Utilisation du contrat pour gérer
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demandes de règlements
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Les objectifs d'apprentissage
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multidisciplinaires et indépendant;
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L’avantage GFA
Assurance collective
 175 clients dans plus de 16 domaines d’activités
 Entreprise de 2 à 500+ employés
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Utilisation du contrat pour gérer des situations
particulières et les demandes de règlements
1. Contrat d’assurance collec...
1 - Contrat d’assurance collective
 Définitions
 Conditions générales
 Sommaire des garanties
 Dispositions particuliè...
Disposition particulières
I) Particularité RAMQ
Comparaison avec la RAMQ:
- Le régime public est obligatoire pour les rési...
Dispositions particulières
II) 65 ans et plus
 La loi 33 de la RAMQ oblige la couverture des médicaments sous un
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Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (suite)
 Premièrement, à 65 ans, les personnes sont automatiquement couvert...
Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (Suite)
 Il y a quelques assureurs qui seront plus flexibles et offriront d...
Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (Suite)
 1- Laisser tomber la RAMQ et être couvert par l'assureur
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Dispositions particulières
II) 65 ans et plus (Suite)
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III) Assurance voyage
Une garantie d’assurance voyage prévoit une protection d’urgence en cas d...
Dispositions particulières
III) Assurance voyage (Suite)
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1. Appeler l’assureur avant le départ ...
Dispositions particulières
IV) Médicaments d’exception
Selon la loi, les assureurs sont tenus d’offrir tous les
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Dispositions particulières
IV) Médicaments d’exception
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Évolution du régime selon vos besoins
 Votre régime correspond-t-il toujours à vos
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médicaments, maladie et soins dentaires
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En résumé, mode de remboursement ( aut...
3- Règlement d’invalidité
 Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que se passe t’il pour les
premières semaines ...
3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Invalidité auprès de l’assurance emploi:
I. Faire la demande en chômage maladie
II. ...
3- Règlement d’invalidité ( suite )
 En invalidité auprès de l’assureur ( ICD ):
1. Déclaration de l’employeur
2. Déclara...
3- Règlement d’invalidité ( suite )
CSST ou SAAQ
 Communiquer avec l’organisme en question pour obtenir leur
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3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe t’il ?
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1. Déclaration de l’employeur
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3- Règlement d’invalidité ( suite )
 Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe-t-il au niveau du
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Exonération des primes
1. Lorsque la demande d’invalidité est acceptée par l’assureur,...
3- Règlement d’invalidité ( suite )
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3- Règlement d’invalidité ( suite )
Prolongation de l’invalidité
Si l’invalidité se prolonge au-delà de la date prévue du ...
4- Coordination et intégration avec les
régimes publics (i.e. CSST, RRQ, etc…)
 Tout dossier est recevable auprès de l’as...
5- Demande de règlement en assurance
vie, MMA et maladies graves
 Réclamation décès ou maladies graves
 Remplir le formu...
6- Maintien des couvertures et paiements des
primes lors de congés autorisés
 Congé sans solde
 Mise à pied temporaire
...
7- Nouveau mandat général de représentation
 Qu’est-ce qu’un mandat général de
représentation?
8-Questions et évaluation
MERCI de nous faire confiance!
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Utilisation du contrat dans la gestion de l'assurance collective

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Les administrateur de régime d'assurance collective sont appelé à consulter le contrat afin de résoudre les situations particulières qui surgissent régulièrement dans le cours d'une année.

