Anti-inflammatoire Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau 26 novembre 2011 Institut de Formation aux So...
Plan <ul><li>Généralités </li></ul><ul><li>Mécanisme d’action des AI </li></ul><ul><li>Classification </li></ul><ul><li>Gl...
Généralités 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Rappels de physiopathologie <ul><li>Inflammation ou Réaction inflammatoire </li></ul><ul><ul><li>Ensemble des réactions lo...
Rappels de physiopathologie <ul><li>Etapes principales </li></ul><ul><ul><li>Phase vasculaire , avec dilatation et perméab...
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Mécanisme d’action 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Mécanisme d’action <ul><li>Glucocortico ï des </li></ul><ul><ul><li>Inhibent la phospholipase A2 </li></ul></ul><ul><ul><l...
Sites d’action des AI 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Phospholipides membranaires ACIDE ...
Classification <ul><li>Glucocortico ïdes </li></ul><ul><ul><li>N aturels </li></ul></ul><ul><ul><li>Synthétiques, ni halog...
Glucocortico ïdes 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Rappels de physiologie <ul><li>Glande surrénales </li></ul><ul><ul><li>2 petits organes glandulaires coiffant le pôle supé...
Rappels de physiologie <ul><li>Corticosurrénales </li></ul><ul><ul><li>Androgènes surrénaliens </li></ul></ul><ul><ul><ul>...
Relations structure-activité <ul><li>Tous les corticoïdes, naturels ou synthétiques, possède le noyaux stéroïde sur lequel...
Relations structure-activité 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Molécule Action glucocortic...
Mode d’action <ul><li>Mécanisme cellulaire identique à toute les hormones stéroïdiennes </li></ul><ul><ul><li>Diffusion me...
Propriétés pharmacologiques <ul><li>Anti-inflammatoire </li></ul><ul><ul><li>GC jouent sur les différentes phases de la ré...
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Propriétés pharmacologiques <ul><li>Métabolique </li></ul><ul><ul><li>Lipides </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anabolisme li...
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Classifications <ul><li>Selon la chimie </li></ul><ul><li>Naturels </li></ul><ul><ul><li>Cortisol (simple, acétate, hémi-s...
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Classifications <ul><li>Synthétiques, non halogénés, « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Action AI renforcée </li></ul></u...
Classifications <ul><li>Synthétiques halogénés, non « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Réservés aux administrations local...
Classifications <ul><li>Synthétiques halogénés, « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Puissance AI et EI réduits par rapport...
Effets indésirables <ul><li>Toutes les formes (locales, cutanées, muqueuses, pulmonaires ou générales)    effets systémiq...
Effets indésirables <ul><li>Troubles  métaboliques </li></ul><ul><ul><li>Prise de poids, obésité, faciès de la maladie de ...
Effets indésirables <ul><li>Accidents d us aux effets cardio-vasculaires </li></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul>...
Effets indésirables <ul><li>Accidents dus à la diffusion d’une infection </li></ul><ul><ul><li>Tuberculose </li></ul></ul>...
Effets indésirables <ul><li>Accidents locaux </li></ul><ul><ul><li>Oculaires : glaucomes, cataracte, diffusion d’une infec...
Contre-indications et surveillance <ul><li>Respect des règles élémentaires de prescription </li></ul><ul><li>S’assurer de ...
Contre-indications et surveillance <ul><li>Eviter de prescrire au début de grossesse et chez les enfants en pleine croissa...
Interactions <ul><li>Diminution d’efficacité </li></ul><ul><ul><li>Adsorption par les « topiques » et autres « pansements ...
Conduite du traitement <ul><li>Thérapeutique utilisant les corticostéro ïdes </li></ul><ul><ul><li>Glucocortico ïdes + Min...
Conduite du traitement <ul><li>Corticothérapie en cure courte </li></ul><ul><ul><li>Sur une durée brève </li></ul></ul><ul...
Conduite du traitement <ul><li>Choix du corticoïde </li></ul><ul><ul><li>Référence = prednisone CORTANCYL </li></ul></ul><...
Conduite du traitement <ul><li>Posologie </li></ul><ul><ul><li>Affections chronique : posologie d’attaque généralement éle...
Conduite du traitement <ul><li>Modalités d’arrêt de ttt </li></ul><ul><ul><li>Décroissance progressive </li></ul></ul><ul>...
Conduite du traitement <ul><li>Dermocorticoïdes </li></ul><ul><ul><li>Passage systémique et effets fonction de la surface ...
Conduite du traitement <ul><li>Dermocorticoïdes </li></ul><ul><ul><li>Application : 1-2 fois/j </li></ul></ul><ul><ul><li>...
Anti-Inflammatoires Non Stéro ïdiens 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
Mode d’action / Propriétés <ul><ul><li>COX 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Constitutive, </li></ul></ul><ul><ul><li>   PG né...
Classification <ul><li>Salicylés </li></ul><ul><li>Indoliques </li></ul><ul><li>Arylcarboxyliques </li></ul><ul><li>Oxicam...
Classification <ul><li>Salicylés </li></ul><ul><ul><li>Chef de file des AINS = Acide acétyl-salicylique ASPIRINE </li></ul...
Classification <ul><li>Indoliques </li></ul><ul><ul><li>Chef de file : Indométacine INDOCID, CHRONO-INDOCID </li></ul></ul...
Classification <ul><li>Arylcarboxyliques </li></ul><ul><ul><li>Acide tiaprofénique SURGAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Ibupr...
Classification <ul><li>Oxicams </li></ul><ul><ul><li>Piroxicam FELDENE </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenoxicam TILCOTIL </li>...
Classification <ul><li>Coxibs </li></ul><ul><ul><li>Inhibition préférentielle de la COX2 inductible par les phénomènes inf...
Classification <ul><li>Pyrazolés </li></ul><ul><ul><li>Phenylbutazone BUTAZOLIDINE, DEXTRARINE PHENYLBUTAZONE </li></ul></...
Classification <ul><li>Sulfonanilides </li></ul><ul><ul><li>Nimésulide NEXEN </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Faible inhibit...
Propriétés pharmacologiques <ul><li>Antipyrétique </li></ul><ul><ul><li>Diminue la fièvre d’origine infectieuse, inflammat...
Propriétés pharmacologiques <ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><ul><li>Aspirine : allonge le temps de saignem...
Pharmacocinétique <ul><li>Absorption </li></ul><ul><ul><li>Voie orale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absorption digestive ...
Pharmacocinétique <ul><li>Distribution </li></ul><ul><ul><li>Très fort taux de liaison à l’albumine plasmatique (75-99%) <...
Pharmacocinétique <ul><li>Métabolisation </li></ul><ul><ul><li>Hépatique </li></ul></ul><ul><ul><li>Certains (prodrogues) ...
Indications <ul><li>Rhumatologie </li></ul><ul><ul><li>Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoir...
