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Présentée par Chokri Arfa, Maître-assistant à l'Institut National du Travail et des Etudes Sociales de Tunis. Conférence « Les inégalités sociales en Tunisie, le constat et les leviers d’action », 11 Juin 2014, Tunis - Tunisie.

Publié dans : Santé & Médecine
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La couverture sanitaire universelle réduit-elle les inégalités sociales de santé?

  1. 1. Chokri Arfa Observatoire National des inégalités sociales de santé 11 Juin 2014 exemple pays Couverture SanitaireCouverture Sanitaire Universelle réduit-elle lesUniverselle réduit-elle les Inégalités Sociales deInégalités Sociales de santésanté
  2. 2. Résolution de l’OMS sur la protection sociale en santé • La résolution 58.33 de l’Assemblée mondiale de la santé de 2005 déclare que tout individu doit pouvoir accéder aux services de santé sans être confronté à des difficultés financières. • Elle urge les pays à développer des systèmes de financement de la santé en vue de: –S’assurer que toute la population ait accès aux services de santé dont elle a besoin –Lui éviter le risque financier en payant en contrepartie de ces services
  3. 3. Qu’est-ce que la couverture universelle? « La couverture (sanitaire) universelle consiste à veiller à ce que l’ensemble de la population ait accès aux services préventifs, curatifs, palliatifs, de réadaptation et de promotion de la santé dont elle a besoin et à ce que ces services soit de qualité suffisante pour être efficaces, sans que leur coût n’entraîne des difficultés financières pour les usagers» Trois objectifs: L’accès équitable aux services de santé – tous ceux qui ont besoin des services de santé, quels que soient leurs moyens financiers, doivent pouvoir y accéder; la qualité – les services de santé doivent être d’une qualité suffisante pour améliorer la santé de ceux qui en bénéficient; la protection financière – le coût des soins ne doit pas exposer les usagers à des difficultés financières.
  4. 4. Situation actuelle: lourd impact financier sur les ménages • Lorsque les personnes utilisent des services de santé, elles sont souvent confrontées à des coûts élevés, parfois catastrophiques. • Dans certain pays, jusqu’à 11% de la population est confrontée à ce type de problème financier grave chaque année, et jusqu’à 5% est acculée à la pauvreté. • Globalement, environ 150 millions de personnes font face à une catastrophe financière chaque année, alors que 100 millions de personnes passent sous le seuil de pauvreté (OMS, 2010)
  5. 5. Consolider: étendre et/ou améliorer les régimes de protection sociale en santé Pre-paiement Dépenses Totales de santé de la couverture universelle Largeur: Population couverte Profondeur: Soins couverts et risques assurés Hauteur: Coûts couverts Extensions aux populations non couvertes Réduction des paiements directs des ménages Extension aux services non couverts Source: OMS, 2010
  6. 6. C’est quoi la Couverture Universelle ? Les dimensions Accès aux services de santé Accès aux services de santé Qui ? Quoi ? Comment ? Quand ? 7BM, 2011
  7. 7. C’est quoi la CU ? ▪Gouvernance: Qui décidera de ce qui y sera inclus ou exclu ? ▪Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion? ▪Employés du secteur formel ? Secteur informel ? Pauvres ? Mères et Enfants? … ▪Tous ? 8BM, 2011
  8. 8. C’est quoi la CU ? ▪ Qui paie, pour qui et comment ? Etat? Contribution des ménages ? ▪ Taxes? Prélèvements (parafiscaux) sur salaires ? Cotisations ? Tous ? ▪ Assureur unique ou multiple ? Public ou privé? Marché concurrentiel ou non ? ▪ Impact sur la fiscalité ou sur le Trésor Public ? Sur les familles ? Sur l’entreprise et la compétitivité? 9BM, 2011
  9. 9. C’est quoi la CU ? 10 ▪ Commencer en couvrant tout le monde et tous les services sans co-paiement / ticket modérateur ? ▪ Choisir une approche progressive: ▪ Progressivité dans la couverture de la population? Qui en premier alors? ▪ Progressivité dans les services? Qu’est ce qu’on doit couvrir en premier? ▪ Progressivité dans le % de prise en charge (niveau de co-paiement / ticket modérateur)
  10. 10. Principaux défis ▪ Identification des pauvres ▪ Comment inclure les travailleurs du secteur informel non pauvres? Le paquet de services ▪ Coût et espace fiscal / financier ? ▪ Qui paie ? Combien ? Comment ? ▪ Impact sur la fiscalité ou sur le Trésor Public? Sur les familles? Sur l’entreprise et la compétitivité? 11 ▪ Gouvernance: Qui décidera de ce qui y sera inclus ou exclu ? ▪ Quels sont les critères d’inclusion et d’exclusion?