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Utilisation du contrat dans la gestion de l'assurance collective

  1. 1. Utilisation du contrat pour gérer des situations particulières et les demandes de règlements La gestion d’un régime d’assurance collective
  2. 2. Les objectifs d'apprentissage  Développer les aptitudes de l’administrateur du régime à l’égard des dispositions du contrat d’assurance collective  Acquérir une plus grande autonomie grâce à une meilleure comprehension de l’administrateur  Améliorer la communication destinée aux participants afin d’optimiser les demandes de règlement  Améliorer la gestion globale du contrat d’assurance collective afin de réduire les sources potentielles d’irritant pour tous les intervenants (i.e. participants, administrateurs, courtier et assureurs)
  3. 3.  GFA Inc. est un cabinet de services financiers multidisciplinaires et indépendant;  Nos clients sont des particuliers, des familles, des organisations et des entreprises partout en A.-T. et ailleurs;  Outre l’assurance-vie, protection du vivant, service de planification de retraite et investissements destinés aux propriétaires et personnes clés, nous offrons une vaste gamme de régimes d’assurance collective et de régimes collectifs de retraite;  De plus, nous offrons un service à valeur ajoutée qui comprend un encadrement serré des administrateurs de régime, des conférences sur la santé, de la formation et une présence sur Internet par l’entremise de notre site web, blogue, nos deux pages Facebook et notre compte Twitter.  Les formations pour administrateurs auxquelles vous assistez aujourd’hui font partie de cette valeur ajoutée. Mot de bienvenue
  4. 4. L’avantage GFA Assurance collective  175 clients dans plus de 16 domaines d’activités  Entreprise de 2 à 500+ employés  4 300 employés assurés sous 13 assureurs  Plus de 11M$ de primes annuelles sous gestion  Gestion des avantages imposables de tous vos employés  Portail informatique pour vos avantages sociaux  Deux représentantes de service pour vous répondre  Un conseiller en actuariat (unique en Abitibi-Témiscamingue)  Expertise unique dans la mise en place de Compte de soins de santé (CSS-GFA) Régime collectif de retraite  125 clients répartis à travers l’Abitibi-Témiscamingue  Entreprises de 2 à 500+ employés  1 500 employés inscrits aux RRS, REER collectif et RPDB  Plus de 25M$ d’actif sous gestion  Deux représentantes de service pour vous répondre
  5. 5. Utilisation du contrat pour gérer des situations particulières et les demandes de règlements 1. Contrat d’assurance collective 2. Demande de règlement en assurance médicaments, maladie et soins dentaires 3. Demande de règlement en invalidité 4. Coordination et intégration avec les régimes publics (i.e. CSST, RRQ, etc…) 5. Demande de règlement en assurance vie, MMA et maladies graves 6. Maintien des couvertures et paiement des primes lors des congés autorisés 7. Nouveau mandat géneral de représentation 8. Questions et évaluation
  6. 6. 1 - Contrat d’assurance collective  Définitions  Conditions générales  Sommaire des garanties  Dispositions particulières I. Particularité RAMQ II. 65 ans et plus III. Assurance voyage IV. Médicaments d’exception  Évolution du régime selon les besoins Mise-en-garde: Veuillez noter que vous êtes responsable de vérifier la façon dont votre assureur fonctionne ainsi que le contenu de votre contrat. Il existe des différences importantes d’une compagnie à l’autre, mais nous tenterons de vous donner un aperçu général de la façon de faire de la plupart des assureurs.
  7. 7. Disposition particulières I) Particularité RAMQ Comparaison avec la RAMQ: - Le régime public est obligatoire pour les résidents non admissibles à un régime privé. - Liste de médicaments de la RAMQ: au 1er janvier 2014, cette liste comprenait 7100 DIN incluant les médicaments d’exception Prime annuelle maximale(1er juillet 2013 au 30 juin 2014) 607$ Franchise mensuelle ( montant annualisé ) 16,25$ 195$ Coassurance 32% Contribution mensuelle maximale ( montant annualisé ) 82,66$ 992$
  8. 8. Dispositions particulières II) 65 ans et plus  La loi 33 de la RAMQ oblige la couverture des médicaments sous un régime collectif pour les employés de moins de 65 ans.  La loi n’oblige pas de couverture après 65 ans, car elle va couvrir ces travailleurs sous leur propre régime. ( RAMQ )  Par contre, les assureurs demandent une participation obligatoire, peu importe l'âge. C'est contractuel. L'assurance collective n'est pas facultative. Si un employé correspond à la définition d’admissibilité, il se qualifie et doit y participer.
  9. 9. Dispositions particulières II) 65 ans et plus (suite)  Premièrement, à 65 ans, les personnes sont automatiquement couvertes par la RAMQ pour leurs médicaments.  Par défaut chez la majorité des assureurs, la couverture sera donc 2e payeur pour les médicaments et demeure couvert pour toutes les autres couvertures.  Étant donné que la RAMQ ne couvre que 68% après une franchise de 16,25$ par mois, l'assureur demeure un payeur important.  Donc, lorsqu‘un employé va à la pharmacie, il ne le voit peut-être pas, car ça se fait de façon informatique ( si carte ), mais il a 2 réclamations faites par le pharmacien. Une première vers la RAMQ et une seconde à l’assureur.