Indications <ul><li>Rhumatologie </li></ul><ul><ul><li>Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës de </l...
Indications <ul><li>Pathologies abdominales </li></ul><ul><ul><li>Coliques néphrétiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Colique...
Conduite de traitement <ul><li>Choix d’AINS </li></ul><ul><ul><li>Empirique car activité et tolérance variables d’un malad...
Effets indésirables <ul><li>Liés à l’inhibition des prostaglandines physiologiques </li></ul><ul><li>Troubles digestifs  <...
Effets indésirables <ul><li>Troubles digestifs </li></ul><ul><ul><li>Manifestations cliniques mineures (10 – 50%) </li></u...
Effets indésirables <ul><li>Troubles digestifs   </li></ul><ul><ul><li>Accidents digestifs graves (0,5 à 3%) </li></ul></u...
Effets indésirables <ul><li>Troubles rénaux </li></ul><ul><ul><li>Pas de différence sur la toxicité rénale avec les « anti...
Effets indésirables <ul><li>Effets hématologiques </li></ul><ul><ul><li>Aplasie médullaire (pyrazolés +++) </li></ul></ul>...
Effets indésirables <ul><li>Effets cutanés et muqueux (30%) </li></ul><ul><ul><li>Non dose dépendants </li></ul></ul><ul><...
Effets indésirables <ul><li>Effets allergiques et respiratoires </li></ul><ul><ul><li>Rhinite </li></ul></ul><ul><ul><li>C...
Effets indésirables <ul><li>Effets hépatiques </li></ul><ul><ul><li>Élévation des transaminase et ictère </li></ul></ul><u...
Effets indésirables <ul><li>Notion des sélectivité des anti-cox2 / AINS </li></ul><ul><ul><li>EI moindres discutables avec...
Interactions médicamenteuses <ul><li>Diurétique  : IR </li></ul><ul><li>Inhibiteurs de l’enzyme de conversion  : IRA </li>...
Précautions d’emploi <ul><li>Utiliser avec prudence en cas de  :  </li></ul><ul><ul><li>Déshydratation, HTA </li></ul></ul...
Surveillance du traitement <ul><li>Digestive : accrue + association à des protecteurs gastriques </li></ul><ul><li>Diurèse...
Contre-indications <ul><li>Allergie aux AINS ou aux substances apparentées (aspirine) </li></ul><ul><li>UGD </li></ul><ul>...
Conseils au patient <ul><li>Plan de prise </li></ul><ul><ul><li>Durée la plus courte possible sauf si pathologie chronique...
Merci de votre attention. 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
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Sf anti-inflammatoires 2011-2012

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  • Tissu agressé  mastocytes libèrent histamine + sérotonine,  vasodilatation  rougeur et chaleur. Les capillaires surchargés  fuite du liquide, qui s’infiltre dans les tissus  gonflement  douleur par la stimulation des terminaisons nerveuses locales. L ’ inflammation s ’ accompagne généralement d ’ une accumulation de globules blancs qui contribuent à l ’ assainissement et à la restauration des tissus endommagés.
  • Fonte musculaire des membres et des ceintures : pouvant survenir en début de traitement, difficilement réversible, imposant l’arr êt du traitement dès qu ’ elle se manifeste
  • Péritonite, arthrite infectieuse latente ou provoquée par une piq û re septique, infection cutanée négligée, otite surviennent « à bas bruit » (sans fièvre ni douleur)
  • Dépression du cortex surrénal  insuffisance surrénale aigu ë à l’ arrêt du traitement. La récupération demande plusieurs mois  interruption très progressive
  • Uricosurique si &gt; 4 g/j. Si 1-2 g/j, diminution de l’excrétion de l’acide urique Antiagrégant plaquettaire : blocage irréversible de la COX donc plus de TX, facteur de l’agrégation plaquettaire. Doses de 160 à 320 mg/j suffisent pour bloquer et limiter les effets secondaires. Antipyrétique : ne modifie que les hyperthermies dues à la fièvre pas les celles dues aux exercices physiques, ambiance chaude…
  • Troubles neuropsychiques et neurosensoriels : troubles de la vigilance, céphalées, vertiges, troubles du sommeil, aggravation de l’état psychiatrique…
  • Uricosurique : aspirirne, phenylbutazone BUTAZOLIDINE
  • Uricosurique : aspirirne, phenylbutazone BUTAZOLIDINE
  • Indocid, Profenid
  • Effets classe d û à la réduction de la synthèse des prostaglandines provoquant une baisse du débit rénal.
  • Aspirine et asthme : syndrome de Fernand Widal : inhibition de la COX entra î ne une déviation du métabolisme de l’acide arachidonique vers la voie de la lipo-oxygénase, d’où production accrue de LT c qui serait la m ême substance que la SRS-A (Slow Reactive Substance of Anaphylaxis) et très brochoconstricteur.
