Facteurs contextuels dans 
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Faso 
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Problématique 
 Mise en place de la subvention SONU: Soins 
obstétricaux et néonataux d’urgence 
 Augmentation de la cou...
Objectifs de la thèse 
 Évaluer l’influence des facteurs contextuels sur la 
mise en oeuvre et les effets de la politique...
Cadre d’analyse 
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Évaluation des processus 
1. Mise en oeuvre de la SONU dans le district et dans 
les centres de santé 
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Contexte de l’étude 
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Burkina Faso 
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Méthodes 
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 Étude de cas multiples 
 Cas: CSPS (n=6) 
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1. Entretiens semi directifs (n=115) 
2. Conversations informelles (n=35) 
3. Discussion...
Analyse des données 
 Analyse thématique: Synthétisation des 
données empiriques de façon systématique 
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Résultats 
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Objectif 1: Analyser la mise en oeuvre de la 
subvention SONU et examiner les facteurs qu’ils 
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Mise en oeuvre 
 Mise en oeuvre dans le district et dans les 6 CSPS 
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Enjeux 
de pouvoir 
Contexte 
Mise en 
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Objectif 2: Comprendre la variation observée 
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Facteurs contextuels 
Catégories 
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Facteurs humains 
Effet 
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Leadership 
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Initiatives pour 
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assistés 
Perception 
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Objectif 3: Rendre compte de la mobilisation 
des référentiels ethnoculturels par certaines 
équipes sanitaires 
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Identification 
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ethniques: 
Peul vs 
Mossi 
Représentations 
Accouchement 
Nomadisme 
Genre 
Organisation soc ...
‘Culturalisme idéologique’ 
 Fassin (2001): usage des facteurs culturels 
dans les discours et les pratiques de la santé ...
Contributions de la thèse 
 Sur le plan théorique 
 Examiner la mise en oeuvre sous l’angle des 
rapports de pouvoir 
 ...
Limites de la thèse 
 Théorique 
Absence de l’analyse des stratégies des 
patientes dans la relation avec les soignants ...
Conclusion 
La subvention SONU: politique ambitieuse qui 
vise à répondre à des critères d’équité en 
améliorant l’accès ...
Pistes de recherche 
Évaluer l’effet de la présence des AV dans les 
CSPS 
Évaluer l’effet de la présence du personnel d...
Merci pour votre écoute 
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Agents de santé vs ECD 
 Les agents de santé vs ECD: Une relation hiérarchique ? 
 ECD: contrôle, supervise le travail d...
Les agents de santé vs les populations 
 Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ? 
 Agents de sant...
Les agents de santé vs les populations 
 Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ? 
 Agents de sant...
Agents de santé vs AV 
 Les AV: alliées et obstacles à la SONU ? 
 Perception des agents de santé 
« Leur présence est u...
Agents de santé vs COGES 
 Agents de santé 
 Faible implication des COGES dans les activités du CSPS 
(paiement de l’ess...
L’identification ethnique 
 ‘Peul’ versus ‘Mossi’ 
Population Peule majoritaire: CSPS avec une 
couverture faible des ac...
L’univers de l’accouchement 
 Valorisation de l’accouchement sans assistance, 
sans manifestation de douleurs 
Retour au...
Organisation sociale 
 Société acéphale (Peul) vs Société hiérarchique (Mossi) 
 Société acéphale: sans chef, obstacle à...
Forces et Faiblesses de la thèse 
 Forces 
Une méthodologie de recherche rigoureuse 
Des propositions théoriques robust...
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Objectif: Analyser la mise en oeuvre de 
la subvention SONU Résultat: Mise en 
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Facteurs contextuels dans l’évaluation d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso

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Thèse soutenue le lundi 12 septembre 2014 par Loubna Belaid en vue de l’obtention du Ph. D en Santé Publique de l’Université de Montréal – Option : Organisation soins de santé

Résumé:

Cette thèse s’intéresse à l’influence des facteurs contextuels sur la mise en œuvre et les effets d’une politique de santé maternelle. La politique vise à augmenter la couverture des accouchements dans les établissements de santé publics en agissant sur l’accessibilité financière des ménages. La démarche méthodologique de la thèse est qualitative. Plusieurs méthodes de collectes de données ont été mobilisées : des entretiens semi directifs, des discussions de groupe, des observations non participantes, une analyse documentaire et une restitution des résultats préliminaires.
Les résultats de l’étude sont exposés dans trois articles. Le premier article analyse la mise en œuvre de la politique et les facteurs qu’ils l’influencent. Le deuxième article tente de comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements entre plusieurs centres de santé après la mise en œuvre de cette politique. Le troisième article analyse l’usage stratégique des facteurs ethnoculturels par certaines équipes sanitaires pour expliquer l’échec partiel de la politique dans certains centres de santé. Cette thèse se propose de contribuer à l’avancement des connaissances dans le champ de l’analyse des politiques sanitaires et des ressources humaines en Afrique.

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  • Pertinence scientifique: mieux interpréter les résultats et accroitre la généralisation des résultats
    Pertinence sociale: Mise en valeur la perception des agents de santé et des communautés
  • Démarche évaluative qui cherche à comprendre ‘comment’ la façon dont la politique a été mise en œuvre et comment les services associés à un programme sont délivrés aux bénéficiaires
    Elle se décline en 3 volets: essayer de comprendre comment la subvention a été MO, comprendre l’hétérogeneité des effets et enfin analyser les représentations des acteurs sur la variation constatée.




  • Niveau 1: Centre de santé offrant des services de base (curatif, préventif), équipe sanitaire: 2 infirmiers et 1 accoucheuse, Accouchement et soins obstétricaux et néonataux d’urgence de base ( rétention placentaire, épisiotomie, soins du nouveau né, accouchement vaginal)
    Niveau 2: Service de chirurgie, soins obstétricaux de base et prise en charge de certaines soins obstétricaux et néonataux ( césarienne)
    Niveau 3: services de soins hospitaliers, plus spécifiques
  • Devis pertinent pour comprendre les relations causales présumées entre l’intervention ( Subvention SONU) et son contexte naturel (Yin 2013).

    Les critères de sélection des cas: taille de la population, nombre de village, lieu de passage, ethnicité, activités économiques, profils sanitaires, présence d’accoucheuse
  • Entretiens semi directifs: enregistrement sous support numérique, transcriptions, guide d’entretien pré structuré
    Conversations informelles: transcriptions sous forme ethnographiques (n=35)

    Discussion de groupe: dans les villages, enregistrement sous support numérique, effectué avec l’aide d’une enquêtrice locale, transcriptions, guide d’entretien pré structuré, visualisation des graphiques (n=62)
    Observation non participantes: dans les CSPS, 7 à 10 jours par CSPS (activités sanitaires: distribution moustiquaires, accouchements, salle d’attente) (n=22)

    Documents: (activités sanitaires, documents SONU)
    Restitution préliminaires: (n=20 ICP, ECD)


  • Plusieurs enjeux de pouvoir ont été identifiés et ont une influence sur la mise en œuvre de la subvention SONU.
    2 exemples: ECD vs Agents de santé: Imposition de l’ECD d’une formulation de la subvention SONU aux agents de santé. Les CSPS peuvent être remboursées pour 2 types d’accouchement eutocique et dystocique. Mais le MCD a imposé au CSPS le remboursement seulement pour les accouchements eutocique ( le cout est moindre que pour les accouchement dystocique). Les agents de santé n,étaient pas d’accord et n’avaient pas le choix d’exécuter cette reformulation.
    COGES et AS: conflit dans la gestion financière des centres ( justification de la sortie pour les activités sanitaires) l’incompréhension du système de remboursement cristallise les relations.
  • Ce qu’on entend par leadership: acquisition de certaines compétences comme les initiatives personnelles pour améliorer les indicateurs d’utilisation des services de santé, transmission d’information sanitaire, l’existence de la subvention, pour renforcer les connaissances en santé aux populations, offrir des soins humanisant et construction de lien de confiance avec les communautés
    Pour effet immédiat et Iata parler de l’AV
  • Tout au long de l’étude de terrain, il y avait un discours autour des facteurs ethnoculturels et notamment sur l’ethnie Peul qui est majoritaire dans le district. C’est notamment les AS qui travaillent dans les CSPS ou le taux est resté inchangé qui tenait ce discours. Lors de la restitution des résultats, tjrs ce même groupe d’acteurs ont mis en évidence encore ces facteurs ethniques.