  10. 10. Dispositions particulières II) 65 ans et plus (Suite)  Il y a quelques assureurs qui seront plus flexibles et offriront deux options à ces travailleurs.  Par contre, ça doit passer en 1er lieu par l'employeur, car c'est ce dernier qui est le propriétaire du contrat.  Pour la majorité de nos clients, c'est la seule option offerte.  Voici 2 autres options possibles, en collaboration avec l'employeur.
  11. 11. Dispositions particulières II) 65 ans et plus (Suite)  1- Laisser tomber la RAMQ et être couvert par l'assureur comme 1er payeur. C'est une option qui coûte cher car l'assureur demandera une surprime variant de 100$ à 350$ par mois pour prendre ce risque. Aussi, il faut se rappeler que votre tarification est basée sur vos réclamations. Donc, ce n'est pas toujours une bonne idée économique de prendre cette option. *** On le voit presque seulement chez les propriétaires d'entreprise qui ont 65 ans et plus ou dans les dossiers de plus grande envergure où les surprimes peuvent être enlevées.
  12. 12. Dispositions particulières II) 65 ans et plus (Suite)  2- Laisser tomber l'assurance maladie (médicament) avec l'assureur et être couvert que par la RAMQ pour les médicaments. Plusieurs employeurs ne veulent pas offrir cette option car dans leur politique, si tu travailles pour nous, tu es couvert à 100%. ( VIE, INVALIDITÉ, MALADIE & MÉDICAMENTS ) Il faut que l'employeur protège ses employés équitablement. Pourquoi ne pas couvrir de la même façon un employé de 30, 50 ou 67 ans ? Donc, ce n'est pas seulement de donner le choix à nos employés de 65 ans et plus.... Techniquement, ils sont maintenant plus à risque. Donc, pourquoi réduire leur couverture ?
  13. 13. Dispositions particulières III) Assurance voyage Une garantie d’assurance voyage prévoit une protection d’urgence en cas de maladies soudaines et inattendues: « Les frais usuels et raisonnables décrits dans garantie sont admissibles s’ils sont engagés à la suite d’une situation d’urgence résultant d’un accident ou d’une maladie soudaine et inattendue. » L’assureur Croix Bleue Afin de préciser la couverture des maladies préexistantes, les assureurs instaure habituellement une clause de stabilité de 90 jours ainsi qu’une définition « d’urgence » dans tous ses régimes. Urgence ou situation d’urgence: une situation qui nécessite au traitement médical immédiat en lien avec:  Une blessure qui résulte d’un accident;  Une nouvelle condition médicale qui débute au cours du voyage;  Une condition médicale qui existait avant le voyage qui est stable
  14. 14. Dispositions particulières III) Assurance voyage (Suite)  Quelques recommandations 1. Appeler l’assureur avant le départ si vous avez des doutes avec la clause de stabilité, problème de santé ou conditions particulières ( ex: femme enceinte ). 2. Apporter la preuve d’assurance en voyage et les coordonnées de la ligne d’urgence. 3. Se rappeler que cette couverture est pour l’extérieur de la province de résidence (ex: Québécois travaillant en Ontario). 4. 1er réflexe à faire lors d’un sinistre, appeler l’assureur.
  15. 15. Dispositions particulières IV) Médicaments d’exception Selon la loi, les assureurs sont tenus d’offrir tous les médicaments couverts par la RAMQ incluant les médicaments d’exception. À des fins de contrôle des coûts, les assureurs exigent une autorisation préalable de certains médicaments. De plus, de nouvelles exigences relatives au traitement des réclamations pour des médicaments d’origine qui pourraient être substitués par un générique, ont été mis en place par certains assureurs.
  16. 16. Dispositions particulières IV) Médicaments d’exception  Un médicament d’exception est un médicament qui sera couvert par la RAMQ ou l’assureur, avec de l’information supplémentaire du médecin pour la raison de la prescription, le détail du traitement et les justifications de ce traitement spécifique.  Ex: lait alimentum, botox, remicade  Fonctionnement
  17. 17. Évolution du régime selon vos besoins  Votre régime correspond-t-il toujours à vos besoins?  Quelle modification pourrais-je apporter?  Puis-je modifier mon contrat en tout temps ou dois-je attendre le renouvellement?
