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EPU TROUBLES MICTIONNELS
Dr Ambroise Salin
Clinique Saint-Jean Languedoc
Albert
• 63 ans
• 1m78 95 Kg
• HTA … Coaprovel
• Hypercholesterolémie
• Tabac stop 2010
« Docteur, je me lève assez souvent pour uriner, et on m’a dit qu’il fallait faire un
bilan de prostate … »
Quel interrogatoire ?
• Signes obstructifs: VIDANGE
– Dysurie
– Jet intermittent
– Jet faible
– Poussée abdominale
– Gouttes retardataires
• Signes irritatifs: STOCKAGE
– Pollakiurie diurne et nocturne
– urgenturies +/- fuites
Obstacle du bas appareil
(hypertonie du col , HBP,
K prostate, sténose urètre)
Lésion intra vésicale
(calcul, polype, CIS)
Ne pas oublier
• Troubles mictionnels
– Autres:
• Incontinence
• Hématurie macro
• Infections , urétrite, brûlures, douleur vessie pleine
• ATCDs utiles:
– HTA et traitement
– Tabac, diabète
– Ronflement … SAS
– Glaucome
– Notion de KP dans la famille
– Enurésie tardive / enfance
Quels examens ?
Diagnostics différentiels de la
pollakiurie
• Polyurie
– Diabétique
– Diurétique
– Syndrome polyuro-polydipsique
(potomanie,…)
• Nychturie: polyurie nocturne
Faire un calendrier mictionnel
Volume/ 24 h; Evaluer les
boissons
Toucher rectal Score IPSS
Score IPSS
0-7 modéré
8-19 moyen
19-35 sévère
Débitmétrie
Échographie réno-vésicale par voie
Suspubienne et prostatique par voie endo-
rectale
Volume prostatique
Echogénicité
Résidu Post Mictionnel
Signes de lutte
Rein-uretère
Créatininémie
PSA
Biologie
• PSA
– Marqueur très fiable du cancer… traité
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• Dosage régulier
• Ratio L/T (+++ entre 4-10)
• Influencé/ inflammation, infection, TR…
• Corréler / volume prostatique !!! (norme :4)
– Dépistage :
• 50-75/77 ans
• À partir de 45 ans si ATCDs familiaux +++
Fibroscopie
• Sous AL
• ECBU 7j avant
• Indications:
– Discordance examen clinique / symptômes
– Échec du traitement médical d’une dysurie
• Recherche sténose urétrale
• Bilan / obstacle prostatique
– PK, urgenturies prédominantes:
• Recherche tumeur de vessie, Cis
• Evaluation vésicale (vessie de lutte…)
• Bilan/ obstacle prostatique
Autres
• Bilan UroDynamique (BUD): 2e intention
– Si discordance dysurie/ HBP
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prédominante
– Si doute pathologie neurologique (Hernie discale, SEP,
Parkinson…)
• IRM prostatique: NON
– Que si PSA évolutif et/ou anomalie TR
Recherche cible pour biopsies ciblées
– En cas de K prostate non métastatique prouvé en vue
d’un traitement curateur
Examens
• Toucher rectal
• Calendrier mictionnel
• Echographie rénale , vésicale , mesure du RPM,
prostatique endorectale
• Biologie
– PSA total +/- L/T
– Créat, Glycémie à jeûn
– ECBU
• Débitmétrie
• Score IPSS
• Fibroscopie
• Autres: BUD, …
Traitement médical
Surveillance
…
Alphabloquants Phytothérapie Inhibiteurs 5AR
Associations
Antioedeméteux
Antiinflammatoire
Efficace sur petites
prostates et col
Dyséjaculation
Traitement le plus utilisé
Effet différé
Anticholinergiques
Symptomes de stockage
Action rapide
IPDE5
Cialis 5
Action / ZT (>50g)
Diminution volume
Diminution PSA
Diminution risque RAU
Impact sexuel
Les traitements de l’HBP
• Extraits de plante (Permixon, Tadenan)
– Congestion prostatique
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• Alpha – bloquant: tamsulosine, alfusozine, silodosine
Blocage des récepteurs alpha1 au niveau du trigone et du col entraînant
une relaxation du col vésical
– Effets II : hypotension orthostatique + vertige, éjaculation
rétrograde
• Inhibiteurs 5alpha réductase: finasteride, dutastéride
(Chibroproscar, Avodart)
– Diminution de 25 % du volume prostatique
– Diminution du PSA ( env. 50 % ) : dépistage KP !
