Gestion de la trithérapie dans l’Hépatite virale C 
Pr Y. Deugnier(Rennes)
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
Poser l’indication de la trithérapie 
En théorie 
Toute hépatite chronique ...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
G1a 
G1b 
Combinaisons 
RVS (étude) 
Combinaisons 
RVS (étude) 
PEG12 + RBV...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
G2 
G3 
Combinaisons 
RVS (étude) 
Combinaisons 
RVS (étude) 
RBV12 (16-20)...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
EASL recommendations –April 2014 
G4 
G5-6 
Combinaisons 
RVS (étude) 
Comb...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
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Poser l’indication de la trithérapie 
En théorie 
Toute hépatite chronique ...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
PR/IP et F4 non répondeur nul 
TVR : REALIZE 
BOC : SPRINT 2 et RESPOND 2 
...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
CUPIC : Trithérapie IP/PR chez les patients en échec 
RVS12 en fonction de ...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
Evaluer le taux de guérison vs la bithérapie classique 
Naïf 60-80 % vs 35-...
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Facteurs prédictifs de réponse virologique soutenue 
Age < 40 
Sexeféminin ...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Ecarter les contre-indications absoluesCirrhose décompenséeAdministration c...
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Fès, le 26 Avril 2014
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
Evaluer les contre-indications relatives 
-Plaquettes < 90000 
-Neutrophile...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
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Définir le schéma thérapeutique 
BOCÉPREVIR (VICTRÉLIS™) *SPRINT2, RESPOND2...
Pr Y. Deugnier(Rennes) 
Fès, le 26 Avril 2014 
Définir le schéma thérapeutique 
TELAPREVIR (INCIVO™) *ADVANCE, ILLUMINATE ...
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Gérer les effets secondaires (télaprévir)
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Gérer les effets secondaires (télaprévir& bocéprévir) 
Anémie = Hb ≤ 10 g/d...
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traitement 
J-15 
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S10 
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G1a 
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Combinaisons 
RVS (étude) 
Combinaisons 
RVS (étude) 
PEG12 + RBV...
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G2 
G3 
Combinaisons 
RVS (étude) 
Combinaisons 
RVS (étude) 
RBV12 (16-20)...
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EASL recommendations –April 2014 
G4 
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Combinaisons 
RVS (étude) 
Comb...
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Fès, le 26 Avril 2014 
Petits trucs 
Bien choisir la période de traitement (travail, famille…) 
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Trithérapie HVC - Pr Y. Deugnier

  1. 1. Gestion de la trithérapie dans l’Hépatite virale C Pr Y. Deugnier(Rennes)
  2. 2. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Poser l’indication de la trithérapie En théorie Toute hépatite chronique virale C Génotype 1 En pratique: bien évaluer Urgence / motivation / facteurs de progression Différer sous surveillance ? Chances de succès / Contre indications
  3. 3. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 G1a G1b Combinaisons RVS (étude) Combinaisons RVS (étude) PEG12 + RBV12 + SOF12 80-90 (NEUTRINO) PEG12 + RBV12 + SOF12 80 (NEUTRINO) PEG24(36) + RBV24(36) + SIM12 80 (QUEST ½) PEG24+ RBV24 + DAC12(24) 87 (COMMAND 1) SOF12(24) + DAC112(24) ±RBV > 95 (Sulkowski NEJM) SOF12(24) + DAC112(24) ±RBV > 95 (Sulkowski NEJM) SIM12 + SOF12 ±RBV12 >90(COSMOS) SIM12 + SOF12 ±RBV12 >90(COSMOS) RBV24 + SOF24 10-80 (ELECTRON, SPARE) RBV24 + SOF24 10-80 (ELECTRON, SPARE) EASL recommendations –April 2014
  4. 4. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 G2 G3 Combinaisons RVS (étude) Combinaisons RVS (étude) RBV12 (16-20) + SOF12 (16-20) 60-100 (FISSION, POSITRON,FUSION, VALENCE) PEG12 + RBV12 + SOF12 > 80 (NEUTRINO, LONESTAR2) PEG12 +RBV12 + SOF12 96 (LONESTAR2) RBV24+ SOF24 (non cirrhotique) 60-100 (FISSION, POSITRON,FUSION, VALENCE) SOF12(24) + DAC12(24) ±RBV 89 (Sulkowski NEJM) EASL recommendations –April 2014
  5. 5. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 EASL recommendations –April 2014 G4 G5-6 Combinaisons RVS (étude) Combinaisons RVS (étude) PEG12 + RBV12 + SOF12 96 (NEUTRINO) PEG12 + RBV12 + SOF12 ? (NEUTRINO) RBV24 + SOF24 60-100(Ruane, Hepatology) RBV24+ SOF24 ?