  11. 11. Principaux défis ▪ Clarté des fonctions et des responsabilités (MS, autres Ministères, Coll. Loc., Assureurs, prestataires…) ▪ Assureur unique ou multiple? ▪ Quel rôle du secteur privé dans l’assurance et la prestation? 12
  12. 12. Principaux défis ▪ La discussion technique n’est qu’une partie du processus politique ▪ Tout tourne (doit tourner) autour de ce que la population va gagner et quand ▪ Communiquer, communiquer, communiquer ▪ Kyrielle d’audiences … mais trop de messages n’est pas un message 13BM 2011
  13. 13. Inclure les pauvres, le secteur informel et les indépendants ▪ Même s’il y a un chevauchement entre pauvreté et secteur informel, tous les actifs dans ce secteur ne sont pas pauvres ▪ Bien cibler les pauvres et décourager le basculement vers le secteur informel non pauvre ▪ Identification et ciblage : Le parfait est l’ennemi du bien…
  14. 14. Inclure les pauvres, le secteur informel et les indépendants ▪ Toute contribution / paiement pourrait exacerber la pauvreté et réduire l’accès ▪ Soins gratuits insuffisants en raison des coûts indirects (transport, journées de travail perdues…)  Prix/tarifs négatifs: transferts en cash ▪ Identification: simple est meilleur… ▪ Identification, gestion de la couverture et achats de services pour les pauvres sous la même institution?
  15. 15. Inclure les pauvres, le secteur informel et les indépendants ▪ Coût élevé de la formalité (prélèvements parafiscaux, taxes, impôts, formalités administratives, corruption, …) ▪ Dans les pays à revenu intermédiaire, des estimations grossières estiment le secteur informel non pauvre entre 10% et 35% Le secteur informel non pauvre doit contribuer ▪ Raison d’équité ▪ Contribution difficile en raison de cette informalité. D’où l’importance des incitations: exclusion du groupe « pauvre ou indigents » et proposition d’un paquet de services « attractif » BM 2011
  16. 16. Organiser la CU : des décisions importantes pour l’assureur et le prestataire Comment organiser le payeur / l’assureur? Comment le prestataire doit-il être payé ? ▪ Unique ou multiple? ▪ Public ou ouvert au privé ? ▪ Si multiple, choix de l’assureur ? ▪ Financement basé sur les intrants ▪ Financement basé sur les résultats / performance ▪ Système de tiers payant ▪ Modalités de paiement: capitation, GHM, par cas, par hospitalisation, par épisode, à l’acte… ▪ Fréquence des paiements ▪ Système de contrôle 17
  17. 17. Organiser la CU : des décisions importantes pour l’assureur et le prestataire Quelle réactivité des prestataires? ▪ Y-a-t-il suffisamment d’offre de soins pour répondre aux demandes induites par l’extension de la couverture médicale? ▪ Quelle productivité? ▪ Quelle qualité de soins? ▪ Les prestataires ne doivent pas être pénalisés (arrangements contractuels défavorables, retards de paiement…) ▪ Importance de la voix de la population 18
  18. 18. LES EFFETS POSITIFS DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE SUR LA SANTÉ Brésil : Accroître la couverture des populations défavorisées ou autrement vulnérables par des services de santé efficaces. Avant 1988, année de création du système unifié de santé (De 30 à 140 millions en 2010. En favorisant l’accès aux soins primaires et aux soins d’urgence, le SUS a entraîné des améliorations considérables d’un grand nombre d’indicateurs de santé: • Baisse la MI de 46 à 17,3 pour 1000 en 2010 • L’espérance de vie à la naissance a progressé, atteignant 73 ans en 2010, par comparaison à 70 ans à peine une décennie plus tôt. • réduction des inégalités : l’écart dans l’espérance de vie entre le sud du pays plus riche et le nord plus pauvre était ramené de huit à cinq ans entre 1990 et 2007.
  19. 19. LES EFFETS POSITIFS DE LA COUVERTURE SANITAIRE UNIVERSELLE SUR LA SANTÉ Niger, Mortalité infantile a été réduite de 5,1 %, passant de 226 à 128 décès pour 1 000 naissances vivantes entre 2000 et 2009 (accès universel et la fourniture de soins de santé gratuits aux femmes enceintes et aux enfants ainsi que des programmes de nutrition décentralisés. Burundi, une baisse spectaculaire de la mortalité du nourrisson et de l’enfant a été enregistrée, puisque celle-ci a chuté de 43 % entre 2006 et 2011. Cette réduction coïncide avec la décision prise par le Gouvernement en 2006 de supprimer la participation financière des usagers (augmentation des fonds publics / système de financement basé sur les résultats) pour les services fournis aux femmes enceintes et aux enfants de moins de cinq an.
