Accouchement normal dr bocoum

L’ACCOUCHEMENT NORMAL
DR BOCOUM AMADOU
MAITRE-ASSISTANT À LA FMOS
PRATICIEN HOSPITALIER AU CHU GABRIEL TOURÉ
ABOCOUM2000@YAHOO.FR
CEL : 0022376025916

PLAN
1- Généralités :
1.1 Définition
1.2 Intérêt
1.3 Rappel sur le bassin et le mobile fœtal
2- Déroulement de l’accouchement (les trois périodes)
2.1 Effacement et dilatation
2.2 Expulsion
2.3 Délivrance
3- Surveillance du post partum
Conclusion

1.GÉNÉRALITÉS
1. Définition :
• Accouchement : ensemble des phénomènes qui ont pour conséquence la sortie du
fœtus et de ses annexes hors des voies génitales maternelles à partir du moment où
la grossesse a atteint le terme théorique de 6 mois ou 28 semaines d’aménorrhées. (
Merger)
• Accouchement normal est défini comme l’expulsion du fœtus et des annexes
fœtales hors des voies génitales maternelles entre la 37 SA et la 42 SA,

1.GÉNÉRALITÉS
1.2 Intérêt :
Accouchement un
phénomène naturel,
Surveillance permet de
déceler des anomalies,
Complications peuvent
survenir : dystocie,
rupture utérine, SFA,
décès intrapartum.

1.GÉNÉRALITÉS
1.3 RAPPEL SUR LE BASSIN ET LE MOBILE FŒTAL
A- Bassin obstétrical
Diamètres du Detroit supérieur
(orifice d’entrée)
• Antéropostérieur = 11cm
• Transverse médian = 12 cm
• Oblique = 12 cm

1.GÉNÉRALITÉS
A- Bassin obstétrical
Diamètres du Détroit
inférieur (orifice de sortie)
• Antéropostérieur = 11cm
• Transverse = 11cm

1.GÉNÉRALITÉS
B- Mobile fœtal :
• les diamètres transversaux sont fixes
• le diamètre antéropostérieur varie selon le
degré de flexion de la tête fœtale
• Le degré de flexion conditionne la
présentation

1.GÉNÉRALITÉS
B- Mobile fœtal :

2- DÉROULEMENT DE L’ACCOUCHEMENT
2.1 EFFACEMENT ET DILATATION :
A- les contractions utérines :
- Elles sont à l’origine de l’effacement et de la dilatation du col de l’utérus.
- Elles sont involontaires
- Elles sont intermittentes et rythmées, relativement régulières
- Elles sont progressives dans leur durée et leur intensité,
- Elles sont douloureuse, et leurs perceptions varient d’une femme à l’autre.
- Elles sont totales et se propagent comme une onde du fond de l’utérus à sa partie basse

A- les contractions utérines :
• L’abscisse marque la durée
et l’ordonnée la pression
des CU,
• Ligne de niveau minimal est
le tonus de base.

B- Effets des contractions utérines :
 Formation et ampliation du segment inférieur :
- Survient avant le travail chez la primipare et au début du travail chez la multipare,
- La CU du fond utérin, les membranes étant intactes, chasse le LA incompressible
vers le bas ce qui distend le SI élastique.
- Après la RM , la présentation est coiffée comme un bonnet par le SI aminci
- Cette ampliation est la condition de la bonne physiologie des phénomènes,

 Formation et ampliation
du segment inférieur :

 Effacement et la dilatation : ce sont les deux phénomènes caractéristiques du travail,
- Raccourcissement des fibres utérines dont l’extrémité inférieure remonte vers le corps utérin.
- l’orifice interne s’ouvre d’abord puis s’ouvre jusqu’à se confondre avec la paroi interne du SI
- Puis le col se raccourcit et finit par s’effacé complètement et se réduit à un bourrelet séparant
le SI de la cavité vaginale.
- L’effacement de ce bourrelet aboutit à la dilatation complète,
- En résumé, formation et ampliation, effacement et dilatation sont les étapes successives d’un

 Effacement et la dilatation :
La marche de la dilatation n’est pas régulière, plus lente au début qu’à la fin, on peut diviser la
courbe de dilaltation en deux phases :
- Une phase de latence de 01 à 4 cm de dilalation qui est lente
- Une phase de dilatation rapide dite phase active de 05 à 10 cm
En résumé, formation et ampliation, effacement et dilatation sont les étapes successives d’un
phénomène dont la CU est la cause principale,