  6. 6. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014
  7. 7. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Poser l’indication de la trithérapie En théorie Toute hépatite chronique virale C Génotype 1 En pratique: bien évaluer Urgence / motivation / facteurs de progression Différer sous surveillance ? Chances de succès / Contre indications
  8. 8. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 PR/IP et F4 non répondeur nul TVR : REALIZE BOC : SPRINT 2 et RESPOND 2 Patients F3/F4 SPRINT-2 0 Patients (%) < 1 log10à S4 RESPOND-2 SPRINT-2 RESPOND-2 20 40 60 80 100 >1 log10à S4 P/R48 BOC/TGR BOC/P/R48 0 18 13 0 25 14 50 52 77 18 55 87 Rechuteurs Répondeurs partiels Répondeurs nuls 0 RVS (%) 20 40 60 80 100 F0-F2 F3 F4 F0-F2 F3 F4 F0-F2 F3 F4 86 32 85 13 84 13 72 18 56 0 34 20 41 6 39 0 14 10 TVR12P/R48 poolé P/R48 + PBO 144/167 12/38 53/62 2/15 48/57 2/15 34/47 3/17 10/18 0/5 11/32 1/5 24/59 1/18 15/38 0/9 7/50 1/10 n/N = Foster et al. J Hepatol. 2011 Poordadet al. NEJM 2011 Vierlinget al. J Hepatol2011
  9. 9. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 CUPIC : Trithérapie IP/PR chez les patients en échec RVS12 en fonction de la réponse au traitement antérieur Factors Plateletcount > 100 000/mm3 Pleteletcount <100 000/mm3 Serumalbumin >35 g/L 3,4 % (10/298) 4,3 % (3/69) < 35 g/L 7,1 % (2/28) 44,1 % (15/34) Riskof occurrence of deathor severecomplication accordingto serumalbuminand leveland plateletcount duringthe first 16 weeksof therapy Events TVR (n = 292) BOC (n = 205) Seriousadverse event,n (%) 132(45,2)* 67 (32,7)** Prematurediscontinuation/due to SAEs, n (%) 66 (22,6)/43 (14,7) 54(26,3)/15 (7,3) Death,n (%) 5 (1,7) 1 (0,5) Grade 3/4 infection, n (%) 19 (6,5) 5 (2,4) Grade 3/4 hepaticdecompensation, n (%) 6 (2,0) 6 (2,9) Grade 3/4 asthenia, n (%) 16 (5,5) 12 (5,8) Grade 3rash/SCAR, n (%) 14 (4,8)/0 0/0 Renalfailure(creatinineclearance < 50 ml/min), n (%) 5 (1,7) 0 Anaemia, n (%) Grade 2: 8,0to <9,0 g/dlGrade 3/4 : < 8,0 g/dlErythropoietinuseBlood transfusionRBV dose reductionor discontinuation 55 (18,8) 34 (11,6) 157 (53,8) 47 (16,1) 50 (17,1) 48 (23,4) 9 (4,4) 95 (46,3) 13 (6,3) 30 (14,6) Neutropenia, n (%) Grade 3 : 500 to < 750/mm3Grade 4 : < 500/mm3Granulocyte- stimulatingagent use 6 (2,0) 2(0,7) 7 (2,4) 2 (1,0) 7 (3,4) 9 (4,4) Thrombocytopenia,n (%) Grade 3 : 20 000 to < 50 000/mm3Grade 4 : < 20 000/mm3Thrombopoietinuse 28 (9,6) 9 (3,1) 4(1,4) 10 (4,9) 3 (1,5) 2 (1,0) PegIFNdose reductionor discontinuation 89 (30,5) 71 (34,6) Safetyprofile of triple therapy *334 SAEsin 132 patients**159 SAEsin 67 patients Bocéprévir Télaprévir p = 0,04 p = 0,004 0 20 40 60 80 100 Rechutes Répondeurspartiels Nonrépondeurs 0 20 40 60 80 100 Rechutes Répondeurspartiels Nonrépondeurs RVS12 (ITT) [%] 51 40 11 53 32 29 43/85 32/80 1/9 61/116 43/155 8/28 RVS12 (ITT) [%] Hezodeet al. J Hepatol. 2013