    Dans les représentations des AS, des groupes ethniques sont identifiées et opposées les uns aux autres.
    Des caractéristiques culturelles leurs sont attribuées et celles sont considérées comme des obstacles aux accouchements en CSPS
  • Cas contrastés: mieux comprendre l’hétérogéneité des effets observés, mieux identifier les facteurs contextuels qui interagissent avec la politique
    Cas positif: importance du facteur humain, leadership
    Cas négatif: renforcer les résultats de l’étude et a fait émerger des données pertinentes sur l’usage du pouvoir discursif des professionnels de la santé
    L’enquête de terrain : ‘se fondre dans le décor’, identification d’un informateur clé, observation de la réalité sociale, interactions sociales avec plusieurs acteurs, triangulation des données)
  • Nous avons tenté de comprendre les relations de pouvoir entre les AS et les bénéficiaires. La relation est centrée davantage sur les pratiques de pouvoir des soignants.
    Biais de l’enclicage: insertion du chercheur se fait dans des réseaux et pas dans d’autres, le chercheur risque d’être assimilé à une clique et d’autres factions sociales peuvent lui être fermés.
  • Le rôle des AV: les oubliées de la politique
    Réorientation de leur rôle depuis 2007: Interdiction d’effectuer des accouchements, accompagnatrices des femmes aux CSPS
    SONU= Aucune implication des AV, absence de compensation financière
  • En nous appuyant sur cette démarche, notre raisonnement s’est élargi, et d’autres questions ont émergé nous permettant d’analyser de nouveaux éléments de compréhension de la politique SONU, qui n’était pas prévu au départ.
    Notre objectif général est de comprendre l’influence du contexte sur la mise en œuvre et les effets de la subvention SONU. Nous avons effectué une évaluation de processus pour comprendre comment la SONU a été implanté. Au regard des résultats, on constate que la SONU a été implantée de façon homogène dans les 6 centres et assez fidèle à ce qui était prévu.
    Ainsi, la variation observée sur la couverture ne s’explique par des facteurs d’implantation mais bien par des déterminants liés au contexte dans lequel elle est implantée.
    Lors de la restitution des résultats, un groupe d’infirmiers ( le groupe des infirmiers qui travaillent dans les centres où la politique n’a pas eu d’effet) valide qu’une partie des résultats.
    Ce qui nous a amener à vouloir comprendre ils ne sont pas tout à fait d’accord avec les résultats présentés.
  • Facteurs contextuels dans l’évaluation d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso

    1. 1. Facteurs contextuels dans l’évaluation d’une politique de santé maternelle au Burkina Faso Belaid Loubna 12 septembre 2014 1
    2. 2. Problématique  Mise en place de la subvention SONU: Soins obstétricaux et néonataux d’urgence  Augmentation de la couverture des accouchements à l’échelle du pays  Mais variation observée entre districts et centres de santé sur la couverture des accouchements assistés  Peu d’études sur l’hétérogénéité des effets  L’influence des facteurs contextuels sur la mise en oeuvre et les effets de la subvention SONU 2
    3. 3. Objectifs de la thèse  Évaluer l’influence des facteurs contextuels sur la mise en oeuvre et les effets de la politique de la subvention SONU  Examiner la mise en oeuvre et analyser les facteurs qu’ils l’influencent  Comprendre l’hétérogénéité observée sur la couverture des accouchements assistés dans les centres de santé après la mise en oeuvre de cette subvention  Rendre compte de la mobilisation des référentiels ethnoculturels pour expliquer l’échec partiel de cette politique 3
    4. 4. Cadre d’analyse 4
    5. 5. Évaluation des processus 1. Mise en oeuvre de la SONU dans le district et dans les centres de santé 2. Les effets (couverture des accouchements assistés) 3. Représentations sociales des acteurs sur la variation des effets de la subvention SONU  Mise en oeuvre: processus complexe, interactionnel qui implique l’analyse les stratégies des acteurs lors de la concrétisation d’une politique dans son contexte réel  Facteurs contextuels: acteurs, perceptions, représentations (mise en oeuvre, les effets, utilisation des services de santé maternels), les rapports de pouvoir et les ressources 5
    6. 6. Contexte de l’étude 6
    7. 7. Burkina Faso  Pays d’Afrique de l’Ouest  Ratio de mortalité maternelle: 300 décès pour 100 000 naissances vivantes (INSD, 2012)  Pyramide sanitaire  Niveau 1: CSPS (centre de santé et de promotion sociale)  Niveau 2: CMA (centre médical avec antenne chirurgicale)  Niveau 3: CHR, CHU (Centre hospitalier régional et universitaire)  District sanitaire de Djibo, Région du Sahel  37% de la population vit au dessous du seuil de pauvreté  Taux d’accouchements assistés en 2003: 9,27% ; 2010: 55% 7
    8. 8. Méthodes 8
    9. 9. Stratégie de recherche  Étude de cas multiples  Cas: CSPS (n=6)  Des graphiques représentant l’évolution de la couverture des accouchements assistés entre 2004 et 2009  Analyse visuelle des graphiques: 3 tendances constatées  Effet immédiat  Effet différé  Pas d’effet  2 CSPS avec des profils contrastés par catégories d’effet sélectionnés 9
    10. 10. Nombre mensuel 110 SONU 100/m 80/m 60/m 40/m 20/m 0 Fins de mois 0 3 2004 6 9 12 3 2005 6 9 12 3 2006 6 9 12 3 2007 6 9 12 3 2008 6 9 12 3 2009 6 9 Taouremba Effet immédiat Effet différé Pas d’effet 10
    11. 11. Méthodes de collecte de données 1. Entretiens semi directifs (n=115) 2. Conversations informelles (n=35) 3. Discussions de groupe (n=62) 4. Observations non participantes (n=22) 5. Documents (n=24) 6. Restitution des résultats préliminaires (n=20 ICP, ECD) 11
    12. 12. Analyse des données  Analyse thématique: Synthétisation des données empiriques de façon systématique (Miles & Huberman, 2003) • Repérage des thèmes récurrents, pertinents en lien avec les objectifs de recherche abordés dans un corpus • Logiciel QDA Miner 12
    13. 13. Résultats 13
    14. 14. Objectif 1: Analyser la mise en oeuvre de la subvention SONU et examiner les facteurs qu’ils l’influencent 14
    15. 15. Mise en oeuvre  Mise en oeuvre dans le district et dans les 6 CSPS  Homogène dans les 6 CSPS  2 composantes non implantées  Prise en charge des indigentes  Sondages pour les bénéficiaires 15
    16. 16. Enjeux de pouvoir Contexte Mise en oeuvre 16
    17. 17. Objectif 2: Comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements assistés 17
    18. 18. Facteurs contextuels Catégories d’effet Facteurs humains Effet immédiat (A,B) - Leadership des agents de santé (promotion, diffusion d’information) - Perception positive de la qualité des soins - Arrivée du personnel de santé féminin Effet différé (C,D) - Changement de l’équipe sanitaire (C) - Application d’une pénalité (D) Pas d’effet (E,F) - Absence de leadership des agents de santé - Perception négative de la qualité des soins - Relation conflictuelles entre l’équipe sanitaires et les communautés 18