 Effacement et la dilatation :
Les différentes phases de la dilatation

2.2 L’EXPULSION
La contraction pousse le fœtus vers le bas et lui fait franchir les différentes étapes de la
filière génitale.
La traversée de la filière pelvienne comprend 3 temps :
 L’engagement c’est-à-dire le franchissement du détroit supérieur
 la descente, qui s’accompagne de la rotation
Le dégagement c’est-à-dire le franchissement du détroit inférieur,
Ces mécanismes se répètent pour chaque segment du mobile fœtal : tête, épaule, siège,
ou inversement,

2.2 L’EXPULSION
Ces étapes sont franchies grâce à un phénomène d’accommodation.
2.2.1 L’engagement : les phénomènes préparatoires à l’engagement sont
 L’orientation faisant correspondre le plus grand diamètre de la présentation avec celui
du plan à franchir
 L’amoindrissement, obtenu par la modification d’attitude et de déformation plastique
de la présentation
La présentation est dite engagée quand son plus grand diamètre a franchi l’aire du détroit
supérieur,

2.2 L’EXPULSION
2.2.1 L’engagement :
le diagnostic clinique se fait :
A la palpation en cas de présentation céphalique, la descente du moignon de l’épaule à
moins de trois travers de doigt du bord supérieur de la symphyse est un signe
d’engagement

2.2 L’EXPULSION
le diagnostic clinique se fait :
Au TV : deux doigts introduits sous la symphyse et dirigés vers la deuxième pièce
sacrée est arrêtée par la présentation (signe de Démelin).
Pour Faraboeuf la tête est dite engagée lorsqu’on ne peu introduire qu’un ou deux
doigts dans le vagin, entre le plan coccy-sacré et la partie la plus déclive de la
présentation.

2.2 L’EXPULSION
Tête non engagée Tête engagée (signe de Démelin)

2.2 L’EXPULSION
2.2.2 la Descente : dans le parcours du détroit supérieur au détroit inférieur, on
distingue deux phases et un temps complémentaire,
 1ère phase : la présentation progresse dans un cylindre dont l’entrée est constituée par
le D3> et le bas par le plan qui passe par le bord inférieur de la symphyse pubienne et
la deuxième pièce sacrée.

2.2 L’EXPULSION
2.2.2 la Descente :
2ème phase : la présentation prend appui sur la face antérieure du sacrum qu’elle
parcourt au prix d’un changement d’axe qui dévient horizontal.
La présentation doit faire une rotation intra pelvienne telle qu’elle amène son plus grand
axe à coïncider avec le plus grand axe du D3<, le sous-pubo-coccygien.

2.2 L’EXPULSION
2.2.2 la Descente :
La descente est appréciée par le niveau de la présentation,
La rotation ne se fait habituellement que sur le périnée, après descente complète, mais
souvent les deux phénomènes marchent de pair, la descente se faisant en pas de vis.
Cette rotation amène le contour antérieur de la présentation à se caler sous la symphyse
pubienne.

2.2 L’EXPULSION
2.2.2 la Descente :

2.2 L’EXPULSION
2.2.3 le dégagement :
 Franchissement du détroit inférieur ostéoligamentaire : il est caractérisé par :
 l’orientation du plus grand diamètre de la présentation dans l’axe sous-pubo-
coccygien.
 Le dégagement de la présentation autour du point fixe sous-symphysaire, la
présentation prend progressivement une attitude inverse de celle qu’elle avait lors de
l’engagement et de la descente : le sommet primitivement fléchi se défléchit, la face se
fléchit; le siège s’infléchit latéralement.

2.2 L’EXPULSION
 Le franchissement du plancher pelvi-périnéal :
La pression de la présentation distend le périnée et aboutit à la rétropulsion du coccyx qui
substitue au diamètre coccy-sous-pubien de 9,5 cm, les 11 cm du diamètre sacro-sous-
pubien,
Le périnée antérieur se laisse distendre, l’orifice vulvaire s’agrandit,
Le périnée superficiel est le dernier obstacle, l’orifice vulvaire doit se progressivement se
dilater aux dimensions de la grande circonférence de la présentation.

2.2 L’EXPULSION

2.2 L’EXPULSION
Episiotomie :
• Incision chirurgicale du périnée pour agrandir l’orifice vulvaire, facilite l’expulsion
Indications maternelle et/ou foetale
• Evite les déchirures du périnée
• Simple
• Complète
• Compliquée
• Réfection de type chirurgical.