  • Retrait du VIOXX rofecoxib en 2004
  • Grossess: risque d’insuffisance cardiaque et rénale du foetus
  • Sf anti-inflammatoires 2011-2012

    1. 1. Anti-inflammatoire Jean-Sébastien MARTINEZ Pharmacien Assistant CHU Carémeau 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    2. 2. Plan <ul><li>Généralités </li></ul><ul><li>Mécanisme d’action des AI </li></ul><ul><li>Classification </li></ul><ul><li>Glucocortico ïde </li></ul><ul><li>Anti-inflammatoires non stéro ïdiens </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    3. 3. Généralités 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    4. 4. Rappels de physiopathologie <ul><li>Inflammation ou Réaction inflammatoire </li></ul><ul><ul><li>Ensemble des réactions locales et générales de l’organisme à toute agression tissulaire (blessure, infection, irradiation…) </li></ul></ul><ul><li>Finalité </li></ul><ul><ul><li>Utile : défense face à une agression </li></ul></ul><ul><ul><li>Nocive : secondaire à un processus auto-immun </li></ul></ul><ul><li>Type </li></ul><ul><ul><li>Localisée ou primaire (a iguë) </li></ul></ul><ul><ul><li>Généralisée ou secondaire (chronique) : inflammation rhumatismale </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    5. 5. Rappels de physiopathologie <ul><li>Etapes principales </li></ul><ul><ul><li>Phase vasculaire , avec dilatation et perméabilité des vaisseaux et libération de facteurs chimiotactiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Phase cellulaire , marquée par un afflux de polynucléaires et macrophages, une libération d’enzyme lysosomiales et la phagocytose, une production de lymphokines </li></ul></ul><ul><ul><li>Phase de régénération et de cicatrisation , correspondant à la synthèse de collagène par les fibroblastes </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes <ul><li>Signes </li></ul><ul><ul><li>Rougeur </li></ul></ul><ul><ul><li>Tuméfaction (gonflement) </li></ul></ul><ul><ul><li>Douleur </li></ul></ul><ul><ul><li>Chaleur </li></ul></ul>
    6. 6. Rappels de physiopathologie <ul><li>Mécanisme </li></ul><ul><ul><li>PhLpdes des mb cellulaires, sous l’action de la phospho-lipase A 2  2 groupes de substances impliqués dans l’inflammation : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Platelet-Activating Factor ou PAF </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> agrégation plaquettaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ecoisano ïdes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Structures linéaires : Leucotriènes </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Structures cycliques : Prostaglandines, Prostacyclines et Thromboxanes </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    7. 7. Rappels de physiopathologie 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Phospholipides membranaires ACIDE ARACHIDONIQUE ENDOPEROXYDES CYCLIQUES ENDOPEROXYDES LINEAIRES Thromboxanes Prostaglandines Prostacyclines Leucotriènes PG synthétase TbX synthétase Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase Phospholipase A2 EICOSANO Ï DES
    8. 8. Rappels de physiopathologie <ul><li>R ô le des eicosano ï des </li></ul><ul><ul><li>LT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> perméabilité capillaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Chimio-attractivité sur les PN </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>PG </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Vasodilatation locale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Œdème + afflux leucocytaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Potentialise les effets algogènes de la bradykinine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dépression de certains mécanismes immunitaires </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    9. 9. Mécanisme d’action 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    10. 10. Mécanisme d’action <ul><li>Glucocortico ï des </li></ul><ul><ul><li>Inhibent la phospholipase A2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Bloquent la libération de l’acide arachidonique </li></ul></ul><ul><ul><li> Synthèse des PG et LT interrompue </li></ul></ul><ul><li>Anti-inflammatoires non stéro ï diens (AINS) </li></ul><ul><ul><li>Inhibent la cyclo-oxygénase </li></ul></ul><ul><ul><li> Bloquent les PG, PC et le TX </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    11. 11. Sites d’action des AI 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Phospholipides membranaires ACIDE ARACHIDONIQUE ENDOPEROXYDES CYCLIQUES ENDOPEROXYDES LINEAIRES Thromboxanes Prostaglandines Prostacyclines Leucotriènes PG synthétase TbX synthétase Cyclo-oxygénase Lipo-oxygénase Phospholipase A2 AINS Glucocorticoides
    12. 12. Classification <ul><li>Glucocortico ïdes </li></ul><ul><ul><li>N aturels </li></ul></ul><ul><ul><li>Synthétiques, ni halogénés, ni « compensés » </li></ul></ul><ul><ul><li>Synthétiques, non halogénés, « compensés » </li></ul></ul><ul><ul><li>Synthétiques halogénés non « compensés » </li></ul></ul><ul><ul><li>Synthétiques halogénés « compensés » </li></ul></ul><ul><li>AINS </li></ul><ul><ul><li>Salicylés </li></ul></ul><ul><ul><li>Indoliques </li></ul></ul><ul><ul><li>Arylcarboxyliques </li></ul></ul><ul><ul><li>Oxicams </li></ul></ul><ul><ul><li>Fénamates </li></ul></ul><ul><ul><li>Coxibs </li></ul></ul><ul><ul><li>Pyrazolés </li></ul></ul><ul><ul><li>Sulfonanilides </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    13. 13. Glucocortico ïdes 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    14. 14. Rappels de physiologie <ul><li>Glande surrénales </li></ul><ul><ul><li>2 petits organes glandulaires coiffant le pôle supérieur des reins </li></ul></ul><ul><ul><li>2 zones </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Médullosurrénales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Zone centrale des glandes surrénales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Produit les catécholamines </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Corticosurrénales </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Zone périphérique de chacune des 2 glandes surrénales </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Sécrètent </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Androgènes surrénaliens </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Glucocortico ïdes (cortisol +++) </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Minéralocortico ïdes (aldostérone +++) </li></ul></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    15. 15. Rappels de physiologie <ul><li>Corticosurrénales </li></ul><ul><ul><li>Androgènes surrénaliens </li></ul></ul><ul><ul><ul><li> développement des caractères sexuels m âles + développement musculaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Glucocortico ïdes (cortisol +++) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sécrétion sous contrôle de l’axe hypothalamo-hypophysaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ryhtme nycthéméral : 4 fois plus le matin qu’en fin d’après-midi </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effet métabolique et anti-inflammatoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Minéralocortico ïdes (aldostérone +++) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sécrétion contrôlée par le système rénine-angiotensine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> rétention Na et eau </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    16. 16. Relations structure-activité <ul><li>Tous les corticoïdes, naturels ou synthétiques, possède le noyaux stéroïde sur lequel sont greffés des groupements chimiques communs indispensables à l’activité biologique </li></ul><ul><li>Toute modification peut entrainer une perte ou une augmentation d’activité </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    17. 17. Relations structure-activité 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes Molécule Action glucocorticoïde Action minéralocorticoïde Durée d'action (1/2 vie, en h) Cortisol HYDROCORTISONE 1 1 8 Cortisone CORTISONE 0,8 1 VO 8, IM 18+ Prednisone CORTANCYL 3,5 0,8 16-36 Prednisolone SOLUPRED 4 0,8 16-36 Méthylprednisolone MEDROL 5 0,5 18-40 Dexaméthasone SOLUDECADRON 30 0,1 36-54 Bétaméthasone CELESTENE 30 0,1 36-54 Triamcinolone KENACORT 5 0,1 12-36 Béclométasone 8 bouffées 4 x/jour = 14 mg de prednisone (VO) - - Fludrocortisone 15 200 - Aldostérone 0,3 200-1000 - Cortivazol ALTIM 60 0,1 360 heures