– Effet II : troubles de l’érection et diminution libido
Monothérapie en
première intention
Anticholinergiques et prostate
• Hyperactivité secondaire à l’obstruction
• Souvent les symptômes les plus gênants
• Pas de contre-indication formelle à un
anticholinergique mais prudence…
• Risque de rétention++ surtout si dysurique
• Privilégier la séquence d’un traitement
améliorant le jet puis introduction d’un
anticholinergique.
Chirurgie
• Adénomectomie
– Grosses prostates
– Retentions chroniques
• Incision cervicoprostatique
• Résection endoscopique
Petites prostates hypertoniques
Préservation éjaculation
Éjaculation
rétrograde
Pas d’incontinence
urinaire
• Laser Greenlight
• Enucléation laser HoLEP
• Endoprothèses
HBP
Signes Irritatifs
Fibroscopie
Signes Obstructifs
Score IPSS
Débitmètrie
Echographie
Créatininémie
Forme simple Forme compliquée
Insuffisance rénale
Calcul vésical
RPM > 100 mL
Rétention à répétition
Vessie de lutte
Tt médical:
• Extrait de plante
• Alpha bloquant
• I- 5alpha réductase
Echec Bithérapie Echec CHIRURGIE
?
Cas clinique n°2
• Véronique, 55 ans, tabagique, vient vous voir
pour des envies d’uriner très pressantes
qu’elle ne retient pas toujours, avec parfois
des fuites. Elle urine 15 fois par jour et porte
des protections quotidiennes depuis 2 mois.
Caractériser les symptômes
Symptômes de stockage
• Impériosités = urgenturie.
• Pollakiurie
• Fuites par urgenturie
• Que prescrire?
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intention
• Infection: ECBU
• Calcul: ECHO
• Tumeur: FIBROSCOPIE
• Hyperactivité vésicale secondaire: Examen neurologique
• Toujours penser neuro: SEP, SQC, CCE, …
Vous pensez à une vessie
hyperactive idiopathique.
Quel sera votre traitement ?
Anticholinergique:
• Activité parasympatholytique
• Diminution la contraction vésicale (muscle lisse)
• Ditropan®, Ceris®, Vesicare®, Toviaz®
• Effets secondaires: Bouche sèche, constipation ,
rétention
• Ne pas hésiter: + sulfarlerm + suppo
Rééducation
• Périnéosphincterienne (peu utilisée / homme)
• Keat men
• Urostim 2
– Stimulation tibiale posterieure (racines S2/S3)
– Séances de 20 min
– Location, achat possible
– Achat des électrodes
Neuromodulation S3
Test
Implantation définitive
-/ hyperactivité
-/ dysurie -/ Incontinence anale
Toxine Botulinique A
• Toxine Botulinique A (Botox)
– Indication / neurourologie (200U)
– Indication / hyperactivité idiopathique
(50-100U) (depuis mai 2014)
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Réinjection: délai 6-9 mois
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et rééducation
Cas particulier : cystite
interstitielle
• Tableau:
– PKN et PKD avec de petits volumes
– Mictions très fréquentes
– Douleur vésicale prémictionnelle soulagée par la miction sans
brûlure mctionnelle
– ECBU neg, Vessie stable au BUD
• Hydrodistension et biopsies vésicales (éliminer Cis) …
pétéchies, déchirures muqueuses
• Traitements:
– Medical: blocage anti histaminique, Elmiron° (ATU)
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Cas clinique n°3
• Mauricette 83 ans
• Consulte pour envie pressantes avec fuites
immédiates
• « Les couches ca coute cher! »
Que faire?
Incontinence de la femme âgée
• Eliminer rétention sur fécalome ou prolapsus
• Eliminer masse pelvienne
• Le plus souvent Incompétence du sphincter
– Un des symptômes typiques c’est la fuite à la marche
alors que pas de fuites à la toux.
