Travail pre-terme: Orientation diagnostic et CAT

Travail Préterme
Préparé par: Axler JEAN PAUL, Interne
Mentor: Dr. John Héblan’ns LOUIS, MD R2
Service d’Obstétrique et de Gynécologie
Hôpital de l’Université d’Etat d’Haiti
Diagnostic et CAT du travail préterme

Objectifs
• Pouvoir diagnostiquer le travail préterme
• Savoir comment prendre en charge le travail
préterme

Plan
• Introduction
– Définition
– Epidemiologie
• Etiopathogenie
– Facteurs de risque
– Cause
– Physiopathologie
• Diagnostic
– Clinique
– Paraclinique
• Diagnostics differentiels
• Conduite à tenir
• Prévention

Définition
• Présence de contraction utérine suffisante en
fréquence et en intensité pouvant entraîner
des modifications du col, après 20 (22/24)
aménorrhées et avant 37+0 semaines
d’aménorrhées.
Travail Préterme: Diagnostic et Conduite à tenir
Michael G Ross. Preterm Labor: Practice Essentials, Overview, Risk of Preterm Labor [Internet]. Medscape. 2018
[cited 2020 Sep 7]. Available from: https://emedicine.medscape.com/article/260998-overview
Axler JEAN PAUL, Interne

Epidémiologie
• Incidence mondiale estimée entre 5-18%.
• 1 a 2% avant 34 SA
• Responsable de plus de 50% des naissances prétermes,
principale cause, avec le retard de croissance intra-
utérin (RCIU), de morbidité et de mortalité périnatales.
• 13.5 % des Femmes noires vs 8.9% des Blanches aux USA

Facteurs de risque / Causes
• Facteurs démographiques
– Extrême d'âge: <17 ans / >35 ans
– Bas conditions socio économiques
• Facteurs cervicaux- utérins
– Béance cervicale
– Malformations utérines
– Fibromyomes
– Col court (<20cm a 24 SA)

Facteurs de risque / Causes
• Facteurs Fœtaux
– Grossesse gémellaire
– Poly hydramnios
– Chorioamniotite

Pysiopathologie
Travail Preterme: Diagnostic et Conduite à tenir

Diagnostic
• Clinique:
– Symptômes
• Douleurs hypogastriques a type de crampes
• Irradiations lombaires et membres inferieurs
• Contractions
• Sensation de pression dans le vagin ou dans le bassin

Diagnostic
• Clinique:
– Signes:
• Écoulement vaginal de mucus (clair, rose ou
légèrement sanglant)
• Spotting, saignement
• Examen au speculum
• Toucher Obstétricale:
– Longueure du col
– Dilatation
– Evaluation des membranes

Diagnostic
• Paraclinique:
– Imagerie:
• Echographie Obstétricale + longueur du col
• Doppler
• Profil biophysique
– Laboratoire:
• Fibronectine foetale
• Hemogramme complet
• Bilan Infectueux (CRP, FV, GP, ECBU)
• Glycémie
• Culture:
– Rectovaginal
– Urinaire
• Amniocentèse
• Test de maturation pulmonaire

Diagnostic
Profil Biophysique
• Mouvements fœtaux
• Mouvements respiratoires
• Tonicité
• Index du liquide amniotique
• Non stress test
Test de maturation pulmonaire
• Corps lamellaires: >50.000
par microlitre
• Phosphatidylglycerol: >2%
• Rapport Lécithine/
Sphyngomyeline: >2
• Densité optique: > 0.15
• Rapport Surfactant/
Albumine: 55 mg par
gramme d’albumine.

Diagnostic
• Critères de Diagnostic:
• CU(≥2 toutes les 20 minutes
ou ≥6 en 60 minutes) plus
– Longueur cervicale <20 mm
à l'échographie
transvaginale ou
– Dilatation cervicale ≥3 cm ou
effacement de plus de 50%
– Longueur cervicale 20 à <30
mm en ETV et fibronectine
fœtale positive.

Diagnostics différentiels
• Erreur de datation
• Fausses contractions
• RPM
• Abruptio placentaire
• Béance cervicale
• Désinsertion du ligament large

Conduite à tenir
• Etablir le diagnostic le plus tôt que possible
– Datation de la grossesse
– Signes vitaux
– Evaluation Obstétricale
• Objectiver les contractions
• Evaluation du col
– Demander les bilans paracliniques

Conduite à tenir
• Prise en charge
– Age gestationnel
– Co-morbidités
– Antécédents
– Étiologie

Conduite à tenir
– Counseling
– Hospitalisation
– Réhydratation
– Monitoring materno-fœtal
– Médication
• Tocolyse
• Corticothérapie
• Antibiothérapie
Prise en charge médical