    18. 18. Mode d’action <ul><li>Mécanisme cellulaire identique à toute les hormones stéroïdiennes </li></ul><ul><ul><li>Diffusion membranaire  fixation au Rc  action sur l’ADN  synthèse protéique </li></ul></ul><ul><ul><li>Glucocorticoïde : synthèse de lipocortine  inhibition de la phospholipase A2  blocage de la synthèse d’acide arachidonique  blocage des PG et LT </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    19. 19. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Anti-inflammatoire </li></ul><ul><ul><li>GC jouent sur les différentes phases de la réaction inflammatoire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la vasodilatation des vaisseaux </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution du chimiotactisme des leucocytes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution de l’activité de phagocytose des PN </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Stabilisation des membranes lysosomiales, inhibition de la dégranulation des mastocytes et des PNB </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la synthèse des PG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la prolifération des fibroblastes et de la synthèse du collagène </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    20. 20. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Antiallergique </li></ul><ul><ul><li>Inhibition la dégranulation des mastocytes et des PNB de façon rapide et permanente </li></ul></ul><ul><li>Immunosuppresseur </li></ul><ul><ul><li>Inhibition de la réponse immunitaire à médiation cellulaire (Lymphocyte T) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la production d’interleukine 1 et 2 (signal clé pour la prolifération des LT activé par un antigène) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Inhibition de la production d’interféron γ donc diminution de l’activité cytotoxique de LT 8 et des NK </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diminution des lymphocytes circulants </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    21. 21. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Métabolique </li></ul><ul><ul><li>Glucides </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Épargne glucidique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminution de l’utilisation périphérique du glucose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Mise en réserve du glucose dans le foie sous forme de glycogène (néoglycogenèse) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la sécrétion d’insuline </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Protides </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hypercatabolisme azoté </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Fonte de masse musculaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Atrophie du tissu conjonctif </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la matrice osseuse </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminution de la croissance osseuse chez l’enfant </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    22. 22. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Métabolique </li></ul><ul><ul><li>Lipides </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anabolisme lipidique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Redistribution des graisses (lente) : accumulation au niveau du cou, des joues, de la région supraclaviculaire </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Hyperlipidémie par augmentation des TG dans le sang </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><li>Eau et électrolytes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rétention de Na : œdème par rétention d’eau et hypertension </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Excrétion accrue de K et d’hydrogène : alcalose hypokaliémique, hypochlorémique lors de traitement prolongés </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Métabolisme phosphocalcique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Déminéralisation osseuse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Diminution de l’absorption intestinale du Ca (lente) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Augmentation de l’excrétion urinaire du Ca </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    23. 23. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Autres effets </li></ul><ul><ul><li>Axe hypothalamo-hypophysaire : freination (action retardée) : atrophie corticosurrénalienne </li></ul></ul><ul><ul><li>HGH (hormone de croissance) : diminution de la sécrétion : diminution de la croissance (à long terme) </li></ul></ul><ul><ul><li>Prolactine : diminution de la sécrétion </li></ul></ul><ul><ul><li>Système CV : HTA par rétention de Na </li></ul></ul><ul><ul><li>SNC : effet stimulant : convulsion possible </li></ul></ul><ul><ul><li>Tube digestif : diminution de la produciton de mucus et PG E1 et E2, diminution de la protection de la muqueuse </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    24. 24. Pharmacocinétique <ul><li>Administrés par </li></ul><ul><ul><li>Voie générale : per os, IM, IV </li></ul></ul><ul><ul><li>Voie locale : percutanée (crème, pommade), bronchique (aérosol), ophtalmique (collyre), intra-articulaire </li></ul></ul><ul><li>Bien résorbés per os </li></ul><ul><li>70 % du cortisol est métabolisé au niveau hépatique </li></ul><ul><li>Excrétion essentiellement urinaire </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    25. 25. Classifications <ul><li>Selon la durée des effets </li></ul><ul><li>Effet courts (8-12 h) </li></ul><ul><ul><li>cortisone, hydrocortisone </li></ul></ul><ul><li>Effets intermédiaires (12-36 h) </li></ul><ul><ul><li>prednisone, prednisolone, méthylprednisolone, triamcinolone </li></ul></ul><ul><li>Effets prolongés (> 36h) </li></ul><ul><ul><li>paraméthasone, bétaméthasone, dexaméthasone, cortivazol </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    26. 26. Classifications <ul><li>Selon la chimie </li></ul><ul><li>Naturels </li></ul><ul><ul><li>Cortisol (simple, acétate, hémi-succinate) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>HYDROCORTISONE Roussel (PO) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>DERMASPRAID hydrocortisone (crème) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>COLOFOAM (mousse rectale) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cortisone, acétate </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>CORTISONE Roussel (PO) </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    27. 27. Classifications <ul><li>Synthétiques, non halogénés, non « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Prednisone CORTANCYL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Référence pour l’activité AI de tous les dérivés synthétiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Prednisolone </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voie générale : SOLUPRED </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Voie locale : HYDROCORTANCYL inj, DETRUGYLONE nasale </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    28. 28. Classifications <ul><li>Synthétiques, non halogénés, « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Action AI renforcée </li></ul></ul><ul><ul><li>Effets indésirables équilibrés </li></ul></ul><ul><ul><li>Administration par voie générale possible </li></ul></ul><ul><ul><li>Methyprednisolone </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Orale : MEDROL </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>IV : SOLUMEDROL, METHYLPREDNISOLONE DAKOTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Locale et « Retard » en IM profonde : DEPO-MEDROL </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Cortivazol ALTIM </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>locale uniquement </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    29. 29. Classifications <ul><li>Synthétiques halogénés, non « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Réservés aux administrations locales </li></ul></ul><ul><ul><li>Action AI et effets indésirables : x 30 </li></ul></ul><ul><ul><li> trop dangereux par voie générale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>fludrocortisone PANOTILE (sol auriculaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>fluocinolone ANTIBIO SYNALAR (sol auriculaire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>fluocortolone ULTRALAN (Pommade), ULTRAPROCT (Suppositoire, crème rectale) </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    30. 