    19. 19. Leadership des agents de santé Initiatives pour promouvoir les accouchements assistés Perception positive des accouchemen ts assistés Coopération positive entre les agents de santé communautaires ( AV, COGES, ASC) Renforcement du lien de confiance entre communautés et agents de santé Travailler de façon plus professionnelle et plus éthique Renforcement de la perception positive de la qualité des soins Augmentat ion des accouchem ents assistés Expérience positive des accouchem ents assistés 19
    20. 20. Objectif 3: Rendre compte de la mobilisation des référentiels ethnoculturels par certaines équipes sanitaires 20
    21. 21. Identification de groupes ethniques: Peul vs Mossi Représentations Accouchement Nomadisme Genre Organisation soc Obstacles au accouchement en CSPS Absence d’effet sur la couverture des AS 21
    22. 22. ‘Culturalisme idéologique’  Fassin (2001): usage des facteurs culturels dans les discours et les pratiques de la santé publique Blâme et stigmatisation les populations Écarter les explications socioéconomiques et politiques 22
    23. 23. Contributions de la thèse  Sur le plan théorique  Examiner la mise en oeuvre sous l’angle des rapports de pouvoir  Sur le plan méthodologique  L’usage des cas contrastés (positifs et négatifs)  L’enquête de terrain (immersion sur le terrain)  Sur le plan pratique  L’importance du rôle des agents de santé (leadership) dans la problématique des accouchements assistés 23
    24. 24. Limites de la thèse  Théorique Absence de l’analyse des stratégies des patientes dans la relation avec les soignants  Méthodologie Biais de désirabilité sociale Biais de ‘l’enclicage’ ( Olivier de Sardan, 1995) 24
    25. 25. Conclusion La subvention SONU: politique ambitieuse qui vise à répondre à des critères d’équité en améliorant l’accès aux soins à toutes les femmes enceintes Interaction des facteurs contextuels avec la politique Solution: renforcement du système de santé 25
    26. 26. Pistes de recherche Évaluer l’effet de la présence des AV dans les CSPS Évaluer l’effet de la présence du personnel de santé féminin sur les indicateurs d’utilisation des services de santé maternels Approfondir les recherches sur le concept de leadership ainsi que les sources intrinsèques de motivation des professionnels de la santé 26
    27. 27. Merci pour votre écoute 27
    28. 28. Agents de santé vs ECD  Les agents de santé vs ECD: Une relation hiérarchique ?  ECD: contrôle, supervise le travail des agents de santé « Mon rôle était de voir si on appliquait bien les SONU. Si les documents de la subvention étaient bien remplis (ECD #5)  Les agents de santé: exécution des tâches « Tout ce qu’ils nous disent de faire nous on le fait. Ils nous disent de mettre en oeuvre nous on fait » (ICP, CSPS 2)  Modèle top down: pouvoir basé sur l’autorité et la hiérarchie, absence d’implication des agents de santé, verticalité de l’information  Ex: Interdiction du remboursement pour accouchement dystocique= expression du pouvoir formel, modification de la politique au niveau local 28
    29. 29. Les agents de santé vs les populations  Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ?  Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des frais avec leurs patients  Les communautés: • Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives: attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information. • Dans d’autres: Perception négative: paiements informels, négligence, indisponibilité des agents de santé  Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé  Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence de paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS 29
    30. 30. Les agents de santé vs les populations  Les agents de santé vs les populations: Une relation ambiguë ?  Agents de santé: Perception positive: absence de négociation des frais avec leurs patients  Les communautés: • Perception variable: dans certains CSPS, perceptions positives: attitude des soignants, disponibilité, diffusion de l’information. • Dans d’autres: Perception négative: paiements informels, négligence, indisponibilité des agents de santé  Modèle bottom up: pouvoir discrétionnaire des agents de santé  Ex: absence de clarté sur les frais des accouchements, l’exigence de paiement informel: réticence des femmes à accoucher aux CSPS 30