– Fuites a l’orthostatisme
– Fuites nocturnes
– Fuites insensibles
• Parfois associées à une urgenturie à
l’orthostatisme : c’est une urgenturie urétrale.
Traitement
• Mesures hygiéno-comportementale:
restriction hydrique, diurétiques
• Oestrogenothérapie locale+++
• Kiné
• Injection intra-urétrale?
Ballonets Act
Sphincter artificiel
Cas clinique n° 4
Gaston 72 ans
• Atteint d’une maladie de Parkinson
• Traitement par modopar
• Nycturie (3 à 4 levers la nuit)
• PKD dysurie et gouttes retardataires.
• Urgenturie
• Au TR prostate de 50 grammes souple.
• Que faire ?
Toujours éliminer le SAS
• Syndrome d’apnée du sommeil : SAS maux de tête le matin ,
ronflement, transpiration la nuit, somnolence diurne
• Toute maladie neurologique augmente le risque de SAS de 2à 3.
• Attention on peut avoir des SAS sans ronflement.
• Le bilan c’est Calendrier Mictionnel+ECBU+ Echographie RV + PSA
• Fibro + cytologie + bilan urodynamique à la recherche d’une
hyperactivité du detrusor
Diagnostic différentiel? Se poser la
question au début des troubles
• AUTRES CAUSES NEURO? : canal cervical etroit? Etc…
• Parkinson : pathologie neurodégénérative du système extrapyramidal. 5-10% de la
population de plus de 65 ans
– 80% des syndromes extrapyramidaux .
– Surtout troubles moteurs , syndrome dépressif au début, constipation
– Troubles mictionnels apparaissents 3-4 ans après les troubles moteurs et plutôt sur
un versant hyperactivité vésicale (Nycturie >60%, Impériosités 30-50% ,
Pollakiurie)
• Il y a d’autres syndromes extrapyramidaux (20%) les MSA (multi system atrophy)
– Shydrager, aopc ,degenerescnce strionigrique ,demznce à coprs de lewy
,dégénérescence corticobasale paralysie supranucleaire.
– Qui débutent le plus souvent debute avec des troubles micitonnels.
– Apparition précoce des troubles dysautonomiques : troubles urinaires puis
hypotension puis troubles sexuels.
– Dans ce cas là la dysurie est le symptôme le plus fréquent… par vessie acontractile
Traitements
• SI OBSTRUCTION
– L’alphabloquant est un FDR de mortalité chez le parkinsonien
– Le risque d’hypotension orthostatique apparaît après 4 à 5 ans d’évolution du parkinson. Donc risque
de syncope.
– Toujours RECHERCHER une hypotension ORTHOSTATIQUE
– Plutôt privilégier les 5ARI si grosse prostate
• SI IRRITATIF
– Oxybutinine : JAMAIS mauvaise tolérance sur le plan cognitif
– Vesicare ou Toviaz
– Mirabegron+++: mais non remboursé
– Eventuellement NS3
• Si NYCHTURIE: demander au neurologue une supplémentation dopaminergique la nuit (modopar le soir).
• Pas de chirurgie avant d’être certain qu’il ne va pas être incontinent (évaluation du sphincter et de la
vessie par BUD) . Utiliser le test avec prothèse prostatique++
• Dans la MSA
– c’est plutôt une vessie acontractile avec dysurie franche.
– La chirrugie les dégrade le plus souvent avec incontinence++++
– Si vessie acontractile organiser les AutoSondagesIntermittents
• TOUJOURS revenir au stade la maladie:
– Si évolué étuipénien ou couches chez la femme
Traitements
Obstruction
Hyperactivité vésicale
(sans autre cause)
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comportementaux
Polyurie nocturne
Traitements médicaux
Traitements chirurgicaux
Adénome
Hypertonie col
Sténose
échec
Signes gravité
RPM, infection,
Insuff renale, IPP3
Dysurie +++
échec
Rééducation
Urostim2
Trt med Anticholinergique
Toxine Botulinique ANS3
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Diminution boissons
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Rechercher et traiter:
SAS si polyurie nocturne
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Trt médical / Minirinmelt
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  • 1. EPU TROUBLES MICTIONNELS Dr Ambroise Salin Clinique Saint-Jean Languedoc
  • 2. Albert • 63 ans • 1m78 95 Kg • HTA … Coaprovel • Hypercholesterolémie • Tabac stop 2010 « Docteur, je me lève assez souvent pour uriner, et on m’a dit qu’il fallait faire un bilan de prostate … » Quel interrogatoire ?