30. Classifications <ul><li>Synthétiques halogénés, « compensés » </li></ul><ul><ul><li>Puissance AI et EI réduits par rapport aux dérivés fluorés </li></ul></ul><ul><ul><li> prudente administration par voie générale ou respiratoire </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Triamcinolone : KENACORT Retard, HEXATRIONE longue durée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dexaméthasone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Voie générale : DECTANCYL, DEXAMETHASONE MYLAN </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Voie locale : MAXIDEX (collyre) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Béclométhasone, dipropionate </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inhalation buccale : BECLOJET, BECOTIDE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Suspension nasale : BECONASE </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Fluticasone, propionate : FLIXOTIDE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Flunisolide : NASALIDE </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Béthaméthasone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Voie générale : CELESTENE, BETNESOL </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Voie locale ou IM profonde : CELESTENE chronodose, DIPROSTENE, DIPROSONE </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    31. 31. Effets indésirables <ul><li>Toutes les formes (locales, cutanées, muqueuses, pulmonaires ou générales)  effets systémiques  réduire </li></ul><ul><ul><ul><li>Les doses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La fréquence d’administration </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>La durée de traitement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peser le risque pour un traitement par voie générale </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    32. 32. Effets indésirables <ul><li>Troubles métaboliques </li></ul><ul><ul><li>Prise de poids, obésité, faciès de la maladie de Cushing, oedèmes </li></ul></ul><ul><ul><li>Déclenchement ou aggravation d’un diabète </li></ul></ul><ul><ul><li>Ostéoporose, nécrose aseptique de la t ête fémorale </li></ul></ul><ul><ul><li>Hypokaliémie : crampe, torsades de pointe </li></ul></ul><ul><li>Troubles endocriniens </li></ul><ul><ul><li>Dérégulation de  naturelle à la fin du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Règles irrégulières </li></ul></ul><ul><ul><li>Apparition (ou aggravation) d'une acné </li></ul></ul><ul><ul><li>Pilosité excessive ou hypertrichose </li></ul></ul><ul><ul><li>Fragilisation cutanée </li></ul></ul><ul><ul><li>Ecchymoses </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    33. 33. Effets indésirables <ul><li>Accidents d us aux effets cardio-vasculaires </li></ul><ul><ul><li>HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>Accidents thromboemboliques </li></ul></ul><ul><li>Accidents cérébraux et psychiques </li></ul><ul><ul><li>Excitation maniaque, dépression psychique à l’arrêt </li></ul></ul><ul><ul><li>Insomnie, nervosité </li></ul></ul><ul><ul><li>Convulsion chez l’enfant </li></ul></ul><ul><li>Accidents musculaires </li></ul><ul><ul><li>Crampes ou faiblesse musculaire </li></ul></ul><ul><ul><li>Parfois fonte musculaire des membres et des ceintures </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    34. 34. Effets indésirables <ul><li>Accidents dus à la diffusion d’une infection </li></ul><ul><ul><li>Tuberculose </li></ul></ul><ul><ul><li>Diffusion fulgurante d’une péritonite, d’une arthrite infectieuse latente ou provoquée par une piq û re septique, d’une infection cutanée négligée, d’une otite. </li></ul></ul><ul><ul><li>Aggravation d’une infection virale, mycotique ou parasitaire </li></ul></ul><ul><li>Accidents gastro-intestinaux </li></ul><ul><ul><li>UGD  hémorragies, perforations </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    35. 35. Effets indésirables <ul><li>Accidents locaux </li></ul><ul><ul><li>Oculaires : glaucomes, cataracte, diffusion d’une infection… </li></ul></ul><ul><ul><li>Cutanées : atrophie cutanée (Constante quand utilisation répétée de pommade) </li></ul></ul><ul><li>Insuffisance surrénale aigu ë à l’arrêt du traitement </li></ul><ul><li>Enfant </li></ul><ul><ul><li>Arr êt de la croissance </li></ul></ul><ul><li>Femme enceinte </li></ul><ul><ul><li>Insuffisance surrénale aigu ë de l’enfant </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    36. 36. Contre-indications et surveillance <ul><li>Respect des règles élémentaires de prescription </li></ul><ul><li>S’assurer de l’absence d’infection intercurrente </li></ul><ul><ul><li>Tuberculose m ême ancienne </li></ul></ul><ul><ul><li>Sinon s’assurer de l’efficacité de l’antibiothérapie associée </li></ul></ul><ul><li>Eliminer les ATD </li></ul><ul><ul><li>UDG </li></ul></ul><ul><ul><li>Diabète </li></ul></ul><ul><ul><li>HTA et accidents thromboemboliques </li></ul></ul><ul><ul><li>Troubles psychiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Psoriasis </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    37. 37. Contre-indications et surveillance <ul><li>Eviter de prescrire au début de grossesse et chez les enfants en pleine croissance </li></ul><ul><li>Dans les infections </li></ul><ul><ul><li>S’assurer de la ma î trise du germe </li></ul></ul><ul><ul><li>Prendre garde aux surinfections </li></ul></ul><ul><li>Attention aux utilisations locales </li></ul><ul><li>Conseiller un régime sans sel et riche en K + </li></ul><ul><li>Surveiller la TA </li></ul><ul><li>Vérifier la tolérance gastrique </li></ul><ul><li>Contr ôler la prise de poids </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    38. 38. Interactions <ul><li>Diminution d’efficacité </li></ul><ul><ul><li>Adsorption par les « topiques » et autres « pansements » gastro-intestinaux </li></ul></ul><ul><ul><li>Inducteurs enzymatiques </li></ul></ul><ul><li>Majorations des effets </li></ul><ul><ul><li>Addition de médicaments hypokaliémiants </li></ul></ul><ul><ul><li>Majoration du risque de torsade de pointe, accentuation de la toxicité des digitaliques </li></ul></ul><ul><ul><li>Addition de risques digestifs avec les AINS </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    39. 39. Conduite du traitement <ul><li>Thérapeutique utilisant les corticostéro ïdes </li></ul><ul><ul><li>Glucocortico ïdes + Minéralocorticoïdes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Substitution des hormones naturelles en cas d’insuffisance surrénale lente (Maladie d’Addison) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Glucocortico ïdes </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-inflammatoire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antiallergique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperglycémiante (néoglycogénèse) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Immuno-depréssive </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>À forte dose, rétention de Na + et fuite de K + </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    40. 40. Conduite du traitement <ul><li>Corticothérapie en cure courte </li></ul><ul><ul><li>Sur une durée brève </li></ul></ul><ul><ul><li>Avantage </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Peu d’effets indésirables (sauf aux doses très élevés) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absence de problèmes de sevrage, de freination de l’axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de trouble de la croissance, osseux et musculaires </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Respecter </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>A la mise en route, examen clinique et interrogatoire, mais pas de bilan biologique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pas de traitement adjuvant </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Durée : 10 à 15 jours maximum </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Glucocorticoïdes de demi vie brève : prednisone, prednisolone ou methylprednisolone </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prise unique le matin </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>0,5 à 1 mg/kg du 1er au dernier jour </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Régime désodé recommandé mais pas indispensable </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    41. 41. Conduite du traitement <ul><li>Choix du corticoïde </li></ul><ul><ul><li>Référence = prednisone CORTANCYL </li></ul></ul><ul><ul><li>Dérivés fluorés (dexaméthasone et bétaméthasone) expose plus aux complications endocrinométaboliques </li></ul></ul><ul><ul><li>Tableau de équivalence si changement </li></ul></ul><ul><li>Modalité d’administration </li></ul><ul><ul><li>Prise orale unique le matin vers 8 h (limite action freinatrice) </li></ul></ul><ul><ul><li>> 20 mg/j : on peut répartir en 2 prises (2/3 à 8h et 1/3 à 13h) </li></ul></ul><ul><ul><li>Corticothérapie alternée (double dose 1j/2) préférable chez enfant car permet de prévenir les effets sur la croissance </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    42. 