  18. 18. 2-Demande de règlement en assurance médicaments, maladie et soins dentaires  Médicaments ( papier, différée ou direct )  Maladie ( papier ou en ligne )  Dentaires ( direct ou papier )
  19. 19. 2-Demande de règlement en assurance médicaments, maladie et soins dentaires (suite)  Joindre reçus originaux aux formulaires et conserver les copies;  Pour les enfants à charge de plus de 18/21 ans, fournir les renseignements relatifs à la fréquentation scolaire;  Afin d’assurer le traitement des demandes de règlement, il est important que le participant indique ses numéros de contrat et de certificat dans les cases réservées à cet effet sur les formulaires;  Dans la plupart des cas, il vous est possible, à vous et aux participants, de générer des formulaires personnalisés qui incluent ces renseignements à partir du site Internet;  En fournissant les renseignements pour le dépôt direct, celui-ci verra son remboursement déposé rapidement (24 à 48 heures);  De plus, avec le système en ligne, il est habituellement possible d’obtenir un rapport complet des demandes de règlements pour fin d’impôt
  20. 20. 2-Demande de règlement en assurance médicaments, maladie et soins dentaires (suite) En résumé, mode de remboursement ( autre que direct )  Lors du règlement des frais de soins médicaux ou dentaires engagés par un participant, un dépôt direct est effectué à son compte ou un chèque de remboursement lui est expédié directement.  Habituellement, une explication des prestations est envoyée. Ce document fournit au participant le détail du mode de calcul de son remboursement, la raison du refus de la demande (le cas échéant) ou demande de renseignements supplémentaires nécessaires au traitement de la demande.  Accompagnée des copies des reçus des frais, l’explication des prestations peut aussi servir de preuve pour la déduction des frais médicaux dans la déclaration d’impôt sur le revenu.
  21. 21. 3- Règlement d’invalidité  Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que se passe t’il pour les premières semaines ? 1. Assurance-emploi 2. ICD avec l’assureur 3. Régime du gouvernement ( CSST, SAAQ etc )
  22. 22. 3- Règlement d’invalidité ( suite )  Invalidité auprès de l’assurance emploi: I. Faire la demande en chômage maladie II. 14 jours d’attente (2 semaines) III. 15 semaines de prestations A. 55% imposable B. Maximum de 514$/semaine C. Environ 934$ brut/ semaine ou 48 600$ brut par année
  23. 23. 3- Règlement d’invalidité ( suite )  En invalidité auprès de l’assureur ( ICD ): 1. Déclaration de l’employeur 2. Déclaration de l’employé 3. Déclaration du médecin traitant  Prestation à la semaine  Démarche à faire
  24. 24. 3- Règlement d’invalidité ( suite ) CSST ou SAAQ  Communiquer avec l’organisme en question pour obtenir leur démarche de réclamation  Compléter le formulaire d’invalidité, partie de l’employeur et l’envoyer à l’assureur. ( ICD le cas échéant ou ILD )  Envoyer la preuve d’acceptation de la CSST ou de la SAAQ à l’assureur  Dans un cas où la CSST ou la SAAQ refuserait votre demande, compléter le formulaire de ILD partie de l’employé et du médecin traitant et l’envoyer à l’assureur
  25. 25. 3- Règlement d’invalidité ( suite )  Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe t’il ?  En longue durée ( normalement 4 mois ) : 1. ILD avec l’assureur 2. Coordination avec la RRQ 3. Régime du gouvernement ( CSST, SAAQ etc )
  26. 26. 3- Règlement d’invalidité ( suite )  En ILD avec l’assureur: 1. Déclaration de l’employeur 2. Déclaration de l’employé 3. Déclaration du médecin traitant  Prestation mensuelle  Démarche à faire
  27. 27. 3- Règlement d’invalidité ( suite ) Coordination avec la RRQ:  Après 6 mois d’invalidité, les participants doivent présenter une demande d’invalidité en vertu du régime des rentes du Québec ( RRQ ).  Si la demande est acceptée, le montant payé par le régime gouvernemental sera alors intégré à la rente d’invalidité versée par l’assureur. La somme des revenus provenant des deux sources ne peut excéder le pourcentage indiqué à la section Sommaires des garanties.