2.3 LA DELIVRANCE
Dernier temps de l’accouchement, la délivrance est l’expulsion du placenta et les
membranes. Elle évolue en trois phases réglées par la dynamique utérine :
 Décollement du placenta
 Expulsion du placenta
 hémostase

2.3 LA DELIVRANCE
Décollement placentaire grâce à la reprise des CU qui provoquent un hématome se formant
derrière le placenta : constitue un hématome rétro placentaire physiologique
Migration du placenta hors des voies génitales maternelles sous l’effet des CU mais aussi
de son poids. La perte sanguine physiologique d’environ 500cc
Hémostase musculotrope et par le biais des facteurs de coagulation augmentés en fin de
grossesse

3- SURVEILLANCE DU POST PARTUM
A pour but de permettre la naissance d’un enfant en parfaite santé
Cet objectif est atteint par la surveillance clinique et électronique
ainsi que par le soutien psychologique de la femme et du couple.
Il est parfaitement démontré que la seule présence en continu
d’un tiers permet de diminuer de manière significative les taux
d’interventions instrumentales et chirurgicales. (rôle de la
préparation à la naissance)

Surveillance maternelle :
• L’état général: TA Pls T°
• Etat d’agitation/douleur: rôle de l’analgésie péridurale (peu
de CI)
• Des CU
• Cardiotocographe…….direction du travail
• De la dilatation du col
• Toucher vaginal

SURVEILLANCE FOETALE
• Du diagnostic de présentation
• Au TV
• De la progression dans le bassin
• Au TV
• Du rythme cardiaque foetal
F. De base=120 à 160/mm
• Stéthoscope
• CTG: Variation en fonction des cu
• Des gaz du sang éventuellement

EXAMEN DE L’ENFANT À LA NAISSANCE
A la naissance l’enfant est laissé le plus longtemps possible sur
sa mère en peau à peau.
Lutter contre l’hypothermie:essuyer, bonnet, polaire…
Estimation dès les premières mm de vie de son état: score
d’Apgar (1, 5 puis 10mm de vie)

SCORE D’APGAR
• Le cri: vigoureux, faible ou absent
• Respiration: normale, irrégulière, absente
• Coloration: rose, cyanosée, pâle
• Tonus: normal, faible, absent
• Le cœur: régulier, lent, absent
Noté sur 10

EXAMEN CLINIQUE
Réalisé sous rampe chauffante, par
l’accoucheur
A pour but de confirmer la bonne
adaptation du nouveau-né à la vie exta-
utérine.
Réanimation éventuelle
Désobstruction des voies aériennes
supérieures si nécessaire (perméabilité des
choanes)
Auscultation cardiaque et des pouls
fémoraux
Recherche de signes d’appel d’une anomalie

• Examen neurologique (réflexes archaïques): permet
d’apprécier les compétences neuro-sensorielles et
motrices du nouveau-né, reflet de l’intégrité du système
nerveux
• Examen clinique minutieux: à la recherche de
malformations surtout celles qui demandent une
intervention chirurgicale ou des soins particuliers

MALFORMATIONS GÉNITALES ET
URINAIRES
• Ectopie testiculaire(bourses±vides)
• Malposition du méat urinaire( urètre hypospade..)
• Doute sur le sexe de l’enfant: ambiguité sexuelle

MALFORMATIONS DIGESTIVES
• Fente labio-palatine
• Atrésie de l’œsophage (urg chirurgicale)
• Imperforation anale (urg chirurgicale)
• Laparoschisis, omphalocèle

MALFORMATIONS DU SYSTÈME
NERVEUX
• Microcéphalie
• Hydrocéphalie
• Spina bifida

ANOMALIE DES MEMBRES
Représenté essentiellement par le dépistage d’une dysplasie
de hanche
Permet une prise en charge rapide et adaptée
Manoeuvre d’Ortolani à réaliser chez tous les nouveaux-
nés (siège=facteur de risque)
Se traduit par le signe du ressaut traduisant la
réintégration de la tête fémorale dans le cotyle
Malpositions des pieds

SOINS DE NURSING EN SALLE DE
NAISSANCE
• Ne pas les laver sauf…..
• Bracelet d’identification
• Pansement ombilical, aseptie rigoureuse
• Désinfection occulaire
• Pesée et mensuration
• Habillage rapide
• Allaitement maternel
• Favoriser le lien mère-enfant

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