42. Conduite du traitement <ul><li>Posologie </li></ul><ul><ul><li>Affections chronique : posologie d’attaque généralement élevées puis lentement diminuée jusqu’à une posologie minimale d’entretien </li></ul></ul><ul><li>Mesures adjuvantes </li></ul><ul><ul><li>Prévention des EI améliorée par adjonction de ttt adjuvants </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Médicamenteux </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Potassium (que si forte dose sur longue période) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Calcium </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Vitamine D </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Diététique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Régime désodé </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Potassium (bananes, jus de fruit) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Régime riche en protides et en laitage </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Limitation des sucres d’absorption rapide </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Exercice musculaire </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    43. 43. Conduite du traitement <ul><li>Modalités d’arrêt de ttt </li></ul><ul><ul><li>Décroissance progressive </li></ul></ul><ul><ul><li>Arrêt trop rapide </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Phénomène de rebond : reprise évolutive de l’affection sous jacente (asthme, RA, R inflammatoire) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuffisance surrénale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Syndrome de sevrage aux corticoïdes : asthénie, anxiété, amaigrissement, algies diffuses </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Courtes cures = arrêt brutal possible </li></ul></ul><ul><ul><li>Schéma de décroissance </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>1 ère phase : réduction de 10% tous les 8-15 j jusqu’à une valeur de 10 mg/j de prednison ou équivalent </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>2 ème phase : réduction à raison de 1 mg/mois + substituer par de l’hydrocortisone </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    44. 44. Conduite du traitement <ul><li>Dermocorticoïdes </li></ul><ul><ul><li>Passage systémique et effets fonction de la surface traitée, du degré d’altération épidermique, de la puissance du corticoïde, de la durée du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Choix fonction de </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>État de la peau traitée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etendue des lésions </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Siège de l’affection et âge du patient : absorption supérieure chez enfant et personne agée, plis ou au niveau du scrotum </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Galénique </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Pommade : dermatose sèches ou hyperkératosiques </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lotions, gels, spray : lésions macérées des plis cuuir chevelu, régions pilaires et muqueuse </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    45. 45. Conduite du traitement <ul><li>Dermocorticoïdes </li></ul><ul><ul><li>Application : 1-2 fois/j </li></ul></ul><ul><ul><li>Pansement occlusif : augmentation du risque d’EI </li></ul></ul><ul><ul><li>Arrêt progressif sinon rebond (psoriasis +++) </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    46. 46. Anti-Inflammatoires Non Stéro ïdiens 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    47. 47. Mode d’action / Propriétés <ul><ul><li>COX 1 </li></ul></ul><ul><ul><li>Constitutive, </li></ul></ul><ul><ul><li> PG nécessaires à l’homéostasie de l’organisme  : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Cytoprotectrion gastro-intestinale </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Agrégation plaquettaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Physiologie rénale </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>COX 2 </li></ul></ul><ul><ul><li>Inductible par les stimuli inflammatoires </li></ul></ul><ul><ul><li> PG associées aux signes de l’inflammation (érythème, œdème et douleur) </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes <ul><li>Inhibition des cyclo-oxygénase </li></ul><ul><ul><li> blocage de la  des PG et TX </li></ul></ul>
    48. 48. Classification <ul><li>Salicylés </li></ul><ul><li>Indoliques </li></ul><ul><li>Arylcarboxyliques </li></ul><ul><li>Oxicams </li></ul><ul><li>Fénamates </li></ul><ul><li>Coxibs </li></ul><ul><li>Pyrazolés </li></ul><ul><li>Sulfonanilides </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    49. 49. Classification <ul><li>Salicylés </li></ul><ul><ul><li>Chef de file des AINS = Acide acétyl-salicylique ASPIRINE </li></ul></ul><ul><ul><li>Activités </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Anti-inflammatoire : si > 3 g/j chez l’adulte </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analgésique </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>1/10 de l’effet de la codéine </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li> douleurs de faible intensité, superficielles, diffuses (céphalées, arthralgies, myalgies) ou localisées (dentaires, arthrite localisées) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uricosurique : si > 4 g/j. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antiagrégant plaquettaire : doses de 160 à 320 mg/j. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Antipyrétique </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    50. 50. Classification <ul><li>Indoliques </li></ul><ul><ul><li>Chef de file : Indométacine INDOCID, CHRONO-INDOCID </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activité AI moins forte mais risque moindre </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Analgésique et antipyrétique = aspirine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effets indésirables nombreux mais dose-dépendants </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement au long cours </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>PR , Rhumatisme inflammatoire chronique, SPA, Arthrose </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement de courte durée (7 jours) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Arthrose, Rhumatisme abarticulaire, Peri-arthrite scapulo-humérale, Bursite, Tendinite. </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effet indésirables : ceux des AINS + neuropsychique, neurosensoriels, oculaires </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Dérivé : Sulindac ARTHROCINE </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    51. 51. Classification <ul><li>Arylcarboxyliques </li></ul><ul><ul><li>Acide tiaprofénique SURGAM </li></ul></ul><ul><ul><li>Ibuprofène NUREFLEX </li></ul></ul><ul><ul><li>Flurbiprofène CEBUTID, ANTADYS </li></ul></ul><ul><ul><li>Kétoprofène PROFENID </li></ul></ul><ul><ul><li>Naproxène APRANAX… </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Efficacité moindre mais tolérance meilleure </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents digestifs fréquents </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents hépatiques, rénaux et cutanés exceptionnels mais possibles </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    52. 52. Classification <ul><li>Oxicams </li></ul><ul><ul><li>Piroxicam FELDENE </li></ul></ul><ul><ul><li>Tenoxicam TILCOTIL </li></ul></ul><ul><ul><li>Meloxicam MOBIC </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Activité et tolérance voisine des profènes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents cutanés sévères : syndrome de Lyell </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Toute survenue de réaction cutanée  arr êt immédiat </li></ul></ul></ul><ul><li>Fénamates </li></ul><ul><ul><li>Diclofénac VOLTARENE, </li></ul></ul><ul><ul><li>Acide niflumique NIFLURIL, </li></ul></ul><ul><ul><li>Acide méfénamique PONSTYL </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Comme les précédents mais d’avantage d’incidents et d’accidents digestifs </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    53. 