Conduite à tenir
• Tocolyses,
• but:
– Retardez l'accouchement
d'au moins 48 heures.
– Prévoyez du temps pour
transporter en toute
sécurité la mère.
– Prolongez la grossesse

Conduite à tenir
• Tocolyses:
– Inhibiteurs calciques:
– Nifedipine (Si TA> 80/50 mmHg)
• Dose d’attaque: 3 co de 10 mg Stat
• Dose de maintient: 1 co de 10 mg PO q 20 min. A ne pas dépasser
60 mg dans 60 min.
• 10 à 20 mg q 4-8 hrs si pas de contractions (pdnt 24-72 hrs)
– AINS
• Indométacine : surtout avant 32 semaines
– Dose de charge: 50-100 mg Po ou IR
– Dose de maintient: 25 mg Po q 4-8hrs

Conduite à tenir
• Tocolyses:
– Beta-agoniste:
• Salbutamol: 10 ampoules de 0,5mg (5mg en total) dans
500ml de glucose 5% à 30 gtts/min.
– MgS04*:
• Dose de charge: 6 gm IV sur 20 min
• Dose de maintient: 2 gm IV q heure
• N.B.: Le MgS04 est aussi utilisé pour la neuroprotection dans le cas des grandes prématurités
– Antagoniste des recepteurs de l’oxytocin
*Am J Obstet Gynecol. 2016 Juin; 214 (6):737.e1-9. Epub 2016 Jan 6

Conduite à tenir
• Tocolyses:
• Contre indications:
Fœtale:
– SFA
– MFIU
– Chorioamniotite
– RCIU sévère
– Malformation

Conduite à tenir
• Corticoïdes: indiquée pour les grossesses <34
semaines
– Betamethazone: 12 mg IM q 24hrs (2 doses)
– Dexamethazone: 6 mg IM q 12hrs (4 doses)

Conduite à tenir
• Antibioprophylaxie/Antibiotherapie:
– PCN G: 500 millions UI IV, puis 2,5 millions UI q 4hr
– Ampicilline: 2g IV dose de charge, puis 1g IV Q 6
– Erythromycine: 500 mg q 8hrs.
Si les contractions persistent
– Ceftriaxone: 2gr IV stat, puis 1g IV q 12hrs.
Si Allergies aux PCN:
– Clindamycine 900 mg IV q 8hrs
– Vancomycine 2 gr IV dose de charge, puis1 gr q 12hrs

Ref.:

Complications
• Infection néonatale
• SDR
• Hémorragie intra ventriculaire
• Leucomalacie intra ventriculaire kystique
• Entérocolite nécrosante
• Maladie de la membrane hyaline

Prévention
Travail Préterme: Diagnostic et Conduit à tenir
• Mesures primaires:
– Education sur les habitudes de vie :
• Tabac
• Alcool/Drugs
• Activité intense pendant la grossesse
• Mesures secondaires:
– Prise en charge des pathologies sous-jacente
• Traitement des infections
• Surveillance médicale stricte
• Suivie régulière
– Progesterone (17 hydroxyprogesterone) (16-24 SA)
– Cerclage

Conclusion
• Le travail préterme est le motifs de
consultations anténatale le plus fréquent.
• Il est important de faire le diagnostic a temps.
• La prise en charge est orientée selon l’âge de
la grossesse et le terrain dans le but de
réduire la morbi-mortalité néonatale

Références
1. Michael G Ross. Preterm Labor: Practice Essentials, Overview, Risk of Preterm Labor
[Internet]. Medscape. 2018 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https://emedicine.medscape.
com/article/260998-overview
2. Charles J Lockwood. Preterm labor: Clinical findings, diagnostic evaluation, and initial
treatment - UpToDate [Internet]. Uptodate. 2020 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https://
www.uptodate.com/contents/preterm-labor-clinical-findings-diagnostic-evaluation-and-
initial-treatment?search=preterm
labor&source=search_result&selectedTitle=1~150&usage_type=default&display_rank=1.
3. Hyagriv N Simhan SC. Inhibition of acute preterm labor - UpToDate [Internet]. Uptodate.
2020 [cited 2020 Sep 7]. Available from: https://www.uptodate.com/contents/inhibition-of-
acute-preterm labor?search=preterm labor&topicRef=6798&source=related_link
4. Travail et accouchement preterme. In: La société des obstétriciens et gynécologues
Canadiens: Manuel du cours GESTA, 22eme Éditions 2015-2016, pp: 1-20
5. Preterm birth, Chap 32: F. Garry Cunningham et al. William’s Obstetrics, New Hork; McGraw-
Hill, 2018, pp: 803-829

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