  28. 28. 3- Règlement d’invalidité ( suite )  Lorsqu’un employé est victime d’une invalidité, que ce passe-t-il au niveau du maintient des garanties et de l’exonération des primes: 1. VIE, VIE PAC, MMA 2. ICD & ILD 3. Maladie & soins dentaire ( non-éxonérés )
  29. 29. 3- Règlement d’invalidité ( suite ) Exonération des primes 1. Lorsque la demande d’invalidité est acceptée par l’assureur, le participant peut maintenir en vigueur certaines de ses garanties d’assurance sans qu’aucune prime ne soit exigible, et ce, jusqu’à la première des dates suivantes: la fin de l’invalidité reconnue ou l’âge maximal assuré en vertu du contrat. 2. Dans les situations où le salarié est absent du travail à la suite d’un accident du travail (CSST) ou d’un accident de véhicule motorisé (SAAQ), une demande d’exonération de primes devra être soumise au moyen d’un formulaire prévu à cet effet.
  30. 30. 3- Règlement d’invalidité ( suite )  Pour le maintien des couvertures en maladie et soins dentaires, les primes demeurent facturables.  Le contrat d’assurance collective standard permet à un employeur de continuer d’offrir des garanties d’assurance maladie et soins dentaires aux employés en invalidité. La seule véritable question est de savoir pendant combien de temps;  La terminaison d’un employé invalide est une décision complexe qui doit prendre en considération les lois et règlements provinciaux ainsi que la situation spécifique de l’employé concerné. On pourrait recommander aux employeurs de terminer les employés invalides afin d’améliorer les résultats financiers de leur régime et d’économiser des primes. Par contre, il faut tenir compte des responsabilités potentielles de l’employeur si ce congédiement était considéré « sans cause juste et suffisante ».  Nous vous référons donc à la Loi sur les normes du travail ainsi que ses règlements, aux articles 122.2 et 124:
  31. 31. 3- Règlement d’invalidité ( suite ) Prolongation de l’invalidité Si l’invalidité se prolonge au-delà de la date prévue du retour au travail du participant ou l’assureur en fait la demande, un nouveau formulaire sera expédié par l’assureur afin de poursuivre l’évaluation de son admissibilité à recevoir des prestations. Le participant devra alors s’assurer de remplir et de signer la section Autorisation du patient et de faire en sorte que la section Déclaration du médecin traitant soit remplie et signée par son médecin. Il devra également le retourner à la date demandée par l’assureur Retour au travail à la suite d’une invalidité Afin d’assurer avec exactitude le traitement du dossier d’un participant invalide de même que les primes dues pour les garanties de ce dernier, il faut aviser l’assureur dans les plus brefs délais de la date exacte du retour au travail du participant.
  32. 32. 4- Coordination et intégration avec les régimes publics (i.e. CSST, RRQ, etc…)  Tout dossier est recevable auprès de l’assureur  Toujours se rappeler que l’assureur devient 2e payeur après les régimes gouvernementaux
  33. 33. 5- Demande de règlement en assurance vie, MMA et maladies graves  Réclamation décès ou maladies graves  Remplir le formulaire approprié et envoyer les documents requis  L’indemnisation va suivre une fois le dossier étudié aux personnes concernées  Si le décès est causé par accident, le montant de la couverture en assurance vie sera doublé. (Si la cause n’est pas évidente exemple: malaise en voiture décédé avant l’accident, un rapport du Coroner sera demandé et le délai peut être de 9-12 mois).  En cas de décès, vous n’avez pas à terminer l’employé au régime. L’assureur s’en occupe, car dans la plupart des contrats, le maintien des garanties pour les survivants est là.  Clause suicide
  34. 34. 6- Maintien des couvertures et paiements des primes lors de congés autorisés  Congé sans solde  Mise à pied temporaire  Congé de maternité  Congé de paternité  Continuité de paiement des primes
  35. 35. 7- Nouveau mandat général de représentation  Qu’est-ce qu’un mandat général de représentation?
  36. 36. 8-Questions et évaluation MERCI de nous faire confiance!

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