  • 3. • Signes obstructifs: VIDANGE – Dysurie – Jet intermittent – Jet faible – Poussée abdominale – Gouttes retardataires • Signes irritatifs: STOCKAGE – Pollakiurie diurne et nocturne – urgenturies +/- fuites Obstacle du bas appareil (hypertonie du col , HBP, K prostate, sténose urètre) Lésion intra vésicale (calcul, polype, CIS)
  • 4. Ne pas oublier • Troubles mictionnels – Autres: • Incontinence • Hématurie macro • Infections , urétrite, brûlures, douleur vessie pleine • ATCDs utiles: – HTA et traitement – Tabac, diabète – Ronflement … SAS – Glaucome – Notion de KP dans la famille – Enurésie tardive / enfance Quels examens ?
  • 5. Diagnostics différentiels de la pollakiurie • Polyurie – Diabétique – Diurétique – Syndrome polyuro-polydipsique (potomanie,…) • Nychturie: polyurie nocturne Faire un calendrier mictionnel
  • 6. Volume/ 24 h; Evaluer les boissons
  • 8. Score IPSS 0-7 modéré 8-19 moyen 19-35 sévère
  • 10. Échographie réno-vésicale par voie Suspubienne et prostatique par voie endo- rectale Volume prostatique Echogénicité Résidu Post Mictionnel Signes de lutte Rein-uretère Créatininémie PSA
  • 11. Biologie • PSA – Marqueur très fiable du cancer… traité – Mais / dépistage (sécrété par la prostate normale): • Dosage régulier • Ratio L/T (+++ entre 4-10) • Influencé/ inflammation, infection, TR… • Corréler / volume prostatique !!! (norme :4) – Dépistage : • 50-75/77 ans • À partir de 45 ans si ATCDs familiaux +++
  • 12. Fibroscopie • Sous AL • ECBU 7j avant • Indications: – Discordance examen clinique / symptômes – Échec du traitement médical d’une dysurie • Recherche sténose urétrale • Bilan / obstacle prostatique – PK, urgenturies prédominantes: • Recherche tumeur de vessie, Cis • Evaluation vésicale (vessie de lutte…) • Bilan/ obstacle prostatique
  • 13. Autres • Bilan UroDynamique (BUD): 2e intention – Si discordance dysurie/ HBP – Si échec traitements simples / Hyperactivité vésicale prédominante – Si doute pathologie neurologique (Hernie discale, SEP, Parkinson…) • IRM prostatique: NON – Que si PSA évolutif et/ou anomalie TR Recherche cible pour biopsies ciblées – En cas de K prostate non métastatique prouvé en vue d’un traitement curateur
  • 14. Examens • Toucher rectal • Calendrier mictionnel • Echographie rénale , vésicale , mesure du RPM, prostatique endorectale • Biologie – PSA total +/- L/T – Créat, Glycémie à jeûn – ECBU • Débitmétrie • Score IPSS • Fibroscopie • Autres: BUD, …
  • 15. Traitement médical Surveillance … Alphabloquants Phytothérapie Inhibiteurs 5AR Associations Antioedeméteux Antiinflammatoire Efficace sur petites prostates et col Dyséjaculation Traitement le plus utilisé Effet différé Anticholinergiques Symptomes de stockage Action rapide IPDE5 Cialis 5 Action / ZT (>50g) Diminution volume Diminution PSA Diminution risque RAU Impact sexuel
  • 16. Les traitements de l’HBP • Extraits de plante (Permixon, Tadenan) – Congestion prostatique – Pas d’effet II • Alpha – bloquant: tamsulosine, alfusozine, silodosine Blocage des récepteurs alpha1 au niveau du trigone et du col entraînant une relaxation du col vésical – Effets II : hypotension orthostatique + vertige, éjaculation rétrograde • Inhibiteurs 5alpha réductase: finasteride, dutastéride (Chibroproscar, Avodart) – Diminution de 25 % du volume prostatique – Diminution du PSA ( env. 50 % ) : dépistage KP ! – Effet II : troubles de l’érection et diminution libido Monothérapie en première intention
  • 17. Anticholinergiques et prostate • Hyperactivité secondaire à l’obstruction • Souvent les symptômes les plus gênants • Pas de contre-indication formelle à un anticholinergique mais prudence… • Risque de rétention++ surtout si dysurique • Privilégier la séquence d’un traitement améliorant le jet puis introduction d’un anticholinergique.