53. Classification <ul><li>Coxibs </li></ul><ul><ul><li>Inhibition préférentielle de la COX2 inductible par les phénomènes inflammatoires  ↓ ° de l’inflammation </li></ul></ul><ul><ul><li>Peu d’action sur la COX1  ↓ ° des effets secondaires  : tolérance digestive améliorée mais effet antiagrégant ↓ </li></ul></ul><ul><ul><li>Rofécoxib VIOXX </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Retrait du marché mondial (septembre 2004) car sur le long terme  très nombreux IDM et décès. </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Actuellement, soupçons sur les autres coxibs, si donnés au long cours </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Célécoxib CELEBREX ® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Parécoxib sodium DYNASTAT ® </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Etoricoxib ARCOXIA </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    54. 54. Classification <ul><li>Pyrazolés </li></ul><ul><ul><li>Phenylbutazone BUTAZOLIDINE, DEXTRARINE PHENYLBUTAZONE </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Le plus anciennement connu après l’aspirine </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Accidents sanguins très sévères : agranulocytose, aplasies </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li> restriction des indications </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement au long cours </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Syndr ôme de Fiessinger Leroy Reiter, Spondylarthrite ankylosante, Rhumatisme psoriasique </li></ul></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Traitement de courte durée (7 jours) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><ul><li>Goutte, Radiculalgie, Arthrite microcristalline, Rhumatisme abarticulaire (épaule), Bursite, Tendinite, Peri-arthrite scapulo-humérale. </li></ul></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    55. 55. Classification <ul><li>Sulfonanilides </li></ul><ul><ul><li>Nimésulide NEXEN </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Faible inhibiteur de la  des PG </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Traitement symptomatique de l’arthrose douloureuse </li></ul></ul></ul><ul><li>Dérivés arylcarboxyliques </li></ul><ul><ul><li>Diacéréine ART 50, ZONDAR </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Uniquement dans les manifestations fonctionnelles de l’arthrose </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Action anti-inflammatoire modérée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bénéfice au bout de 30 à 45 jours après le début du traitement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Association possible aux autres AINS mais sous surveillance </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    56. 56. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Antipyrétique </li></ul><ul><ul><li>Diminue la fièvre d’origine infectieuse, inflammatoire, ou néoplasique, en s’opposant à la synthèse de PG E2, induites par les cytokines dans le centre de la thermorégulation qu’est l’hypothalamus </li></ul></ul><ul><li>Antalgique </li></ul><ul><ul><li>Douleurs de l’appareil locomoteur (ostéo-articulaires, musculaire, tendinoligamentaires), douleurs postopératoire, dentaires, céphalées, dysménorrhée, coliques hépatiques ou néphrétiques </li></ul></ul><ul><li>Anti-inflammatoire </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    57. 57. Propriétés pharmacologiques <ul><li>Antiagrégant plaquettaire </li></ul><ul><ul><li>Aspirine : allonge le temps de saignement en inhibant de façon irréversible la cyclo-oxygénase plaquettaire et du coup le TxA2 </li></ul></ul><ul><li>(Uricosurique) </li></ul><ul><ul><li>Seules la phénylbutazone et l’aspirine à des doses supérieures à 4 g/j </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    58. 58. Pharmacocinétique <ul><li>Absorption </li></ul><ul><ul><li>Voie orale </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Absorption digestive complète et rapide </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Galénique : permet la libération prolongée (PROFENID LP) dans l’intestin ou combine libération immédiate et progressive (BI-PROFENID, CHRONO-INDOCID) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Voie rectale : résorption plus lente que la voie orale </li></ul></ul><ul><ul><li>Voie parentérale  : surtout IM </li></ul></ul><ul><ul><li>Voies locales : </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Collyres, gels, pommades. </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Réactions systémiques possibles par passage +/- important dans la circulation générale </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    59. 59. Pharmacocinétique <ul><li>Distribution </li></ul><ul><ul><li>Très fort taux de liaison à l’albumine plasmatique (75-99%) </li></ul></ul><ul><ul><li> interactions médicamenteuses nombreuses (AVK, sulfamides hypoglycémiants) </li></ul></ul><ul><li>Demi-vie d’élimination </li></ul><ul><ul><li>Très variable et conditionne la fréquence des prises </li></ul></ul><ul><ul><li>AINS à demi-vie </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Courte, < 8 h : salicylés, kétoprofènes </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Moyenne, entre 10 et 18 h : sulindac, naproxène </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Longue, > 48 h : oxycams, pyrazolés, coxibs </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    60. 60. Pharmacocinétique <ul><li>Métabolisation </li></ul><ul><ul><li>Hépatique </li></ul></ul><ul><ul><li>Certains (prodrogues) nécessitent cette métabolisation pour être actif : sulindac </li></ul></ul><ul><li>Elimination </li></ul><ul><ul><li>Principalement urinaire </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    61. 61. Indications <ul><li>Rhumatologie </li></ul><ul><ul><li>Traitement symptomatique au long cours des rhumatismes inflammatoires chroniques </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>PR </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>SPA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rhumatisme psoriasique) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Traitement au long cours de certaines arthroses douloureuses et invalidantes </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    62. 62. Indications <ul><li>Rhumatologie </li></ul><ul><ul><li>Traitement symptomatique de courte durée des poussées aiguës de </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rhumatisme abarticulaire (tendinites, périarthrites) </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arthrite microcristalline </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Poussée d’arthroses </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Lombalgies, cervicalgies, radiculalgies sévères </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>Traitement de courte durée en traumatologie </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    63. 63. Indications <ul><li>Pathologies abdominales </li></ul><ul><ul><li>Coliques néphrétiques </li></ul></ul><ul><ul><li>Coliques hépatiques </li></ul></ul><ul><li>Autres indications </li></ul><ul><ul><li>Dysménorrhées </li></ul></ul><ul><ul><li>Migraine, algies faciales </li></ul></ul><ul><ul><li>Traitement d’appoint en ORL (angines, otites, sinusites) </li></ul></ul><ul><ul><li>Avulsions dentaires </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    64. 64. Conduite de traitement <ul><li>Choix d’AINS </li></ul><ul><ul><li>Empirique car activité et tolérance variables d’un malade à l’autre </li></ul></ul><ul><li>Posologie </li></ul><ul><ul><li>Variable d’un produit à l’autre </li></ul></ul><ul><ul><li>D’emblée forte si pathologie sévère puis diminution surtout si phénylbutazone et les produits d’action prolongée </li></ul></ul><ul><ul><li>Eviter posologies élevées et traitements prolongées si non nécessaire </li></ul></ul><ul><li>Surveillance </li></ul><ul><ul><li>Si traitement au long cours, il faut surveiller périodiquement afin d’éviter les complications digestives, hémorragiques, cutanées et neurosensorielles </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    65. 65. Effets indésirables <ul><li>Liés à l’inhibition des prostaglandines physiologiques </li></ul><ul><li>Troubles digestifs </li></ul><ul><ul><li>Dose dépendants </li></ul></ul><ul><ul><li>Moindres avec les « anti-cox2 » </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    66. 