  10. 10. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Evaluer le taux de guérison vs la bithérapie classique Naïf 60-80 % vs 35-45% Rechuteur70-80% vs 20-30% Répondeur partiel 33% vs 0% (diminution < 1 log) 73% vs 25% (diminution > 1 log) Non répondeur 30-40% vs 5-7% … chez le patient considéré
  11. 11. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Facteurs prédictifs de réponse virologique soutenue Age < 40 Sexeféminin Fibrose≤ 2 BMI< 25 Génotype1b ILB28CC CV< 600000 ui/mL Bithérapie suffisante ? Débuter par un lead-in
  12. 12. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Ecarter les contre-indications absoluesCirrhose décompenséeAdministration concomitante de médicaments -dont la clairance dépend du CYP3a -qui induisent le CYP3a Alfuzosine, amiodarone, bépridil, quinidine, astémizole, terfénadine, cisapride, pimozide, ergot seigle, lovastatine, simvastatine, atorvastatine, sidénafil, tadalafil, midazolam, triazolam… Rifampicine, millepertuis, carbamazépine, phénytoïne, phénobarbital… www.drugs.com/drug-interactionswww.hep- druginteractions.org www.Pharmacoclin.ch
  13. 13. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014
  14. 14. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Evaluer les contre-indications relatives -Plaquettes < 90000 -Neutrophiles < 1500 -Hémoglobine < 13 (12) -Clairance créatinine < 50 -Co-morbitités -Dépression -Diabète -I. coronarienne
  15. 15. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Définir le schéma thérapeutique BOCÉPREVIR (VICTRÉLIS™) *SPRINT2, RESPOND2] ARN S4 S8 S12 S16 S20 S24 S28 S32 S36 S40 S44 S48 IL28B CC + F≤2 PEG + RBV0 NAIF NON CIRRHOTIQUE Bocéprévir (800 mg [4 gel] / 8h) PEG + RBV 0 Bocéprévir (800 mg [4 gel] / 8h) (+) RECHUTEUR & RP Bocéprévir (800 mg [4 gel] / 8h) (+) CIRRHOTIQUE & NR Bocéprévir (800 mg [4 gel] / 8h) (+) ≥ 100 : STOP (+) : STOP
  16. 16. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Définir le schéma thérapeutique TELAPREVIR (INCIVO™) *ADVANCE, ILLUMINATE & REALIZE 2011] ARN S4 S8 S12 S16 S20 S24 S28 S32 S36 S40 S44 S48 IL28B CC + F≤2 PEG + RBV0 NAIF NON CIRRHOTIQUE & RECHUTEUR Télaprévir (750 mg [2 cp] / 8h) 0  0  (+) > 1000 Télaprévir (750 mg [2 cp] / 8h) (+) > 1000 STOP Télaprévir (750 mg [2 cp] / 8h) (+) < 1000  (+) < 1000  NAIF CIRRHOTIQUE NR & RP Télaprévir (750 mg [2 cp] / 8h) (+) STOP Télaprévir (750 mg [2 cp] / 8h) 0 
  17. 17. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Gérer les effets secondaires (télaprévir)
  18. 18. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Gérer les effets secondaires (télaprévir& bocéprévir) Anémie = Hb ≤ 10 g/dL Première ligne : diminuer la RBV par palier de 200 mg 600 mg Deuxième ligne : EPO (30.000 ui/sem SC) Troisième ligne : transfusions CG