  • 18. Chirurgie • Adénomectomie – Grosses prostates – Retentions chroniques • Incision cervicoprostatique • Résection endoscopique Petites prostates hypertoniques Préservation éjaculation
  • 20.
  • 24. HBP Signes Irritatifs Fibroscopie Signes Obstructifs Score IPSS Débitmètrie Echographie Créatininémie Forme simple Forme compliquée Insuffisance rénale Calcul vésical RPM > 100 mL Rétention à répétition Vessie de lutte Tt médical: • Extrait de plante • Alpha bloquant • I- 5alpha réductase Echec Bithérapie Echec CHIRURGIE ?
  • 25. Cas clinique n°2 • Véronique, 55 ans, tabagique, vient vous voir pour des envies d’uriner très pressantes qu’elle ne retient pas toujours, avec parfois des fuites. Elle urine 15 fois par jour et porte des protections quotidiennes depuis 2 mois. Caractériser les symptômes
  • 26. Symptômes de stockage • Impériosités = urgenturie. • Pollakiurie • Fuites par urgenturie • Que prescrire?
  • 27. 4 grandes étiologies en première intention • Infection: ECBU • Calcul: ECHO • Tumeur: FIBROSCOPIE • Hyperactivité vésicale secondaire: Examen neurologique • Toujours penser neuro: SEP, SQC, CCE, …
  • 28. Vous pensez à une vessie hyperactive idiopathique. Quel sera votre traitement ?
  • 29. Anticholinergique: • Activité parasympatholytique • Diminution la contraction vésicale (muscle lisse) • Ditropan®, Ceris®, Vesicare®, Toviaz® • Effets secondaires: Bouche sèche, constipation , rétention • Ne pas hésiter: + sulfarlerm + suppo
  • 30. Rééducation • Périnéosphincterienne (peu utilisée / homme) • Keat men • Urostim 2 – Stimulation tibiale posterieure (racines S2/S3) – Séances de 20 min – Location, achat possible – Achat des électrodes
  • 31. Neuromodulation S3 Test Implantation définitive -/ hyperactivité -/ dysurie -/ Incontinence anale
  • 32. Toxine Botulinique A • Toxine Botulinique A (Botox) – Indication / neurourologie (200U) – Indication / hyperactivité idiopathique (50-100U) (depuis mai 2014) Risque de recours aux autosondages Réinjection: délai 6-9 mois Pas d’injection dans les 3 mois - ≥ 8 mictions/j - Incontinence - Echec thérapies et rééducation
  • 33. Cas particulier : cystite interstitielle • Tableau: – PKN et PKD avec de petits volumes – Mictions très fréquentes – Douleur vésicale prémictionnelle soulagée par la miction sans brûlure mctionnelle – ECBU neg, Vessie stable au BUD • Hydrodistension et biopsies vésicales (éliminer Cis) … pétéchies, déchirures muqueuses • Traitements: – Medical: blocage anti histaminique, Elmiron° (ATU) – Chirurgical: cystectomie (dernier recours)
  • 34. Cas clinique n°3 • Mauricette 83 ans • Consulte pour envie pressantes avec fuites immédiates • « Les couches ca coute cher! » Que faire?
  • 35. Incontinence de la femme âgée • Eliminer rétention sur fécalome ou prolapsus • Eliminer masse pelvienne • Le plus souvent Incompétence du sphincter – Un des symptômes typiques c’est la fuite à la marche alors que pas de fuites à la toux. – Fuites a l’orthostatisme – Fuites nocturnes – Fuites insensibles • Parfois associées à une urgenturie à l’orthostatisme : c’est une urgenturie urétrale.