66. Effets indésirables <ul><li>Troubles digestifs </li></ul><ul><ul><li>Manifestations cliniques mineures (10 – 50%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Nausées, vomissements,gastralgies, dyspepsie, douleurs abdominales, troubles du transit (diarrhée ou constipation) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Prise au milieu du repas </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>+/- association à  : </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Anti-H2 (TAGAMET®, AZANTAC®) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Inhibiteurs de la pompe à protons (MOPRAL®) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Dérivés de prostaglandines (CYTOTEC®) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Antiacides (PHOSPHALUGEL®, MAALOX®) </li></ul></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>Protecteurs de la muqueuse type sucralfate (KEAL®) à distance de l’AINS </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    67. 67. Effets indésirables <ul><li>Troubles digestifs </li></ul><ul><ul><li>Accidents digestifs graves (0,5 à 3%) </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ulcère, perforation digestive, hémorragies digestives </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Recherche d’ATCD d’ulcère </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CI absolue = ulcère en évolution </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>CI relative = ATCD d’ulcère </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surveillance accrue lors d’ATCD d’ulcère </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surveiller les selles pour dépister une hémorragie digestive </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    68. 68. Effets indésirables <ul><li>Troubles rénaux </li></ul><ul><ul><li>Pas de différence sur la toxicité rénale avec les « anti-cox2 » </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Insuffisance rénale fonctionnelle </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Néphropathie </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Rétention hydro-sodée -> oedèmes, prise de poids, HTA </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Hyperkaliémie </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surveillance de la diurèse </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surveillance particulière chez les PA souvent déshydratées, ou en IR </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    69. 69. Effets indésirables <ul><li>Effets hématologiques </li></ul><ul><ul><li>Aplasie médullaire (pyrazolés +++) </li></ul></ul><ul><ul><li>Anémie (saignement digestif ?) </li></ul></ul><ul><ul><li>Hématome, hémorragie (Action antiagrégant plaquettaire) </li></ul></ul><ul><ul><li>CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>NFS + plaquettes : toutes les 2 à 4 semaines </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eviter les IM pendant le traitement </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ne pas dépasser les doses prescrites </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Ne pas ajouter d’aspirine en automédication aux AINS </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Effet antiagrégant plaquettaire moindre pour les « anti-cox2 » </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><ul><li>-> effets II cardiovasculaires (infarctus) </li></ul></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    70. 70. Effets indésirables <ul><li>Effets cutanés et muqueux (30%) </li></ul><ul><ul><li>Non dose dépendants </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Bénins  : éruption polymorphe maculopapuleuse +/- prurigineuse, rash, prurit, urticaire </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Sévères  : Syndrome de Lyell, toxidermie, psoriasis, hématome et nodule SC (IV) </li></ul></ul></ul><ul><ul><li>CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Surveiller l’apparition d’une éruption cutanée </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Arrêt immédiat du traitement si éruption </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Eviter d’administrer chez les patients allergiques à l’aspirine ou asthmatiques </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    71. 71. Effets indésirables <ul><li>Effets allergiques et respiratoires </li></ul><ul><ul><li>Rhinite </li></ul></ul><ul><ul><li>Conjonctivite </li></ul></ul><ul><ul><li>Œdème de Quincke </li></ul></ul><ul><ul><li>Crise d’asthme </li></ul></ul><ul><ul><li>Toux </li></ul></ul><ul><ul><li>Fièvre </li></ul></ul><ul><ul><li>CAT </li></ul></ul><ul><ul><ul><li>Dépister une dyspnée ou une respiration sifflante </li></ul></ul></ul><ul><ul><ul><li>Renoncer à l’usage des salicylés si ATCD œdème de Quincke ou crise d’asthme </li></ul></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    72. 72. Effets indésirables <ul><li>Effets hépatiques </li></ul><ul><ul><li>Élévation des transaminase et ictère </li></ul></ul><ul><li>Effets neurosensoriels et psychiques </li></ul><ul><ul><li>Céphalées, vertiges, étourdissements (indométacine) </li></ul></ul><ul><ul><li>Somnolence, acouphènes </li></ul></ul><ul><ul><li>Méningites aseptiques (ibuprofène) </li></ul></ul><ul><ul><li>Réactions oculaires  : névrite optique et rétinopathie (indométacine, ibuprofène) </li></ul></ul><ul><li>CAT </li></ul><ul><ul><li>Prévenir les patients des risques possibles de somnolence ou de vertiges </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    73. 73. Effets indésirables <ul><li>Notion des sélectivité des anti-cox2 / AINS </li></ul><ul><ul><li>EI moindres discutables avec une sélectivité fonction de la dose et de la durée du traitement </li></ul></ul><ul><ul><li>Peu d’effet antiagrégant plaquettaire  -> risque d’effets secondaires cardiovasculaires possible (infarctus, AVC) </li></ul></ul><ul><li>CAT </li></ul><ul><ul><li>Même précautions d’emploi que les AINS </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    74. 74. Interactions médicamenteuses <ul><li>Diurétique  : IR </li></ul><ul><li>Inhibiteurs de l’enzyme de conversion  : IRA </li></ul><ul><li>MTX  : toxicité hématologique </li></ul><ul><li>Lithium  : surdosage </li></ul><ul><li>Sulfamides antidiabétiques oraux  : hypoglycémie </li></ul><ul><li>Anticoagulants oraux  : augmentation du risque hémorragique </li></ul><ul><li>Ticlopidine  : risque hémorragique </li></ul><ul><li>Salicylés à fortes doses  : risque hémorragique </li></ul><ul><li>AINS entre eux  : aggravation du risque gastrique </li></ul><ul><li>Corticoïdes : aggravation du risque gastrique </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    75. 75. Précautions d’emploi <ul><li>Utiliser avec prudence en cas de  : </li></ul><ul><ul><li>Déshydratation, HTA </li></ul></ul><ul><ul><li>ATCD d’ulcère, hémorragie digestive </li></ul></ul><ul><ul><li>Insuffisance cardiaque, hépatique ou rénale </li></ul></ul><ul><li>Utiliser avec prudence chez la PA et chez les conducteurs ou utilisateurs de machines (risque de somnolence) </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    76. 76. Surveillance du traitement <ul><li>Digestive : accrue + association à des protecteurs gastriques </li></ul><ul><li>Diurèse (Chez les insuffisants cardiaques, cirrhotiques, néphrotiques, et PA) </li></ul><ul><li>NFS toutes les 2 à 4 semaines </li></ul><ul><li>Cardio-vasculaire </li></ul><ul><li>Hépatique </li></ul><ul><li>Arrêt immédiat du traitement si réaction allergique </li></ul><ul><li>Oculaire (indométacine, ibuprofène) </li></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    77. 77. Contre-indications <ul><li>Allergie aux AINS ou aux substances apparentées (aspirine) </li></ul><ul><li>UGD </li></ul><ul><li>IH sévère </li></ul><ul><li>IR sévère </li></ul><ul><li>1er et 3ème trimestre de la grossesse </li></ul><ul><li>Allaitement </li></ul><ul><li>< 15 ans sauf ac. Niflumique et ac. Méfénamique </li></ul><ul><li>Pour les Pyrazolés </li></ul><ul><ul><li>HTA non contrôlée, insuffisance cardiaque </li></ul></ul><ul><ul><li>Lupus érythémateux disséminé, syndrôme de Sjögren, affection thyroïdiennes </li></ul></ul><ul><ul><li>Association anticoagulants oraux, MTX </li></ul></ul><ul><ul><li>Hémopathies, atteints des lignées sanguines, diathèses hémorragiques </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    78. 78. Conseils au patient <ul><li>Plan de prise </li></ul><ul><ul><li>Durée la plus courte possible sauf si pathologie chronique </li></ul></ul><ul><ul><li>Voie orale +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>IM : si trop longtemps, risque d’abcès fessiers </li></ul></ul><ul><li>Modalités d’administration </li></ul><ul><ul><li>Repas et coucher +++ </li></ul></ul><ul><ul><li>Accompagné d’un verre d’eau </li></ul></ul>26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes
    79. 79. Merci de votre attention. 26 novembre 2011 Institut de Formation aux Soins Infirmiers Nîmes

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