  20. 20. LA THAÏLANDE RÉDUIT LES DÉPENSES DIRECTES •Entre 1996 et 2008, l’incidence des dépenses de santé catastrophiques parmi le quintile des ménages les plus pauvres bénéficiant du RCU est passée de 6,8 % à 2,8 %. L’incidence des ménages non défavorisés basculant sous le seuil de pauvreté du fait des coûts médicaux est passé de 2,71 % en 2000 à 0,49 %. • Hausse de l’utilisation des services de santé essentiels: progression de 31 % des taux d’utilisation des services ambulatoires et une hausse de 23 % de l’utilisation des services hospitaliers entre 2003 et 2010. Auparavant, ces taux étaient trop faibles.
  21. 21. LE MEXIQUE FOURNIT UNE COUVERTURE FINANCIÈRE ET LES RÉSULTATS SANITAIRES S’AMÉLIORENT Les réformes se sont traduites par une baisse de l’incidence des dépenses catastrophiques, qui sont passées de 3,1 % à 2 % de la population entre 2000 et 2010, et par un recul de l’appauvrissement dû aux dépenses de santé de 3,3 % à 0,8 %. La couverture efficace d’un certain nombre d’interventions sanitaires essentielles destinées à la mère et à l’enfant, telles que les soins prénatals, les vaccinations et le traitement de la diarrhée, a augmenté de façon notable Entre 2004 et 2010, les taux de mortalité de l’enfant ont diminué de 5 % chez les enfants dont les familles étaient couvertes par la sécurité sociale et de 11 % chez les familles qui ne bénéficiaient auparavant d’aucune assurance mais qui sont désormais couvertes par le Seguro Popular (assurance populaire 2004)
  22. 22. Quelques facteurs de succès Facteurs Institutionnels et sociétaux • Croissance économique forte et stable • Environnement institutionnel fort • Niveau éducatif (ou de conscientisation) assez élevé de la population Facteurs de politiques sanitaires • Engagement pour l’équité et la solidarité • Ressources financières dédiées à la santé, y compris le financement privé • Consolidation de la mutualisation du risque • Limites de la décentralisation • « Primauté première aux soins primaires » Source: Gottret Schieber, and Waters, Good Practices in Health Financing, World Bank, 2008
  23. 23. Quelques facteurs de succès Facteurs de mise en œuvre • Participation et soutien des acteurs • Bon système d’information • Prise de décision sur des bases factuelles • Suivi et Evaluation • Flexibilité et corrections pertinentes et adéquates à mi-chemin • Changements dans la couverture accompagnés de réformes de la prestation et des modalités de paiement des prestataires • Gains en efficience, en bonne gouvernance et en pérennité financière Source: Gottret Schieber, and Waters, Good Practices in Health Financing, World Bank, 2008
  24. 24. Plaidoyer pour la CSU (société civile) •Préconiser des niveaux plus élevés de dépenses pour la santé publique •S’opposer aux stratégies qui visent à créer des regroupements des risques distincts pour les groupes les plus privilégiés de la société • Encourager le remplacement de financement volontaires par des mécanismes plus efficaces et équitables reposant sur des contributions obligatoires (mises en commun) •Participer aux débats concernant les stratégies de financement de la CSU et recommander de réduire la fragmentation du regroupement des risques moyennant des contributions adaptées à la capacité de payer
  25. 25. Plaidoyer pour (société civile) • Participer aux débats concernant l’achat de services en utilisant les fonds mis en commun pour la santé (y compris l’allocation du budget public pour la santé) et veiller à ce que les allocations soient efficaces et équitables. • Mener des vérifications portant sur l’équité des politiques de financement de la santé • Mobiliser le soutien en faveur de la CSU et de l’introduction de la protection contre le risque financier en tant qu’objectif sanitaire hautement prioritaire dans tout nouvel ensemble d’objectifs pour le développement. •Rendre publics par l’intermédiaire d’articles universitaires et des médias (y compris les médias sociaux) les bons et les mauvais exemples de politiques de financement de la santé
  26. 26. Conclure…. Messages du Rapport sur la santé dans le monde 2013 • On ne peut parvenir à la CUS sans s’appuyer sur les données produites par la recherche • La recherche pour la couverture sanitaire universelle a besoin de l’appui des acteurs nationaux et internationaux. Afin d’optimiser l’utilisation de ressources limitées, il faut mettre en place des systèmes permettant d’élaborer des agendas de recherche nationaux, de renforcer les capacités de la recherche et de faire un usage adéquat et efficace des résultats des travaux de recherche. (Rapport Santé dans le monde, OMS 2013)
  27. 27. MERCI DE VOTREMERCI DE VOTRE ATTENTIONATTENTION

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