  • 36. Traitement • Mesures hygiéno-comportementale: restriction hydrique, diurétiques • Oestrogenothérapie locale+++ • Kiné • Injection intra-urétrale?
  • 39. Cas clinique n° 4 Gaston 72 ans • Atteint d’une maladie de Parkinson • Traitement par modopar • Nycturie (3 à 4 levers la nuit) • PKD dysurie et gouttes retardataires. • Urgenturie • Au TR prostate de 50 grammes souple. • Que faire ?
  • 40. Toujours éliminer le SAS • Syndrome d’apnée du sommeil : SAS maux de tête le matin , ronflement, transpiration la nuit, somnolence diurne • Toute maladie neurologique augmente le risque de SAS de 2à 3. • Attention on peut avoir des SAS sans ronflement. • Le bilan c’est Calendrier Mictionnel+ECBU+ Echographie RV + PSA • Fibro + cytologie + bilan urodynamique à la recherche d’une hyperactivité du detrusor
  • 41. Diagnostic différentiel? Se poser la question au début des troubles • AUTRES CAUSES NEURO? : canal cervical etroit? Etc… • Parkinson : pathologie neurodégénérative du système extrapyramidal. 5-10% de la population de plus de 65 ans – 80% des syndromes extrapyramidaux . – Surtout troubles moteurs , syndrome dépressif au début, constipation – Troubles mictionnels apparaissents 3-4 ans après les troubles moteurs et plutôt sur un versant hyperactivité vésicale (Nycturie >60%, Impériosités 30-50% , Pollakiurie) • Il y a d’autres syndromes extrapyramidaux (20%) les MSA (multi system atrophy) – Shydrager, aopc ,degenerescnce strionigrique ,demznce à coprs de lewy ,dégénérescence corticobasale paralysie supranucleaire. – Qui débutent le plus souvent debute avec des troubles micitonnels. – Apparition précoce des troubles dysautonomiques : troubles urinaires puis hypotension puis troubles sexuels. – Dans ce cas là la dysurie est le symptôme le plus fréquent… par vessie acontractile
  • 42. Traitements • SI OBSTRUCTION – L’alphabloquant est un FDR de mortalité chez le parkinsonien – Le risque d’hypotension orthostatique apparaît après 4 à 5 ans d’évolution du parkinson. Donc risque de syncope. – Toujours RECHERCHER une hypotension ORTHOSTATIQUE – Plutôt privilégier les 5ARI si grosse prostate • SI IRRITATIF – Oxybutinine : JAMAIS mauvaise tolérance sur le plan cognitif – Vesicare ou Toviaz – Mirabegron+++: mais non remboursé – Eventuellement NS3 • Si NYCHTURIE: demander au neurologue une supplémentation dopaminergique la nuit (modopar le soir). • Pas de chirurgie avant d’être certain qu’il ne va pas être incontinent (évaluation du sphincter et de la vessie par BUD) . Utiliser le test avec prothèse prostatique++ • Dans la MSA – c’est plutôt une vessie acontractile avec dysurie franche. – La chirrugie les dégrade le plus souvent avec incontinence++++ – Si vessie acontractile organiser les AutoSondagesIntermittents • TOUJOURS revenir au stade la maladie: – Si évolué étuipénien ou couches chez la femme
  • 43. Traitements Obstruction Hyperactivité vésicale (sans autre cause) Troubles comportementaux Polyurie nocturne Traitements médicaux Traitements chirurgicaux Adénome Hypertonie col Sténose échec Signes gravité RPM, infection, Insuff renale, IPP3 Dysurie +++ échec Rééducation Urostim2 Trt med Anticholinergique Toxine Botulinique ANS3 ou Diminution boissons Eviter diurétiques le soir Rechercher et traiter: SAS si polyurie nocturne Diabète Trt médical / Minirinmelt échec polyurie
  • 44. Groupe des Urologues de l’Est et Sud Toulousains GUEST UROlogique www.urologique.fr MERCI