    31. 31. Agents de santé vs AV  Les AV: alliées et obstacles à la SONU ?  Perception des agents de santé « Leur présence est un atout, mais aussi un inconvénient. Elles nous rendent la vie difficile » (Gestionnaire #2)  Les AV: compréhension et perception positive de leur nouveau rôle mais absence de compensation financière, pour certaines faible implication dans les CSPS « Mon nouveau rôle est bon. Avant nous ne partons pas dans les centres de santé et beaucoup de femmes décèdent après l'accouchement. Mais depuis que nous avons commencé à aller il n'y a plus de décès. Mais les agents de santé ne m'invitent pas à leurs réunions. Ils ne nous donnent rien [l'argent] » (AV, CSPS 2) 31
    32. 32. Agents de santé vs COGES  Agents de santé  Faible implication des COGES dans les activités du CSPS (paiement de l’essence, diffusion des informations)  Incompréhension des modalités de remboursement  difficultés dans le renouvellement des membres du COGES « Quand je pars et que je prends de l’essence, le COGES doit payer l’essence, eux ils disent que c’est à moi de payer l’essence, faire le tour, sensibiliser les femmes. C’est pour ça que moi j’ai cessé de faire. Je ne peux pas le faire à me propres frais. C’est leur population, moi je suis là que pour les aider. Eux aussi, ils ont un rôle à jouer » (Accoucheuse, CSPS 5) 32
    33. 33. L’identification ethnique  ‘Peul’ versus ‘Mossi’ Population Peule majoritaire: CSPS avec une couverture faible des accouchements assistés Population Mossi majoritaire: CSPS avec une couverture forte des accouchements assistés « Quand vous voyez dans le district sanitaire les zones fortement peules ou encore apparentées [Rimaibés] aux Peuls, les taux d’accouchements assistés sont différents que dans les autres zones où il y a beaucoup plus de Mossis » (gestionnaire #1). 33
    34. 34. L’univers de l’accouchement  Valorisation de l’accouchement sans assistance, sans manifestation de douleurs Retour au village natal des femmes primipares  Discrétion des femmes « Dans les coutumes peules, une femme qui accouche à la maison, c’est un signe de bravoure. Il faut qu’elle accouche seule». « La jeune fille peule doit faire son premier accouchement auprès de sa maman, pas dans un centre de santé » (RP) 34
    35. 35. Organisation sociale  Société acéphale (Peul) vs Société hiérarchique (Mossi)  Société acéphale: sans chef, obstacle à la diffusion d’information sanitaire et d’incitation à l’usage des services de santé maternels  Société hiérarchique: présence d’un chef autoritaire, diffusion d’information sanitaire « Je ne suis pas ethnophobe mais là où prédominent les Mossis, (...) le problème [les accouchements assistés] ne se pose pas trop. Mais là où prédominent les Fulbés [Peuls] et consorts [Rimaybe] là, c'est là que le problème se pose parce que dans la société mossi. L'homme est autoritaire. Le chef est autoritaire. Il est écouté. Le chef de famille aussi est écouté. Donc dans la zone des Mossis, il suffit d'arriver à convaincre le chef de famille et puis le problème est réglé. Mais dans les autres sociétés ce sont des sociétés acéphales même s'il y a des chefs, ce sont des chefferies qui ne sont pas aussi bonnes et rigoureuses. Donc, ça fait que dans les zones Peuls, le problème se pose toujours » (infirmier #8) 35
    36. 36. Forces et Faiblesses de la thèse  Forces Une méthodologie de recherche rigoureuse Des propositions théoriques robustes  Faiblesses Concepts « pouvoir » «perception» : théorisation et opérationnalisation  Absence de l’analyse des stratégies des patients dans la relation soignant/ soignée  Biais de ‘l’enclicage‘ 36
    37. 37. ARTICLE 1 Objectif: Analyser la mise en oeuvre de la subvention SONU Résultat: Mise en oeuvre globalement fidèle à ce qui était prévue Constat: Malgré l’implantation fidèle, des variations sont observées sur la couverture des accouchements assistés. Questionnement: Comment expliquer la variation notée sur la couverture des accouchements après la mise en oeuvre de la subvention? ARTICLE 2 Objectif: Comprendre la variation observée sur la couverture des accouchements Résultats: Les facteurs humains sont déterminants dans l’explication de la variation Constat: Un groupe d’infirmiers confirme partiellement les facteurs explicatifs Questionnement: Pourquoi un groupe d’acteurs ne valide pas l’intégralité des résultats ? ARTICLE 3 Objectif: Comprendre le discours des agents de santé sur l’absence d’effet de la SONU Résultats Discours centré sur l’usage des facteurs ethnoculturels des communautés. Ils sont des obstacles à l’utilisation des services de santé maternels 37

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