sociale
unique en Côte d’Ivoire.
L’identification se matérialise par la délivrance d’une carte individuelle biométrique
sécurisée permettant de lutter contre la fraude.
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS

18. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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La phase de paiement des cotisations ouvre droit aux prestations de la CMU. Chaque
assuré devra s’acquitter de la cotisation de 1 000 FCFA par mois pour bénéficier des
prestations de soins de santé.
 Pour les fonctionnaires civils et militaires en activité : par l’intermédiaire des Soldes
civile et militaire ;
 Pour les fonctionnaires à la retraite : par l’intermédiaire de la CGRAE;
 Pour les salariés et retraités du privé : par l’intermédiaire de la CNPS;
 Pour les indépendants : plusieurs mécanismes possibles (CNPS, mutuelles,
coopératives, sociétés d’assurance …)
 Pour les indigents: l’Etat se substitue à ceux-ci pour le paiement de leurs cotisations.
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS

19. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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Selon l’article 6 de la loi, les prestations offertes au titre de la CMU sont des soins de santé
de base relatifs:
 à la maladie
 à l’accident
 à la maternité
 à la réhabilitation physique et fonctionnelle
À l’exclusion des Accidents de Travail et Maladies Professionnelles gérés par d’autres
régimes.
Le bénéfice des prestations est subordonné au respect d’une période de stage (délai de
carence) de 3 mois.
.
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS

20. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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Assurés cotisants
(Accès aux prestations de soins du public
et du privé)
Indigents
(Accès aux prestations de soins du
public seulement)
Population non couverte par la
CMU
Panier Complémentaire
(Prestations non couvertes par la CMU ou
complément financier)
Panier de soins du régime de base de la
CMU
(Consultations, hospitalisations,
médicaments, examens de support…)
Panier de soins du régime
d’assistance médicale de la CMU
(Consultations, hospitalisations,
médicaments, examens de support…)
Panier de soins des mesures d’exemption
Enfants de 0 à 5 ans et femmes enceintes
Panier de soins des programmes financés : sida, tuberculose
 L’ARTICULATION DU PANIER DE SOINS DE LA CMU AVEC LES
DISPOSITIFS EXISTANTS
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS

21. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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Le panier de soins de la CMU est composé des prestations suivantes:
Les CONSULTATIONS : Infirmier, Sage-femme, Médecin Généraliste, Médecins Spécialistes
(Pédiatre, Gynécologue, Cardiologue, Chirurgien, ophtalmologue, ORL, Dermatologue, Chirurgien-
dentiste….)
Les EXAMENS PARACLINIQUES : Examens de laboratoire et d’imagerie
Les URGENCES : Médicales, Chirurgicales, Gynéco-Obstétriques et Pédiatriques
Les HOSPITALISATIONS: En cas d’urgence et dans un délai de 24h à 48h
MEDICAMENTS : Les médicaments Génériques.
 LE CONTENU DU PANIER DE SOINS DE LA CMU
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS
 Le panier de soins de CMU n’est pas figé. C’est un panier de soins évolutif en fonction des
ressources disponibles.
 Le bénéfice des prestations de la CMU est soumis à un ticket modérateur.

22. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
L’enrôlement L’immatriculation Les cotisations Les prestations
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La prise en charge des prestations du panier de soins de la CMU est subordonnée au
respect du parcours de soins défini par le décret n°96-876 du 25 octobre 1996
portant classification des établissements sanitaires publics.
 Niveau 1 - Etablissements de Santé de Premiers Contacts (CSU, FSU-COM….)
 Niveau 2 - (première référence) : Hôpitaux Généraux et Centres Hospitaliers
Régionaux
 Niveau 3 - (deuxième référence) : Centres Hospitaliers Universitaires et Instituts
Spécialisés
Ce parcours de soins concerne les centres de santé public. Des discussions
techniques sont en cours pour intégrer les prestataires privés.
 LE PARCOURS DE SOINS
IV. LE PROCESSUS DU BENEFICE DES PRESTATIONS

23. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
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 La prise en charge des dépenses techniques (prestations offertes aux assurés) et
de fonctionnement de la CNAM est basée essentiellement sur une cotisation de
1.000 FCFA par mois et par individu.
 D’autres types de financements par la parafiscalité sont prévus pour assurer
l’extension du panier de soins de santé, l’équilibre et la pérennité du système de la
CMU.
V. LE FINANCEMENT DU SYSTEME

24. LA COUVERTURE MALADIE UNIVERSELLE
EN CÔTE D’IVOIRE (CMU)
Merci de votre
attention
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