  19. 19. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 traitement J-15 J0 S1 S2 S3 S4 S6 S8 S10 S12 S14 S16 S20 S24 S26 FU4 FU12 FU24 S26 IFN + Riba ETP x x x BIO x x x x x x x x MED x x x x IFN + Riba+ antiprotéaseTVR -BOC -SMV ETP x x x x BIO x x x x x x x x x x x MED x x x x SOF + Riba ETP x x x tel x x BIO x (-7) x x x x x x x x x x x MED x x x x SOF + Riba + IFN ETP x x x BIO x (-7) x x x x x x x MED x x x SOF + Dacla +/-Riba ETP xx x tel x x BIO x (-7) x x x x x x x x x x x x MED x x x x x ETP : Education thérapeutique (xx = Diag + Educ) post traitement Bio : biologie à réaliser MED : cs avec medecin SUIVI VHC –SMF –Rennes –Pr D Guyader (04/14)
  20. 20. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014
  21. 21. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014
  22. 22. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 G1a G1b Combinaisons RVS (étude) Combinaisons RVS (étude) PEG12 + RBV12 + SOF12 80-90 (NEUTRINO) PEG12 + RBV12 + SOF12 80 (NEUTRINO) PEG24(36) + RBV24(36) + SIM12 80 (QUEST ½) PEG24+ RBV24 + DAC12(24) 87 (COMMAND 1) SOF12(24) + DAC112(24) ±RBV > 95 (Sulkowski NEJM) SOF12(24) + DAC112(24) ±RBV > 95 (Sulkowski NEJM) SIM12 + SOF12 ±RBV12 >90(COSMOS) SIM12 + SOF12 ±RBV12 >90(COSMOS) RBV24 + SOF24 10-80 (ELECTRON, SPARE) RBV24 + SOF24 10-80 (ELECTRON, SPARE) EASL recommendations –April 2014
  23. 23. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 G2 G3 Combinaisons RVS (étude) Combinaisons RVS (étude) RBV12 (16-20) + SOF12 (16-20) 60-100 (FISSION, POSITRON,FUSION, VALENCE) PEG12 + RBV12 + SOF12 > 80 (NEUTRINO, LONESTAR2) PEG12 +RBV12 + SOF12 96 (LONESTAR2) RBV24+ SOF24 (non cirrhotique) 60-100 (FISSION, POSITRON,FUSION, VALENCE) SOF12(24) + DAC12(24) ±RBV 89 (Sulkowski NEJM) EASL recommendations –April 2014
  24. 24. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 EASL recommendations –April 2014 G4 G5-6 Combinaisons RVS (étude) Combinaisons RVS (étude) PEG12 + RBV12 + SOF12 96 (NEUTRINO) PEG12 + RBV12 + SOF12 ? (NEUTRINO) RBV24 + SOF24 60-100(Ruane, Hepatology) RBV24+ SOF24 ?
  25. 25. Pr Y. Deugnier(Rennes) Fès, le 26 Avril 2014 Petits trucs Bien choisir la période de traitement (travail, famille…) S. Pseudogrippal Boire beaucoup (d’eau !) Dafalgan1g 30 mn avant SC (≤ 2 g/24h) PegInf: injection le soir à jour fixe à choisir en variant les points d’injection (haut des cuisses, ventre, bras, D/G RBV: matin et soir au milieu du repas Démangeaisons : bien hydrater la peau matin et soir (crème hydratante: Lipikarbaume, huile de bain Balneumforte) après la toilette avec savon doux ou surgras Éviter le soleil Porter des vêtmentsamples Antihistaminique pu sédatif (Zyrtec, Claritine) S. dépressif: traitement prophylactique si terrain, sinon tt curatif

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